ACCESOS QUIRURGICOS A LA CADERA: LUXACIONES

ANATOMÍA APLICADA
DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
ACCESOS QUIRURGICOS A
LA CADERA: LUXACIONES
COXOFEMORALES
CRISTINA ORTEGA FERRUSOLA
FRANCISCO REQUENA DOMÉNECH
Trabajo de Anatomía Aplicada de los pequeños animales
4º Veterinaria.
INDICE
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1) INTRODUCCION
2) DESCRIPCION ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA
3) CLASIFICACIÓN DE LAS LUXACIONES:
a) ADQUIRIDAS
b) CONGÉNITAS (displasias)
4)SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICOS
5)TRATAMIENTO DE LUXACIONES
6)PRONOSTICO DE LUXACIONES
7)BIBLIOGRAFÍA
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1) INTRODUCCIÓN
Las luxaciones de cadera son las de mayor incidencia en el perro, con un porcentaje
estimado del 40-90% de todas las luxaciones. Pastores alemanes y caniches son las de más
riesgo; animales con displasia de cadera son más propensos a sufrir este tipo de problema
debido a su conformación plana del acetábulo y a la inherente inestabilidad de la cadera. La
luxación aparece normalmente en animales a partir de 11-12 meses de edad, debido a que la
fuerza necesaria para provocar la luxación en adultos, causa a menudo la fractura de la
epífisis de la cabeza en animales inmaduros, por la mayor resistencia del ligamento redondo.
2) DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA
La articulación de la cadera o coxofemoral es una articulación de tipo sinovial esferoidal
que une el fémur al hueso coxal. Las superficies articulares son el acetábulo y la cabeza
femoral . Como nexos de unión tenemos la cápsula articular, el labro acetabular que se
continua como ligamento transverso del acetabulo , el ligamento de la cabeza del fémur que
une la fóvea de la cabeza del fémur con la fosa del acetábulo. El acetábulo es una cavidad
amplia y profunda orientada ventrolateralmente y se encuentra interrumpido
ventrocaudalmente por una cisura acetabular. La superficie articular o superficie semilunar,
bordea la fosa acetabular que se abre sobre la cisura acetabular.
La cabeza del femúr está en posición medial, dirigida dorsocranealmente. Presenta
medioventralmente una fosa ligamentosa: la fóvea capitis. El eje del cuello forma por
término medio un ángulo de 135º con el eje de la diáfisis femoral; una fosa trocantérica
profunda y caudal separa la cabeza femoral del gran trocánter, colocado lateralmente. El
pequeño trocánter está en posición medial bajo la cabeza del fémur.
El cartílago articular está recubriendo la superficie semilunar y la cabeza femoral. Se
inserta en su periferia, en el periostio y a la cápsula sinovial. Su espesor es proporcional a la
intensidad de las presiones que soporta, con un espesor más importante en la periferia del
acetábulo, y en el centro de la convexidad de la cabeza femoral.
La cápsula articular forma un rodete fibroso o labro acetabular que recubre
completamente el reborde acetabular, toda la cabeza del fémur y una parte del cuello.
Las masas musculares que rodean la articulación constituyen nexos de unión. Lo conforman
cranealmente por el origen del músculo recto de la cadera y el pequeño músculo articular de
la cadera; dorsalmente por el músculo glúteo profundo; caudalmente con la terminación de
los obturadores y gemelos de la cadera; y medialmente por el origen de los aductores y
terminación del iliopsoas.
En cuanto a la biomecánica de la articulación, propiamente dicha, tenemos una serie
de grupos musculares que la envuelven y son los que ejercen fuerzas sobre la misma para la
producción del movimiento. Se ve reforzada lateralmente por los músculos gemelos
originados en la espina ciática menor y que convergen sus dos tendones hacia la fosa
trocantérica, también aquí se inserta el músculo obturador interno. Medialmente, lo hacen el
obturador externo, el músculo pectíneo y el músculo articular de la cadera, que se inserta en
la cápsula fibrosa y porción craneal del cuello del fémur para que durante la flexión tire de la
cápsula e impida que sea pellizcada. La principal función de éstos músculos es la de sostén
de la articulación. La musculatura glútea: glúteo superficial, medio, profundo y piriforme,
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refuerzan externamente la articulación, originándose en las huesos de la pelvis e
insertándose todos en el trocánter mayor y el superficial en la tuberosidad glútea del fémur.
Los músculos que producen la mayor parte del movimiento son los grandes grupos
musculates originados en la pelvis e insertados a lo largo del fémur, caudolateralmente
tenemos: músculo bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, cuadrado del muslo y
abductor caudal de la pierna que producen principalmente el movimiento de flexión de la
pierna; craneomedialmente el tensor de la fascial lata, el cuádriceps del muslo, sartorio,
aductores y gracilis que principalmente producen el movimiento de extensión de la pierna.
4)CLASIFICACIÓN DE LUXACIONES
a) LUXACIONES ADQUIRIDAS:
Las luxaciones coxo-femorales se clasifican en: craneodorsal, caudodorsal, ventral o
intrapélvica.
