Informe especial: Cuidado ortésico y ortopédico Cuando no es

Informe especial: Cuidado ortésico y
ortopédico
Cuando no es suficiente con una prótesis o
un dispositivo de movilidad
por Jason T. Kahle, ortoprotésico titulado y M.
Jason Highsmith, doctorado en fisioterapia,
protésico titulado
Volumen 16 · Número 3 · Mayo/Junio 2006
Traducción al español: The BilCom Group
inMotion Volume 16 · Issue 3 · May/ June 2006:
When a Prosthesis or Mobility Device Isn’t Enough
English Version is available in Library Catalog
Las personas con amputaciones por debajo de la rodilla
suelen pedirme que recorte la parte trasera superior de
su prótesis para poder doblar la rodilla con mayor
facilidad. En otras ocasiones, me piden que recorte los
lados porque les molestan o porque las líneas de corte
del encaje son demasiado altas y estéticamente
desagradables. Cuando las personas con amputaciones
por encima de la rodilla me piden algo similar, la zona
del encaje que requiere un recorte para brindar mayor
comodidad es la parte superior interna, y por cuestiones
estéticas, la parte superior externa. Aunque a veces
incorporo las peticiones de mis pacientes porque no
perjudican el ajuste o la función de la prótesis, muchas
veces tengo que decirles: “No puedo hacerlo porque no
es lo mejor para usted”.
Las personas con amputaciones tienen infinidad de
problemas biomecánicos y anatómicos, incluida la
debilidad muscular, una estructura ósea anormal y una
alineación ósea anormal. En la mayoría de los casos, el
protésico establece la altura y el diseño de la línea de
corte para ayudar a compensar estos problemas.
Por ejemplo, si una persona tiene una amputación corta
por debajo de la rodilla, por lo general la rodilla será
inestable al andar. Una línea de corte alta en la parte
superior interna y externa (Figura 1) ayudará a estabilizar
la rodilla. En las amputaciones por encima de la rodilla,
se cortan los músculos principales que estabilizan el
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fémur de la persona y, posteriormente, la pelvis y el cuerpo. Para ayudar a estabilizar estas
zonas, se mantiene la parte superior de la prótesis alta y ajustada en el interior y el exterior
(Figura 2).
Su protésico sabe que esto no es tan cómodo como podría serlo sin estas líneas de corte, pero
sabe también que recortarlas comprometería su modo de andar y funcionalidad general.
Son numerosas las fuentes de problemas en el modo de andar de las personas amputadas e
incluyen los malos hábitos, la tensión en los tendones, los esguinces de ligamentos, las
fracturas óseas, el deterioro neurológico, las excoriaciones, los trastornos del equilibrio y
visuales, el miedo a caerse, una prótesis mal ajustada o alineada y, como ya hemos
comentado, las líneas de corte inadecuadas.
Estos problemas pueden afectar a la simetría y a la velocidad de
ambulación de la persona, al centro de masa del cuerpo, a la
longitud de la zancada, a la oscilación del brazo y a otros
parámetros. Desgraciadamente, cuando el modo de andar de una
persona no se encuentra dentro de los rangos normales, los
efectos pueden ser desde insignificantes hasta catastróficos. Estos
problemas en el modo de andar pueden ocasionar dolor de
espalda, problemas de rodilla, lesiones en el pie, lesiones
musculares, lesiones por caídas, etc.
Si un paciente con una amputación por debajo de la rodilla insiste
en recortar las líneas de corte, incluso en contra del consejo
profesional, esto podría tener como resultado una pérdida del
apoyo y que se ejerza demasiada fuerza sobre un lado de la
rodilla. A causa de la inestabilidad y del dolor que esto origina,
podría ser necesario agregar una ortesis de rodilla a la prótesis.
