Lesiones traumáticas de extremidades inferiores

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ÁMBITO FARMACÉUTICO
EDUCACIÓN SANITARIA
Lesiones traumáticas de extremidades
inferiores
ANTONIETA GARROTEa y RAMON BONETb
a
Farmacéutica.
Doctor en Farmacia.
b
El aparato locomotor humano está formado por el sistema osteoarticular
(huesos, articulaciones y ligamentos) y el muscular (músculos y tendones).
Las extremidades inferiores, además de soportar el peso del cuerpo,
son las principales responsables de su desplazamiento, lo que sin duda
las convierte en candidatas preferentes a presentar todo tipo de lesiones
y traumatismos. En el presente trabajo se abordan los más frecuentes,
así como alternativas que desde la farmacia se pueden ofrecer para evitar
su aparición, favorecer su recuperación y minimizar su impacto una vez
que se han producido.
E
l movimiento y la actividad
física son inherentes al género
humano. Desde bien pequeños se
enseña a los niños a caminar y, un
poco más adelante, se les insiste en
la importancia de la práctica habitual de ejercicio físico. Los beneficios del movimiento y de una práctica deportiva regular son diversos:
permite la oxigenación del organis-
52 OFFARM
mo, libera energía, mejora la circulación sanguínea, ayuda a prevenir
la obesidad, disminuye la tensión
arterial, preserva la fortaleza del
tejido conjuntivo, retrasa la degeneración propia del paso de los años
y ayuda a combatir la depresión,
entre otras cosas. Además, los
deportes colectivos favorecen la
socialización y el compañerismo.
Pero no todo es color de rosa al
hablar de deporte y salud: en ocasiones, la actividad física, tanto
recreativa como de competición,
conlleva inherentemente el riesgo a
lesionar el aparato locomotor y, en
concreto, las partes responsables de
los desplazamientos. Obviamente,
algunos deportes comportan una
mayor probabilidad de lesión que
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otros, siendo los de contacto (fútbol, baloncesto, rugby) y los de
velocidad (esquí, squash, ciclismo,
parapente) los que presentan una
mayor probabilidad de provocarlos.
Pero, desafortunadamente, el
riesgo de presentar lesiones traumáticas en las extremidades inferiores no se circunscribe exclusivamente a las actividades deportivas,
sino que éstas pueden producirse
también por causas ajenas al ejercicio físico. Como se ha indicado
anteriormente, pies y piernas son
los artífices de los desplazamientos
corporales: casi todo el mundo, a
todas las edades y durante todo el
día, está en constante desplazamiento. Normalmente estos movimientos se producen por suelos de
diferentes naturalezas y en un
entorno a menudo jalonado de
obstáculos e irregularidades (aceras, escaleras, piedras, salientes,
socavones). En ocasiones, las prisas
provocan que se hagan de una
forma acelerada y en la mayoría de
los casos el desplazamiento es una
especie de «acto reflejo» que hacemos de forma secundaria a otras
actividades (conversar, mirar escaparates, leer).
Los cánones estéticos y las imposiciones de la moda son, en muchas
ocasiones, un auténtico factor
multiplicador para el riesgo de
presentar lesiones en las extremidades inferiores. Plataformas desmesuradas, suelas imposibles,
tacones de todo tipo, calzados
opresivos o sujeciones insuficientes del pie son algunas de las
«ayudas» que imponemos a nuestras extremidades inferiores para
que cualquier paseo o actividad
cotidiana tenga una elevada probabilidad de acabar en la consulta
de un traumatólogo.
Herida
Es la pérdida de la continuidad de
la piel secundaria a un traumatismo. Como consecuencia, existe un
riesgo de infección y la posibilidad
de lesiones en órganos o tejidos
adyacentes como músculos, nervios o vasos sanguíneos. La gravedad de las heridas se evalúa en función de la profundidad, extensión,
localización, evidencias de sucie-
Desafortunadamente,
el riesgo de presentar
lesiones traumáticas
en las extremidades
inferiores no se circunscribe
exclusivamente a las
actividades deportivas,
sino que éstas pueden
producirse también
por causas ajenas
al ejercicio físico
dad, presencia de cuerpos extraños
o signos de infección. El tratamiento y abordaje sanitario de las
heridas leves están incluidos en
todos los manuales de primeros
auxilios y son sobradamente conocidos por los profesionales farmacéuticos, por lo que los autores no
han considerado necesario hacer
más consideraciones al respecto.
