solicitud de reintegro de prestaciones por
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SOLICITUD DE REINTEGRO DE PRESTACIONES POR INCAPACIDAD TEMPORAL Página 1 de 1 Contingencia Profesional (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional) Contingencia Común (Accidente No Laboral o Enfermedad Común) DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y nombre o razón social NIF Número de afiliación de la Seguridad Social Código Cuenta Cotización Régimen Domicilio C.P. Población Teléfono Fax Provincia Correo electrónico DATOS DE LA DEVOLUCIÓN Trabajador NASS Per. desde Per. hasta NIF Importe Motivo devolución DATOS BANCARIOS Titular de la cuenta NIF Código cuenta corriente IBAN Entidad Sucursal DC Número de cuenta DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que mediante la cumplimentación del presente formulario sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados única y exclusivamente por ACTIVA MUTUA 2008, con el fin de poderle prestar y ofrecer nuestros servicios. Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal en [email protected] o Pº Onze de Setembre, 34 - 25199 - Lleida. En ............................................................, a ........................ de ................................................de 20.................... Sello y firma del solicitante D0.03.01.05.45 Servicio al cliente www.activamutua.es T . 9 0 2 3 2 3 2 3 2 [email protected]
