EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HIPERTENSO La hipertensión arterial

SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HIPERTENSO
Prof. Dr. Horacio Carbajal
La hipertensión arterial (HA) es una afección con una prevalencia elevada en la población
general que supera 25% (1-5). Es, además, un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. La elevación de la presión arterial (PA) no suele acompañarse de
síntomas clínicos por lo que un alto porcentaje de los pacientes desconoce su condición (1,2);
no obstante la enfermedad puede comenzar a detectarse con procedimientos que no son
complejos en una consulta a la que se concurre por otros motivos.
Un adulto padece HA cuando, por lo menos en dos visitas separadas por una semana, los
promedios de dos o más mediciones de la PA obtenidos en cada oportunidad, son iguales o
superiores a 140 mm Hg de PA sistólica (PAS) y/o iguales o superiores a 90 mm Hg de PA
diastólica (PAD) (6). Tiene HA sistólica aislada cuando la PAD es menor de 90 y la PAS es
igual o superior a 140 mm Hg (7). La existencia de HA acelerada-maligna se define por la
presencia de edema de papila bilateral (fondo de ojos grado IV); en ocasiones en la HA
acelerada-maligna pueden existir anemia hemolítica microangiopática, rápido deterioro de la
función renal y/o encefalopatía hipertensiva y, usualmente, la PAD supera 130 mm Hg.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
Los objetivos de la evaluación del hipertenso deben ser (8):
1. Establecer los niveles de la PA
2. Detectar causas secundarias de la enfermedad
3. Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando la presencia de enfermedades o
condiciones clínicas asociadas, daño en los órganos blanco y otros factores de riesgo
cardiovascular.
Las herramientas que permiten alcanzar los objetivos de la evaluación incluyen el
interrogatorio, el examen físico, con repetidas mediciones de la PA, y los estudios
complementarios de diagnóstico. Algunos de los estudios complementarios de diagnóstico
deberían considerarse como de rutina en la evaluación, otros son recomendables según las
posibilidades y otros deben indicarse solamente cuando surgen como necesarios en el curso
de la evaluación o de la evolución del caso.
ANAMNESIS
Se deberá indagar acerca de:
1. La antigüedad del diagnóstico y las cifras máximas de la PA ya que, generalmente, con
cifras más altas y una duración más prolongada de la HA son esperables mayores
repercusiones y gravedad de la enfermedad.
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2. Los tratamientos realizados para la HA. Consignar las drogas que utilizó, las dosis, la
respuesta, los efectos adversos y los motivos si se abandonó el tratamiento.
La imposibilidad de alcanzar la meta de PA propuesta (generalmente <140/90 mm Hg), a pesar
de un tratamiento correcto, obliga a descartar especialmente:
• Hipertensión arterial secundaria.
• Ingesta excesiva de sodio. Ante la duda se puede medir la eliminación de sodio en la
orina de 24 horas recordando que, si la función renal es normal, por cada gramo de sal
ingerido se eliminan 17 mEq de sodio.
• "HA del guardapolvo blanco". Alrededor de 20% de los hipertensos leves-moderados
cuando su PA la registra el médico en el consultorio, tienen cifras normales cuando la
medición se efectúa en el domicilio por el mismo paciente o por un familiar. Esta
"hipertensión del guardapolvo blanco" se atribuye a una respuesta simpática. Se
descarta con mediciones domiciliarias de la PA o con el monitoreo ambulatorio de la
presión arterial (MAPA) de 24 horas (9) obtenido durante condiciones habituales de vida.
Los registros domiciliarios, si se obtienen con equipos controlados y técnica correcta,
brindan resultados comparables a los del MAPA con un costo muy inferior.
• Pseudo hipertensión. Son registros falsamente elevados de la PA. Se debe sospechar
esta situación en los ancianos que tienen HA sistólica predominante, ausencia de daño
en los órganos blanco, mala tolerancia al tratamiento y dificultad para normalizar la PA.
En estos pacientes la maniobra de Osler es positiva, es decir que continúa palpándose la
arteria radial luego que el manguito del esfigmomanómetro inflado interrumpe la onda del
pulso.
• HA resistente idiopática. Incluye a los individuos cuya PA no está controlada con tres
fármacos (uno un diurético) en un paciente que está cumpliendo con la medicación y con
los cambios saludables del estilo de vida y que tiene en el MAPA más de 130/85 mm Hg.
3. Paroxismos de HA con taquicardia, sudoración y palpitaciones. Su presencia sugiere una
HA secundaria provocada por feocromocitoma.
4. Ingestión de medicamentos que pueden elevar la PA o interferir la acción de los
antihipertensivos. Las principales son:
• Antiinflamatorios no esteroides (10).
• Anticonceptivos orales. Elevan la PA y un porcentaje desarrolla HA; en la mayoría la PA
se normaliza al interrumpir la medicación.
• Descongestivos nasales. Las gotas nasales con simpaticomiméticos pueden elevar la
PA.
• Esteroides, anorexígenos (sibutramina), IMAO y antidepresivos tricíclicos. Elevan la PA y
por lo tanto debe limitarse su uso.