•
La luxación craneodorsal ocurre más comúnmente en perros y gatos debido a la
contractura muscular glútea que se presenta tras la luxación y que hace que el fémur
se desplace craneodorsalmente. La luxación craneodorsal ocurre secundariamente a
un golpe directo a la pelvis causando aducción y rotación externa de la extremidad y
provocando un daño en el labio cartilaginoso dorsal.
•
La luxación caudodorsal es infrecuente y suele estar relacionada con luxaciones
craneodorsales muy inestables que permiten a la cabeza femoral desplazarse
caudalmente.
•
La luxación ventral ocurre después de caer con el miembro en abducción. La cabeza
femoral se sitúa ventral al acetábulo; pudiendo situarse en el agujero obturado o
intrapélvica, craneal a la eminencia iliopectínea. La extensión del daño en los
tejidos blandos varía considerablemente, pero la rotura de la cápsula y del ligamento
redondo ocurre en la mayoría de los casos. Otros traumas asociados a esta luxación
son daños del labio cartilaginoso, dorsal del acetábulo y fracturas por avulsión de la
inserción femoral del ligamento redondo desde la fóvea capitis. En algunos casos
uno o más de los músculos glúteos puede estar parcial o completamente rotos. En el
perro es más importante la acción estabilizadora de la cápsula, mientras el ligamento
prácticamente desaparece en perros adultos, por el contrario, en el gato es
fundamental el ligamento como elemento estabilizador; por lo que la reducción y
fijación de las luxaciones coxo-femorales en el gato no son usualmente realizadas; en
gatos la excisión artroplástica es un procedimiento quirúrgico considerado como
tratamiento definitivo, debido a su economía y sencillez; e incluso si no se realiza la
cirugía por causas económicas u otros problemas, puede dejarse la cabeza femoral
luxada formando una falsa articulación fibrosa en esta posición. Muchos gatos así
tratados llegan a recuperarse sin cirugía.
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b) LUXACIONES CONGÉNITAS
La dispIasia coxofemoral es un defecto evolutivo iniciado por la predisposición
genética a la subluxaci6n de la articulación de la cadera inmadura. La congruencia
inadecuada entre la cabeza femoral y el acetábulo crea fuerzas anormales a través de la
articulación, interfiere con el desarrollo normal (fomentando acetábulos y cabezas femorales
de formas irregulares) y sobrecarga al cartilago articular (ocasionando microfracturas y
enfermedad articular degenerativa). El tratamiento médico para la displasia coxofemoral
comprende analgésicos y medicaciones antiinflamatorias para reducir el dolor articular (y la
rigidez y atrofia muscular originadas por el empleo restringido) y amortiguar la sinovitis. No
obstante, la anormalidad biomecánica dentro de la articulaci6n de la cadera no se corrige y el
proceso degenerativo probablemente continuará. Con frecuencia, la terapia médica sólo
ofrece un alivio sintomático transitorio. Se recomendaron la aspirina (10-25 mg/kg, cada 8-1
2 horas), ácido meclofenómico (1,1 mg/kg dividido cada 12 horas durante 1 semana, luego
mantenimiento) y piroxicam (10-20 mg por día, reducir en forma gradual para el
mantenimiento).
Los signos clínicos comprenden reducción de la actividad, dificultad en la
incorporación, renuencia a correr o saltar o subir escaleras, claudicación intermitente o
persistente de miembros pélvicos (que a menudo empeoran después del ejercicio),
ambulaci6n en "saltos de conejo" o tambaleante y estación estrecha de los miembros
posteriores.
Las opciones terapéuticas para los perros con displasia coxofemoral son e/tratamiento
médico conservador y los procedimientos quirúrgicos. El tratamiento médico para la
displasia coxofemoral comprende analgésicos y medicaciones antiinflamatorias para reducir
el dolor articular (y la rigidez y atrofia muscular originadas por el empleo restringido) y
amortiguar la sinovitis. No obstante, la anormalidad biomecánica dentro de la articulaci6n de
la cadera no se corrige y el proceso degenerativo probablemente continuará.
En el tratamiento quirurgico se utilizan la triple osteotomía pélvica y la osteotomía de
la cabeza y cuello femorales.
4)SIGNOS CLINICOS Y DIAGNÓSTICO DE LAS LUXACIONES.
Se puede establecer un diagnóstico presuntivo de luxación coxofemoral en animales
con cojera aguda de no apoyo con historia de traumatismo y típica presentación.
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Sin embargo el diagnóstico definitivo debe ser realizado mediante proyecciones
radiográficas lateral y dorsoventral. La presencia de fracturas, avulsión intraarticulares,
fracturas de acetábulo, fracturas de cabeza femoral y cuello o fracturas de epífisis de la
cabeza, así como la conformación de los elementos óseos determinan la elección de la
reducción abierta para solucionar el problema. Un animal con luxación coxofemoral,
usualmente se presenta con antecedentes de haber sufrido un traumatismo. Al examen
ortopédico se aprecia claudicación grado IV y dolor.