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– No movilizar al accidentado si
no es estrictamente necesario.
– Retirar cualquier elemento
compresivo (calzado, elementos de
joyería).
– Explorar la movilidad, sensibilidad y pulso distales.
– Inmovilizar el foco de la fractura (sin intentar reducirla), inclu-
Tabla 1. Clasificación de las lesiones traumáticas del aparato locomotor
según la zona afectada
Nombre
Zona afectada
Clasificación
Heridas
Piel y músculo
Traumatismos
articulares
Traumatismos
cartilaginosos
Traumatismos
musculares
Traumatismos
óseos
Articulación
– Limpias
– Sucias
– Superficiales
– Profundas
– Fracturas (tipo I, tipo II y tipo III)
– Luxaciones
– Desgarro de menisco
– Rótula de Chondromalacia
Desgarros musculares: leves, moderados
y graves
Fracturas: completas, incompletas (fisuras),
conminuta (múltiple), unifragmentarias,
abiertas, cerradas, alineadas,
desplazadas, etc.
Traumatismos
De una forma general, se habla de
traumatismo haciendo referencia a
cualquier agresión que presenta el
organismo como consecuencia de la
acción de agentes físicos o mecánicos
(caídas accidentales, sobrecargas).
En la tabla 1 se incluye una clasificación de los principales traumatismos del aparato locomotor
en función de la zona afectada.
Traumatismos óseos
Las fracturas son lesiones traumáticas que se definen como la pérdida
de continuidad en el hueso. La sintomatología más frecuente que
acompaña a este tipo de lesiones es
el dolor (que se hace muy intenso
cuando se pretende mover la extremidad afectada), deformidad, desdibujo, acortamiento (dependerá
mucho del tipo de rotura, de la cantidad y desplazamiento de los fragmentos), inflamación, aparición de
hematoma y marcada impotencia
funcional. Cualquier decisión de
intervención ante una lesión de este
tipo debe tener en cuenta la posibilidad de que haya habido o se pueda
producir una lesión en las partes
blandas adyacentes (vasos sanguíneos, fibras nerviosas), hemorragia y
shock hipovolémico, infección (en
fracturas abiertas). El tratamiento
definitivo de este tipo de lesiones
pasa por el traslado del afectado a
un centro sanitario y debe ser realizado por un facultativo.
En caso de que se tenga que
socorrer a un accidentado en el que
se sospeche este tipo de lesión se
tienen que tener en cuenta algunas
consideraciones:
Cartílago
Músculo
Hueso
OFFARM
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yendo las articulaciones contiguas,
con férulas rígidas y evitando los
movimientos de la zona afectada o
moviéndola si es preciso en bloque
y bajo tracción.
– Si se trata de una fractura
abierta, debe cubrirse la herida con
apósitos estériles antes de proceder
a la inmovilización.
Traumatismos cartilaginosos
Los meniscos son estructuras cartilaginosas con función amortiguadora (del choque entre fémur y
tibia) localizadas en el interior de
la rodilla, tanto en la cara interna
(menisco interno) como en la
externa (menisco externo). Aunque
este cartílago presenta una elevada
resistencia, con los años se va debilitando y no es infrecuente que se
produzcan en él pequeños rasguños que acaban provocando su desplazamiento parcial que se puede
traducir en la aparición de simples
molestias o acabar incluso bloqueando la articulación. Si el rasguño
es pequeño, la sintomatología es
ocasional y leve, no hay inestabilidad y el paciente puede ser tratado
con un programa de ejercicios de
motricidad y ayuda ortopédica. Si
los síntomas persisten o hay bloqueo articular el menisco debe ser
reparado o eliminado parcialmente
mediante cirugía (artroscópica,
normalmente). No hay que olvidar
que el menisco no está irrigado y
por tanto no se puede curar por sí
mismo.
Otro traumatismo cartilaginoso
frecuente es la llamada «rótula de
condromalacia» que es la rotura o
reblandecimiento del cartílago
situado en la parte inferior de la
rótula. Los síntomas observados
incluyen dolor en la parte anterior
de la rodilla (más manifiesto al
subir o bajar escaleras, o levantarse
tras haber permanecido largo
tiempo sentado) y una sensación
de crujido cuando se mueve la
articulación.
