Trabajo de tesis para optar al grado de Magíster Cumplimiento de la

Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud
Escuela de Salud Pública
Trabajo de tesis para optar al grado de Magíster
Cumplimiento de la Guía de Práctica Clínica de Urgencias
Odontológicas Ambulatorias certificadas como GES en la
Red de Centros de Salud Familiar Ancora
Investigador principal: Cynthia Cantarutti M.
Director de tesis: Rodrigo Cabello
Universidad Mayor
Diciembre 2011
1
Dedico este proyecto a mi hija Emilia, mi gran colaboradora.
2
Agradecimientos
Este estudio fue posible gracias a la ayuda de muchas personas.
Inicialmente el apoyo y colaboración de la Dra. Andrea Veliz, ya que sin su entusiasmo y
ayuda no hubiese podido comenzar el estudio.
Quiero agradecer a las autoridades de los Centros de Salud Familiar Ancora, al Dr. Tomás
Pantoja que me apoyó y orientó, a los directores de los centros en especial a la Dra.
Paulina Rojas, quien se interesó desde un principio en el estudio.
A los odontólogos que participaron contestando las encuestas, sin esa información, no se
hubiese podido realizar este estudio.
Agradezco también la gran colaboración del informático Andrés Espinoza ya que sin su
rápida respuesta, este estudio hubiese tomado mucho más tiempo.
A mi querida amiga, la Dra. Claudia Veliz, ya que sus apreciaciones, comentarios y apoyo
estadístico fueron de gran ayuda.
Finalmente a todos los que contribuyeron al logro de esta investigación, mi sincero
agradecimiento.
3
Índice
Índice de contenidos
Página
I.- Resumen
6
II.- Antecedentes y Justificación del problema
8
III.- Objetivos
40
IV.- Material y Métodos
41
V.- Consideraciones éticas
56
VI.- Plan de trabajo y equipo
57
VII.- Resultados
58
VIII.- Discusión
70
IX.- Conclusiones
82
X.- Recomendaciones
83
XI.- Bibliografía
86
XII.- Anexos
93
Índice de tablas
Tabla 1: Criterios y puntaje AGREE
39
Tabla 2: Características del odontólogo y encuesta
45
Tabla 3: Variable Diagnósticos
48
Tabla 4: Cumplimiento sugerencias de la guía clínica
49
Tabla 5: Variable Centros de Salud
50
Tabla 6: Distribución atenciones por centro de salud
59
Tabla 7: Porcentaje de diagnósticos por centro de salud
60
Tabla 8: Diferencias de cumplimiento por diagnóstico
63
4
Tabla 9: Diferencias de cumplimiento por centro de salud
64
Tabla 10: Diferencias de cumplimiento por características del odontólogo
64
Tabla 11: Diferencias porcentaje de indicaciones cumplidas por diagnósticos
66
Tabla 12: Diferencias porcentaje de indicaciones cumplidas por características del
odontólogo
67
Tabla 13: Resumen asociación cumplimiento y porcentaje de indicaciones
cumplidas
68
Índice de gráficos:
Gráfico 1: Distribución de diagnósticos
58
Gráfico 2: Cumplimiento por diagnósticos
59
Gráfico 3: Cumplimiento por centro de salud
61
5
I. Resumen
Antecedentes y Justificación: La variabilidad de la práctica clínica se puede definir
como la diferente decisión en la utilización de pruebas diagnósticas, tratamientos,
duración de la hospitalización u otros, en pacientes en situaciones clínicas similares. A
partir de la identificación de la mejor práctica clínica se realizan las Guías de Práctica
Clínica basadas en la evidencia científica disponible, con el objetivo de entregar el mejor
tratamiento y es una forma de disminuir la variabilidad. Las guías de práctica clínica
intentan promover las intervenciones apropiadas para el paciente con una alta calidad
técnica y buscando la satisfacción de sus necesidades. Elaborar una guía requiere de un
gran esfuerzo y es necesario evaluar su cumplimiento tal como se evalúa cualquier
tecnología de salud.
El Ministerio de Salud de Chile el año 2007 incluye dentro de las patologías certificadas
como Garantías Explícitas en Salud a un conjunto de enfermedades odontogénicas
agrupadas como Urgencia Dental Ambulatoria. El mismo año, el Ministerio de Salud,
revisa y entrega una nueva versión de la Guía de Práctica Clínica de Urgencia Dental
Ambulatoria.
Objetivos: El objetivo de este estudio fue establecer el cumplimiento de la Guía de
Práctica Clínica de Urgencias Odontológicas Ambulatorias elaborada por el Ministerio de
Salud el año 2007, por parte de los odontólogos de la Red de Centros de Salud Familiar
Ancora.
Metodología: Se realizó un estudio transversal, donde se determinó el cumplimiento de la
Guía de Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria elaborada por el Ministerio de
Salud el año 2007, a través del análisis de registros (historia clínica electrónica) de las
atenciones realizadas durante el año 2010 en la red de Centros de Salud Familiar Ancora.
Resultados: Los hallazgos más relevantes del estudio son: el cumplimiento total de las
6
recomendaciones de la guía es de un 35,5%, la media del porcentaje de indicaciones
cumplidas fue de 52,08% con una desviación estándar de 39,47%, existen diferencias
significativas de cumplimiento entre los diagnósticos (p=0%), centros de salud (p=0%),
cuando el odontólogo considera que cumple las indicaciones (p=1,7%), cuando considera
que hay barreras para cumplir la guía (p=0,4%), cuando considera que la barrera se
asocia al odontólogo (p=0,8%) y cuando considera que la barrera se asocia a otros
factores (p=3,2%). No existen diferencias de cumplimiento según las características del
odontólogo (sexo, edad y universidad donde obtuvo el título).
Conclusiones: En este estudio se estableció el cumplimiento de las recomendaciones de
la guía clínica de Urgencias Odontológicas Ambulatorias del Ministerio de Salud, 2007, el
cual alcanzó un 35,5%. Esto muestra que hay un porcentaje de actos clínicos de la
atención de la urgencia odontológica ambulatoria, que no concuerdan con las
recomendaciones de la guía, lo cual hace sospechar de la presencia de variabilidad en la
práctica clínica en su tipo más nocivo que es la variación en la atención efectiva.
7
II. Antecedentes y justificación del problema
1. Definición de la pregunta de investigación:
El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) tiene por objeto garantizar la cobertura de
un grupo de patologías priorizadas por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) a partir del año 2005. El número de
patologías incluidas en el GES han ido incrementándose hasta la fecha, las cuales
cuentan con garantía de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera (1).
Desde Junio del año 2007 se incorporaron al GES las Urgencias Dentales Ambulatorias
(UDA) que incluyen las siguientes patologías: Pericoronaritis, Infecciones odontogénicas,
Gingivitis Ulcero Necrótica Aguda (GUNA), Traumatismo Dento Alveolar (TDA) y
Complicaciones post exodoncia.
El Ministerio de Salud (MINSAL) elabora, como referencia, la Guía Clínica para las
Urgencias Dentales Ambulatorias, que tiene como objetivo mejorar la eficacia y efectividad
del tratamiento de éstas patologías, a través de la identificación de la mejor práctica
clínica de acuerdo a las más recientes evidencias científicas, para asegurar la calidad con
que deben ser otorgadas éstas prestaciones en todos los niveles de atención de salud (2).
Se debe destacar la importancia de entregar una atención utilizando como referencia la
GPC, porque ésta describe la mejor práctica clínica basada en la evidencia ya que es una
forma de asegurar calidad y ésta es constitutiva de derecho para los beneficiarios en las
patologías incluidas en el GES.
El año 2010 se realizaron 589.675 atenciones de UDA certificadas como GES en el país,
de éstas, 29.357 fueron realizadas en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
8
(SSMSO). Dentro de las atenciones realizadas en el SSMSO, 584 fueron realizadas en la
Red de Centros de Salud Ancora (3).
El proyecto Ancora nace el año 2004, después de que durante más de una década,
diferentes escuelas de la Pontificia Universidad Católica de Chile habían desarrollado
experiencias de trabajo en Atención Primaria de Salud (APS) y Salud Familiar en las
comunas del área sur oriente de Santiago.
El compromiso de la Universidad Católica fue construir Centros de Salud Familiar y
administrar los recursos entregados por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para
entregar un servicio de salud de calidad a las personas. La misión de estos centros es:
“Contribuir a generar un cambio significativo en la atención primaria en salud,
especialmente de los más pobres, desarrollando servicios asistenciales y formando
profesionales, con una perspectiva innovativa, ágil, efectiva, eficiente y humanizadora”. Y
sus objetivos son: Contribuir a mejorar la calidad de atención primaria de las personas y
comunidades pobres, desarrollar un modelo de salud familiar docente – asistencial y
difundir los aportes del proyecto y contribuir a su replicación y consideración en políticas
públicas y programas de salud (4).
La contribución se realiza a través de diferentes canales: el desarrollo del modelo de
atención, la innovación, la docencia y la investigación. La red de Centros de Salud
Familiar Ancora se diferencia del resto de los centros de APS, en la función universitaria,
expresada en docencia, investigación y desarrollo de innovaciones, orientada hacia el
modelo de atención en salud familiar. Desde esta perspectiva, Ancora UC espera actuar
en complementación con el resto de la APS pública, colaborando en el diseño de mejores
respuestas a las necesidades de atención de la población (4).
9
Los centros de salud que conforman esta red son:
Madre Teresa de Calcuta y San Alberto Hurtado, ubicados en la comuna de Puente Alto.
Juan Pablo II, ubicado en la comuna de La Pintana.
En la actualidad, estos centros tienen inscritos 67.544 usuarios validados por FONASA.
(Madre Teresa de Calcuta: 22.866, Juan Pablo II: 21.262 y San Alberto Hurtado: 23.416)
(5).
La motivación de realizar este estudio en los centros de salud de la Red Ancora se apoya
en el interés de estos centros en realizar investigación para mejorar permanentemente la
calidad de la atención realizada a sus usuarios y proponer estándares de calidad de
servicio al país que no signifiquen un mayor costo.
Pregunta de Investigación:
¿Los odontólogos que trabajan en la red de Centros de Salud Familiar Ancora cumplen
las sugerencias incluidas en la Guía de Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria
desarrollada por el MINSAL el año 2007?
Para poder contestar esta pregunta se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica a
nivel nacional e internacional y no se encontró una respuesta clara a la interrogante
anteriormente planteada. Se ha seleccionado la información más adecuada para otorgar
un marco teórico y una base científica a la investigación, los cuales le dan el punto de
partida al estudio presentado a continuación.
10
2.- Marco Teórico
En la actualidad, los sistemas de salud enfrentan grandes retos, los cuales están
asociados a la gran complejidad que conlleva la atención de la salud.
Permanentemente se presentan innovaciones tecnológicas, lo cual se enfrenta a la
escasez de recursos y a la información limitada sobre efectividad en el tratamiento de los
pacientes y de la eficiencia en el uso de los recursos utilizados. Desafíos como enfrentar
la variabilidad en la práctica clínica, la insatisfacción de los usuarios, los cuales se han
transformado en una población informada y demandante, la falta de alineación en los
procesos en la atención y la gestión clínica, y la necesidad de brindar una atención de
salud integral y de gran calidad, ponen a prueba los sistemas de salud a nivel global (6).
Para el ejercicio de la medicina y de la odontología, se requiere de una serie de
conocimientos, principios, fundamentos y actitudes universales y particulares que se van
adquiriendo a través del ejercicio diario de la profesión. El fundamento ético es procurar el
bien de los enfermos y no hacer el mal, lo que implica un amplio conocimiento teórico y
práctico, y el respeto de los principios de autonomía y autodeterminación de los pacientes.
La atención de la salud debe buscar la equidad y justicia para otorgar lo mejor posible
para todos los pacientes y no solamente para un paciente en particular (6).
Desde la aparición del concepto de Medicina Basada en la Evidencia, los proveedores de
salud han tratado de sintetizar la evidencia en formatos válidos y que sean fáciles de
implementar en la práctica diaria. Según el Institute of Medicine, en su informe titulado
Knowing What Works in Health Care (2008), las decisiones sobre el cuidado de los
pacientes deben basarse en el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia
actual sobre la eficacia de los servicios clínicos (7).
11
La gestión y la práctica clínica
La práctica clínica es el proceso de la actuación médica (entiéndase también
odontológica) donde se toman decisiones en relación con la atención a la salud del
paciente. Sus componentes son los datos y la información clínica, las percepciones,
razonamientos, juicios y decisiones de los médicos, los procedimientos que utilizan y las
intervenciones que aplican. Al intentar analizarla, se observa que la práctica clínica no es
un fenómeno exacto y reproducible, y es muy dependiente del medio y de los objetivos de
la atención sanitaria que pretende proporcionar (8).
En la práctica clínica diaria se administran recursos y se toman decisiones en torno a los
procesos de atención médica con la finalidad de otorgar los mayores beneficios posibles a
los pacientes.
En la gestión clínica, en cambio, se centra la atención médica en el producto final,
entendiendo éste como el conjunto de bienes y servicios proporcionados a un paciente. A
diferencia de la práctica clínica, no se centra en los servicios individuales como fines en sí
mismos. Además apoya al equipo de salud a sistematizar de manera integral el proceso
de atención médica y vincularlo al gasto y al uso de recursos. Con lo anteriormente
descrito, se puede definir Gestión Clínica como una estrategia de mejora, que permite
sistematizar y ordenar los procesos de atención médica, sustentados en la mejor
evidencia científica del momento, con la participación del equipo de salud en la toma de
decisiones. Su finalidad es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con
miras a lograr resultados positivos desde la perspectiva individual y social, así como
procurar una mayor equidad y accesibilidad a los servicios de salud (6).
Evaluar la idoneidad de la práctica clínica supone determinar si se provee la asistencia
correcta, al tipo correcto de paciente, por las razones correctas y en el momento y lugar
adecuados (9).
12
Calidad
Kaoru Ishikawa, experto en control de calidad, en el año 1986, describió que trabajar en
calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más
económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.
Otra definición de calidad, según William Deming (estadístico y difusor del concepto de
calidad total) es el resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo en el
marco de la producción de servicios sociales.
La calidad está presente en la mente de todos los que intervienen en el sistema sanitario:
políticos, gestores, profesionales y usuarios. Para alcanzarla se precisa que todos los
participantes se involucren de forma activa (10) y es necesario comenzar definiendo qué
significa otorgar una atención de calidad en salud para luego evaluar el servicio prestado
y establecer si cumple con los requisitos de excelencia establecidos por esta definición.
El concepto de calidad de la atención de la salud ha evolucionado en los últimos años,
para la Organización Mundial de la Salud, la calidad consiste en asegurar que cada
paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para
conseguir una atención sanitaria óptima (11).
También podría definirse como la satisfacción de las necesidades de los pacientes en
particular y de la población en general, utilizando las ciencias médicas y la aplicación de
todos los servicios de la medicina científica moderna para cubrir las demandas sanitarias
de la población con criterios de eficiencia (10).
La calidad de la atención de salud, es un aspecto complejo, donde los componentes de
los servicios de salud, generan un resultado y este se puede perfeccionar para dar mayor
13
satisfacción a los usuarios que solicitan la atención en esos servicios.
Rafael Rioboo (odontólogo español, autor del libro Odontología Preventiva y Odontología
Comunitaria), describe cinco razones por las cuales es necesaria la calidad en los
servicios de salud (12):

