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PR
ROGRAM
MA INTEG
GRAL DE CUALIFIC
CACIÓN Y EMPLE
EO
((COFINAN
NCIADO POR
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EL F
FONDO SOCIAL
S
EUROPEO
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CURSO
O DE COM
MPETENC
CIAS BÁS
SICAS
FICHA D
DE INSCRIP
PCIÓN
ROGAMOS
S SEGUIR
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LA
AS INSTRUC
CIONES PARAA PODER REALIIZAR UNA BUEN
NA GESTIÓN:
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ESCRIBA CON LETRA
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CLARA Y MAYÚSCULA
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RELLENE TODOSS LOS CAMPOS
S QUE APAREC
CEN EN EL CUES
STIONARIO
DATOS
S PERSONA
ALES:
Nombre
e: ________
___________
___________
____ Apellidos: ______
_____________________
______
DNI / N
NIE: _______
___________
___________
_____
Direcció
ón: _______
___________
___________
__________
_____ Nº ___
____ Piso: ____________
______
C.P.: __
__________
___________
___________
____ Pobla
ación: _____
_____________________
______
Provinccia: _______
___________
___________
____ Fech
ha de nacimie
ento:_________________
______
Tlfn. Fijjo: ________
___________
__________
____ Tlfn. Móvil: _____
_____________________
______
Email: _
__________
___________
___________
__________
___________
_____________________
______
Otros d
datos:
mpleado
Desem
studiando
Estudiante: indicarr qué está es
aduado Esco
olar o equiva lente.
Tiene título de Gra
onducir
Tiene carnet de co
*
Las solicitud
des se entrega
arán en la Cámara Oficial d
de Comercio, Industria
I
y Servicios de Paleencia (Pl. Pío XII 7 de
Palencia), o en el email: general@coci
g
pa.es.
DECLA
ARA QUE ESTÁ
Á INSCRITO EN
N EL SISTEMA D
DE GARANTÍA
A JUVENIL DECLA
ARA QUE NO E
ESTÁ INSCRITO
O EN EL SISTEM
MA DE GARAN
NTÍA JUVENIL
L NO CO
ONOCE LO QU
UE ES EL SISTEM
MA DE GARAN
NTÍA JUVENIL
Palencia, a _____ de _______
_____ de 2016
FIRMA
F
DE LA P
PERSONA SOL
LICITANTE:
“De acuuerdo con lo estabblecido por la Leyy Orgánica 15/19999, de 13 de dicieembre, de Protección de Datos de Carácter Personall, doy mi
consenttimiento para que estos datos sean incluidos en un fiichero automatizaddo del que es titular la Cámara Oficcial de Comercio, Industria,
Servicioos y Navegación de
d España (C/ Ribbera del Loira, 12,
2, 28042, Madrid) y sean utilizados para el desarrolloo del Programa Integral de
Cualificaación y Empleo coon la finalidad de registrar a los parrticipantes y que se
s puedan dar cum
mplimiento a las aacciones del Progrrama y la
posterioor auditoria. Asimissmo, consiento quee sean tratados poor la Cámara de Comercio,
C
Industria
a y Servicios de PPalencia, y sean ceedidos al
Fondo S
Social Europeo, all Ministerio de Emppleo y Seguridad SSocial con las mism
mas finalidades en
n el marco de las aactuaciones de evvaluación,
verificacción, inspección y control que puedan llevar a cabo. Deeclaro estar inform
mado sobre los derrechos de acceso, rectificación, canccelación y
oposicióón que podré ejerccitar en la direcciónn antes mencionadda o ante el Coorddinador PICE en ell domicilio social dde la Cámara de Comercio,
C
Industriaa y Servicios de Paalencia, en Pl. Pío XII
X 7 de Palencia.”