solicitud de colegiación

SOLICITUD DE COLEGIACIÓN
(A rellenar por el COPAC) Nº COLEGIADO:
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS
SEXO
HOMBRE
MUJER
NIF
Fecha de nacimiento:
DIRECCIÓN:
Nº
Bloque
Piso
Población
Letra
C.P.
Provincia
Teléfono móvil
Teléfono fijo
E-mail
¿ESTUVO USTED COLEGIADO ANTERIORMENTE? SI
NO
DATOS PROFESIONALES
(Se entenderá por actividad profesional de PILOTO cualquier actividad aeronáutica que desarrolle una persona como
consecuencia de su Licencia de Piloto o habilitación de tipo o clase)
EN ESPAÑA
COMPAÑÍA
EJERCIENTE
EN EL EXTRANJERO
PAÍS
Desde fecha: __/__/___
NO SUPERO DOBLE SMI
NUNCA HE EJERCIDO COMO PILOTO
NO EJERCIENTE
PILOTO DESEMPLEADO
Desde fecha: __/__/____
EMPLEADO PERO NO DE PILOTO
TIPO LICENCIA
ATPLA
ATPLH
CPLA
CPLH
FECHA EMISIÓN
Nº LICENCIA
HORAS DE VUELO
A FECHA:
OTRA FORMACIÓN AERONÁUTICA
OTRAS TITULACIONES
HOBBIES
TIPO DE CONTRATO
LABORAL
MERCANTIL
TIPO DE AERONAVE
AVIÓN
HELICÓPTERO
Calle Trespaderne, 29 – 2º planta
28042 Madrid
Tel. 91 590 02 10
Fax. 91 564 25 85
www.copac.es
CATEGORÍA
PROFESIONAL
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
COMANDANTE
AVIACIÓN
EJECUTIVA
CARGA
AÉREA
OTROS
(Especificar)
COPILOTO
INSTRUCTOR
TRANSPORTE
DE PASAJEROS
FUERZAS Y CUERPOS
DE SEGURIDAD DEL
ESTADO
TRABAJOS
AÉREOS (*)
INSTRUCCIÓN
TRABAJOS AGRÍCOLAS
EXTINCIÓN DE INCENDIOS
(*) TRABAJOS AÉREOS
VUELOS DE PATRULLAJE Y OBSERVACIÓN
HEMS
FOTOGRAFÍA/FILMACIÓN/PUBLICIDAD AÉREA
OTROS (Especificar)
Nota: Si solicita un servicio al COPAC sin tener un año de antigüedad como colegiado, deberá abonar la cantidad total de cuotas
correspondientes a un año, para el pleno acceso a los servicios colegiales. Ver documento adjunto “Documento para la
colegiación”.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos de carácter personal, el Colegio Oficial de Pilotos de
la Aviación Comercial (en adelante, el COPAC) le informa que los datos facilitados por Vd., serán incorporados a nuestros
ficheros, debidamente inscritos en la Agencia Española de Protección de Datos y serán objeto de tratamiento, automatizado o
no, con la finalidad de gestión administrativa y contable del Colegio, así como aquellos de servicio profesional, corporativo y de
servicios sociales a los Colegiados, además de las enmarcadas dentro de los derechos de los Colegiados, pero siempre dentro
de sus competencias jurídico públicas, de conformidad con los Estatutos Generales del COPAC, aprobados mediante el Real
Decreto 1378/2002, de 20 de diciembre.
Salvo que Vd. manifieste su oposición, marcando la opción abajo dispuesta, consiente expresamente a que sus datos sean
tratados por el COPAC para remitirle información sobre productos y servicios propios colegiales, tales como pólizas colegiales de
seguros, productos financieros, Christmas, así como aquellos acuerdos de colaboración suscritos con terceras empresas, que
pueden redundar tanto en un beneficio colegial corporativo como suyo personal.
La finalidad de tales envíos es doble. Por un lado, y junto a la información Colegial y Profesional, como pueda ser la Memoria
del Colegio, la Revista “Aviador”, Circulares, así como Notificaciones Colegiales Profesionales, está la información comercial y de
servicios, consistente en ofrecerle unas prestaciones que el Colegio, dentro de sus funciones legales establecidas en el Real
Decreto 1378/2002, mediante el cual se aprueban sus Estatutos Generales, como Corporación de Derecho Público, obtiene en
condiciones más favorables que cualquier particular. Asimismo, el envío de información comercial cumple la finalidad de
sufragar el importe de tales envíos, con el consiguiente ahorro en nuestras finanzas.
No autorizo el tratamiento de mis datos personales por parte del COPAC para fines comerciales y de servicios.
Con el fin de mantener sus datos permanentemente actualizados, en caso que se produzca en un futuro alguna modificación de
los mismos, deberá notificarlo debidamente al COPAC por escrito.
Vd. puede ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos referentes a su persona, incluidos en
nuestras bases de datos, dirigiendo solicitud firmada y por escrito ante el Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación
Comercial en la siguiente dirección: Calle Trespaderne, 29- 2º planta - 28042 Madrid, adjuntando copia de DNI por las dos
caras y domicilio a efectos de notificación.
Asimismo, declaro no hallarme inhabilitado para el ejercicio de la profesión como
consecuencia de una resolución judicial penal firme.
D./Dª. …………………………………………………………………………………………………
Fecha y firma: …………………………………………………………………………………………
Calle Trespaderne, 29 – 2º planta
28042 Madrid
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Fax. 91 564 25 85
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