Traumatismos musculares
Los desgarros musculares no son
más que roturas de las fibras constitutivas de los músculos que se
producen básicamente durante las
prácticas deportivas por dos razones: preparación física inadecuada
(falta de elongación y precalenta54 OFFARM
miento antes de empezar la actividad deportiva) y sobreexigencia.
Los músculos más frecuentemente
afectados son los de la pantorrilla
(gemelos) y el muslo (cuadríceps y
abductores).
Traumatismos articulares
Como su nombre indica, dentro de
este apartado se incluyen aquellos
traumatismos que provocan lesiones en las articulaciones óseas o en
los elementos que las componen.
Dentro de ellas destacan luxaciones y esguinces.
Puesto que un esguince
es una lesión
de ligamentos,
se puede producir
en casi todas
las articulaciones
Las luxaciones son separaciones
permanentes de las superficies
articulares (el hueso se ha separado
de su articulación). Cursan con
dolor intenso y agudo, deformidad
debida a la pérdida de las relaciones normales articulares (y que es
claramente identificable comparando su aspecto con el de la articulación paralela en el miembro
sano) e impotencia funcional muy
acusada. Ante este tipo de lesiones
traumáticas, el farmacéutico debe
aconsejar la inmovilización total
de la articulación afectada tal y
como está, sin intentar reducir la
luxación y remitir al paciente a un
centro sanitario para que el personal facultativo le aplique el tratamiento definitivo.
Los esguinces son las lesiones de
los ligamentos que se producen
cuando una articulación realiza un
movimiento más amplio de lo normal, forzando uno o varios ligamentos hasta que resultan dañados. Los ligamentos son bandas de
tejido fibroso, elástico y resistente
que conectan dos o más huesos,
cartílagos u otras estructuras del
organismo o que sirven de sostén
de los músculos. Su función prin-
cipal es la estabilización de las
articulaciones.
Puesto que un esguince es una
lesión de ligamentos, se puede
producir en casi todas las articulaciones. Los esguinces más frecuentes son, sin lugar a dudas, los de
tobillo (de los cinco ligamentos
que sostienen el tobillo el que se
lesiona más a menudo es el talofibular anterior, seguido del calcaneofibular) y rodilla (siendo aquí el
cruzado anterior y el colateral
medio los más comúnmente afectados por esguinces). Dentro de los
esguinces se habla de:
– Grado I o leve. Ligera elongación del ligamento que no afecta a
la estabilidad de la articulación. El
paciente sólo experimenta un ligero dolor e inflamación pero puede
cargar el peso sobre la articulación
afectada. La contusión presentada
es leve.
– Grado II o moderado. Se produce un desgarro parcial del ligamento. Cursa con marcada hinchazón y dolor moderado a fuerte. El
paciente suele referir dificultades
para apoyar el peso sobre la articulación afectada y se manifiesta una
cierta pérdida de la funcionalidad
de la articulación.
– Grado III o grave. El ligamento
se desgarra totalmente o se rompe.
La lesión se acompaña de dolor e
hinchazón intensos; el paciente no
es capaz de cargar el peso sobre la
articulación y hay una pérdida
total de la habilidad funcional.
Una lesión de este tipo en personas
activas suele requerir una intervención quirúrgica para obtener
resultados óptimos.
Lesiones y deporte
Como se ha comentado al principio
de la presente revisión, la aparición
de lesiones en las extremidades
inferiores, si bien no está exclusivamente ligada a las prácticas deportivas, presenta un mayor índice de
aparición durante éstas. Por ello, se
ha creído oportuno incluir un
comentario sobre aquellos deportes
que suponen un mayor riesgo de
lesión y cuáles son las consecuencias
traumáticas más frecuentemente
derivadas de su práctica.
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ALGUNOS CONSEJOS BÁSICOS
Calentamiento
Los ejercicios de calentamiento cumplen con dos funciones muy importantes: evitar las lesiones y mejorar el rendimiento deportivo. Nunca debe iniciarse la actividad deportiva de forma brusca. El calentamiento debe durar
entre 10-15 minutos e iniciarse con una carrera lenta para aumentar la frecuencia cardíaca. Posteriormente, se realizarán unos estiramientos y
movimientos generales de forma que se tonifiquen los principales grupos
musculares y mejore su capacidad de contracción/elongación para finalizar con ejercicios específicos en función de la especialidad deportiva a
practicar.