Éticas: porque la buena atención técnica y humana es la consecuencia de la ética
de la profesión.

De seguridad: porque del diagnóstico clínico y tratamiento correcto depende la
vida y salud del paciente

De eficiencia: porque se debe obtener el efecto óptimo al menor costo posible.

Sociopolíticas: porque la misión de los sistemas de salud es contribuir al bienestar
de la población a la que sirven y velar por el correcto uso de los recursos
disponibles.

Económicas: porque reduce costos y mejora la productividad y rentabilidad de las
actuaciones profesionales.
Son numerosos los enfoques que le han dado al estudio de la calidad, siendo el enfoque
sistémico propuesto por el profesor Avedis Donabedian, el cual considera tres
componentes para su estudio (estructura de la atención en salud, proceso y resultado de
ésta), el que por la experiencia internacional, posibilita conocer de manera más acertada
la situación de la atención y establecer a partir de ello un monitoreo para su evaluación,
identificando las desviaciones de lo deseado para su futura modificación (13).
14
Variabilidad en la práctica clínica
En 1880 el Dr. E. Jarvis inició estudios sobre las variaciones geográficas apreciadas en
algunos aspectos de la utilización de los servicios sanitarios en la práctica médica.
Posteriormente en el año 1938, Alison Glover publicó un estudio en el que daba cuenta de
la gran variabilidad existente en las tasas de amigdalectomía en escolares en diferentes
ciudades de Inglaterra, donde se informaban inexplicables diferencias de hasta seis veces
asociado al lugar de residencia. En otra investigación del mismo autor, se evidenció la
diferencia en la tasa de amigdalectomía luego de jubilarse un médico, la cual disminuyó al
llegar un médico nuevo. En sus estudios concluyó que el aumento de amigdalectomías no
producía mejores condiciones de salud e incluso que provocaba un gran número de niños
fallecidos.
A partir de ese momento se multiplicaron los estudios sobre la variabilidad en la práctica
clínica comparando tasas de procedimientos médicos o quirúrgicos y de resultados
obtenidos por dichos procedimientos en distintas áreas geográficas o centros sanitarios.
En el trabajo del Dr. Paul Lembke (Máster en Salud Pública estadounidense) del año
1952, donde se estudió la variación de las tasas de apendicectomía, concluyó que: “la
significación estadística de las áreas atendidas de un hospital para la utilización médica,
es tal que en la mayor parte de los casos podría considerarse al equipo médico
hospitalario como directamente responsable de un porcentaje muy elevado de los
servicios que reciben los residentes del área” (14).
Unos años más tarde, en la década de los 70, Jack Wennberg (fundador de The
Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice) y sus colaboradores,
describieron la gran importancia de la variabilidad, demostrando que era un fenómeno
15
generalizado para numerosos procedimientos y sus implicaciones en la economía de la
salud, estableciendo relaciones entre la variabilidad de las intervenciones, los estilos de
práctica y la relación entre oferta y utilización. En otros estudios el mismo autor y sus
colaboradores, resaltaron que el primer factor causante de la variabilidad en situaciones
en las que no existen criterios de actuación, unánimes y claros, es la incertidumbre como
estilo de práctica.
Según Klim McPherson (profesor británico de Epidemiología) el año 1995, las variaciones
en la práctica clínica pueden definirse como las variaciones sistemáticas (es decir, no
aleatorias) en las tasas estandarizadas para determinados tratamientos (o procedimientos
diagnósticos), para un determinado nivel de agregación de la población. Esta definición
tiene que ver con la observación de un número de residentes en ámbitos geográficos
concretos (ciudades, áreas, provincias, países, etc.), que han recibido un determinado
procedimiento médico o quirúrgico, en un periodo de tiempo definido, relacionándolos con
la población total de tales demarcaciones en dicho periodo. El objetivo perseguido a
través de esta definición es comparar las tasas obtenidas en los distintos lugares y valorar
si la variabilidad observada, en el caso de que se produzca, implica una diferente
utilización de los servicios estudiados. Los resultados obtenidos suelen interpretarse como
evidencia indirecta de componentes evitables de la atención sanitaria que según la
magnitud de las variaciones halladas, pueden tener implicaciones en los costos y en los
resultados de la atención médica. Este tipo de estudios habitualmente ecológicos, se
diferencian de aquellos de base individual ya que los objetivos de este último se centran
en estudiar la efectividad o la eficiencia de los servicios sanitarios y en buscar
determinantes de variabilidad en función de características del paciente (sexo, etnia, nivel
socioeconómico, etc.), del médico (especialidad, sexo, formación, etc.), del tipo de
hospital (público, privado, rural, urbano, universitario o no, etc.) (15).
16
Una definición de variabilidad en la práctica clínica, más cercana a los estudios de base
individual es otorgada por otros autores como la diferente decisión en la utilización de
pruebas diagnósticas, tratamientos, duración de la hospitalización u otros, en pacientes en
situaciones clínicas similares (16).
La variabilidad en la práctica clínica, se ha observado en prácticamente cada paso del
proceso de la atención a los pacientes, sea en la anamnesis, exploración física,
interpretación de pruebas diagnósticas o diagnóstico y tratamiento elegido (8).
Tipos de variabilidad
El grupo de Wennberg y colaboradores ha desarrollado una clasificación de las
intervenciones sanitarias en función de determinados rasgos de las mismas, las causas
atribuibles a su variabilidad y sus implicaciones: atención efectiva, atención discrecional y
atención sensible de la oferta (17).

En la atención efectiva se incluyen aquellas tecnologías para las que existe sólida
evidencia científica de su eficacia en una condición clínica concreta. Estas
variaciones traducen claros problemas de calidad asistencial, muestran como
muchos pacientes no reciben un tratamiento de que según el conocimiento
científico existente, obtendría más beneficios que riesgos en su situación clínica.

La atención discrecional o sensible a las preferencias de los pacientes sería
aquella para la cual el conocimiento existente es inconcluyente y los posibles
cursos de acción se asocian a diferentes resultados con amplio espacio para que
pacientes distintos elijan alternativas diferentes en función de sus preferencias.
Sugieren una baja calidad en la toma de decisiones sobre sus propios procesos.
Las variaciones en este tipo de atención denotarían que los clínicos toman algunas
decisiones de tratamiento en función de sus propias preferencias, pese a tratarse
17
de situaciones en que debiera prevalecer la información a los pacientes y la toma
de decisiones compartida.

La atención sensible a la oferta estaría integrada por aquellas tecnologías o
servicios caracterizados por la escasez de evidencia sobre su valor en
circunstancias clínicas concretas, con importantes discrepancias sobre su
indicación y que presentan tasas de utilización asociadas positivamente a la
disponibilidad de recursos. Sugiere problemas de calidad por sobreutilización de
servicios.
Causas de Variabilidad
En la búsqueda de las razones que explican la variabilidad, se puede analizar su origen
analizando los diferentes actores en la atención de la salud (8):

Características de los pacientes: posible imprecisión de los datos de la historia
clínica, el examen físico y las pruebas diagnósticas y su interpretación. No siempre
se dispone de síntomas y signos patognomónicos.

Características del sistema sanitario: fuentes claras de variación en el perfil de
atención clínica son: recursos humanos, técnicos y financieros, número de
profesionales, disponibilidad y acceso a técnicas diagnósticas, etc. Es una
característica de nuestros tiempos la inequidad en el acceso a los servicios
especializados de atención médica. La elección del tipo de formación del médico
(general o especialista), es definido por el recurso económico y eventualmente el
sociocultural del paciente que solicita los servicios de atención médica.

Estado de salud de la población: distribución de la morbilidad, mortalidad y
factores de riesgo.

Características
del
profesional
que
otorga
la
atención:
Características
sociodemográficas (los de más edad y las mujeres prescriben más y solicitan más
18
pruebas complementarias, los más jóvenes y varones difieren más su confirmación
diagnóstica y programan más a sus pacientes, los médicos con ejercicio rural
piden menos exámenes complementarios y derivan menos a especialidades),
formación de pregrado y postgrado (la formación continuada no se asocia de
manera clara a un modelo de actuación adecuado). Existen diversos patrones de
práctica clínica, según trabajen los profesionales aislados o en equipo, con o sin
protocolización de actividades, con consulta programada o no y con ejercicio en el
sistema público o privado.
Dos teorías pretenden explicar la correlación entre las decisiones tomadas por los
médicos y la variabilidad en la utilización de los servicios: la teoría de la demanda
inducida y la teoría del estilo de práctica médica. Ambas teorías se basan en un problema
de información (18).

Según la teoría de la demanda inducida el paciente no cuenta con el conocimiento
y la información necesarios para tomar una decisión racional sobre el problema de
salud que padece, perdiendo de este modo su soberanía decisoria como
consumidor, delegando e el médico la potestad de decidir en su nombre el
tratamiento a seguir, estableciéndose una relación asimétrica y constituyéndose de
este modo una relación de agencia, en la que el médico actúa como representante
del paciente. De esta manera el médico forma parte de la oferta y la demanda de
los servicios, siendo una causa de un aumento de la utilización de servicios
sanitarios, provocando incremento en los costos. Esto está relacionado en
especial cuando el salario de los médicos está relacionado con el nivel de
actividad. Una solución a este problema es que el salario de los médicos no se
encuentre relacionado con el volumen de actividad y también la estandarización de
procedimientos generaría una mejor utilización de los recursos.
19

La teoría del estilo de práctica médica se explica por las distintas opiniones de los
médicos acerca de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas para un
mismo problema de salud, cuando no existe evidencia científica suficiente sobre
los resultados de dichas alternativas o bien existiendo evidencia, el médico no la
utiliza. La práctica en apariencia adherida al rigor científico depende en realidad
de las motivaciones, estímulos y creencias del profesional. Existe una gran
variabilidad intra e inter-médicos respecto a las observaciones, percepciones,
razonamientos, intervenciones y estilos de práctica que trae como consecuencia
un marco de trabajo con un grado de incertidumbre (8). Se observa menos
variabilidad cuando existe consenso entre los clínicos y mayor en casos de
incertidumbre sobre el efecto real de intervenciones diagnósticas y terapéuticas.
Otra forma de analizar las razones de la variabilidad es a través de estudios que la
analizan desde el punto de vista de la oferta y de la demanda (18).

Demanda: se ha encontrado que factores dependientes de la población como la
estructura demográfica, las tasas de morbilidad o características sociales como el
nivel de educación o características económicas de la población estudiada, a nivel
individual, puede explicar la variabilidad, pero consideradas desde un enfoque
social, esas características no explican la totalidad de la variabilidad observada.