• Alcohol
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• Cocaína
5. La presencia de astenia, adinamia y calambres musculares harán pensar en
hiperaldosteronismo primario.
6. Manifestaciones que sugieran síndrome de apnea obstructiva del sueño: obesidad +
ronquidos + somnolencia diurna.
7. Manifestaciones que sugieran repercusión cardiovascular: angina de pecho, disnea,
palpitaciones, fatiga, claudicación intermitente.
8. Manifestaciones de compromiso del SNC: ACV, AIT, trastornos cognitivos, etc.
9. Antecedentes personales de: enfermedades renales previas, alteraciones de los lípidos,
diabetes mellitus, hiperuricemia, consumos de grasa de origen animal y de sal,
tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, impotencia, disfunción sexual, HA durante el
embarazo.
10. Antecedentes familiares: Deben investigarse los antecedentes de HA, diabetes,
dislipidemia, enfermedad coronaria prematura, ACV, enfermedad arterial periférica y
enfermedad renal. La presencia de cardiopatía isquémica, o de ACV, en los padres o
hermanos de un hipertenso aumenta el riesgo de que le ocurran complicaciones similares.
Asimismo, los antecedentes familiares de HA abonan a favor del origen esencial de la HA.
EXAMEN CLÍNICO
No difiere del examen clínico que debe realizarse a cualquier paciente que concurre a la
consulta. Es necesario, sin embargo, prestar especial atención a los siguientes aspectos:
Medición de la PA (8,11). Debido a la gran variabilidad de la PA el diagnóstico de HA sólo
debe formularse en base a múltiples mediciones hechas en ocasiones separadas a lo largo del
tiempo. Este lapso variará según la magnitud de las cifras halladas, las repercusiones de la
enfermedad y el riesgo global. En la primera ocasión se medirá por lo menos dos veces, con un
intervalo de por lo menos 1 minuto, en ambos brazos y en posición de sentado. Si la diferencia
entre las mediciones supera 5 mm de Hg deben realizarse una o dos mediciones adicionales y
promediarlas a todas para definir la PA del sujeto. Si el promedio resultara elevado debe
también registrarse de pie y, nuevamente, en el brazo con los valores más altos al final de la
entrevista. Se deben utilizar preferentemente los esfigmomanómetros de escala de mercurio o,
en su defecto, equipos semiautomáticos validados y periódicamente controlados. La cámara
del brazalete debe cubrir, al menos, dos tercios de la longitud del brazo y 80% de su
circunferencia. En la tabla 1 se muestran los tamaños de la cámara recomendados según la
circunferencia del brazo. Numerosos factores relacionados con el paciente pueden afectar la
PA incluyendo la temperatura del consultorio, ejercicio, consumo de alcohol o nicotina, posición
del brazo, tensión muscular, distensión de la vejiga, hablar, ambiente ruidoso. El paciente
deberá abstenerse de fumar, de tomar café y bebidas alcohólicas y de realizar ejercicios en los
30 minutos previos. Estará cómodamente sentado, sin cruzar las piernas y con el miembro
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superior totalmente descubierto, en supinación, apoyado a la altura del corazón y relajado. El
borde inferior del manguito se ubicará a 3 cm por encima del pliegue del codo, dejando así
espacio para aplicar la membrana del estetoscopio sobre el pulso humeral. El brazalete estará
bien ajustado para evitar sobrestimaciones de la PA. Se inflará rápidamente hasta 30 mm Hg
por encima de la cifra en la que desapareció el pulso radial. Luego se desinflará lentamente a
razón de 2-3 mm por segundo. Desinflar más rápidamente puede ocasionar subestimaciones
de la PAS y sobreestimaciones de la PAD. La PAS coincide con el primer ruido audible y la
PAD con el último. Existen innumerables causas de error cuando se mide la PA. Algunas de las
más importantes se muestran en la tabla 2 (12). Si se sospecha "HA del guardapolvo blanco"
Tabla 1. Cámara del esfigmomanómetro
según circunferencia del brazo (11)
son recomendables los controles fuera del
consultorio o la realización de un MAPA.
Circunferencia del
Tamaño de la cámara
brazo (cm)
del brazalete (cm)
22 a 26
12 x 22
semiautomáticos validados y los datos
27 a 34
16 x 30
deben ser obtenidos por un operador que
35 a 44
16 x 36
emplee una técnica correcta. Si se cumplen
45 a 52
16 x 42
estas
Las
mediciones
realizarse
con
domiciliarias
equipos
condiciones,
las
pueden
manuales
o
mediciones
domiciliarias pueden utilizarse como alternativa del MAPA en la práctica clínica.
Las situaciones en las que puede ayudar la medición de la PA con MAPA son (6): sospecha de
"HA del guardapolvo blanco" en sujetos sin lesión en órganos diana, HA resistente al
tratamiento, síntomas de hipotensión durante el tratamiento, HA episódica y disfunción del SN
autónomo (diabetes, etc.).
