D E L F D A L F T O U S P U B L I C S No se contempla la

DELF-DALF - CHILE
CENTRO DE GESTIÓN CENTRAL – INSTITUTO FRANCÉS DE CHILE
D E L F
D A L F
T O U S
P U B L I C S
S E S I Ó N 2 0 1 5
F I C H A D E I N S C R I P C I Ó N
Número de Inscripción (sin guión):
Si primera inscripción, no indicar nada.
(NO ES EL RUT).
Primera inscripción
Si
Indicar año……………………/examen presentado………………Centro de examen anterior……………………………
/No
CENTRO DE EXAMEN: ………………………….………………..(El candidato debe pagar los derechos en el centro donde desea dar el examen)
Señora
/
Señorita
/
Señor
E S C R I BI R C O N M A Y Ú S C U L A Y L E T R A C L A R A P O R F A V O R .
1.-Apellidos
2.- Nombres
3.- Fecha de nacimiento
EDAD:
años
DÍA/MES/AÑO
4.- Lugar de nacimiento
Ciudad
País
5.- Nacionalidad
6.-Lengua materna
7.-Profesión
8.- Dirección completa
Comuna
Ciudad
Teléfono de contacto
Celular
E-Mail
9.- Nombre completo Y Dirección del
establecimiento donde estudia francés
10.-I n d i q u e c o n u n a c r u z x e l / l o s d i p l o m a ( s ) a l c u a l / a l o s c u a l e s d e s e a i n s c r i b i r s e :
/ DELF A2
DELF A1
/ DELF B1
DALF C1 : Sciences
DALF C1 : Lettres et sciences humaines
/ DELF B2
DALF C2: Sciences
DALF C2: Lettres et sciences humaines
11.- Para permitirle participar en el examen DELF en las mejores condiciones, gracias por indicar si presenta alguna discapacidad Ponga un X
después de la respuesta exacta:
SI____
NO____
En caso afirmativo, adjunte certificado médico y ponga un X después de la respuesta exacta: Desventaja Visual___
Desventaja Auditiva___
_____________________________
INSCRITO EN______________________ EL ______DE_______________DE 2015
Firma del candidato
Toda ficha completada incorrectamente será rechazada. El candidato no será inscrito
No se contempla la devolución ni la postergación de los derechos de inscripción.
RESERVADO A LA ADMINISTRACIÓN
Precio del diploma: $_________________…. TOTAL: $ _______________________Forma de pago: Efectivo
Derechos de inscripción pagados el: _______/_______/2015
.
Cheque
Otro
Recibo nº: ____________
I NS CRI P CI Ó N: D E S DE EL 3 DE J UNI O HA S T A E L VI E RN E S 8 D E J U LI O DE 201 5 A LA S 12: 0 0
F E C HA D EL EX A M E N: V ER CA L E N DA R IO 20 15 E N E L SI T I O W E B I F C .
Francisco Noguera 176 -Providencia - Santiago - Teléfono: 24.70.80.60 - www.institutofrances.cl - E-mail: [email protected]