MECANISMOS DE DAÑO Insuficiencia Cardíaca

FISIOPATOLOGÍA DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr. José I. Alvez da Cruz
BASES FISIOLÓGICAS
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS – Conceptos Modernos
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
Insuficiencia Cardíaca
DEFINICIÓN
Insuficiencia Cardíaca
“La insuficiencia cardíaca consiste en un
síndrome clínico complejo que puede resultar
de cualquier daño estructural o funcional que
altere la habilidad del ventrículo para llenarse
o expulsar la sangre”
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult
PERFORMANCE CARDÍACA
Insuficiencia Cardíaca
INTRODUCCIÓN
Insuficiencia Cardíaca
-Imposibilidad de bombear sangre
adecuadamente o a expensas de
mayores Presiones Diastólicas
-Aumento con envejecimiento
de la población
-Cronicidad. Mecanismos “adaptativos”
-Sobrecarga crónica
INTRODUCCIÓN
Insuficiencia Cardíaca
INTRODUCCIÓN
Insuficiencia Cardíaca
-Insuficiencia de “Bomba”: congestión y ↓ GC
-Ausencia de síntomas por largo tiempo
CLASIFICACIÓN
-Según cámara afectada: derecha, izquierda,
Global
-Según función comprometida: Sistólica, Diastólica, SD
-Aguda vs Crónica
ETIOLOGÍAS
Insuficiencia Cardíaca
ETIOLOGÍAS
Insuficiencia Cardíaca
FACTORES PRECIPITANTES
Insuficiencia Cardíaca
MECANISMOS DE DAÑO
Insuficiencia Cardíaca
EVENTO ÍNDICE
Agudo: Infarto, I.
Coronaria
Insidioso: cardiopatía
hipertensiva o valvular
(sobrecarga de presión
o volumen)
DAÑO SECUNDARIO
-Hiperactivación neurohumoral (SNA, SRAA, Citoquinas) con incapacidad del sistema VD
para contrarrestar respuesta neurohumoral
-Remodelación ventricular
Circulation 2005; 111:2837-49
MODELOS
Insuficiencia Cardíaca
MODELO NEUROHUMORAL
Insuficiencia Cardíaca
RESPUESTA DEL CORAZÓN A LA SOBRECARGA
Insuficiencia Cardíaca
A. MECANISMO DE FRANK-STARLING
B. HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA
C. MEDIADORES (CITOQUINAS)
D. REMODELACIÓN
MECANISMO FRANK-STARLING
Insuficiencia Cardíaca
 Longitud inicial   VDF
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALES - SRAA
EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO
Insuficiencia Cardíaca
-sobrecarga e hipertrofia ventricular
-apoptosis
-fibrosis y remodelado cardiaco
ACCIONES AT - II
(mantener homeostasis circulatoria)
-vasoconstricción arteriolar
-reabsorción renal de Na+
-secreción de aldosterona
REMODELACIÓN - ADH
Insuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
X
Niveles elevados – resistencia a su acción
ÓXIDO NÍTRICO
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
-
+
Ganancia mecánica
. Mejora el VES al atenuar el
↑ de post y precarga
Ganancia energética
Tp = P x r
e
. Genera < ↑ VO2 al atenuar el
↑ TP sistólica y diastólica
REMODELACIÓN – “Costos”
Insuficiencia Cardíaca
Circulation 2005; 111:2837-49
REMODELACIÓN – “Costos”
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN – “Costos”
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN - En suma...
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA
RETENCION
HIDROSALINA
HIPERTROFIA
MIOCARDIO
ACTIVACION SNS
VASOCONSTRICCION
AUMENTO ESTRÉS
PARED MIOCARDIO
Insuficiencia Cardíaca
AUMENTO FC Y
CONTRACTILIDAD
CARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO NECESIDADES DE O2
DISMINUCION DE LA
CONTRACTILIDAD
REMODELADO
VENTRICULAR
DAÑO MIOCITOS
PROGRESIÓN
Insuficiencia Cardíaca
CLASIFICACIÓN – Sistólica vs Diastólica
Insuficiencia Cardíaca
CONCEPTO ACTUAL: coexisten alteraciones sisto-diastólicas
I. CARDÍACA SISTÓLICA
Insuficiencia Cardíaca
-Defecto Contráctil del Miocardio:  FEVI ( 6512%).
Objetivo: bloquear los mecanismos de compensación (SNS,
SRAA, SIRS) y de remodelación ventricular.
I. CARDÍACA SISTÓLICA
Insuficiencia Cardíaca
FRANK-STARLING
Insuficiencia Cardíaca
I. CARDÍACA DIASTÓLICA
Insuficiencia Cardíaca
-Dificultad del llenado ventricular:  Pr llenado.
Hasta un 40% del total de la población de IC tiene ICD.
Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)
I. CARDÍACA DIASTÓLICA
Insuficiencia Cardíaca
-Dificultad del llenado
ventricular:  Pr llenado
-Hasta un 40% del total de la
población de IC tiene ICD
Objetivo: tratar las causas
(HTA, isquemia, CP infiltrativa)
MECANISMOS CELULARES
Insuficiencia Cardíaca
• ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO
• Reducción en la actividad CK (generadora de ATP)
• Enlentece el paso de Ca2+
• ALTERACIÓN EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
• Descenso actividad SERCA-2a
• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ßADRENÉRGICO
MECANISMOS CELULARES
Insuficiencia Cardíaca
• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESIÓN DE
PROTEÍNAS CONTRÁCTILES
• Alteracion en la expresión de genes que favorecen una respuesta
hipertrófica
• Cadenas pesadas de miosina
• Troponina T
• ALTERACIONES DEL CITOESQUELETO
• Disbalance en la concentración de proteínas
• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y
espectrina
• DESCENSO: actinina, titina y miomesina
MECANISMOS CELULARES - Citokinas
Insuficiencia Cardíaca
FAVORECEN PROGRESIÓN