Con la luxación craneodorsal el perro mantiene miembro pélvico en adducción y
rotado externamente (rodilla hacia fuera y articulación tibiotarsiana hacia adentro). En la
palpación el trocánter mayor está elevado con respecto al del sitio sano y la distancia de la
tuberosidad isquiática al trocánter está incrementada; la extremidad afectada aparece más
corta de lo normal.
En la luxación caudodorsal, la cabeza del fémur permanece caudal y dorsal al
acetábulo. A causa de su proximidad con el nervio ciático, puede ocurrir un trauma del
mismo, cursando con parálisis. El muslo está en abducción con la rodilla girada hacia el
interior.
La luxación ventral puede ocurrir como un problema específico o como parte de una
luxación intrapélvica secundaria a una fractura por impactación medial de la pared del
acetábulo. Si no existe fractura, la cabeza permanece en el agujero obturado o cranealmente
a él. El trocánter mayor es difícil de palpar y hay un acortamiento de la extremidad cuando
se compara con el miembro sano además si el paciente es observado desde la parte caudal, la
cadera se aprecia asimétrica debido al desplazamiento del gran trocánter del miembro
afectado. El animal lleva la pierna abducida y rotada internamente. La luxación ventral solo
ocurre en un 3% de todos los casos de luxaciones coxofemorales. La luxación ventral puede
ocurrir yatrogénicamente a una reducción cerrada de una luxación craneodorsal.
Siempre que halla luxación notaremos que la palpación de la articulación
coxofemoral revela crepitación y disminución del rango de movimiento. En muchos casos el
trocánter mayor se aprecia desplazado con relación a la tuberosidad isquiatica y el ala del
ilion. Ocasionalmente la laxitud severa de la articulación coxofemoral permite luxar la
cabeza del fémur en diferentes direcciones.
Prueba para determinar luxación coxofemoral. La prueba de Barden no se debe
confundir con la prueba para determinar la luxación coxofemoral donde el pulgar se coloca
en la depresión entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiatica. En esta prueba se coloca
al paciente en decúbito lateral con la articulación afectada libre. El clínico coloca el pulgar o
el índice en la depresión que se forma entre la parte posterior del gran trocánter y la anterior
de la tuberosidad isquiatica. El miembro se toma firmemente por la articulación tarsotibial y
se rota externamente. En el perro normal el dedo colocado en la depresión se ve forzado a
salir por la rotación caudal del trocánter que disminuye el tamaño de la depresión, a
diferencia de cuando existe luxación el dedo puede permanecer en la depresión sin ser
afectado por el movimiento caudal del trocánter. El hecho de que no se observe
desplazamiento del dedo se toma como signo positivo de luxación coxofemoral. Aunque el
clínico determine por esta prueba la luxación coxofemoral, es indispensable la toma de un
estudio radiográfico para determinar la luxación y las patologías asociadas a la misma como
por ejemplo fractura en la cabeza del fémur.
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5)TRATAMIENTO DE LUXACIONES
La finalidad de todo tratamiento será la reducción de la luxación de forma estable,
para evitar de una parte las recidivas y por otro lado la inestabilidad articular, generadora de
osteoartrosis.
Las opciones que tenemos ante una luxación de cadera son:
-
No hacer nada: Ha dado resultado relativamente buenos en perros y gatos de
pequeña talla ,donde gracias a un reposo muy estricto terminan formando una
pseudoartrosis o falsa articulación en zonas de contacto entre la pelvis y la
cabeza femoral. Siempre tendrá un pronóstico incierto.
-
Tratarla con reduccion y estabilización que podrá ser cerrada o quirúrgica
(abierta). Aunque el promedio de éxito de la reducción cerrada es sólo del
50%, esta debería ser siempre considerada antes de la reducción quirúrgica.
La reducción cerrada debería realizarse dentro de los 3–5 días posteriores al
accidente. Después de los 7 días, la contractura muscular de los glúteos, así
como la organización del hematoma dentro del acetábulo hace la reducción
mucho más difícil.
! REDUCCIÓN CERRADA
Para la luxación craneodorsal el animal es colocado en decúbito lateral; se sitúa una
banda de algodón o cuerda alrededor de la ingle de la extremidad afectada y sostenida por un
ayudante. El clínico sujeta el corvejón con la mano derecha y aplica tracción moderada
mientras a la vez gira la extremidad lateralmente. Esto contrarresta la acción del músculo
glúteo y también eleva la cabeza del fémur alejándola en su posición anormal en el íleon. La
cabeza femoral empieza a deslizar sobre el labio craneal dorsal del acetábulo, la extremidad
es de repente rotada hacia medial mientras se empuja en dirección caudodistal el trocánter
con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Con esta maniobra normalmente la
cabeza femoral encaja en el acetábulo. Una vez la cabeza ha sido reintroducida en el
acetábulo, el clínico aplicará una tracción medial sobre el trocánter mayor con la palma de la
mano y moverá la extremidad en un amplio rango de moción. De este modo se conseguirá
retirar los coágulos, restos de cápsula, y otros tejidos del acetábulo, asegurando así que la
cabeza femoral esta bien colocada dentro del acetábulo. La estabilidad de la articulación se
asegurara con esta maniobra, pero deberá confirmarse por medio de palpación y
proyecciones radiográficas.
