Anexo Nº 1 a) b) HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS
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DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR (Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignación familiar) Anexo Nº 1 Folio Yo, R.U.N en mi condición de trabajador de la empresa: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT Tipo de Contrato Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses (marcar con una "X") Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses DECLARO: (Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación) a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20___, o el período julio de 20___ a junio de 20___ (tarjar el período que no corresponda según su tipo de contrato) y que el ingreso donde devengué la asignación familiar es de: $ Fecha de la declaración Día Mes Año FIRMA DEL TRABAJADOR HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle: b) AÑO 20__ MESES a) c) d) e) f) RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE SUBSIDIOS PENSIONES TOTAL INGRESOS a)+b)+c)+d)+e) b) OTRAS REMUNERACIONES REMUNERACIONES CON MISMO CON DISTINTO EMPLEADOR EMPLEADOR Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio TOTAL $ Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior: AÑO ANTERIOR 20__ MESES Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL $ a) c) d) e) f) RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE SUBSIDIOS PENSIONES TOTAL INGRESOS a)+b)+c)+d)+e) b) OTRAS REMUNERACIONES REMUNERACIONES CON MISMO CON DISTINTO EMPLEADOR EMPLEADOR Fecha de la declaración Día Mes Año FIRMA DEL TRABAJADOR USO EXCLUSIVO C.C.A.F. INGRESO PROMEDIO TRAMO ASIGNACIÓN FAMILIAR VALOR UNITARIO ASIGNACIÓN FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($) FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN C.C.A.F. DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS PARA ACTUALIZACIÓN DEL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR (Esta declaración queda en custodia del empleador ante requerimientos de las entidades fiscalizadoras) Anexo Nº 2 Folio Yo, R.U.N en mi condición de trabajador de la empresa: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT Tipo de Contrato Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses (marcar con una "X") Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses DECLARO: (Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación) a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el período enero a junio de 20__, o en el período julio de 20___ a junio de 20___ (tarjar el período que no corresponda según su tipo de contrato), adicionales a las remuneraciones que percibí de mi empleador, antes señalado. Fecha de la declaración Día Mes Año FIRMA DEL TRABAJADOR HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle: b) AÑO 20__ MESES a) b) c) d) e) f) REMUNERACIONES CON MISMO EMPLEADOR OTRAS REMUNERACIONES CON DISTINTO EMPLEADOR RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE SUBSIDIOS PENSIONES TOTAL INGRESOS a)+b)+c)+d)+e) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio TOTAL $ Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior: AÑO ANTERIOR 20__ a) b) c) d) e) f) REMUNERACIONES CON MISMO EMPLEADOR OTRAS REMUNERACIONES CON DISTINTO EMPLEADOR RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE SUBSIDIOS PENSIONES TOTAL INGRESOS a)+b)+c)+d)+e) MESES Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL $ Fecha de la declaración Día Mes Año FIRMA DEL TRABAJADOR USO EXCLUSIVO DE EMPLEADOR INGRESO PROMEDIO TRAMO ASIGNACIÓN FAMILIAR VALOR UNITARIO ASIGNACIÓN FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($) FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN C.C.A.F.