Figura 1
Del mismo modo, el recorte de las líneas de corte para una persona con una amputación por
encima de la rodilla puede comprometer la estabilidad pélvica, resultando posiblemente en un
desgaste excesivo de la articulación de la cadera, problemas vertebrales o malos hábitos en el
modo de andar. Como consecuencia, puede ser necesario agregar un cinturón silesiano o una
ortesis de articulación de cadera y banda pélvica. Es posible que el paciente también tenga
que usar algún tipo de apoyo vertebral. Aún peor, en última instancia, puede que el paciente
requiera una cirugía de cadera o columna o incluso pierda su capacidad para caminar.
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Los ejemplos anteriores dejan claro que es necesario que los
profesionales de la salud y los pacientes lleguen a un acuerdo
para lograr todas las metas del paciente, especialmente en
situaciones en las que resolver un problema trae aparejados otros.
Desgraciadamente, cuando no existe una solución perfecta, el
profesional y el paciente deben encontrar la mejor solución
disponible. Como se muestra en los ejemplos anteriores, esta
solución a menudo puede incluir el uso de un dispositivo ortésico
suplementario.
Figura 2
Muletas y sillas de ruedas
El uso de dispositivos de movilidad, como muletas y sillas de ruedas, también puede dañar los
sistemas nervioso, muscular y óseo del paciente.
Pongamos como ejemplo un par de muletas axilares comunes. Probablemente en algún
momento, la mayoría de las personas han caminado con muletas para apoyarse y a nadie le
gusta que le enseñen a usarlas correctamente. Sin embargo, es absolutamente necesario, y no
un lujo, contar con la fijación y el aprendizaje adecuados. Si no se acomodan y usan
adecuadamente, el exceso de presión de las muletas puede dañar los grandes nervios que
traviesan la axila. La causa más común es que los codos de la persona se doblan (flexionan)
excesivamente y no permiten que se cargue suficiente peso en las manos, provocando que la
zona de la axila soporte demasiado peso corporal. Además de este problema, si las muletas
axilares se usan flexionando excesivamente los codos, el modo de andar de la persona será
menos eficaz. Por otra parte, cuando se flexionan los codos ligeramente, se dispone
fácilmente de más fuerza en los músculos de los brazos para variar la velocidad de
ambulación y cambiar la longitud de la zancada.
Las sillas de ruedas también son necesarias en la vida de muchas personas. Cuando se adaptan
y usan adecuadamente, son un medio muy conveniente de movilidad para sus usuarios.
Desgraciadamente, las sillas de ruedas que normalmente se usan como transporte no están
preparadas para que la persona permanezca sentada mucho tiempo y son conocidas porque la
superficie del asiento es de tipo hamaca, el respaldo es insuficiente y no brindan un ángulo de
flexión adecuado de la cadera. En tales casos, es probable que el usuario se incline hacia
adelante con una postura vertebral incorrecta desde la pelvis hasta el cráneo y que sus
articulaciones de la cadera estén excesivamente rotadas y flexionadas.
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En algunos casos, es necesario un reposapiés como componente de la silla de ruedas. Si son
necesarios pero no se dispone de ellos, la distancia entre el asiento y el piso excederá la
longitud de la pierna del usuario y su pie no estará en contacto con el piso. Para compensarlo,
el usuario puede deslizarse hacia delante en el asiento, apoyándose en el sacro (coxis) hasta
que el pie haga contacto con el piso y evite deslizarse más.
En otros casos en los que se necesitan reposapiés, es posible que el usuario cuente con los
componentes adecuados para la silla de ruedas y las medidas correctas, pero aún así se deslice
hacia adelante, se hunda en el asiento o experimente otros problemas debido a una
enfermedad o una condición patológica. Si el usuario de la silla de ruedas no puede sentarse
con la alineación adecuada debido a una debilidad muscular o deformidad vertebral, se puede
rectificar el problema y permitir que la postura de la columna y el peso que ésta cargue sean
los correctos con algún tipo de ortesis espinal. Si aún así los pies se siguen deslizando de los
reposapiés debido a la mala posición de los tobillos, es probable que también se requiera una
ortesis de tobillo y pie (AFO, por sus siglas en inglés) para colocar los pies en posición
horizontal sobre el reposapiés y para mantener la posición del cuerpo en el asiento.