Según el JNC VII (6), con el MAPA, los sujetos no hipertensos tienen durante el día una PA
<135/85 mm Hg y <120/75 mm Hg mientras duermen. Para las guías europeas actuales (8) los
umbrales para definir HA que se corresponden con una PA de 140/90 mm Hg en el consultorio
son: MAPA 125-130/80 (día 130-135/85 y noche 120/70) y autocontrol en el hogar 130-135/85
mm Hg.
Las mediciones de la PA realizadas fuera del consultorio tienen mayor valor pronóstico que las
obtenidas en el consultorio. Por lo tanto, cuando los aumentos de la PA se registran
predominantemente en el consultorio se puede sobreestimar el riesgo y administrar tratamiento
excesivo, mientras que cuando los aumentos de la PA se registran fuera del consultorio, si no
se hace la valoración adecuada, se podría subestimar el riesgo e indicar un tratamiento
insuficiente (13).
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Existen dos clasificaciones de la PA, la propuesta en conjunto por la Sociedad Europea de
Tabla 2. Causas de error en medición (12)
Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de
Equipo inadecuado
Cardiología (ESC) (7,8) (Tabla 3) y la del
Cámara pequeña para el diámetro del
Comité Conjunto sobre Detección, Evaluación
brazo
y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de
Manómetro inexacto
EEUU (JNC VII) (6) (tabla 4).
Lectura inexacta
Importa mencionar que cuando la HA sistólica
Colocación inadecuada de la cámara
se asocia con una PA diastólica baja (70-75
Uso de valores erróneos
mm Hg) debe considerarse con un riesgo
Error por "pozo en la auscultación"
adicional (8).
Asignar la PAD a la atenuación de los
Frecuencia
ruidos
simpático o descenso del parasimpático, o de
Redondeo de las cifras
Tabla 3. Definición y clasificación de los niveles de
insuficiencia cardíaca. La taquicardia, si no
existen otras causas que la justifiquen, puede
la PA de la SEH-SEC (7,8)
Sistólica
Diastólica
Óptima
<120
<80
Normal
<130
<85
Normal alta
130-139
Estadio 1
depender
de
la
simpaticomiméticos
hipertiroidismo
o
85-89
hipertensivas
del
140-159
90-99
hiperactividad
del
160-179
100-109
≥180
≥110
(leve)
(moderada)
Estadio 3
taquicardia
riesgo cardiovascular, de aumento del tono
Brazo sin apoyo
Estadio 2
La
reiterada puede ser un indicador de mayor
Variaciones producidas por arritmias
Categoría
cardíaca.
o
ingesta
de
de
cocaína,
acompañar
las
de
crisis
feocromocitoma.
simpático
La
aumenta
el
riesgo cardiovascular ya que se asocia con
otros factores de riesgo como resistencia a la
insulina, alteraciones de los lípidos, aumento
(severa)
del
Cuando las presiones sistólica y diastólica en mms de Hg,
izquierda
caen en diferentes categorías, la mayor es la que clasifica
a la PA. HA sistólica aislada se define como PA sistólica ≥
140 y PA diastólica < 90 mm Hg y también se clasifica en
hematocrito
e
(HVI).
disminuido
y
hipertrofia
El
la
HVI
tono
ventricular
parasimpático
pueden
favorecer
episodios de arritmia cardíaca.
estadios 1, 2 y 3.
Tabla 4. Clasificación de la presión arterial en adultos de 18 y más años del JNC 7 (6)
Clasificación de la PA
Normal
Diastólica (mms Hg)
Sistólica (mms Hg)
<120
y
<80
Prehipertensión
120-139
o
80-89
Hipertensión Estadio 1
140-159
o
90-99
Hipertensión Estadio 2
≥160
o
≥100
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Obesidad. La obesidad es un factor adicional de riesgo. En los obesos la medición de la PA
debe realizarse con cámaras de dimensiones adecuadas (tabla 1); si no se dispone de las
mismas la PA debe medirse en el antebrazo y consignarse este hecho. Si el manguito no se
ajusta bien pueden obtenerse valores de PA más altos que los verdaderos. La obesidad puede
estimarse con diversos procedimientos aunque a los fines clínicos los más utilizados son el
índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de la cintura (PC). El IMC se obtiene con la
fórmula Peso / Talla2. El IMC es normal entre 18,5 y 24,9, se considera sobrepeso entre 25 y
29,9 y obesidad cuando es ≥30 kg/m2 (13). La distribución de la obesidad es importante y el
perímetro de la cintura (PC), como indicador de obesidad central, se ha correlacionado mejor
que el IMC con el riesgo cardiovascular. En EEUU se ha definido que los valores superiores a
102 cm en los varones y a 88 cm en las mujeres identifican a la población con sobrepeso y
obesidad grado I (IMC 30-34,9 Kg/m2) que tiene mayor riesgo (13). Últimamente (14) la
Federación Internacional de Diabetes (IDF) definió para la población europea un nivel de corte
del PC de 94 cm para el varón y de 80 cm para la mujer como un criterio indispensable para
diagnosticar el síndrome metabólico. Para medir el PC debe utilizarse una cinta métrica
inextensible y ubicarla, con el paciente de pie, inmediatamente por encima del nivel en el que
se palpan las crestas ilíacas. La cinta métrica debe colocarse alrededor del abdomen, en un
plano horizontal al piso, ajustada pero sin comprimir. Debe medirse al final de una espiración
normal y con el abdomen relajado (13).