En la luxación ventral con la mano izquierda se sujeta la rodilla y se aplica tracción,
mientras con la mano derecha colocada en el pubis se va aplicar tracción dorsal. Con estas
maniobras sobre la extremidad se consigue elevar la cabeza del fémur desde el agujero
obturado. La cabeza femoral se encaja en el acetábulo usando la mano izquierda y el pulgar
derecho. Debido a que las estructuras de la cápsula permanecen intactas, la mayoría de los
perros pueden andar normalmente tras esta maniobra. De todas formas es recomendable
trabar la extremidad afectada, en adducción, a la sana durante un período de 5-7 días. Este
tipo de luxación normalmente no necesita cirugía.
La reluxación de la cadera tras la reducción cerrada es frecuente debido al daño del
ligamento de la cabeza del fémur, de la cápsula articular, y tejido muscular que rodea a la
articulación. De los trabajos publicados se estima un fallo de la reducción del orden del 15%
al 71%. De estos resultados se desprende que se requiere la estabilización articular después
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de la reducción para prevenir una luxación de nuevo de la cadera. Si la reducción cerrada se
escoge como método de reducción, será necesaria una estabilización cerrada para evitar la
cirugía.
Hay varios métodos de estabilización de la cadera descritos, entre ellos están vendaje
de Ehmer, método del clavo de De Vita, y fijación externa:
Vendaje de Ehmer: Este tipo de vendaje de "no apoyo" es el más común de todos
para la estabilización, después de una reducción a cielo cerrado. El vendaje no sólo previene
el apoyo de la extremidad, además permite una abducción del fémur y rotación de tal modo
que maximiza el contacto de la cabeza del fémur dentro del acetábulo. Se coloca un vendaje
de venda y algodón acolchado sobre el metatarso para evitar los problemas de dermatitis en
la piel y será el lugar de comienzo para la realización del vendaje. Los dedos son dejados al
aire para controlar la posible formación de edema. El tarso y rodilla se flexionan, y se coloca
un vendaje adhesivo en forma de ocho para mantener la flexión, rotación interna y ligera
abducción, apoyando sobre la cara lateral y medial de la extremidad. Se realiza mayor
abducción y rotación de la extremidad haciendo un cabestrillo sobre el dorso del animal y
pasando por el abdomen, teniendo la precaución de evitar el prepucio en los machos. Se
toman proyecciones radiográficas para comprobar la reducción de la articulación, ya que son
frecuentes las luxaciones de la articulación, tanto durante la realización del vendaje como
después. El vendaje es retirado 1 ó 2 semanas después, una vez que la cápsula articular está
sana y se forma suficiente fibrosis periarticular como para mantener fuerte la articulación.
Cualquier complicación que se desarrolle durante el período del vendaje y antes que la
articulación sea estable conllevará el que quitemos el vendaje y empleemos otra técnica de
estabilización.
Técnica de De Vita: También llamada enclavijamiento isquioilial, consiste en la
colocación de una aguja intramedular desde la parte ventral del isquion, sobre la cabeza del
fémur y anclada en el ala del ilion. La aguja es insertada por medio de una incisión en la
piel ventral al isquion, avanza cranealmente sobre el cuello del fémur, teniendo cuidado de
no lesionar el nervio ciático y es enclavada en el ala del ilion. El clavo se deja de 3 a 6
semanas. Las posibles complicaciones que pueden aparecer son: migraciones del clavo,
reluxaciones, lesiones de la cabeza del fémur, traumas en el nervio ciático durante la
colocación del clavo, artritis y desarrollo de fístulas.
Fijador Externo Elástico: Una nueva técnica ha sido descrita por McLauglin para dar
estabilidad a la articulación tras una reducción cerrada. La técnica consiste en a colocación
de un clavo en el ilion, cranealmente al acetábulo y perpendicular al eje de la espina. Un
segundo clavo es colocado en el trocánter mayor de proximal a distal, de craneal a caudal y
de lateral a medial. La aguja sale del fémur cerca del trocánter menor. Es esencial una
adecuada colocación del clavo para dar función biomecánica, así como para no lesionar el
nervio ciático. Los clavos son unidos externamente por una banda elástica. La tensión
provocada por la banda elástica tiene como resultado la aplicación de una presión dirigida
medialmente sobre el trocánter mayor y la rotación interna y abduccion del fémur. Esto
provoca la permanencia de la cabeza del fémur dentro del acetábulo y proporciona
estabilidad. El fijador externo elástico es aplicado tras una reducción cerrada, permitiendo
el apoyo de la extremidad, movimiento de la articulación, y el andar precoz tras la cirugía,
evitando la inmovilidad de la articulación.