Enfriamiento
Es el descenso progresivo de la actividad física hasta detener el ejercicio.
Basta con una carrera con desaceleración progresiva y unos estiramientos
finales.
Ejercicios de fortalecimiento
Es importante fortalecer mediante ejercicios rutinarios específicos la musculatura adyacente complementaria, ya que ella puede ayudar a estabilizar
la articulación y hacerla más resistente a esguinces y roturas.
Material
El material utilizado debe ser adecuado y estar en correcto estado (huelga
decir la importancia de las fijaciones y botas en la práctica del esquí o el
estado de las zapatillas en los atletas, ya que las nuevas pueden provocar
ampollas los primeros días si se usan muy a menudo y las demasiado viejas
pueden haber perdido, casi por completo, su capacidad de amortiguación). ■
Esquí y snowboard
En ambos casos se alcanzan grandes velocidades al desplazarse
sobre una o dos tablas en una
superficie irregular y de consistencia variable, con una fuerte pendiente, altamente deslizante y en
trayectos muy concurridos. En
general, los traumatismos en estos
deportes son el resultado de caídas,
choques o lesiones excesivas. La
diferente posición del deportista
durante la práctica de ambas disciplinas y la diferencia en el material
utilizado hacen que en el esquí las
lesiones más frecuentes sean las
roturas/esguinces de los ligamentos de la rodilla (especialmente el
cruzado anterior y el lateral medio),
mientras que en el snowboard, la utilización de botas de materiales
blandos y la postura de los surfistas desplace hacia el tobillo el
mayor riesgo de lesión. Es frecuente que el encontronazo entre dos
practicantes de estos deportes
acabe con un esguince del ligamento lateral interno, un desgarro
del menisco interno o un «aplastamiento» del externo.
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Fútbol, baloncesto y rugby
Son deportes en los que se producen caídas y encontronazos de alta
energía, lo que hace frecuente la
aparición de luxaciones. Son
deportes que requieren que el pie
se mantenga fijo y que el cuerpo
cambie de dirección brusca y
rápidamente por lo que también
son frecuentes en ellos las lesiones
del ligamento cruzado anterior (el
jugador para y gira repentinamente y siente como un «estallido» en la rodilla acompañado de
un dolor repentino y su posterior
hinchazón) e incluso la llamada
tríada (rotura de ligamento cruzado anterior, colateral medio y
menisco).
El tipo de movimiento realizado
durante la práctica de estos deportes también hace frecuente que el
pie y el tobillo se retuerzan hacia el
interior originando una sobretensión y presión extrema en los ligamentos tobillares. El esguince de
tobillo se acompaña de un chasquido característico en su parte exterior, posterior hinchazón e inhabilidad para caminar.
Atletismo
Los atletas son deportistas especialmente susceptibles a presentar todo
tipo de lesiones de tobillo. Un mal
apoyo del pie o un movimiento
incorrecto cuando se va a gran velocidad para alcanzar una meta o
como paso previo a la realización de
un salto o movimiento suelen provocar la torcedura o distensiones
violentas de los ligamentos del tobillo. Periostitis (inflamación de la
membrana que recubre exteriormente la tibia) y pubalgia (inflamación de la inserción de los músculos
aductores del muslo en el pubis) son
típicos de corredores de largas distancias. El síndrome del compartimiento tibial, las fracturas de tibia y
peroné o los esguinces y lesiones
meniscales son algunos de los otros
riesgos en que incurren los practicantes de estos deportes.
Diagnóstico
La diagnosis de estas lesiones se
basa principalmente en el examen
de la zona. Es importante que sea
realizado con la mayor inmediatez
posible, ya que si aún no se ha inflamado la zona, el facultativo puede
realizar su diagnóstico con una
mayor precisión. La magnitud de la
hinchazón, la situación del dolor, la
movilidad distal y la estabilidad de
la zona suelen permitir, en muchos
casos, llegar a un diagnóstico
correcto sin necesidad de ninguna
técnica adicional. No obstante,
radiografías y resonancias magnéticas son dos alternativas frecuentemente utilizadas para llegar a una
diagnosis definitiva cuando los
datos anteriores no permiten una
identificación exacta de la lesión.
