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Med Clin (Barc). 2012;139(8):346–347
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Neurooncologı́a funcional
Functional Neuro-Oncology
Santiago Gil-Robles
Servicio de Neurocirugı´a, Hospital Quirón, Madrid, España
En el presente trabajo, motivo de este editorial, el equipo
del Dr. Martino, del Hospital de Valdecilla, en Santander,
evalúa la eficacia y seguridad de la cirugı́a de los gliomas
grados II y III guiada con mapeo intraoperatorio frente a otra
cohorte de pacientes intervenidos en el mismo centro, también
de gliomas en localización elocuente, sin estimulación intraoperatoria1.
Este estudio se enmarca en la lı́nea de confirmar, por medio de
la evidencia clı́nica, lo que muchos de los que practicamos este tipo
de cirugı́a pensamos y que resume, de forma muy clara este
artı́culo:
1. Es necesario realizar un estudio neuropsicológico-lenguaje
previo a la intervención para poder evaluar posteriormente
los resultados funcionales correctamente.
2. Los estudios radiológicos preoperatorios deben incorporar
mediciones volumétricas del tumor para poder comparar los
resultados y evaluar el potencial riesgo de transformación
anaplásica.
3. Los estudios funcionales y de tractografı́a son útiles para la
planificación quirúrgica, pero no pueden sustituir el mapeo
intraoperatorio directo. No se deben considerar a priori regiones
inoperables basándose únicamente en este tipo de pruebas,
puesto que las funciones «esenciales» y no compensables solo la
estimulación puede confirmarlas.
4. Se debe evaluar la calidad de vida de estos pacientes, no es válido
valorar únicamente los perı́odos de supervivencia, como
progression free survival o equivalentes.
5. Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación por
logopeda o neuropsiquiatra en el postoperatorio para ser
realmente creı́ble en cuanto al resultado funcional, y el resultado
de la resección debe ser evaluado volumétricamente en
resonancia magnética precoz y tardı́a, no subjetivamente por
el cirujano.
6. Existe una clara superioridad en términos de volumen de
resección, tasa de déficit postoperatorio, epilepsia y calidad de
vida en los pacientes intervenidos siguiendo esta filosofı́a
quirúrgica.
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2011.12.024
Correo electrónico: [email protected]
7. Dada la evolución tan importante que está teniendo este campo
y su complejidad, si se quieren tener excelentes resultados en
esta materia, es necesaria una formación más especı́fica o referir
al paciente a una unidad quirúrgica que tenga la posibilidad de
hacerlo.
Todos estos puntos están expuestos claramente en este artı́culo,
que además incorpora un elemento muy importante, que es el de
comparar ambas técnicas, lo que definitivamente reduce al mı́nimo
los posible detractores, puesto que ya no se trata de pacientes
seleccionados de una serie aislada, sino que son pacientes del
mismo servicio y, sobre todo, con el mismo tipo de tumores.
Hay que destacar también otros aspectos significativos de la
técnica quirúrgica, como es la mención especial del mapeo
subcortical. A mi juicio, una de las razones de los buenos
resultados en términos de calidad de la resección, menor número
de crisis y calidad de vida del grupo de pacientes operados con
estimulación viene dada por el hecho de que se interrumpió la
resección en el espacio subcortical solo cuando se llegó a la función
a dicho nivel, y no contentándose con mapear únicamente la
corteza. Este tipo de lı́mites subcorticales positivos, sin dejar un
margen entre resección y función, es desde mi punto de vista
fundamental para obtener buenos resultados2.
En la última parte del trabajo los autores comentan que un
estudio de fase III, prospectivo y aleatorizado serı́a verdaderamente
el que de forma definitiva confirmarı́a la superioridad de la
utilización del mapeo, pero al mismo tiempo concluyen que, dada
la acumulación tan importante de estudios retrospectivos confirmando dicha superioridad, serı́a antiético aleatorizar a los
pacientes con tumores en áreas elocuentes en 2 grupos. Estoy
totalmente de acuerdo con esa aseveración, pero existe otra forma
de intentar definitivamente confirmar sus hipótesis, y es el
metaanalisis estadı́stico de la literatura médica. Este trabajo ya
ha sido realizado en época muy reciente3 y curiosamente viene a
confirmar que tras el análisis de los 10 últimos años de toda la
literatura médica publicada en el campo de los gliomas supratentoriales, comparando los resultados de 6.066 pacientes
operados con estimulación (3.602) y sin estimulación (1.537), se
obtuvieron los siguientes resultados: 3,4% de déficit permanente
en el grupo con estimulación frente a 8,3 en el grupo sin
estimulación, ningún compromiso en la extensión de la resección
con la estimulación; es más, en la mayorı́a de los casos con
aumento y, además, un 100% de localizaciones elocuentes en el
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.013
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grupo con estimulación. Pienso que después de esto el estudio fase
III no está muy justificado.
Como pequeño detalle crı́tico constructivo cabrı́a mencionar la
ausencia de algún comentario sobre cómo ven los autores las
futuras aplicaciones de esta técnica y la implicación que tiene esta
filosofı́a quirúrgica, enmarcada en la moderna Neuroconcologı́a
funcional4, ası́ como sus aplicaciones prácticas, entre las que se
incluye la plasticidad cerebral, de gran importancia en el manejo a
mas largo plazo de estos pacientes.
Para concluir, me gustarı́a comentar un aspecto también
mencionado en la última parte de este trabajo: la necesaria
subespecialización en Neurocirugı́a. Si queremos aumentar el nivel
en beneficio directo de los pacientes, ciertos trastornos complejos,
como son estos, requieren una dedicación y esfuerzo suplementarios. La excelencia en todos los campos de la Neurocirugı́a al mismo
tiempo y por la misma persona ya no es posible hoy en dı́a. Si se
quieren obtener buenos resultados, como los aquı́ mostrados, o
bien hay que hacer una formación especial en dicho campo, o bien
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hay que tener la honestidad de redirigir al paciente a un equipo que
lo haya hecho.
Finalmente, no me cabe más que felicitar a los autores por haber
contribuido con este artı́culo a sentar las bases de la Neurooncologı́a funcional moderna.
Bibliografı́a
1. Suárez-Fernández D, Vázquez-Barquero A, Gómez E, Marco de Lucas E, Lopez LA,
Mato D, et al. Eficacia y seguridad del mapeo por estimulación eléctrica intraoperatoria para la extirpación de gliomas OMS grado ii y iii en áreas cerebrales
elocuentes. Med Clin (Barc). 2012;139:331–40.
2. Gil-Robles S, Duffau H. Surgical management of World Health Organization
Grade II gliomas in eloquent areas: the necessity of preserving a margin around
functional structures. Neurosurg Focus. 2010;28:E8.
3. De Witt P, Gil-Robles S, Zwindermann AH, Duffau H, Berger MS. Impact of
Intraoperative Stimulation Brain Mapping on Glioma Surgery Outcome: A
Meta-Analysis. Clin Oncol. 2012 [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22529254.
4. Duffau H. Surgery of low-grade gliomas: towards a ‘functional neurooncology’.
Curr Opin Oncol. 2009;21:543–9.