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! REDUCCIÓN ABIERTA:Técnicas quirúrgicas de estabilización
Los métodos abiertos de reducción permiten la exploración de la articulación, la retirada
de tejido blando entrapado en el acetábulo, reparación de fragmentos de fracturas y
estabilización interna. El abordaje craneolateral a la articulación es a menudo suficiente; sin
embargo una osteotomía trocantérica puede ser realizada para mayor exposición y proveer
mayor estabilidad después del cierre.
ABORDAJES QUIRURGICOS
1. Abordaje a la parte craneodorsal de la articulación de la cadera a través de una
incisión craneolateral.
Esta indicada para la reducción
abierta
de
luxaciones
coxofemorales. La incisión de la
piel se centra a nivel del
trocánter mayor y sobre el borde
craneal del cuerpo del fémur.
Distalmente se extiende 1/3 a la
mitad de la longitud del fémur;
en sentido proximal, se curva
ligeramente craneal al extremo
justo cerca de la línea media
dorsal. Identificamos el biceps, e
incidimos sobre la fascia lata, por el borde craneal del bíceps femoral, éste se retrae
caudalmente e incidimos en la capa profunda de la fascia lata, liberando así la inserción del
músculo tensor de la fascia . La incisión se continúa proximalmente. La fascia lata y el
músculo tensor de ésta la retraemos cranealmente y el bíceps caudalmente. Hacemos
disección roma y se separa a lo largo del cuello del fémur con el dedo para visualizar el
triángulo formado por los músculos glúteo medio y superficial, lateralmente por el vasto
lateral y medialmente por el recto femoral. Se incide sobre la cápsula y se continúa
lateralemente a lo largo del cuello femoral, sobre el cuello y el trocánter mayor. Se debe
tener cuidado con el nervio femoral y los vasos circunflejos laterales del muslo, que
emergen entre el recto femoral y el vasto intermedio. Para una mayor exposición de la
articulación, seccionaremos parcialmente el tendón del glúteo profundo y/o desvincularemos
subperiosticamente del extremo proximal del fémur a los vastos lateral e intermedio.
2. Abordaje a la parte dorsal de la articulación de la cadera a través de una incisión
interglútea.
La incisión de la piel se inicia distal al
trocánter mayor del fémur, atraviesa trocanter,
se curva craneoproximalmente y termina a
nivel del punto medio entre el trocanter y línea
media dorsal. Incidimos subcutáneo hasta
visualizar la fascia glútea, la cual incidimos a
lo largo del borde craneal del bíceps femoral y
glúteo superficial. Se eleva y retrae el glúteo
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superficial permitiendo la retracción del nervio ciático con un tubo de plástico Penrose. El
origen del músculo glúteo profundo sobre el cuerpo del ileon se incide, empezando en su
borde caudal cerca de la espina isquiática. Esta incisión se continua cranealmente para la
elevación de la masa muscular y así exponer el borde dorsal del acetábulo. Colocamos
retractores de Hofmann y la cápsula articular queda evidenciada.
3. Abordaje a las partes craneodorsal y caudodorsal de la articulación de la cadera
por osteotomía del trocánter mayor.
Está indicado para la reducción abierta de
luxaciones coxofemorales. Para su realización
incidimos sobre la piel en la parte craneal del
trocánter mayor del fémur, curvándose
craneomedialmente cerca de la línea media y
continuando por el borde craneal del fémur,
distalmente hasta cerca de la mitad del cuerpo. Se
hace una incisión en la capa superficial de la
fascia lata a lo largo del borde craneal del
músculo bíceps femoral en toda la longitud de la
exposición. Retraemos el músculo bíceps femoral
caudalmente, identificando así el nervio ciático, a
continuación se hace una incisión en la capa
profunda de la fascia lata para liberar la inserción
del tensor de dicha fascia. Continuamos la
incisión proximalmente a lo largo del borde
craneal del músculo glúteo superficial. Cortamos
el tendón de inserción de este músculo cerca del tercer trocánter, dejando suficiente tejido
sobre el hueso para permitir la sutura. Se retrae el m.glúteo superficial craneodorsalmente.
El trocánter mayor se osteotomiza colocando el osteotomo sobre su superficie lateral
proximalmente a la inserción del músculo glúteo superficial sobre el tercer trocánter.
Podemos realizar la tenotomía de una porción del tendón glúteo profundo cerca del
trocánter, dejando suficiente tendón para la sutura. El músculo se separa proximalmente, y
se permite que el pedículo se retraiga.
4. Abordaje a la articulación de la cadera por tenotomía de los músculos glúteos.
Está indicado para la reducción
abierta de luxaciones coxofemorales
. Este abordaje se inicia como el
anterior. A continuación se retrae el
m.gluteo superficial proximalmente,
y así exponemos el músculo glúteo
medio, la masa de este músculo se
incide cerca de su inserción sobre el
trocánter. La incisión tendinosa se
incide lo más cerca posible al hueso;
protegiéndose el nervio ciático
durante estos procedimientos. Los
músculos piramidal y glúteo medio liberados se retraen dorsalmente para permitir el corte
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del músculo glúteo profundo de manera similar al músculo glúteo medio. La inserción del
glúteo profundo se extiende más cranealmente y distalmente sobre el trocánter que el glúteo
medio. La tenotomía se hace cerca del hueso. Se requiere una disección precisa para
liberar el glúteo profundo de la cápsula articular; después se sigue por la elevación
subperiostial del ilion tanto como se desee para la exposición.