Síndrome metabólico. Este síndrome aumenta los riesgos de desarrollar diabetes mellitus tipo
2 y cardiopatía isquémica. Se encuentra relacionado, en parte, con resistencia a la insulina. El
diagnóstico clínico, de acuerdo con el ATPIII (15), se realiza con una combinación de 3 o más
de los criterios listados en la tabla 5. El PC identifica el componente del peso corporal del
síndrome metabólico. Algunos pacientes de sexo masculino pueden desarrollar múltiples
factores de riesgo metabólico aunque el PC sólo se encuentre marginalmente aumentado.
Asimismo, la inactividad física aumenta los factores de riesgo del síndrome metabólico.
Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (14) ha propuesto los criterios
que se
muestran en la tabla 6 para definir el síndrome metabólico. En la definición del
síndrome metabólico de la IDF es requisito indispensable la existencia de obesidad central.
Examen de la piel. Las manchas café con leche sugieren neurofibromatosis múltiple y esta
última puede asociarse con feocromocitoma; otras facomatosis (esclerosis tuberosa de
Bourneville, degeneración encéfalotrigeminal) también pueden asociarse con feocromocitoma.
Búsqueda de edema. El edema, entre otras causas, puede indicar insuficiencia cardíaca o
enfermedad glomerular. Además, el edema bimaleolar es un efecto indeseable que pueden
presentar los hipertensos tratados con antagonistas de los canales del calcio.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
Tabla 5. Identificación clínica del síndrome metabólico (15)
Factor de riesgo
Nivel definitorio
Obesidad abdominal* (perímetro de la cintura)
#
Hombres
>102 cm
Mujeres
>88 cm
≥150 mg/dl
Triglicéridos
HDL c
Hombres
<40 mg/dl
Mujeres
<50 mg/dl
Presión arterial
≥130 / ≥85 mm Hg
Glucemia en ayunas
≥100 mg/dl
*El sobrepeso y la obesidad se asocian con resistencia a la insulina y con el síndrome metabólico. Sin embargo la
obesidad abdominal se correlaciona más estrechamente, que el índice de masa corporal, con los FR metabólicos. Por
lo tanto se recomienda medir el perímetro de la cintura para identificar el componente del peso corporal del síndrome
metabólico.
#
Algunos varones pueden desarrollar múltiples FR metabólico con perímetros de la cintura sólo marginalmente
aumentados (por ejemplo 94-102 cm). Estos individuos pueden tener una fuerte carga genética para resistencia a la
insulina y deben beneficiarse con cambios saludables en el estilo de vida igual que los que poseen categóricos
aumentos de la cintura.
Tabla 6. Diagnóstico del síndrome metabólico según la Federación Internacional de
Diabetes (14)
Cintura aumentada (medida individualizada según población).
Más dos de los siguientes:
TG ≥150 mg/dl o bajo tratamiento
------------------------HDLc <40 mg/dl en varones o <50 en mujeres o bajo tratamiento.
≥130 mm Hg de PAS o ≥85 de PAD o bajo tratamiento antihipertensivo.
≥100 mg/dl (incluido diabetes mellitus)
Examen del cuello. Si existen alteraciones en los pulsos carotídeos (amplitud disminuida,
abolición, soplos), que sugieren ateroesclerosis, se debe tener en cuenta también la posibilidad
de enfermedad coronaria y de hipertensión renovascular. En estas circunstancias el descenso
de la PA debe ser aun más gradual que lo habitual para evitar el desarrollo de isquemia en los
parénquimas nobles (SNC y corazón). La presencia de bocio obligará a descartar enfermedad
tiroidea como causa de HA.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
Examen del aparato cardiovascular central. En condiciones normales el choque de la punta
se ubica en el 5º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. En el hipertenso con HVI el
choque de la punta habitualmente se encuentra en posición normal o muy levemente
desplazado, es enérgico y de mayor duración (“sostenido”). Con el paciente en decúbito lateral
izquierdo mejora la palpación y en algunos casos puede detectarse un doble impulso de la
punta ocasionado por la presencia de cuarto ruido (R4). El R4 puede auscultarse en la diástole,
con la campana del estetoscopio colocada sobre la punta del corazón, e inmediatamente antes
del primer ruido. Se debe a la dificultad que presenta la sangre para ingresar en el ventrículo
izquierdo durante la sístole auricular, debida a disminución de la distensibilidad de las paredes
ventriculares (complacencia), que puede obedecer a isquemia o a hipertrofia ventricular. La
HVI es un factor de riesgo independiente que incluso puede preceder al incremento de la PA.
Si el choque de la punta se encuentra desplazado indica dilatación del VI.