Oferta: considerando los servicios de salud y los proveedores directos (médicos),
se puede verificar que cuando se comparan distintos sistemas de salud y se
controlan variables como los incentivos a los médicos, el nivel de cobertura
poblacional o los copagos de los usuarios, ocurre lo mismo que con los factores de
la demanda: influyen en el ámbito individual pero no explican toda la variación
cuando se enfoca el problema desde una perspectiva social.
20
En diferentes estudios se ha relacionado la existencia de variabilidad con factores tales
como la organización o accesibilidad a la asistencia, el sistema retributivo de los
especialistas, las expectativas o preferencias de los usuarios, la presencia de cuidados
innecesarios o inapropiados o las diferencias en la oferta de recursos: camas
hospitalarias, números de facultativos, etc. En este sentido, algunos autores han hallado
una buena correlación entre el número de especialistas y las tasas de intervenciones y
entre la disponibilidad de camas y las tasas de admisiones hospitalarias, tales
asociaciones sólo explican una parte de la variabilidad en las prácticas clínicas (15).
El interés suscitado por la variabilidad se debe a la posibilidad de que tras ella se esconda
un uso inadecuado de los recursos, por sobreutilización o por infrautilización, pero que en
cualquier caso implicaría una mala calidad de la atención. Los economistas de la salud se
preocupan por el impacto sobre la productividad marginal de las actuaciones médicas que
tiene la variabilidad de su práctica, desde el punto de vista económico, la variabilidad
podría ocasionar una pérdida de bienestar social (19).
Finalmente, hasta ahora, este fenómeno no ha podido ser explicado por diferencias en la
estructura o en la morbilidad de las poblaciones (15).
A los efectos de de reducir la variabilidad en la práctica médica, se recomienda la
utilización de la información científica contrastada y fiable, desarrollar programas de
formación continua y promover la investigación sobre la eficacia, efectividad y eficiencia
de intervenciones alternativas (18).
21
El principio de incertidumbre
Una de las situaciones conflictivas más frecuentes del proceso de actuación sanitaria es
el hecho de decidir. En este acto el profesional debe combinar la información sobre
probabilidades
diagnósticas
y
necesidades
terapéuticas,
consiste
en
identificar
situaciones más o menos sensibles y elegir entre ellas la mejor alternativa. No existiendo
un modelo exacto, el médico toma decisiones en condiciones de incertidumbre (20).
El principio de incertidumbre basado en el pronunciamiento de físico alemán Werner Karl
Heinsenberg (premio Nobel de Física el año 1932), se extrapola a la medicina midiendo la
imprecisión con la cual las intervenciones diagnósticas y terapéuticas son cumplidas en el
paciente. Uno de los grandes íconos de la medicina, el médico canadiense William Osler
decía “la buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la
ciencia de la probabilidad”
La incertidumbre puede interpretarse como grado de desconocimiento o falta de
información, reflejando la magnitud de la duda en la veracidad del resultado obtenido, una
vez que se han evaluado todas las posibles fuentes de error y se han aplicado las
correcciones oportunas (20).
La medicina es una ciencia de probabilidades donde las intervenciones médicas son útiles
en su conjunto, aciertan con aproximación pero no por precisión. En medicina es
importante saber que la incertidumbre existe y que es imposible medirla, pero al menos es
necesario estimarla y que se debe aprender a convivir con ella (20).
En el artículo “El principio de la incertidumbre de Heinsenberg y la práctica clínica” de
22
Héctor Baptista, las fuentes de incertidumbre en medicina son similares a las de otros
campos de la ciencia y entre ellas se incluyen (19).

Deficiencias en la información: historia clínica incompleta o no disponible.

Información errónea: información suministrada por el paciente, descripción
equivocada de sus síntomas pro variados factores.

Información imprecisa: muchos datos son difíciles de cuantificar (dolor).

Percepción real no determinista: no es posible conocer el comportamiento exacto
de la enfermedad en un sujeto, solamente se tiene un conocimiento general pero
no necesariamente individual.

Modelo incompleto: acumulo de conocimientos médicos provenientes o no del
método científico, con cientos de artículos cada año, rebalsando cualquier
esfuerzo del médico para mantenerse actualizado.

Modelo inexacto: al igual que todo modelo que pretende cuantificar la
incertidumbre, se requiere incluir un elevado número de parámetros y rara vez
está la información disponible, por lo que es estimada subjetivamente.
En resumen, el origen de las diferencias en la toma de decisiones individuales se puede
encontrar en la incertidumbre misma ante la falta de evidencia científica sobre el valor de
los tratamientos posibles o de la metodología diagnóstica empleada. Abonan a la
incertidumbre la ignorancia del médico al desconocer que existe evidencia científica
adecuada sobre alguna intervención diagnóstica o terapéutica, las presiones externas o
institucionales que recibe el médico, así como los recursos y oferta de servicios para
emplear ciertas intervenciones, a pesar de que conoce otras alternativas mejores, de
emplear intervenciones en sus pacientes y finalmente un asunto de moda: las
preferencias del paciente, es decir su capacidad para tomar la decisión sobre algún
procedimiento diagnóstico o terapéutico (19).
23
En el estudio de Moreno del año
2007, se describe que en contraste con otras
especialidades, los médicos urgenciólogos emplean una buena parte del escaso tiempo
de que disponen ante un enfermo en tomar la decisión más acertada y rápida sobre su
diagnóstico y tratamiento, ya que su objetivo consiste en priorizar la severidad clínica de
los pacientes a fin de poder optimizar el empleo de los recursos. Como consecuencia de
esta diversificación de posibilidades resolutivas, la relación médico paciente en este tipo
de asistencia se hace más compleja que en otras intervenciones y de esta manera de
incrementa el grado de variabilidad. En la medicina de ugenciología es habitual que se
produzcan distintos grados de VPC, ya que sus profesionales conocen adecuadamente el
valor de los procedimientos que deben aplicar y habitualmente disponen de recursos
suficientes, pero en algunas ocasiones la incertidumbre puede provocar una
sobreutilización o una subprovisión, en cualquier caso inadecuados a la necesidad real
(20). Es en este sentido donde el empleo inapropiado de los servicios de salud alcanza
su mayor importancia en la política y la gestión sanitarias y constituyen un motivo
corregible de incremento del gasto, entre otros. En la urgenciología aparecen más
fehacientemente situaciones críticas, a veces no por el nivel de la gravedad sino por las
heterogéneas posibilidades diagnósticas, que condicionan así la aplicación defensiva de
tecnologías desproporcionadas y que el gestor debe saber salvaguardar sin incidir más en
el problema clínico que representa para el profesional. Constatar estas diferencias
supone, cuanto menos, plantear grandes interrogantes sobre la efectividad, la eficiencia y
la calidad de las actuaciones profesionales (20,21).
Estrategias para la disminución de la Variabilidad
Una vez teniendo la información de la mejor evidencia científica para los tratamientos más
efectivos y eficientes, los métodos de garantía de calidad que han demostrado ser más
efectivos en disminuir la variabilidad han sido las auditorías médicas, la investigación de
24
resultados, la elaboración de guías clínicas, protocolos y vías clínicas, los métodos de
búsqueda de la excelencia (benchmarking), la evaluación económica en asistencia
sanitaria y la creación de registros (22).
Si se reconoce la presencia de VPC y existe consciencia de que existe la posibilidad de
avanzar en la búsqueda de soluciones mediante la utilización de Guías de Práctica
Clínica, merecerá la pena aprovechar esta vía, para reducir la variabilidad inadecuada,
mejorar los resultados clínicos y hacer más previsible y racional la utilización de los
recursos (10).
Guías de Práctica Clínica
De la necesidad de disponer de la información precisa y necesaria para tomar decisiones
en situaciones de incertidumbre, se derivan las Guías de Práctica Clínica. Ante la
abundancia de la información médica, la calidad discrecional que representan, la
complejidad creciente de los problemas clínicos requieren herramientas que aporten de
manera sistemática la información con la evidencia científica (20).
El término Guía de práctica clínica (GPC) fue introducido en 1990 en los Estados Unidos.
Puede tener significados diferentes para clínicos y gestores, que sólo sirven para
fomentar el debate sobre su propósito y su papel en la atención sanitaria.
La definición más utilizada y aceptada de GPC es la propuesta por el Committee to Advise
the Public Health Service on Practice Guidelines del Institute of Medicine del Gobierno de
Estados Unidos: conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para
ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más
25
adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.
Las GPC no son protocolos fijos que deban ser seguidos obligatoriamente, sino para ser
considerados por los profesionales de la salud. Identifican y describen los tipos de
intervención habitualmente recomendados, pero no son un sustituto del consejo médico.
Ciertos pacientes pueden requerir tratamientos diferentes de los que se especifica en una
guía. Deben aplicarse basándose en las necesidades individuales de cada paciente según
el juicio profesional (22).
Tipos de GPC
Existen varias clasificaciones, una de ellas es a partir de su forma de elaboración:
Basadas en la opinión de expertos, basadas en el consenso y basadas en la evidencia.
Las diferencias pueden afectar la calidad y validez de las GPC (23).
GPC basadas en la evidencia
El elemento esencial de la definición de una GPC es la formulación de carácter
sistemático, las recomendaciones contenidas deben sustentarse en la mejor evidencia
científica disponible obtenida a través de un método exhaustivo y explícito conocido como
revisión sistemática de la literatura, con calificación del nivel o calidad de la evidencia.
El desarrollo sistemático de una guía hace referencia a la utilización de una metodología
científica, rigurosa y explícita en la elaboración de la misma y sus recomendaciones
deben estar basadas en la mejor evidencia científica disponible, tener en cuenta las
circunstancias particulares de cada caso y considerar las preferencias de los pacientes.
Ahí nace el desarrollo de las GPC basadas en la evidencia.
Las GPC intentan dar respuesta a la variabilidad no explicable por las circunstancias
clínicas concretas de los pacientes o sus preferencias, que supone una amenaza no sólo
26
para los mismos (posibilidad de no recibir la actuación más efectiva dentro de las
diferentes opciones o recibir intervenciones no efectivas e incluso perjudiciales), sino
también para el financiamiento de los sistemas sanitarios (24).
No basta sólo la existencia de las GPC para que se produzcan los cambios propuestos en
el cuidado de salud de los pacientes. Las GPC no son autoimplementables y es necesario
diseñar estrategias específicas para su diseminación e implementación en las
organizaciones del sistema sanitario a las cuales están dirigidas (25).
En una revisión sistemática de la literatura se observó que 55 de 59 investigaciones
controladas que evaluaron el efecto de la implementación de GPC en el proceso de
atención de la salud, generaron cambios positivos (15).
En
otro
estudio
al
incorporación/utilización
preguntarle
de
las
a
GPC
los
en
profesionales
su
servicio,
si
el
recomendarían
93,3%
la
respondieron
afirmativamente y sólo el 0,34% dijo que no, el 6,38% dijo no saber, lo que muestra que el
juicio de valor es positivo (26).
Oposición a la utilización de las GPC
A pesar de estos reconocidos beneficios, es frecuente que su adopción sea resistida y la
extensión de su utilización limitada o fracasen en lograr cambios que se mantengan en el
tiempo. Gran parte de las barreras existentes para la utilización de las mismas se
encuentran en los mismos profesionales de salud como así también en la conformación
del sistema de salud.
En un estudio del año 2005, se detectaron las siguientes barreras para la incorporación de
las GPC: desconocimiento sobre la existencia de las GPC, sobre su concepto y utilidad,
falta de familiaridad con las mismas, desacuerdo con las GPC en general, falta de
expectativas con los resultados, falta de habilidades para elaborarlas, falta de motivación
27
y barreras del entorno. La implementación de las GPC puede facilitarse con las siguientes
condiciones: contar con fácil acceso a internet en los centros de atención, ser elaboradas
e implementadas con la participación de médicos y expertos conocidos, que exista alguna
forma de incentivo desde la secretaría de salud, que exista un programa de residencia en
el centro de atención, que estén consensuadas entre los distintos servicios, que se
incorpore información de GPC en la enseñanza de pregrado (26).
Otra revisión sistemática, realizada por Cabana y colaboradores el año 1999, sobre las
barreras para la utilización de guías de práctica clínica por parte de los médicos (que
incluyó 76 artículos de los cuales cinco fueron estudios cualitativos), identificó que las
barreras pueden ser clasificadas en siete categorías: aquellas que afectan al
conocimiento de los médicos: 1) falta de conocimiento y 2) falta de familiaridad; las que
afectan a las actitudes: 3) falta de acuerdo con guías específicas o con las guías en
general, 4) falta de confianza en las propias habilidades, 5) la falta de esperanza en los
resultados y 6) la inercia de las prácticas anteriores; y las que afectan al comportamiento:
7) barreras externas (26).
Grupos de opositores de las GPC argumentan que violan la libertad del profesional,
coartando su capacidad para indicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos y sus
prescripciones. Lo cual se puede refutar con las siguientes aseveraciones (27):