5. Abordaje a la parte caudal de la articulación de la cadera y cuerpo del isquion.
Está indicado para la reducción abierta de luxaciones coxofemorales craneodorsales.
La incisión curva se centra sobre la superficie caudal del trocánter mayor. Se inicia cerca de
la línea media dorsal, se continúa caudal al trocánter y se extiende a través de ¼ a 1/3
proximal del fémur. La fascia del bíceps se incide en el borde craneal de músculo desde el
ligamento sacrotuberoso proximalmente y distalmente al extremo de la incisción de la piel.
La inserción tendinosa del m.gluteo superficial se corta cerca de la unión sobre el tercer
trocánter y la incisión se continúa hacia la capa profunda de la fascia lata. Este músculo se
retrae ahora craneodorsalmente y el bíceps caudalmente para exponer los m.rotadores
externos. Con el fémur girado hacia dentro, el tendón combinado de la inserción de los
m.obturador interno y gemelo se corta cerca de su unión en la fosa trocantérica. Se coloca
una sutura en el tendón de los m.obturador interno y gemelo para ayudar a su retracción.
Seguidamente diseccionamos una porción del origen del glúteo profundo mejorando así la
exposición del labro acetabular. Finalmente se retraen los músculos obturador externo y
cuadrado. Se deben proteger el nervio ciático y los vasos femorales circunflejos.
6. Abordaje a la parte ventral de la articulación de la cadera.
Está indicada para la reducción abierta de luxaciones ventrales de la cabeza femoral.
Incidimos sobre el borde craneal del músculo pectíneo, iniciando en el labio ventral del
acetábulo. La incisión corre distalmente a lo largo del pectíneo llegando hasta 1/3 de la
longitud del fémur. Se abre la fascia en línea con la piel y los pliegues de la piel se recortan
y retraen. La masa del m.pectíneo se moviliza por disección franca, con cuidado para
proteger la arteria femoral, vena y nervio safeno que corren a lo largo del borde craneal del
músculo. Incidimos el pectíneo cerca de su origen sobre el tendón prepúbico, el m.pectíneo
se retrae caudalmente para evidenciar el m.iliopsoas y la arteria y la vena femorales.
Separamos por disección el iliopsoas del aductor largo. La retracción del iliopsoas
cranealmente y el aductor caudalmente expone el borde del acetábulo. La cápsula articular
se muestra incidida de manera que evidencia la cabeza femoral. Una vez la articulación es
reducida, se estabiliza usando una o más técnicas quirúrgicas.
! TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Los métodos quirúrgicos seleccionados deben garantizar la estabilidad de la articulación
durante 3 o 4 semanas, hasta que la cápsula articular es reparada por tejido fibroso. Las
técnicas quirúrgicas pueden ser intracapsulares o extracapsulares:
a) Técnicas extracápsulares:
o
capsulorrafia simple
o
transfixión glúteo profundo
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o
capsulorrafia prostética
o
transposición del trocánter mayor
o
Alambre ilio-trocantérico
La finalidad de estas técnicas es reponer y reforzar la acción de la cápsula o sustituirla.
Capsulorrafia simple
La cápsula articular es la estructura de mayor estabilidad de la cadera, por lo que su
reparación o reconstrucción es importante para prevenir reluxación. La capsulorrafia puede
ser usada como el primer método para reparar la cápsula, si no está muy dañada y si la
cabeza femoral y el acetábulo están normales y siempre que el animal sea menor de 20 kg.
Este método también es usado en combinación con otros métodos de reducción abierta. El
acceso craneolateral o la osteotomía del trocánter pueden ser utilizados para esta técnica.
Aunque la osteotomía trocantérica proporciona una mejor exposición de la cápsula articular
y además puede permitir al cirujano la realización de una transposición trocantérica como
parte del proceso en caso de ser necesario. El acceso directo permite una buena reducción y
es suficiente casi siempre. Antes de la reducción se deben explorar las superficies de la
articulación para comprobar la existencia de otras lesiones. Los restos de tejidos blandos,
incluido el ligamento de la cabeza del fémur deben ser retirados del acetábulo. Si la cápsula
articular no puede ser reparada y según el nivel de rotura hay que pensar en otros métodos
de estabilización quirúrgica. La cápsula, como todos los ligamentos puede estar rota en su
zona media, en cuyo caso se sutura con material no absorvible, o separada a nivel de su
inserción acetabular o del cuello femoral, en cuyo caso se fija anclando el material de sutura
por medio de tornillos o túneles practicados en el lado donde se ha desprendido.