Pulsos periféricos. La disminución, ausencia o retraso de los pulsos femorales en jóvenes
obliga a descartar coartación de la aorta como causa secundaria de HA. La disminución de la
amplitud o la abolición de los pulsos periféricos en adultos o ancianos sugieren la existencia de
ateroesclerosis periférica y la necesidad de tomar los mismos recaudos que los considerados
ante una ateroesclerosis de las carótidas.
Examen del abdomen. Hallar una nefromegalia de superficie abollonada sugiere poliquistosis
renal como causa secundaria de HA. Ante una masa pulsátil se sospechará un aneurisma de la
aorta. Si se considera la posibilidad de un feocromocitoma debe recordarse que luego de la
palpación profunda de los hipocondrios puede incrementarse severamente la PA.
Aproximadamente en la mitad de los pacientes con hipertensión renovascular se auscultan
soplos abdominales o lumbares (6); un soplo sistodiastólico lateralizado es el más específico,
pero debe recordarse que también pueden generarse soplos en otros vasos abdominales,
especialmente en la arteria esplénica, o en la aorta.
Evaluación neurológica. Pueden detectarse alteraciones sugestivas de accidente isquémico
transitorio (AIT), de ACV instalado o de encefalopatía hipertensiva. La anamnesis permitirá
diagnosticar episodios previos de AIT. Los ACV instalados dejan como secuela los signos de
un foco neurológico, el que podrá ser obvio (hemiplejía) o inaparente y detectable sólo
mediante maniobras específicas (paresias leves, parálisis de pares craneales, etc.). El hallazgo
en un hipertenso de neurofibromas superficiales, en la cola de caballo o en el VIII par craneal
(tumor del ángulo pontocerebeloso) sugiere
una neurofibromatosis múltiple y obliga a
descartar un feocromocitoma, especialmente si en el examen de la piel se observan máculas
café con leche.
Evaluación cognitiva. Para detectar trastornos en las funciones cerebrales superiores, sobre
todo en los mayores de 50 años, resultan de utilidad los estudios psicométricos. Los más
difundidos son el Mini Mental State Test de Folstein (MMST) que explora las funciones
cerebrales que con mayor frecuencia se alteran en el síndrome demencial (16) y la prueba del
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
Reloj, aprobada recientemente y muy simple. En este último hay que pedir al paciente que
dibuje un reloj y que lo haga en las siguientes fases:
"Dibuje primero la esfera, redonda y grande"
"Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en
su sitio"
"Dibuje ahora las manecillas del reloj marcando, por ejemplo, las once y diez"
La puntuación puede llevarse a cabo con técnicas de complejidad mayor o menor pero a los
fines de una evaluación inicial en el consultorio puede aceptarse:
•
Si coloca el número 12 en su sitio = tres puntos
•
Si colocó los 12 números exactamente en orden y posición = dos puntos más
•
Si dibujó dos manecillas exactamente (unidas en el centro y más grande la minutera) = dos
puntos más
•
Si marca la hora exacta = dos puntos más
Con esta técnica se considera normal un puntaje de 7 o más.
Otra manera sencilla de puntuar es (suponiendo que se le halla indicado marcar la hora 3:40):
Serie completa de números del 1 al 12 (arábigo o romano)
1 punto
Orden correcto de la serie numérica
1 punto
Ubicación correcta de números en los 4 cuadrantes
1 punto
Realización de las dos agujas
1 punto
Realización de una aguja más próxima al 4 que a cualquier otro número
1 punto
Realización de la segunda aguja indicando el 8
1 punto
Realización de la aguja horaria más corta que la del minutero
1 punto
Se puede considerar ≥ 5 como nivel de corte del puntaje (normal/anormal)
Examen del fondo de ojo. La retina es uno de los órganos blanco de la HA. Si se requiere
dilatar la pupila es aconsejable utilizar gotas de un midriático de acción corta, por ejemplo
tropicamida al 1%. Las lesiones correspondientes a la retinopatía hipertensiva son
estrechamientos vasculares segmentarios, hemorragias en llama, exudados "blandos y duros"
y edema de papila. Estas lesiones pueden asociarse a las de la retinopatía arteriosclerótica
que condiciona estrechamientos difusos, cruces arteriovenosos patológicos y alteraciones en el
brillo dorsal de las arterias (en "hilos de plata", "cobre", etc.). En los hipertensos jóvenes, con
corta evolución y gran severidad de la HA, se hallan sólo las lesiones de la retinopatía
hipertensiva. En los que padecen HA de larga data suelen observarse mezclas de ambas
retinopatías. Como se mencionó antes, la presencia de edema de papila bilateral permite
diagnosticar HA acelerada-maligna.
Las hemorragias se presentan con forma de llama. Los exudados con forma de algodón
(blandos) indican áreas de infarto, los de forma redondeada (duros) son de color amarillento y
9
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
bordes netos. Los exudados se deben a una anormal permeabilidad de los vasos y al pasaje a
la retina de plasma rico en lípidos.
Las hemorragias y los exudados se observan sólo en las formas severas de HA e indican un
riesgo cardiovascular aumentado.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorio.