Tratamiento
Como se ha visto, la mayoría de las
lesiones traumáticas de las extremidades inferiores requieren una intervención facultativa para ser solucionadas
de forma definitiva. Los esguinces
leves y moderados, los traumatismos
cartilaginosos leves y las lesiones por
sobreesfuerzo son básicamente aquellos traumatismos en los que el farmacéutico puede desempeñar un
papel más importante.
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Tratamiento RICE
El tratamiento más habitual de los
esguinces y desgarros meniscales y
musculares leves es el llamado
RICE, acrónimo formado a partir
de las iniciales anglosajonas de las
palabras: reposo, hielo, compresión
y elevación. Cuando alguien presenta una de estas lesiones debe
guardar unos días de reposo (total
o el máximo posible durante las
48 horas posteriores al accidente).
Aunque el dolor no sea tan intenso
como para obligar a interrumpir la
práctica deportiva, cuando se sospeche que se ha producido un
daño es importante no seguir ejercitando el miembro afectado, ya
que en caso contrario puede agravarse la lesión y aumentar el tiempo de recuperación necesario.
Además debe aplicársele hielo
(nunca directamente sino envuelto
en un paño, puesto que se podría
llegar a provocar quemaduras en la
piel) durante 20 minutos, cuatro
veces al día. La aplicación del frío
tiene un efecto vasoconstrictor,
evitando un mayor aporte sanguíneo a la zona afectada. El arsenal
ortopédico actual dispone de una
especie de bolsas rellenas de una
sustancia gelatinosa que puede
enfriarse hasta muy bajas temperaturas sin llegar a solidificar. Aplicar frío mediante estos dispositivos
tiene la ventaja frente al hielo convencional de que al no llegar a
solidificar se amoldan perfectamente a la articulación afectada.
Además, durante el tiempo de
aplicación, si bien van perdiendo
temperatura, su aumento se hace
de una forma más gradual y sin
llegar a sufrir fusión (el agua generada suele ser un engorro adicional
cuando la opción elegida es una
bolsa con hielo dentro). Los dispositivos mencionados se encuentran
forrados de tejidos de algodón
(ruso) que evitan el contacto directo con el foco frío y se sujetan
mediante un sistema de gomas lo
que permite un perfecto acoplamiento a la zona a enfriar.
Los afectados deben, también,
protegerse la articulación con una
venda elástica de compresión o un
producto ortopédico adecuado y
mantener la zona afectada en una
posición elevada (facilita el retorno
venoso reduciendo la inflamación
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de la zona). La aplicación de vendajes y productos ortopédicos pretende actuar sobre determinados
tejidos para conseguir una combinación de efectos (contener, sujetar, comprimir, estabilizar, corregir, descargar, amortiguar) reduciendo los efectos negativos de una
inmovilización rígida y respetando
en la medida de lo posible la movilidad de las
partes no lesionadas. El
farmacéutico debe advertir acerca del uso indiscriminado y abusivo de
este tipo de productos,
ya que su utilización
innecesaria provoca el
debilitamiento de las
estructuras propias de la
persona, incrementándose a la larga el riesgo de
provocar o agravar lesiones.
Si bien su utilización
puede aconsejarse como
alternativa de emergencia
ante la aparición de lesiones leves/sobrecargas
musculares o tendinosas
durante la práctica deportiva, también puede aconsejarse con fines preventivos (en personas con inestabilidad de ligamentos o
que tengan sensible la
estructura ligamentosa de
alguna articulación). Este
tipo de productos son
usados también como
medio terapéutico específico de inmovilización
selectiva en lesiones agudas o sobrecargas crónicas y como ayuda a la rehabilitación en procesos posquirúrgicos.
Los productos ortopédicos destinados a las extremidades inferiores
son rodilleras, tobilleras, pantorrilleras y musleras. Se trata de productos diseñados anatómicamente
y elaborados a base de tejidos y
gomas naturales o elastómeros sintéticos (lycra, dorlastan, spandex,
neopreno). En ocasiones pueden
incluir férulas (normalmente de
aluminio), engrosamientos localizados o diseños especiales con la
finalidad de obtener algún beneficio concreto, reforzar la protección
de una determinada zona o limitar
un determinado movimiento. En
estos casos es aconsejable que la utilización del elemento ortopédico
esté sometida al control y consejo de
un profesional sanitario, médico o
farmacéutico con conocimientos
específicos de ortopedia, que sepan
orientar al paciente sobre cuál es la
opción más adecuada y cómo usarla
correctamente.