Transfixión de glúteo profundo
Es una técnica poco conocida pero es de elección por su sencillez y eficacia. El método
consiste en la fijación del músculo glúteo profundo( su vientre craneal), mediante un tornillo
y arandela dentada craneodorsal del cóndilo, muy próximo al acetábulo y comprimiendo el
tendón del glúteo entre la arandela y el acetábulo. La vía de acceso es la clásica
craneodorsal, pero sin seccionar el glúteo profundo, que constituye el elemento de sujeción.
En caso de lesiones importantes de la cápsula posterior, se puede combinar un acceso entre
el redondo menor y el obturador, lo que permite una visualización suficiente de la cápsula, o
bien practicar una osteotomía de trocánter. La cápsula si es posible es suturada en primer
lugar; se inspecciona el borde craneodorsal del cóndilo y se prepara el orificio para el
tornillo, bien a través del glúteo profundo o reclinando caudalmente este tendón. La
dirección debe ser tal que el tornillo no penetre en el acetábulo, y una vez medida la
longitud, incluyendo espesor del tendón y del ileon, se coloca el tornillo y la arandela a
través y sobre el vientre craneal del glúteo profundo; el tornillo se aprieta hasta conseguir
poner en suficiente tensión el tendón del glúteo pero sin lesionarlo (por lo que en la
radiografía da la impresión de quedar suelto). Se comprueba la estabilidad obtenida
mediante movimientos forzados del miembro, y si se piensa que no es suficiente se puede
reforzar con un segundo tornillo ligeramente más caudal, principalmente en los perros
pesados. No es necesaria la colocación de ningún vendaje, manteniendo el animal en
ejercicio controlado durante 2 o 3 semanas. El principal inconveniente es que en algunos
casos el glúteo profundo está tan dañado que es imposible la utilización de esta técnica; en la
mayoría de los casos la recuperación funcional se consigue de forma inmediata, es decir de 5
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a 10 días después de la operación. Aunque no se ha podido demostrar experimentalmente, la
explicación de los resultados funcionales obtenidos, sería la hipótesis de que el glúteo se
transforma en una estructura similar a la cápsula, y sobre todo la función obtenida es
idéntica a la de la porción craneolateral de la cápsula, la más importante desde un punto de
vista funcional.
Capsulorrafia prostética de Braden
Se aplica cuandoen algunas luxaciones coxofemorales el daño en la cápsula es tan grande
que no es posible su reconstrucción mediante una capsulorrafia completa, por ello se
complementa con una técnica de fijación extracapsular que aumente la estabilidad de la
capsulorrafia, y por otra parte permita un apoyo inmediato de la extremidad, si es necesario.
Técnica quirúrgica original que vamos a exponer, fue descrita por Braden y después han
aparecido modificaciones de la misma de autores como Slocum, Hazewinkel y Legeard. Se
practica un acceso dorsal con osteotomía de trocánter y después de limpieza de restos de
ligamentos, etc., se realiza un túnel en el cuello femoral lateral y distal a la inserción
capsular; se pasan dos suturas del 0, 1 ó 2 dependiendo del tamaño del perro, de material no
reabsorbible, tipo nylon, supramid, propilene, etc., a través del túnel. Se reduce la luxación
y la cápsula articular se sutura con material monofilamento no reabsorbible del 0. A
continuación se insertan dos tornillos de diámetro 2,7 ó 4 mm, en borde dorsal de acetábulo,
en las posiciones de las 10 y la 1 del reloj, en cadera izquierda, y en las 11 y las 2 en la
cadera derecha; hay que tener cuidado de que los tornillos no penetren en la superficie
articular; se colocan arandelas de plástico dentadas, junto con el tornillo, con el fin de evitar
que se escape la sutura de la cabeza del tornillo. Se pasa cada una de las suturas
previamente ancladas en el túnel del cuello por cada uno de los tornillos acetabulares, y se
tensan manteniendo la extremidad en una posición fisiológica, a continuación se aprietan los
tornillos. El túnel practicado en el cuello femoral puede ser reemplazado por un tercer
tornillo colocado en la fosa trocantérica. El efecto de esta técnica de sutura extracapsular es
similar al del vendaje de Ehmer, ya que limita la rotación y adducción, movimientos que
facilitan la luxación craneodorsal. Aunque exista alguna limitación en la amplitud de
movimiento de la cadera, esta se considera temporal y es ventajosa por que se facilita la
cicatrización o reposición de la cápsula.
Transposición del trocánter mayor
La técnica de transposición distocaudal del trocánter mayor, se ha mostrado como un
método eficiente de incrementar la estabilidad articular junto a la capsulorrafia a cielo
abierto y aunque es de los primeros descritos sigue siendo una de las de primera elección.
Se practica una osteotomía trocantérica como acceso quirúrgico y una vez conseguida la
reducción y capsulorrafia, se vuelve a fijar el trocánter, en posición distocaudal , mediante
una banda de tensión. El principio de esta técnica es que al aumentar la tensión sobre los
músculos glúteos, provocan una abducción y rotación interna, aumentando la presión, y de
este modo asientan la cabeza femoral más firmemente en el acetábulo. Suele emplearse en
combinación con otras técnicas de estabilización.