Los estudios de laboratorio mínimos a solicitar durante la evaluación de un hipertenso son
motivo de controversia aunque las recomendaciones (6,8) sugieren: hemograma, glucemia,
creatininemia, kalemia, uricemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, orina (sedimento,
proteinuria).
Hemograma. Debe ser normal en un hipertenso esencial sin enfermedades coexistentes. La
presencia de anemia es usual si existe enfermedad renal crónica con deterioro del filtrado. Un
incremento del hematocrito puede observarse en la HA que acompaña a las policitemias y en
la hipertensión renovascular.
Glucemia. En ayunas es normal debajo de 100 mg/dl. Por encima de este umbral es uno de
los criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico. Tanto la prediabetes como la diabetes
mellitus se asocian con incrementos del riesgo cardiovascular. El término prediabetes incluye
glucemia alterada en ayunas (GAA) (100-125 mg/dl) y tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
(glucemia 140-200 mg a las 2 hs de una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa). El
diagnóstico de diabetes requiere 2 glucemias en ayunas ≥ 126 mg/dl, o síntomas clínicos
(poliuria, polidipsia, polifagia) + una glucemia casual ≥ 200 mg/dl, o 2 pruebas de TOG con
valores de glucemia a las dos horas > 200 mg/dl.
Creatininemia. La creatinina sérica es un indicador específico de enfermedad renal crónica
pero poco sensible del filtrado de los glomérulos renales (FGR). También deben considerarse
de rutina en el hipertenso las determinaciones de la depuración de creatinina (ClCr), con la
ecuación de Cockcroft-Gault (la más utilizada), y la del FGR con la fórmula modificada del
estudio MDRD.
Cockcroft-Gault:
ClCr (ml/min) = (140-edad) x peso
72 x Cr sérica
En las mujeres el resultado debe multiplicarse por 0,85.
MDRD:
FGR (ml/min/1,73m2) = 1,86 (Cr)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 en
raza negra).
Como se reconoce hoy la enfermedad renal crónica es, además de una causa y una
consecuencia de la HA, un factor de riesgo cardiovascular. Recientemente ha sido clasificada
como muestra la tabla 7.
10
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
Tabla 7. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (17)
FGR (ml/min/1,73 m2)
Estadio
0- En riesgo
> 90 y factores de riesgo
1- Daño renal con filtrado normal
> 90 con albuminuria
2- Leve disminución del filtrado
89-60
3- Moderada disminución del filtrado
59-30
4- Severa disminución del filtrado
29-15
5- Insuficiencia renal terminal
< 15 o diálisis
Kalemia. Es usualmente normal en el hipertenso esencial sin medicación. La presencia de
hipokalemia espontánea (<3,5 mEq/l) o provocada por una dosis baja de diuréticos (<3,0
mEq/l) sugiere hiperaldosteronismo primario. Puede observarse hiperkalemia en casos de fallo
renal agudo o en los estadios muy avanzados de la enfermedad renal crónica. Si existe fallo
renal aumenta el riesgo de desarrollar hiperkalemia al utilizar ahorradores de potasio
(antialdosterónicos, IECA, ARA).
Estudio de los lípidos. Incluye colesterol HDL, triglicéridos (TG) y colesterol total.
Como ya se mencionó el aumento de los triglicéridos y el descenso del colesterol HDL son
criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico; junto con las partículas pequeñas densas
de colesterol LDL constituyen la denominada dislipidemia aterogénica.
Para calcular clínicamente la cantidad de colesterol LDL puede emplearse la siguiente fórmula:
Colesterol total - colesterol HDL - TG / 5.
El colesterol total deseable es menor de 200 mg/dl.
Importa señalar que una relación TG / colesterol HDL superior a 3 es un indicador de
resistencia a la insulina (18).
Análisis de orina. La investigación de proteinuria es de rutina en todos los hipertensos. En
pacientes con proteinuria negativa es recomendable investigar la excreción de pequeñas
cantidades de albúmina (microalbuminuria) y relacionarla con la excreción de creatinina en la
orina. Como ya se mencionó la presencia de albuminuria define el estadío 1 de la enfermedad
renal crónica y la microalbuminuria es un indicador temprano de nefropatía en los diabéticos y
de un riesgo cardiovascular aumentado en los hipertensos.
Electrocardiograma. Se considera parte de la rutina en la evaluación del hipertenso. Entre
otras cosas puede permitir identificar HVI, cardiopatía isquémica, arritmias o trastornos de la
conducción. La HVI es un factor independiente de riesgo y uno de los predictores de mayor
peso del desarrollo de eventos cardiovasculares. Así, los hipertensos con evidencias
electrocardiográficas de HVI tienen mayores incidencias de IAM, ACV y muerte súbita (19). Los
siguientes son algunos de los indicadores de HVI
11
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
1. Indice de Sokolow-Lyon de 38 mm o más (altura de la onda S de V1 + altura de la R de V5 o
V6).
