EH-DGR-001-A- Devolución de ingreso indebido

Departamento de Gestión de Recursos
Devolución
de ingreso
indebido
Puede rellenar este formulario a mano o puede cumplimentarlo directamente sobre este
documento. Si elige la segunda opción, los datos introducidos NO SE PODRAN
GUARDAR, debe imprimirlo una vez completado
(Registro)
Apellidos y nombre o razón social
N.I.F
Domicilio a efectos de notificaciones
Provincia
Código postal
Correo electrónico
Municipio
Teléfono
Apellidos y nombre
N.I.F
Calidad de la representación
Teléfono
Concepto por el que se solicita la devolución
Número de recibo
Ingreso superior al importe de la
Ejercicio
Fecha del ingreso
Importe del ingreso
Duplicidad del ingreso
deuda
Devolución que se solicita
Ingreso posterior a la prescripción o anulación de la
deuda
Nº de cuenta - IBAN
CERTIFICACION DE LA ENTIDAD: El interesado, cuyo nombre o razón social consta en la solicitud, mantiene abierta en esta oficina una cuenta con el código internacional de
cuenta bancaria (IBAN) indicado.
(Fecha, firma y sello de la Entidad)
Número de recibo
Concepto
Importe
SOLICITO la devolución de lo indebidamente ingresado, más los intereses de demora
correspondientes, con arreglo a los datos cumplimentados, acompañando con esta
solicitud los siguientes documentos:
Fotocopia del NIF del solicitante
Fotocopia del NIF del representante
Acreditación de la representación
Otros documentos
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre)
(Fecha y firma del solicitante)
Autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y antecedentes que puedan
constar en otras Administraciones Públicas, y sean precisos para la tramitación y
resolución de la presente solicitud, quedando informado que todos estos datos serán
sometidos a un tratamiento automatizado, de carácter confidencial, en los ficheros
creados por el Ayuntamiento de Cieza, con el fin de poder tramitar esta solicitud o recibir
información oficial o de interés ciudadano, en el ejercicio de las funciones propias del
Ayuntamiento y de su ámbito competencial o cualquier otro supuesto previsto en la
normativa vigente. Asimismo quedo informado del derecho que me asiste de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, así como el de revocación al consentimiento
otorgado.
Modelo aprobado por resolución del Concejal de Hacienda 2013/0517, de 6 de junio, por autorización del Pleno de 30-06-2009