SOLICITUD DATOS PERÍODOS DE OBSERVACIÓN Y ENFERMEDADES PROFESIONALES (CEPROSS) 1-/ DATOS DEL TRABAJADOR DNI/IPF NOMBRE APELLIDOS ANTIGÜEDAD PUESTO TRABAJO (meses) OCUPACIÓN (C.N.O) 2-/ DATOS DE LA EMPRESA NOMBRE PLANTILLA C.C.C. DIRECCIÓN C.P. LOCALIDAD TELÉFONO C.I.F PROVINCIA 3-/ PREVENCIÓN MODALIDAD DE ORGANIZACIÓN PREVENTIVA EN LA EMPRESA Ninguna Modalidades Asunción personal del empresario Servicio de prevención propio Servicio de prevención ajeno Trabajador/es designado/s Servicio de prevención mancomunado ¿EXISTE EVALUACIÓN DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO? Si No ¿EXISTE INFORMACIÓN A LOS REP. DE LOS TRABAJADORES EN MATERIA DE RIESGOS LABORALES? Art. 36.2.c) de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de P.R.L. Si No ¿SE HAN EFECTUADO RECONOCIMIENTOS MÉDICOS? Art. 196 Texto Refundido de la L.G.S.S Si No ¿EXISTE INFORME RELATIVO A LAS CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL ELABORADO POR EL EMPRESARIO? Art. 16.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembr, de P.R.L. Si No DIRECCIÓN DEL LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS (si es distinto del C.C.C.) ¿REALIZA EL TRABAJADOR SU ACTIVIDAD COMO CEDIDO POR UNA ETT O SUBCONTRATADO? No Si Nombre: CCC: 4-/ DATOS ECONÓMICOS BASE A BASE B SUBSIDIO BC mes anterior Horas extras Base A + B Días cotizados Otros conceptos Subsdio (75%) Promedio día Promedio año Sello y firma de la empresa, En ,a de de 20 De acuerdo con la normativa vigente sobre Protección de Datos de Carácter personal, le informamos que los datos de carácter personal que nos facilite con ocasión de la cumplimentación del presente formulario serán incorporados en un fichero titularidad de EGARSAT MATEPPS nº 276, con la finalidad de gestionar la solicitud de datos correspondientes al periodo de observación y enfermedades profesionales (CEPROSS). La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le informamos que sus datos podrán ser comunicados a las entidades públicas competentes con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Usted tiene derecho a ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante el envío de una carta a EGARSAT MATEPSS Nº 276, situada en Av. Rosquetes, nº 63-65, 08174, Sant Cugat del Vallès, Barcelona. Asimismo, en relación a los datos personales facilitados por usted relativas a terceras personas, Usted certifica que son ciertas y que cuenta con el consentimiento de los afectados para cumplimentar el presente formulario, exonerando a EGARSAT MATEPSS de cualquier queja o reclamación al respecto. PRDO093