solicitud datos períodos de observación y enfermedades

SOLICITUD DATOS PERÍODOS DE OBSERVACIÓN Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
(CEPROSS)
1-/ DATOS DEL TRABAJADOR
DNI/IPF
NOMBRE
APELLIDOS
ANTIGÜEDAD PUESTO TRABAJO (meses)
OCUPACIÓN (C.N.O)
2-/ DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE
PLANTILLA
C.C.C.
DIRECCIÓN
C.P.
LOCALIDAD
TELÉFONO
C.I.F
PROVINCIA
3-/ PREVENCIÓN
MODALIDAD DE ORGANIZACIÓN PREVENTIVA EN LA EMPRESA
Ninguna
Modalidades
Asunción personal del empresario
Servicio de prevención propio
Servicio de prevención ajeno
Trabajador/es designado/s
Servicio de prevención mancomunado
¿EXISTE EVALUACIÓN DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO?
Si
No
¿EXISTE INFORMACIÓN A LOS REP. DE LOS TRABAJADORES EN MATERIA DE RIESGOS LABORALES?
Art. 36.2.c) de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de P.R.L.
Si
No
¿SE HAN EFECTUADO RECONOCIMIENTOS MÉDICOS? Art. 196 Texto Refundido de la L.G.S.S
Si
No
¿EXISTE INFORME RELATIVO A LAS CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL ELABORADO POR
EL EMPRESARIO? Art. 16.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembr, de P.R.L.
Si
No
DIRECCIÓN DEL LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS (si es distinto del C.C.C.)
¿REALIZA EL TRABAJADOR SU ACTIVIDAD COMO CEDIDO POR UNA ETT O SUBCONTRATADO?
No
Si
Nombre:
CCC:
4-/ DATOS ECONÓMICOS
BASE A
BASE B
SUBSIDIO
BC mes anterior
Horas extras
Base A + B
Días cotizados
Otros conceptos
Subsdio (75%)
Promedio día
Promedio año
Sello y firma de la empresa,
En
,a
de
de 20
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