DSE-SREG-FOR-0014-Sol para EyC no dom

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS
EXTRANJERO NO DOMICILIADO
(Debe ser llenado con letra imprenta)
Marque con un aspa "X", el tipo de persona, registro y trámite a realizar (solicitud válida para un trámite)
TIPO DE PERSONA
REGISTRO
TRÁMITE
PERSONA NATURAL
EJECUTOR DE OBRAS
INSCRIPCIÓN……………
AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD…..
PERSONA JURÍDICA
CONSULTOR DE OBRAS
RENOVACIÓN…………...
AUMENTO DE CAPACIDAD……….…
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
D.N.I/C.E./PAS.
Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominación social si es persona jurídica
(Según corresponda)
(Llenar si es persona natural)
Abreviatura
Código de Extranjero No Domiciliado
(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)
Domicilio en el extranjero:
País de Origen:
Teléfono:
Correo electrónico:
DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE EN EL PERÚ
Domicilio:
Teléfono:
Correo electrónico:
SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS (El monto consignado está sujeto a evaluación)
Con la capacidad máxima de contratación de S/.
(Llenar sólo en Inscripción o Aumento de Capacidad)
SÓLO PARA CONSULTORES DE OBRAS (Las especialidades solicitadas están sujetas a evaluación)
Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite, sólo si está realizando el trámite de inscripción como consultor de obras o ampliación de especialidad )
1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES
3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES
5) OBRAS ENERGÉTICAS Y AFINES
2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES
4) OBRAS ELECTROMECÁNICAS Y AFINES
6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES
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7) OBRAS MENORES
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LLENAR SÓLO PERSONAS JURÍDICAS
Régimen legal de la persona jurídica
TIPO DE PERSONA JURÍDICA
(S.A., S.A.A, S.A.C, S.Civil de
R.L, S.R.L.,E.I.R.L., …..u Otros)
:
INFORMACIÓN SOCIETARIA
(Consignar datos de la escritura pública)
Nombre del Tipo de
Persona Jurídica
"Otros":
OFICINA REGISTRAL O ENTIDAD
COMPETENTE EN SU PAÍS DE
ORIGEN
CAPITAL ACTUAL
(Considerando el último Aumento de Capital si corresponde)
FECHA DE CONSTITUCIÓN
(dd/mm/aaaa) :
Tipo de moneda
Monto Suscrito
Monto Pagado
Valor Nominal de cada
Acción/Participación
Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA O
SIMILAR
FECHA DEL ÚLTIMO AUMENTO DE
CAPITAL (dd/mm/aaaa) :
Datos del Representante Legal
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
TIPO
Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA
NÚMERO
Miembros del Directorio actual o Consejo de Administración (si corresponde)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
TIPO
NÚMERO
Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.), Socios (S.Civil. de R.L, S.R.L., S.Civil, S.C., S. en C. o S. en C. por A.) , Titular (E.I.R.L.) u Otros (según corresponda)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
(Si corresponde)
TIPO
NÚMERO
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros)
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SI UD. SEÑALÓ QUE ES TIPO DE PERSONA JURÍDICA S.A.A. DEBERÁ LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE:
FECHA DE
INGRESO
(dd/mm/aaaa)
NÚMERO (no porcentaje) DE
ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, según corresponda
Nº DE ACCIONES RESTANTES
En caso cuente con un número de socios mayor a ocho (08), deberán adjuntar la relación de socios en excel consignando los datos solicitados en este último recuadro y en soporte magnético.
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial.
En caso de S.A.A. sólo registrar a los socios que tengan más del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones en S.A, S.A.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal deberán acreditar dicha
transferencia con copia simple del libro de matrícula de acciones o documento equivalente en su país de origen.
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DECLARACIÓN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
Marcar con un Aspa "x" según le corresponda:
- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuación se indica (n) tienen vínculo laboral con:
En caso de variación del plantel técnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) días hábiles del mes siguiente, en el que se produjo
dicha variación.
Apellidos y Nombres Completos
D.N.I./C.E./PAS.
Colegio
Profesional (CIP /
CAP)
Nº de Registro de
Matrícula
Fecha de
Incorporación
(dd/mm/aaaa)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
SEDE
Capítulo del Colegio
Firma del Ingeniero y/o
Arquitecto
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LLENAR SÓLO EJECUTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE OBRAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripción, de tener experiencia, consignar las obras culminadas de los últimos 60 meses de periodo de ejecución.
2.- En el caso de Renovación, consignar las obras contratadas desde su último periodo de vigencia ante el RNP.
3.- En el caso de Aumento de Capacidad Máxima de Contratación, detallar las obras culminadas ,según el orden de su presentación.
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social :
Capacidad de Contratación Solicitada : S/.
Datos de la Entidad Contratante,
Persona Natural o Jurídica donde se ejecutó
la (s) Obra(s)
1) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón o
Denominación Social
2) Objeto de la Obra
1)
%
Datos del Proceso de Selección
(sólo para ejecución de obras con entidades públicas)
Tipo
No. de
Año
Siglas
I
Proceso
II
III
IV
Tipo de
Moneda
(letras)
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos
Codificación
Licitación Pública………………………………………………………………...……………………………
LP
Adjudicación Directa Pública …………………………………………………………….…….
ADP
Adjudicación Directa Selectiva ………………………………………………………….…….
ADS
Adjudicación de Menor Cuantía …………..……
AMC
Otros …………………...………...…………
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II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
(2) Fecha del contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
(3) Fecha de recepción.- Consignar día, mes y año de la recepción de la obra.
Monto
Contratado
(1)
Fecha
del
Fecha
de
Consorcio
y/o
Contrato
Recepción de la
Obra
Subcontrato
(2)
(3)
(4)
Adicional,
Monto
Valorizado
Reintegro y/o
Deductivo
* Monto
Total
al contrato
(5)
(6)
(7)
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LLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripción, de solicitar algúna especialidad consignar las consultorías realizadas desde la fecha de su colegiación o constitución de la empresa, según sea el
caso.
2.- En el caso de Renovación, consignar las consultorías contratadas en el último periodo de vigencia ante el RNP.
3.- En el caso de Ampliación de Especialidad, consignar las consultorías realizadas según la documentación presentada.
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social:
Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o
Jurídica a la cual se le realizó la(s) Consultoría de
Obra(s)
Entidad Pública/
Apellidos y Nombres/
Razón o Denominación Social.
Datos del Proceso de Selección
Objeto de la Consultoría
(Debe decir Descripción de la consultoría
Tal y como figura en su contrato)
Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas.
En los casos de renovación y ampliación de especialidad
Tipo
I
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos
Codificación
CP
Concurso Público………………………………………………………………...……………………………
ADP
Adjudicación Directa Pública………………………………………………………...…….
ADS
Adjudicación Directa Selectiva …………………………………………………………...…………
Adjudicación Directa de Menor Cuantía……………………… AMC
Otros ………………………………………………………………………..…………
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II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
(1) Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
(2) Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
Monto
Nº de
Proceso
II
Año
Siglas
III
IV
Tipo de
Moneda
(letras)
Contratado
(1)
Fecha
%
del
Consorcio
Contrato
y/o
Subcontrato
(2)
(3)
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES
PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES:
Declaro bajo juramento:
a)
Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el
Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
b)
Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi
bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario
oficial presentado para la realización del trámite.
c)
Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia
económica y organización suficiente.
d)
Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para
acceder al Registro Nacional de Proveedores.
e)
Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con
los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%)
del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma
independiente; y
f)
Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en
caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
,
de
de 200
Firma del representante legal o de la persona natural
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
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