Las GPC son documentos elaborados en forma multidisciplinaria por expertos,
quienes integran en un documento las evidencias científicas vigentes de la
medicina, determinan cuáles son las mejores prácticas y las someten para su aval
a la consideración y consenso de instituciones e instancias académicas de
reconocido prestigio.

Como parte del proceso de implantación en el sector público, una vez concluidas
las GPC estarían sujetas a ser publicadas, para que durante un lapso pertinente
estuvieran a consideración de los profesionales de la salud, con el propósito de
28
que estos pudieran aportar sugerencias de mejora, los cambios que considerasen
pertinentes y hacer saber las inconformidades que al respecto existieran.

No son normas rígidas a las que habría que apegarse, sin embargo, ante una
decisión diferente de tratamiento en un paciente, el profesional debiese establecer
por escrito en la ficha clínica la justificación correspondiente que apoya su elección
(2).
Si bien no hay mucha información en lo referente a este tema en los países de América
Latina, es probable que cada barrera y su peso varíen según la especialidad, de acuerdo
a los problemas y entorno específicos.
Una revisión sistemática realizada en países desarrollados concluye que los profesionales
de la salud están satisfechos con las GPC y creen que mejoran la calidad de atención, sin
embargo generan desconfianza en cuanto a su aplicabilidad y en que sean utilizadas
únicamente para reducir costos e incrementen las acciones legales por mala praxis (28).
Calidad de las GPC
Existen distintas herramientas para evaluar la calidad de las GPC, fijándose en una serie
de requisitos que han de cumplir (29):

Validez: las recomendaciones propuestas son fruto de una revisión rigurosa de la
evidencia científica y su aplicación consigue los resultados clínicos esperados.

Fiabilidad: Utilizando la misma metodología de elaboración e igual evidencia
científica, otros grupos de profesionales establecen las mismas recomendaciones.

Reproductividad: diferentes grupos de profesionales sanitarios las aplican de igual
forma en contextos clínicos diferentes.

Aplicabilidad clínica: adecuada al contexto clínico y a la población definidas en la
evidencia científica analizada.

Flexibilidad clínica: quedan reflejadas todas las alternativas de manejo posible y
29
razonable.
Se
identifican
claramente
las
situaciones
en
las
que
las
recomendaciones no se aplican en forma total o parcial.

Claridad: lenguaje asequible y formato adecuado al perfil de los usuarios
potenciales, precisión en los términos.

Multidisciplinariedad: en el proceso de elaboración participan todos los grupos
implicados en el tema objeto de la guía.

Método explícito: refleja claramente las personas que ha intervenido en la
elaboración, así como los métodos empleados en la identificación de las
evidencias y la elaboración de las recomendaciones.

Actualización: aporta las últimas novedades y se incluyen las fechas de
actualización que garantiza la evaluación periódica de sus recomendaciones.
El instrumento más utilizado para evaluar las GPC es el AGREE (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation in Europe), elaborado por la Agree Collaboration (grupo de
investigadores de 13 países). Este instrumento no valora el impacto de una GPC sobre
los resultados de los pacientes, sino la probabilidad de que la guía pueda servir para
conseguir los resultados esperados. Su objetivo es ofrecer un marco para el análisis de
los componentes claves que determinan la calidad de las guías, incluyendo su
elaboración y documentación del proceso (30).
Finalidad y beneficios de las GPC
Los objetivos de las GPC son: beneficiar a los pacientes, por inducción al uso de las
intervenciones efectivas, apoyando la toma de decisiones clínicas, la lectura de una GPC
reciente y bien elaborada puede reemplazar muchas horas de búsqueda de artículos en
internet y de revisión de literatura sobre el tema, permiten plasmar consensos cuando la
evidencia no es concluyente, disminuir la variabilidad en la atención y apoyar los procesos
30
de mejora continua de la calidad (29).
Gracias a ellas los pacientes serán atendidos de la misma forma independiente del
médico o lugar de atención (o aspiran a ello). Además, el uso de las GPC conducen hacia
una gestión más eficiente en Salud ya que se puede preveer el gasto en medicamentos
por ejemplo.
Un elemento adicional que confiere trascendencia a las GPC es su utilidad como
instrumento docente, como material de consulta y para conducir las actividades de los
médicos que ingresan a trabajar, particularmente cuando se trata de profesionales en
proceso de formación, quienes por lo general desconocen los procedimientos vigentes
para la atención de los pacientes en las diferentes especialidades y en las diferentes
instituciones, constituyendo las GPC un hilo conductor en su desempeño durante la
atención de los pacientes, que permita garantizar los estándares mínimos de calidad (24).
Proceso de evaluación de las GPC
Luego de su implementación, las GPC deben ser evaluadas con el fin de determinar en
forma objetiva si sus recomendaciones han sido seguidas o si deben realizar
intervenciones para mejorar la adherencia a sus recomendaciones (29).
La agencia de acreditación de establecimientos de salud norteamericana Joint Comission
Accreditation of Hospital Organization, definió 12 etapas en la evaluación de un programa
de calidad que constituyen un enfoque racional aplicable a la evaluación de una GPC por
parte de una institución. Dichas etapas son (29):

Asignar responsabilidades para la implementación y evaluación de las GPC dentro
del establecimiento.

Elaborar un listado de las GPC existentes.

Priorizar las GPC críticas que requieren tener procedimientos explícitos para su
31
evaluación.

Definir indicadores para evaluar el cumplimiento de las GPC y los resultados en
los pacientes.

Definir el nivel aceptable/satisfactorio de cumplimiento de las GPC y de los
resultados.

Instaurar un procedimiento de recolección y consolidación de la información sobre
el cumplimiento de las GPC y sus resultados.

Evaluar el cumplimiento de las GPC y sus resultados y comparar estos con los
niveles satisfactorios esperados.

Ejecutar acciones para mejorar los procedimientos, cuando estos o los resultados
son menos que satisfactorios de acuerdo con lo definido.

Documentar que las acciones se han puesto en práctica.

Comunicar los resultados de las acciones a todas las personas que deben
conocerlos de acuerdo con un procedimiento establecido.