2. Eje eléctrico desviado a la izquierda (entre 0° y 30°)
3. Altura de la onda R en DI de más de 11 mm.
4. Altura de la onda R en V5-V6 de 27 mm o más.
5. Deflexión intrinsecoide retardada: Se prolonga el tiempo que tarda la onda R en llegar a su
vértice más de 0,04 segundos.
6. Signos de crecimiento auricular izquierdo: Ondas P bimodales en DI, aVL y precordiales
izquierdas y ondas P bifásicas en V1 con predominio de la negatividad.
En general la sensibilidad de estos indicadores (porcentaje de positivos en una población de
hipertróficos) no supera 50% pero la especificidad (porcentaje de negativos en una población
sana) es mayor de 90% (20).
Radiografía del tórax.
No constituye un estudio rutinario para la HA. En la HVI el arco inferior izquierdo de la silueta
cardiovascular puede aparecer exageradamente redondeado. Cuando la HA es por una
coartación aórtica pueden verse muescas en el borde inferior de las costillas provocadas por el
gran desarrollo de las arterias intercostales. Si existen dilatación o insuficiencia cardíacas se
apreciarán agrandamiento del corazón y signos del fallo a nivel de las playas pulmonares
(circulación balanceada o diferida, hilios grandes de bordes esfumados, derrame pleural, líneas
B de Kerley, etc.).
Ecocardiograma.
El ecocardiograma en modos M y B es el método más sensible y específico para demostrar
HVI. Se diagnostica cuando los espesores diastólicos del tabique o de la pared posterior del VI
superan 11 mm. Conociendo estas medidas y el diámetro de fin de diástole del VI se puede
calcular el índice de masa ventricular izquierda (normal ≤125 g/m2) y el grosor relativo de la
pared (normal ≤ 0,45). Los pacientes con masa normal pero grosor relativo de la pared elevado
tienen "remodelación concéntrica" y mayor número de complicaciones coronarias. Como es
una práctica cuyos resultados son altamente dependientes del operador, debería conocerse el
porcentaje de variabilidad intra e inter observador de cada centro. Las indicaciones para el
ecocardiograma en la HA son controvertidas por razones económicas. Una postura aceptable
es la del JNC-6 (21) que sostiene que debe realizarse en todo hipertenso estadio 1 con bajo
riesgo, ya que si se detecta HVI en estos casos el enfermo es estratificado en un nivel de
riesgo superior. Llamativamente el JNC VII (6) no realiza ningún comentario sobre la
ecocardiografía lo que puede obedecer a la postura que sostienen estas guías de no clasificar
el riesgo global. La disfunción diastólica puede ser evaluada con doppler transmitral.
Algunos estudios han mostrado que sin ecografía, para detectar hipertrofia ventricular,
engrosamiento de la pared vascular o placa aterosclerótica, más del 50% de los hipertensos
puede erróneamente ser clasificado en riesgo bajo o moderado en lugar de riesgo alto (22). Por
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
estos motivos la ecocardiografía y la ecografía vascular pueden ser estudios recomendables
particularmente en los pacientes en los que no se ha descubierto daño en los órganos blanco
con los estudios rutinarios incluyendo el ECG (7).
La Sociedad Europea de Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC)
agrupan los estudios para el hipertenso en (7,8):
Estudios de rutina: glucemia en ayunas, colesterolemia, colesterol HDL, trigliceridemia,
uricemia, creatininemia, kalemia, hemoglobina y hematocrito, análisis de orina y ECG.
Estudios recomendados: ecocardiograma, ecografía carotídea y femoral, proteína C reactiva,
microalbuminuria (esencial en diabetes), proteinuria, FO (en HA severa).
Evaluación extendida (resorte del especialista): a) HA complicada: estudios de función
renal, cardíaca y cerebral; b) Investigación de HA secundaria: mediciones de renina,
aldosterona, corticosteroides, catecolaminas; arteriografía; ecografía renal y suprarrenal; RNM
de cerebro, etc.
Debido al costo relativamente bajo y a su extendida disponibilidad la medición de la
microalbuminuria es una prueba atractiva y costo-efectiva que es especialmente apropiada
como primer escalón diagnóstico del daño en los órganos blanco (OB) y para la determinación
del riesgo global en los pacientes hipertensos (22). El uso combinado de microalbuminuria,
ecocardiograma y ecografía de las carótidas detectó un porcentaje significativamente más alto
de hipertensos en riesgo alto y muy alto comparado con la evaluación de rutina (73 en lugar de
42%, p <0,0001).
La importancia de la proteína C reactiva (PCR) para determinar el riesgo cardiovascular total
continúa siendo incierto (23) con excepción del grupo de los pacientes con síndrome
metabólico en quienes los valores elevados de PCR de alta sensibilidad se asocian con un
marcado incremento en el riesgo (24,25).
Por el momento no existen evidencias para recomendar sistemáticamente, para estratificar el
riesgo cardiovascular, las determinaciones de homocisteína, fibrinógeno, citoquinas y péptido
natriurético cerebral (26).