A algunas personas estas medidas correctivas pueden parecerles triviales, pero para quienes
pasan la mayor parte del tiempo en una silla de ruedas, pueden ser vitales a fin de evitar más
deformidades o excoriaciones relacionadas con la sobrecarga de una piel que no está
preparada para soportar peso.
Figura 3
A esta ortoprótesis de articulación y corsé se le ha agregado la mitad
superior de una ortesis de rodilla (KO, por sus siglas en inglés). Esto
se ha hecho por dos razones. Primero, el paciente tiene un muñón
extremadamente corto con una superficie insuficiente para soportar
todo el peso con él. La ortesis de rodilla permite que una parte del
peso sea transferida al muslo. Segundo, es normal que un paciente
con un muñón corto presente inestabilidad de rodilla porque el
“brazo de palanca” (la parte de la extremidad que queda por debajo
de la rodilla) es demasiado corto para soportar las fuerzas que se
ejercen sobre el muñón en el momento de cargar el peso. La ortesis
de rodilla extiende bien el “brazo de palanca” artificialmente bien
por encima de la rodilla para ayudarla a soportar estas fuerzas.
Ortoprótesis: combinando prótesis y ortesis
También existen situaciones en las que es beneficiosa una ortoprótesis (una combinación de
prótesis y ortesis). Estos dispositivos combinados cumplen la doble función de reemplazar
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una extremidad perdida y de reforzar un muñón para su protección, apoyo u otra función
ortésica.
Es probable que la ortoprótesis más común sea la prótesis de articulación y corsé por debajo
de la rodilla, que por lo general se usa cuando está en juego la integridad de la articulación de
la rodilla de una persona (Figura 3). En principio, se trata de una prótesis por debajo de la
rodilla con una superficie de contacto del encaje protésico, pilón (espinilla) y pie. Esta es la
parte protésica. Sin embargo, debido a que también existe una inestabilidad de ligamentos,
también se agregan articulaciones ortésicas para limitar el movimiento accesorio de la rodilla
del paciente y para evitar la presión no deseada sobre la rodilla anatómica.
A menudo, el muñón del usuario es corto o extremadamente sensible y esta ortoprótesis
transfiere una gran parte del peso corporal desde el muslo de la persona a través de las
articulaciones ortésicas hasta la prótesis de pie, pasando por alto el muñón. Si se necesita una
ortoprótesis de articulación y corsé pero no se usa, el resultado puede ser una rodilla con
demasiada laxitud e inestabilidad o una prótesis innecesariamente incómoda.
Como se muestra en los ejemplos precedentes, hay ocasiones en las que una prótesis sola no
puede solucionar los problemas de una persona con dismetría. En estos casos, un dispositivo
ortésico puede resultar un suplemento beneficioso para el cuidado del paciente.
De hecho, cuando a veces los pacientes se quejan de que las prótesis son dolorosas, no se
ajustan bien o no les sirven, puede que el problema no tenga nada que ver con la prótesis. En
cambio, puede ser que requieran un apoyo ortésico adicional que les ayude a cargar el peso,
para mantener el cuerpo bien
alineado, etc.
Es necesario que los profesionales de la
salud y los pacientes lleguen a un acuerdo
para lograr todas las metas del paciente,
especialmente en situaciones en las que
resolver un problema trae aparejados otros.
Por ello, debería considerarse el
tratamiento ortésico en muchos
pacientes que usan prótesis o
dispositivos de movilidad y que
tienen o pueden llegar a tener
problemas adicionales como resultado de un modo de andar deficiente, un uso incorrecto de
las muletas o de la silla de ruedas o, simplemente, del uso de una prótesis. Es algo que tanto
los profesionales como los pacientes deben tener en cuenta.
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Sobre los autores
Jason T. Kahle es ortoprotésico titulado y acreditado. Es el director del
departamento de prótesis de extremidad inferior de Westcoast Brace & Limb
en Tampa, Florida.
M. Jason Highsmith es fisioterapeuta y protésico acreditado. Es profesor
agregado en la Facultad de Fisioterapia de la University of South Florida.
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