Documentar la mejoría o que los resultados se mantienen dentro de los niveles
considerados satisfactorios.
El cumplimiento de las GPC debe ser evaluado a través de métodos cuantitativos, ya sea
internamente por medio de auditorías o programas de supervisión o externamente a
través de sistemas de acreditación. Algunas sugerencias para determinar el cumplimiento
son: definir indicadores para evaluar el cumplimiento de las GPC (por ejemplo morbilidad,
costo, etc.) y definir el nivel aceptable/satisfactorio de cumplimiento de las GPC (29).
Al definir el umbral de cumplimiento de las GPC, no se ha encontrado información que
establezca un porcentaje de cumplimiento, pero en la Norma Técnica de Formato de
Documentación oficial del Hospital del Salvador el año 2008, en lo referente a las GPC, se
32
establece que la meta esperada de adherencia globalmente no debe ser inferior al 85%
(31).
Estudios de variabilidad en odontología
A nivel internacional, en la revisión sistemática que Eva Ellervall realizó con respecto a la
profilaxis antibiótica en salud oral, se confirmó la presencia de variabilidad en los
esquemas sugeridos, variabilidad en la aplicación o no de la profilaxis ante pacientes con
patología de base y en la elección del antibiótico. También, buscando diferentes prácticas
según las características de los odontólogos, no encontró diferencias significativas entre
hombre y mujeres, ni entre diferentes edades, tampoco encontró diferencias significativas
evaluando las características del servicio de salud, servicios público y privado. También
refiere que en investigaciones anteriores existe la evidencia de una baja adherencia a las
recomendaciones entre los clínicos.
Otro estudio concluye que en la aplicación de la profilaxis antibiótica era adecuada según
la clasificación del paciente, pero el paciente no estaba bien clasificado debido a la
inexactitud con la que se emitió el juicio, por lo tanto existía una variabilidad en el
diagnostico del paciente (32).
A nivel nacional, sólo se encontró información en un estudio realizado para optar el grado
de Magíster en la Escuela de Salud Pública de la Universidad Mayor, donde se determinó
la variabilidad en la práctica odontológica en pacientes atendidos bajo la garantía explícita
de salud integral para niños de 6 años durante el año 2006 asociada a la oferta (servicios
de salud) y a la demanda (sexo del paciente zona de vivienda y nivel socioeconómico). Se
concluyó la existencia de una amplia variabilidad en el número de controles
odontológicos, sesiones de instrucción de cepillado con asociación significativa a las
variables propuestas y sugiere evaluar en estudios posteriores el componente odontólogo
33
tratante en el análisis de variaciones (33).
Ley N°19.966: Régimen general de garantías en salud
El Régimen General de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que
forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud. Establece las prestaciones
de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los
programas que el Fondo Nacional de Salud debe cubrir a sus respectivos beneficiarios, en
su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley nº 18.469.
El Régimen General de Garantías contiene, además, Garantías Explícitas en Salud (GES)
relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser
otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas,
enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo
Nacional de Salud (FONASA) y las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES) deben
asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios.
Artículo 4º de la ley N°19966:

Garantía explícita de Acceso: consiste en la obligación del FONASA y de las
ISAPRES de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas
a los beneficiarios de las leyes nº 18.469 y nº 18.933, respectivamente, en la forma
y condiciones que determine el decreto que contiene las GES, es decir, FONASA y
las ISAPRES deberán dar cumplimiento obligatorio a las GES que contemple el
régimen que regula la ley para sus respectivos beneficiarios.

Garantía Explicita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas por un prestador registrado o acreditado de acuerdo a la ley nº
19.937, es decir, registrado o acreditado en la Intendencia de Prestadores de
Salud dependiente de la Superintendencia de Salud.
34

Garantía Explícita de Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el
decreto que las contiene. Dicho plazo considera, a lo menos, el tiempo en que la
prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en
primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por
FONASA o las ISAPRES, cuando hubiera sido atendido por el primero y en
defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la
Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones
antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los
casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al
beneficiario.

Garantía Explícita de Protección Financiera: es la contribución que debe efectuar
el afiliado por prestación o grupo de prestaciones que corresponde a un 20% del
valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo
anterior, FONASA deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los
grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº 18.469, y podrá ofrecer una
cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas
pertenecientes a los grupos C y D.
FONASA y las ISAPRES deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus
respectivos beneficiarios. Las Garantías Explícitas en salud serán constitutivas de
derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante
FONASA o las ISAPRES, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que
corresponda.
Al Ministerio de Salud le corresponde establecer los estándares mínimos que deberán
cumplir los prestadores y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las
prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Estos
35
estándares se fijan de acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad
de las prestaciones, y serán iguales para el sector público y el privado.
También al Ministerio le compete fijar estándares respecto de condiciones sanitarias,
seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento
de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos y en toda otra materia
que incida en la seguridad de las prestaciones.
Decreto N° 44 del 2007 del Ministerio de Salud:
En el año 2007, se agregó entre otras patologías, la Urgencia Odontológica Ambulatoria.
Donde quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en
la terminología médica habitual:

Pulpitis

Absceso submucoso o subperióstico de origen odontogénico

Absceso de espacios anatómicos buco maxilofaciales

Pericoronaritis Aguda

Flegmones oro-faríngeos de origen odontogénico

Gingivitis úlcero necrótica aguda

Complicaciones Post Exodoncia (Hemorragia postexodoncia y Alveolitis)

Traumatismo dentoalveolar
La Urgencia Odontológica Ambulatoria comprende un conjunto de patologías bucomaxilofaciales,
de
aparición
súbita,
de etiología
múltiple, que se manifiestan
principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención (2).
A partir de la evidencia científica se realizan las Guías Clínicas, con el objetivo de entregar
el mejor tratamiento basado en la evidencia y es una forma de disminuir la Variabilidad en
36
la Práctica Clínica (29).
Las guías clínicas basadas en la evidencia intentan promover las intervenciones
apropiadas para el paciente con una calidad técnica alta y buscando la satisfacción de sus
necesidades (29).
Guía Clínica: Urgencia Odontológica Ambulatoria, MINSAL 2007
El año 2004 el MINSAL desarrolla la Norma Técnica de Urgencia Odontológica
Ambulatoria, el año 2007 es revisada y se entrega la nueva versión.
La guía aborda el manejo clínico de la población que presenta alguno de las siguientes
patologías: pulpitis, absceso submucoso, absceso subperióstico de origen odontogénico,
absceso de espacios anatómicos buco maxilofaciales, pericoronaritis aguda, flegmones
orofaríngeos de origen odontogénico, gingivitis ulcero necrótica aguda, hemorragia post
exodoncia y alveolitis, traumatismo dentoalveolar, independiente de la edad de las
personas.
Como explican los autores de la guía, estas recomendaciones están dirigidas para ayudar
a los clínicos que otorgan atención de Urgencia Odontológica, en Consultorios, Servicios
de Atención Primaria de Urgencia y Servicios de Urgencia, en la toma de decisiones sobre
el manejo apropiado de las patologías incluidas en esta guía.
Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso y están
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías
disponibles en cada contexto en particular y según evolucionan los patrones de atención.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se
37
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de
cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del
paciente (2).
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con Urgencia Odontológica
Ambulatoria, bajo el régimen de garantías explícitas de salud.
En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las infecciones
maxilofaciales
de
origen
odontogénico
(pulpitis,
abscesos
subperióstico,
submucoso, de espacios faciales, flegmón y pericoronaritis), a través de la
identificación de la mejor práctica clínica.

Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la gingivitis ulcero necrótica
aguda (GUNA) con compromiso del estado general, a través de la identificación de
la mejor práctica clínica.

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos del trauma dentoalveolar a
través de la identificación de la mejor práctica clínica.

Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la hemorragia post extracción, a
través de la identificación de la mejor práctica clínica.
La guía de urgencias odontológicas ambulatorias ha sido evaluada por el instrumento
AGREE por el grupo de odontólogos de Odontología Basada en la Evidencia de la
Universidad de Chile, en el cual resultó recomendable con una evaluación global de
72,55% (estudio no publicado, gentileza Dr. Julio Villanueva). Los criterios fueron
evaluados en seis áreas, las cuales se pueden apreciar junto al puntaje obtenido por la
Guía de Urgencias Odontológicas Ambulatorias MINSAL 2007 en la siguiente tabla:
38
Tabla 1. Criterios y puntaje AGREE
Areas Evaluadas
Puntaje
Alcance y objetivos
100%
Participación de los implicados: evaluación
62,50%
Rigor en la elaboración
75%
Claridad y presentación
93,75%
Aplicabilidad
41,60%
Independencia editorial
62,50%
Puntaje global
72,55%
Cabe destacar que al ser una evaluación que usa como instrumento una pauta de
apreciación, la cual, a pesar de tener criterios definidos, debe ser utilizada por
profesionales previamente calibrados, ya que la utilización por parte de calificadores no
aptos por falta de preparación o disposición para cumplir las instrucciones estipuladas
podrían limitar la obtención de una apreciación o calificación correcta. Por lo tanto entre
un grupo y otro de evaluadores podrían producirse diferencias. A pesar de esto, al ser un
instrumento confiable y aplicado a nivel mundial, las diferencias debiesen ser mínimas,
por lo tanto el puntaje global no debiese tener grandes diferencias (como una diferencia
que implique que la guía no sea recomendable).
Con esta información como antecedente para la investigación, resulta muy importante,
evaluar la existencia de variabilidad de tratamientos asignados a los usuarios beneficiarios
del plan de Garantías Explícitas de Salud, específicamente los que han consultado por
una patología odontológica de urgencia ambulatoria, realizando un estudio a nivel
individual, con variables asociados a las características del odontólogo tratante.
39
III. Objetivos
1.- Objetivo general
Establecer el cumplimiento de la Guía de Práctica Clínica de Urgencias Odontológicas
Ambulatorias elaborada por el MINSAL el año 2007, por parte de los odontólogos que
trabajan en la red de Centros de Salud Familiar Ancora.
2.- Objetivos específicos
Determinar el cumplimiento de la Guía de Práctica Clínica de Urgencias Odontológicas
Ambulatorias elaborada por el MINSAL el año 2007, por parte de los odontólogos que
trabajan en la red de Centros de Salud Familiar Ancora según:

Características del odontólogo

Consideraciones respecto de la guía

Diagnostico

Centro de salud
40
IV. Metodología
1.- Tipo de Estudio:
Se realizó un estudio cuantitativo, de diseño analítico transversal.
2.- Población del estudio:
Población:
La población del estudio fueron todos los usuarios de la Red de Centros de Salud Familiar
Ancora que recibieron atenciones categorizadas como eventos GES de Urgencia Dental
Ambulatoria (UDA), durante el año 2010, en la Red de Centros de Salud Familiar Ancora.
N = 584 (3).
El marco muestral:
Correspondió a la base de datos del listado de las atenciones de UDA, categorizadas
como GES, realizadas durante el año 2010, en la red de Centros de Salud Familiar
Ancora. Esta base de datos contenía el universo de beneficiarios que recibieron
atenciones de UDA categorizada como GES durante el año 2010 en la Red de Centros de
Salud Familiar Ancora.
Criterios de inclusión:

Las atenciones que correspondían a atención de UDA categorizada como GES de
la red de Centros de Salud Familiar Ancora

Atenciones realizadas por odontólogos que permanecían trabajando en en los
Centros de Salud Ancora a la fecha de Octubre 2011.
41
Criterios de exclusión:

Fichas con datos incompletos.

Tratamientos realizados por odontólogos que ya no trabajan en la Red de Centros
de Salud Ancora (al mes de Octubre 2011).

Pacientes que en la atención presentaban patología sistémica descompensada
(diabetes, hipertensión).

Diagnósticos que no correspondían a UDA categorizada como GES.
Unidad de análisis:
Correspondió a cada una de las fichas clínicas de UDA categorizada como GES de los
Centros de Salud Familiar Ancora.
3.- Muestra y participantes:
Para obtener la muestra se obtuvieron los datos de los episodios de UDA de los Centros
de Salud Familiar Ancora del Departamento de Estadísticas e Información de Salud
(DEIS) (3,5).
El año 2010 se realizaron 584 atenciones de urgencia dental ambulatoria categorizada
como GES en los Centros de Salud Familiar Ancora.
Con un nivel de confianza de 95% y un error de 5% (α=0,005), la muestra fue de 232
episodios de urgencia.
Se calculó una sobre muestra proyectando que un 25% de las fichas clínicas tenían datos
incompletos, por lo tanto la muestra (n) fue de 290 fichas clínicas de los episodios GES de
UDA. Este número se distribuyó en una primera etapa proporcionalmente según cantidad
de atenciones registradas en cada consultorio (muestreo por conglomerados), así se
42
determinó la cantidad de fichas que fueron revisadas en cada centro de salud.
En una segunda etapa, en cada centro de salud, se seleccionaron aleatoriamente los RUT
de las fichas clínicas con la ayuda de una página web www.randomizer.org, que realiza
la selección en forma gratuita.
La cantidad de fichas revisadas por cada centro están descritas a continuación:
Madre Teresa de Calcuta: 144 fichas.
Juan Pablo II: 68 fichas.
San Alberto Hurtado: 77 fichas.
Se excluyeron del estudio 49 episodios ya que no correspondían a los criterios de
inclusión o poseían características que los categorizaba dentro de los criterios de
exclusión (odontólogos ya no trabajan en el centro de salud, fichas con datos incompletos
y pacientes con patología de base descompensada).
4.- Variables del estudio:
Definición conceptual y operacional de las variables. Definición conceptual obtenida del
diccionario de la real academia en línea (34) y de Guía clínica Urgencia dental
ambulatoria, MINSAL, 2007 (2).
A continuación se presentan las variables del estudio y tablas resumen de su definición
operacional y nivel de medición.
43
Del Odontólogo:
- Sexo: Condición orgánica de los animales y plantas. Sexo Masculino o Femenina.
- Edad: Tiempo que ha vivido una persona. Entre 24 y 65 años. (Variable contínua).
- Universidad donde obtuvo el título: Centro de estudios donde obtuvo el título profesional
de Cirujano Dentista.
Consideraciones respecto de la guía:
Se indagaron las siguientes variables en la encuesta aplicada a los odontólogos:
- Capacitación sobre Guía de Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria: Capacitar:
Hacer a alguien hábil o apto para algo, en este caso en la GPC de Urgencia Dental
Ambulatoria. (Variable nominal). Presencia o ausencia de la capacitación en la Guía.
- Percepción de barreras para cumplir las sugerencias de la guía: Sensación interior que
resulta de una impresión material hecha en nuestros sentidos. Percepción de presencia
de barreras
- Barrera asociada al odontólogo: El cumplimiento no ocurre por decisión del odontólogo.
Percepción de presencia de barreras asociadas al odontólogo
- Barrera asociada a la guía propiamente tal: El cumplimiento no ocurre por problemas
asociados a la guía. Percepción de presencia de barreras asociadas a la guía
- Barrera asociada al centro de salud: El cumplimiento no ocurre por problemas asociados
al centro de salud. Percepción de presencia de barreras asociadas al centro de salud
44
Tabla 2. Características del odontólogo y encuesta
Nivel
Variable
Sexo
Características
del odontólogo
y encuesta
Edad
Capacitación
sobre Guía de
Práctica Clínica
de Urgencia
Dental
Ambulatoria
Percepción de
barreras para
cumplir las
sugerencias de la
guía
Definición operacional
Sexo del odontólogo que realiza el
tratamiento
Edad del odontólogo que realiza el
tratamiento
Dimensiones
Escala
Sexo. Femenino Sexo: Masculino
Nominal
Entre 24 y 65 años
De razón
Pregunta al odontólogo: ¿Ha
recibido capacitación en la GPC
Urgencia dental ambulatoria
MINSAL 2007?
Presencia o ausencia de
capacitación: Si /No
Nominal
Pregunta al odontólogo:¿Considera
que existen barreras para cumplir
las recomendaciones de la GPC
Urgencia dental Ambulatoria?
Percepción de presencia de
barreras: Si/No
Nominal
Barrera asociada
al odontólogo
Pregunta al odontólogo:
¿Considera que la barrera está
asociada al odontólogo que realiza
la atención?
Percepción de que la barrera se
asocia al odontólogo: Si/No
Nominal
Barrera asociada
a la guía
propiamente tal
Pregunta al odontólogo:
¿Considera que la barrera está
asociada a la guía propiamente tal?
Percepción de que la barrera se
asocia a la guía: Si/No
Nominal
Barrera asociada
al centro de salud
Pregunta al odontólogo:
¿Considera que la barrera está
asociada al centro de salud donde
realiza la atención?
Percepción de que la barrera se
asocia al centro de salud: Si/No
Nominal
Diagnósticos:
Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte. (Variables
nominales):
- Pericoronaritis: La pericoronaritis es la inflamación de los tejidos blandos asociados con
la corona de un diente parcialmente erupcionado y que, comúnmente, se asocia al tercer
molar mandibular.
- Infecciones odontogénicas: Grupo de procesos infecciosos que afectan al diente y los
tejidos que lo rodean, progresando desde la pulpa hasta estructuras vecinas o más
distantes.

Pulpitis: Es la inflamación de la pulpa dental, se debe usualmente a infección
45
bacteriana por caries dental, fractura dentaria, enfermedad periodontal, u otras
condiciones que causan exposición de la pulpa a infección. También puede ser
causada por irritantes químicos, factores, cambios hiperémicos, trauma, entre
otros. Presenta diferentes etapas dependiendo de su reacción frente a las injurias,
pudiendo ser reversible, irreversible, hiperplásica o conducir a una necrosis pulpar.

Absceso subperióstico: Una vez que la infección se extiende más allá del ápice
dentario, se labra un trayecto a través de los espacios medulares del hueso
maxilar, acumulándose bajo el periostio.

Absceso submucoso: Como el periostio es un tejido fibroso inextensible el absceso
subperióstico habitualmente es un proceso muy rápido, el pus lo rompe y la
colección purulenta se vacía bajo la mucosa. Si no hay tratamiento, el pus rompe
la mucosa, produciéndose el vaciamiento en forma espontánea hacia la cavidad
bucal, estableciéndose la fístula mucosa.

Absceso de espacios faciales: En ocasiones la infección sigue las vías de menor
resistencia a través del tejido conectivo y a través de planos musculares o
aponeuróticos, llegando a espacios anatómicos vecinos, donde se colecta.

Fegmón o celulitis: La colección purulenta de ese pequeño foco en la región
periapical del diente, puede tomar otro camino y diseminarse ahora no por debajo
de las inserciones musculares para llegar a la mucosa, sino por sobre las
inserciones y entonces el contenido se vacía al tejido celular subcutáneo,
constituyéndose una celulitis, es decir, inflamación piógena del tejido celular.
- GUNA: La Gingivitis úlcero necrótica aguda (GUNA) es una lesión de carácter
inflamatorio y de etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y la papila
interdentaria de las piezas dentarias.
46
- TDA: El trauma dentoalveolar es una lesión traumática que afecta al diente propiamente
tal y a las estructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento.