Alambre ilio-trocantérico.
Consiste en la fijación de un alambre de cerclaje (u otro material no absorbible) entre la zona
ventral del ilion y el trocanter mayor. Al anudarlo creamos una tensión que rota la cabeza
femoral, encajándola en el interior del acetábulo. Esta técnica limita la rotación y la
adducción del la cabeza femoral, creando una fibrosis pericapsular que estabiliza la
articulación.
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b) Técnicas intracapsulares:
o
enclavijamiento transacetabular
o
clavo pasador de Paatsama
Estas técnicas tratan de reparar o sustituir el ligamento. Son intraarticulares, más
complicadas y de mayor riesgo.
Enclavijamiento transacetabular
Fue descrita para usarla en los casos de luxaciones crónicas o recurrentes difíciles de
mantener la reducción. Se practica un acceso por medio de osteotomía trocantérica, se rota
el fémur externamente para exponer la fóvea capitis, y se perfora un clavo de Steinmann,
desde la fóvea capitis a través de cabeza y cuello, para salir lateralmente del trocánter
mayor; el clavo por tracción lateral se retira hasta que no asome por la cabeza, se practica la
reducción de la cadera y entonces el clavo es introducido a través de la fosa acetabular hasta
salir al canal pélvico no más de 1 cm; si la posición es correcta, el clavo no debe penetrar el
cartílago articular acetabular o capital; el clavo se dobla y se corta lateral al fémur, para
evitar su migración y dejando suficiente longitud para facilitar su extracción a las 2-3
semanas. Las complicaciones que aparecen son: rotura del clavo, que se suelte y
fundamentalmente osteonecrosis de la cabeza femoral.
Técnica del clavo pasador de Paatsama
Esta técnica es otro método de estabilización, indicada cuando la cápsula está gravemente
dañada; consiste en la sustitución del ligamento redondo de la cabeza por un material de
sutura no reabsorbible, anclado a un pasador colocado medialmente a la pared del acetábulo;
este método es particularmente útil en aquellos pacientes que necesitan un apoyo rápido de
la extremidad. Se puede utilizar un acceso dorsal o craneolateral a la cadera, se practica un
orificio desde la fóvea capitis hasta la cara lateral del fémur saliendo próximo al tercer
trocánter y otro orificio a partir de la fóvea acetabular a través del acetábulo; se pasa el
pasador junto con la sutura prostética a través del orificio acetabular y presionado sobre la
pared medial del acetábulo, comprobando por tracciones sucesivas que quede bien anclado
transversalmente al acetábulo, a continuación se pasa la sutura a través del orificio preparado
en cabeza y cuello femoral y es sujeto por medio de una aguja u otro orificio practicado a
través del trocánter. Esta sutura prostética no reemplaza de una forma permanente al
ligamento porque normalmente acaba soltándose o rompiéndose, pero si la reducción es
mantenida durante el periodo necesario para la cicatrización de la cápsula y el tejido fibroso
que estabiliza la articulación se consigue el fin previsto con la técnica.
c) Técnicas de último recurso:
o
artroplastia de excisión
o
prótesis total de cadera
o
Triple osteotomía de cadera
Estas técnicas únicamente están justificadas si no se puede utilizar otra de las anteriores o si
han fallado las previas utilizadas.
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6)PRONÓSTICO DE LUXACIONES
En general en los casos de luxaciones recientes y en ausencia de otros traumatismos
que compliquen el problema, el pronóstico es muy bueno si se trata el problema
adecuadamente. En el caso de luxaciones crónicas o recurrentes, el pronóstico es más
complicado, pero se pueden obtener resultados excelentes en un 70-80% de los casos si el
tratamiento quirúrgico es el idóneo; es fundamental el conocimiento de varias técnicas pues
normalmente se realiza la aplicación simultánea de varias de ellas. Entre los factores que
empeoran el pronóstico de la luxación de cadera se encuentran: la displasia de cadera,
fracturas simultáneas, osteoartritis de la cadera y peso corporal mayor de 30 Kg. Si se
produce una reluxación a pesar de una adecuada técnica de estabilización o si persiste el
dolor o una función incompleta por fenómenos degenerativos debidos a una inestabilidad
articular, la única solución sería la excisión artroplástica de cabeza y cuello femoral, o bien
la prótesis total de cadera.
7) BLIOGRAFÍA
1) PIERMATTEI. Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones de perros
y gatos. 3ª Edición. Interamericana Mcgraw-hill.
2) Javier Rollón, Federico Vilaplana. Curso de Traumatología y Ortopedia en
Pequeños Animales. Córdoba, 7 y 8 de Noviembre de 2003. Facultad Veterinaria de
Córdoba. ..................
3) SLATTER, D.H. Texto de Cirugía de los Pequeños Animales. Ed. de 1996. Masson,
Barcelona.
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