↓ contractilidad

+ disfunción endotelial

+ fibrosis e hipertrofia

↑ activación
neurohormonal y apoptosis
PROGRESIÓN - Fibrosis
Insuficiencia Cardíaca
CONSECUENCIAS
Insuficiencia Cardíaca
• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE
CATECOLAMINAS
• efecto cronotrópico e inotrópico positivo
• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona
• favorece la apoptosis
• alteración en la expresión de receptores beta
 disminuyen los ß1
 alteracion en la expresion genetica de ß2
SNS – DOWN REGULATION
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN - IMF
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN - IMF
Insuficiencia Cardíaca
Circulation 1997; 96:1826-34
DIAGNÓSTICO
Insuficiencia Cardíaca
ESTADÍOS
Insuficiencia Cardíaca
NORMAL
No síntomas
Ejercicio normal
Fx VI normal
Disfunción VI
asintomática
No síntomas
Ejercicio normal
Fx VI alterada
ICC
compensada
No síntomas
↓ ejercicio
Fx VI alterada
ICC
descompensada
Síntomas
↓ ↓ ejercicio
Fx VI alterada
ICC
refractaria
Síntomas no controlados
con tratamiento
FALTA MENOS...
Insuficiencia Cardíaca
PROGRESIÓN
Insuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - Manifestaciones
Insuficiencia Cardíaca
Braunwald
CLÍNICA
Insuficiencia Cardíaca
RxTx – Cardiomegalia + IC
Insuficiencia Cardíaca
¡OBSERVAR!
CLÍNICA - Cianosis
Insuficiencia Cardíaca
-Mayor Hb reducida
-IR severa
-Compromiso IG
-↓ HbO2
CLÍNICA – Ingurgitación Yugular
Insuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - Edemas
Insuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - Caquexia
Insuficiencia Cardíaca
BASES DEL TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardíaca
BASES DEL TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardíaca
•SOBRECARGA
•DIURÉTICOS
•IECA
•β-BLOQUEANTES
BASES DEL TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardíaca
•TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
CONSECUENCIAS
Insuficiencia Cardíaca
SINDROME DE I.C. AGUDA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Insuficiencia Cardíaca
SINDROME DE I.C. AGUDA
Insuficiencia Cardíaca
DUDAS... PREGUNTAS...
Insuficiencia Cardíaca