En los hipertensos no son raros los infartos silentes del encéfalo, infartos lacunares,
microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca que pueden detectarse con RNM o TAC,
aunque la disponibilidad y los costos de estos estudios no avalan su uso rutinario.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
El JNC-VII (6) no menciona criterios para estratificar el riesgo cardiovascular. En las tablas 8, 9 y
10 se listan los factores que influencian el pronóstico, los criterios para definir riesgo alto / muy alto
y la estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico según la opinión de la SEH-SEC (8)..
La estratificación del riesgo propuesta por la SEH-SEC permite discriminar el riesgo
cardiovascular y los eventos que se previenen con el tratamiento. Así, el riesgo de presentar un
episodio vascular en los siguientes 10 años es aproximadamente 10% para los pacientes de
13
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
riesgo bajo, 10-20% para los de riesgo mediano, 20-30% para los de riesgo alto y >30% para
los de riesgo muy alto (7).
Tabla 8. Factores que influencian el pronóstico (8)
Factores de riesgo
Niveles de PAS y PAD
Daño subclínico en órgano blanco
HVI en el ECG (Sokolow-Lyon >38 mm) o,
Magnitud de la PA diferencial (en ancianos) HVI en ECO (IMVI >125 g/m2 en H y >110 en M)
Edad:Hombres (H) >55 años; Mujeres (M)
Engrosamiento pared de carótida (I/M >0,9 mm) o
>65 años.
placa
Tabaquismo
Velocidad de onda de pulso carótida-femoral >12
Dislipidemia
m/s
-
Colesterol total >190 mg/dl, o
Índice de PA tobillo/brazo <0,9
-
Colesterol LDL >115 mg/dl o,
Aumento leve de creatinina:
-
Colesterol HDL <40 mg/dl en H;
H 1,3-1,5 mg/dl
<46 mg/dl en M o,
M 1,2-1,4 mg/dl
Triglicéridos >150 mg/dl
Disminución del FGR estimado (<60 ml/min/1,73
-
Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl
m2) o del clearance de creatinina (<60 ml/min)
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relación
Obesidad abdominal (H >102 cm, M >88
albúmina/creatinina en H ≥22 y en M ≥31 mg/g
cm)
creatinina
Antecedente familiar de enfermedad CV
prematura (H <55 años, M <65 años)
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular o renal
establecida
Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl
Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico o
en mediciones repetidas o,
hemorrágico, AIT
Glucemia postprandial >198 mg/dl
Enfermedad cardíaca: IAM, angina de pecho,
revascularización, IC
Enfermedad renal: nefropatía diabética; deterioro
de la función renal (Cr en V >1,5 mg/dl y en M
>1,4 mg/dl); proteinuria >300 mg/día
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados o
edema de papila
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
Tabla 9. Individuos con riesgo alto / muy alto (8)
PAS ≥180 y/o PAD ≥110 mm Hg
PAS ≥160 con PAD <70 mm Hg
Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
≥ 3 factores de riesgo CV
Uno o más de los siguientes daños subclínicos en órganos blanco:
-
ECG (especialmente en esfuerzo) o HVI en ECO (especialmente concéntrica)
-
Engrosamiento de la pared o placa carotídea en ECO
-
Aumento de la rigidez arterial
-
Aumento moderado de la creatinina
-
Reducción del FGR
-
Microalbuminuria o proteinuria
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Tabla 10. Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico (8)
Presión arterial (mm Hg)
Otros FR,
Normal
Normal
HA grado
HA grado
HA grado
daño en OB
(PAS 120-
alta (PAS
1 (PAS
2 (PAS
3 (PAS
o
129 o PAD
130-139 o
140-159 o
160-179 o
≥180 o
enfermedad
80-84)
PAD 85-
PAD 90-
PAD 100-
PAD
89)
99)
109)
≥110)
Riesgo
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
promedio
promedio
riesgo
riesgo
riesgo
agregado
agregado
agregado
Sin otro FR
1-2 FR
Bajo
Bajo
Moderado
Moderado
Muy alto
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
≥ 3 FR, SM,
Moderado
Alto
Alto
Alto
Muy alto
DM o daño
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
en OB
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
Enfermedad
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
renal o CV
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
establecida
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
FR: factor de riesgo; SM: síndrome metabólico; DM: diabetes mellitus; OB: órgano blanco; CV: cardiovascular
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
INDICACIONES PARA LA CONSULTA CON UN CENTRO DE NIVEL SUPERIOR
Es aconsejable que quienes trabajan en un primer nivel de atención envíen para una consulta
con un nivel superior al hipertenso que presente cualquiera de los siguientes datos (27):
1. HA estadio III (PA ≥180 y/o 110 mm Hg)
2. Sospecha de HA secundaria
3. Alguna de las siguientes alteraciones: Insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV,
Cardiopatía isquémica, Aneurisma aórtico, Proteinuria persistente, Insuficiencia renal,
Hemorragias, exudados o edema de papila, Compromiso anterior o actual del SNC, HA
refractaria, HA durante el embarazo, Emergencias y urgencias hipertensivas
Algoritmo de investigación de HA esencial y secundaria
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Evaluación del hipertenso
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