Tratamiento farmacológico
Como tratamiento farmacológico
de elección para obtener un alivio
sintomático del dolor y la inflamación producidos por este tipo de
dolencias se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos tópicos. Así, bencidamida,
ketoprofeno, piketoprofeno, naproxeno, piroxicam, ibuprofeno,
diclofenaco, aceclofenaco, fenilbutazona o etofenamato son algunos
de los principios activos que, vehiculizados en excipientes adecuados
para su formulación en preparados
de aplicación tópica (aerosoles,
geles y/o cremas), son utilizados en
el abordaje terapéutico de este tipo
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de dolencias. Cuando la lesión
haya provocado la aparición de
contusiones, edema y hematomas,
estará indicada la aplicación de
antivaricosos y fibrinolíticos tópicos. En lesiones musculares y para
el calentamiento previo antes de
reanudar el ejercicio pueden aplicarse especialidades tópicas rubefacientes.
El número de preparados de este
tipo incluidos en el arsenal terapéutico actual es muy amplio y su
acción farmacológica y su tradición «autoprescriptora» los convierten en grandes conocidos del
gran público. La elección del más
adecuado suele hacerla el propio
paciente basándose en su propia
experiencia. No es infrecuente que
algunas personas rechacen el consejo farmacéutico argumentando
que una determinada formulación
le resulta poco efectiva, ya que es
un hecho conocido que la respuesta obtenida es altamente variable
en cada individuo.
Cuando la lesión haya
provocado la aparición
de contusiones, edema
y hematomas, estará
indicada la aplicación
de antivaricosos
y fibrinolíticos tópicos
estas formulaciones) con uno por
vía oral (del que se espera una
acción a más largo plazo).
Una vez recuperada una cierta
estabilidad y eliminado el dolor, el
paciente debe ser tratado con un
programa de ejercicios de rehabilitación que según los casos incluirán rutinas de motricidad, fortalecimiento, elasticidad.
Obviamente, el tipo, la cadencia
y la intensidad de estos ejercicios
deben ser fijados y supervisados
por un médico especialista o un
fisioterapeuta para evitar que en
vez de ser una ayuda puedan agravar el problema o causar otro
mayor.
Comentar, para finalizar, que
una lesión ligamentosa mal curada
provoca inestabilidad en la articulación, lo cual incrementa por un
lado el riesgo de dañar las estructuras cartilaginosas (menisco en el
caso de la rodilla) y, por otro, la
posibilidad de acabar desarrollando una artritis temprana. Hay
algunas actividades deportivas
compatibles con una rodilla que
tiene flojo alguno de sus ligamentos, son los llamados deportes «en
línea», como el ciclismo, las caminatas, el patinaje o la natación. No
obstante, cuando el paciente lesionado quiera practicar este tipo de
actividades se le sugerirá hacerlo
con ayuda de alguna de las opciones de refuerzo ortopédico anteriormente comentadas y un programa de rehabilitación especialmente diseñado para fortalecer y
aumentar el movimiento de la
articulación.
Prevención
Si bien es cierto que la utilización de AINE por vía tópica reduce significativamente el riesgo de
complicaciones gastrointestinales
(el fármaco alcanza concentraciones farmacológicamente significativas en los tejidos adyacentes a la
zona de aplicación pero las concentraciones plasmáticas son muy
inferiores), lo que ocurre es que
normalmente se combinan uno por
esta vía de administración (del que
se espera una acción inmediata,
reforzada por el efecto frío/calor y
rubefaciente que suelen provocar
58 OFFARM
De lo dicho hasta el momento se
desprende que el mejor de los
deportes puede convertirse en perjudicial, si se lleva a cabo de forma
excesiva o incorrecta, incurriéndose entonces en un riesgo elevado
de provocar un sinfín de lesiones.
Conocer el propio cuerpo y no
sobrepasar nuestras limitaciones
físicas (preparación física) y técnicas (una mala técnica puede hacer
repetir gestos incorrectos) son las
mejores medidas preventivas para
salvaguardar su estado durante la
práctica deportiva. ■