Fractura dentaria y/o alveolar: Fractura dentaria no complicada (de esmalte o
esmalte y
dentina donde la pulpa no está expuesta), Fractura coronaria
complicada (fractura involucra esmalte, dentina y la pulpa está expuesta), Fractura
corono-radicular (involucra esmalte, dentina y estructura radicular, pulpa puede o
no estar expuesta), Fractura radicular, Fractura alveolar.

Luxación dentaria: desplazamiento del diente de su posición correcta en el interior
del alvéolo. Donde se encuentran: Concusión, Subluxación, Luxación extrusiva,
Luxación lateral, Luxación intrusiva.

Avulsión: el diente es expulsado completamente del alvéolo dentario.
- Complicaciones post exodoncia:

Alveolitis: Estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la
ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni tejido de
granulación para organizar el coágulo sanguíneo, el que al no organizarse, se
desintegra.

Hemorragia: Es la extravasación o pérdida de sangre posterior a la extracción de
una pieza dentaria y que persiste a pesar de las medidas tomadas en primera
instancia, tanto por el odontólogo como por el paciente.
47
Tabla 3. Variable Diagnósticos
Nivel
Variable
Diagnósticos
Definición operacional
Dimensiones
Diagnóstico de la urgencia dental ambulatoria
certificada como GES
Escala
Absceso de EA bucomaxilofacial o flegmon
orocervical
Absceso subperiostico de origen odontogenico
Absceso submucoso de origen odontogenico
GUNA
Alveolitis
Hemorragia-paciente sano sin TACO
Hemorragia-paciente coagulopatia o TACO
Pericoronaritis primer molar
Pericoronaritis tercer molar
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomatica-asintomatica
Pulpitis hiperplasica
Necrosis pulpar
TDA-temporal-Fx coronaria no complicada
TDA-temporal-Fx coronaria complicada
TDA-temporal-Fx corono-radicular
TDA-temporal-Fx radicular
TDA-temporal-Fx alveolar
Nominal
TDA-temporal-concusión
TDA-temporal-subluxacion
TDA-temporal-luxacion extrusiva
TDA-temporal-luxacion intrusiva
TDA-temporal-avulsion
TDA-permanente-Fx coronaria no complicada
TDA-permanente-Fx coronaria complicada
TDA-permanente-Fx corono-radicular
TDA-permanente-Fx radicular
TDA-permanente-Fx alveolar
TDA-permanete-concusión
TDA-permanente-subluxacion
TDA-permanente-luxacion lateral
TDA-permanente-luxacion intrusiva
TDA permanente-luxacion extrusiva
TDA-permanente-avulsion-diente reimplantado
TDA-permanente-avulsion-diente mantenido
en medio especial
TDA-permanente-avulsion-diente seco tiempo
mayor 60 min
Variable Cumplimiento de sugerencias de la GPC de Urgencia Odontológica
Ambulatoria:

Cumplimiento de las acciones sugeridas por la GPC. Presencia o ausencia de
cumplimiento (variable dicotómica SI/NO)

Porcentaje de Indicaciones Cumplidas de la GPC. Dependiendo de la cantidad de
sugerencias de la GPC aplicadas en el tratamiento por parte del odontólogo, se
estimará
un
porcentaje
de
cumplimiento.
(Variable
contínua).
Para
la
48
operacionalización de esta variable se realizaron los siguientes pasos:
o
Para
cada
patología,
se
realizó
un
listado
enumerando
las
recomendaciones de la GPC (Anexo 1).
o
Cada sugerencia asociado a un diagnóstico en particular de la GPC,
correspondía a un porcentaje de indicaciones cumplidas, desde el 0%
cuando no se cumplía con las recomendaciones, hasta llegar al 100% de
cumplimiento cuando el odontólogo aplicaba en su totalidad el tratamiento
sugerido por la GPC.
Por ejemplo, si el episodio correspondía al diagnóstico Fractura dentaria no complicada
en diente definitivo, el odontólogo realizó obturación con composite, las indicaciones de la
guía eran: a) realizar reposición del fragmento o restauración con composite o vidrio
ionómero y b) indicación de control en un año. En este caso el odontólogo cumplió con
una indicación de dos asociadas al diagnóstico, por lo tanto presenta un 50% de
indicaciones cumplidas. Según la variable Cumplimiento de las acciones, en este caso el
odontólogo no cumplió las recomendaciones
Tabla 4. Cumplimiento de las sugerencias de la guía clínica
Nivel
Variable cumplimiento
de sugerencias de la
GPC de Urgencia
Odontológica
Ambulatoria
Variable
Definición operacional
Dimensiones
Escala
Cumplimiento de
las acciones
sugeridas por la
GPC
¿Se cumplen las indicaciones
sugeridas por la GPC asociadas al
diagnóstico?
Presencia o ausencia
de cumplimiento: Si
/No
Nominal
Porcentaje de
indicaciones
cumplidas
¿Qué porcentaje de sugerencias
asociadas al diagnóstico de la GPC
se cumplen?
Porcentaje de
indicaciones
cumplidas: 0% a
100%
Intervalo
49
Variable Centros de Salud donde se realizó la atención:
Establecimiento donde se realizó la atención de urgencia dental ambulatoria certificada
como GES.
Los Centros de Salud familiar donde se realizó el estudio son Madre Teresa de Calcuta,
Juan Pablo II y San Alberto Hurtado. (Variable nominal)
Tabla 5. Variable Centros de Salud
Nivel
Variable
Definición operacional
Dimensiones
Escala
Variable centro de salud
donde se realizó la atención
Establecimiento donde se realizó la atención de
urgencia dental ambulatoria certificada como
GES
Madre Teresa de Calcuta
Juan Pablo II
San Alberto Hurtado
Nominal
5.- Instrumentos de recolección de información y procedimientos de recolección de
los datos:
En una primera etapa, se contactó a la Unidad de Gestión Informática UGI Ancora para
obtener los datos de la cantidad de atenciones de urgencia dental realizadas en la Red de
Centros de Salud Ancora en el año 2010, esta información fue extraída del DEIS (3) y con
ella se calculó el tamaño muestral.
Como segundo paso se contactó al encargado de investigación de la Red de Centros de
Salud Ancora UC, el cual aprobó la investigación e informó sobre el conducto regular para
realizar la investigación. Luego, se presentó el protocolo de investigación al Comité de
Ética en Investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
Chile, con la carta de respaldo del encargado de investigación de la red y el formulario de
dispensa del consentimiento informado, el cual aprobó el estudio y la dispensa de usar
consentimiento informado (ya que no era necesario su uso porque no hubo contacto con
50
pacientes y los datos de los odontólogos son datos demográficos generales).
Luego de la autorización para realizar el estudio por parte del director de investigación de
la Red y del Comité de Ética, se contactaron los directores de los centros de salud para
informarles y pedirles autorización para poder acceder a las fichas clínicas y realizar el
estudio.
La UGI Ancora entregó el listado de pacientes atendidos en los tres centros durante el año
2010 bajo el diagnóstico de Urgencia Dental Ambulatoria categorizada como GES. Se
realizó la aleatorización y se extrajo la muestra.
Se contactaron los coordinadores del área dental y odontólogos que trabajan en los
distintos centros de salud para pedirles colaboración ya que era necesario obtener su
información personal. Esto se realizó mediante una carta y entrevista personal y se les
aplicó una encuesta.
En el trabajo de campo, se llenó una planilla de hoja de cálculo utilizando el programa
OpenOffice.org Calc disponible en forma gratuita en la web. Esta planilla incluyó los
siguientes datos: RUT del episodio, diagnóstico, cumplimiento de sugerencias de la GPC,
porcentaje de cumplimiento, identificación del odontólogo que realizó la atención, lugar de
atención, presencia o ausencia de capacitación al odontólogo en la GPC de Urgencia
Dental Ambulatoria del 2007, etc. (Anexo 2).
Se utilizó el RUT del paciente con el único objetivo de poder determinar una identificación
al episodio de urgencia. Una vez completa la base de datos se eliminó este dato.
Cada Centro de atención se identificó con su abreviación: Madre Teresa de Calcuta
(MTC), Juan Pablo II (JPII) y San Alberto Hurtado (SAH). Y luego para facilitar el análisis
51
se identificaron con un número.
Cada diagnóstico se identificó numéricamente del 1 al 36 (Se hizo un desglose con los
subdiagnósticos).
A cada odontólogo se le asignó un número del 1 al 15, para asegurar confidencialidad.
Todos estos códigos se presentan en el Anexo 3 (exceptuando los códigos asociados a
los nombres de los odontólogos).
Se recolectaron los siguientes datos de cada uno de los odontólogos: Sexo, edad y
capacitación en la GPC Urgencia Dental Ambulatoria del 2007 (Presencia de capacitación
P o ausencia de capacitación A). Estos datos se recolectarán mediante una breve
encuesta que se adjunta a una carta que contiene el resumen del estudio (Anexo 4).
Con estos datos se comparó el tratamiento aplicado y lo recomendado en la guía clínica,
se indicó si existía o no cumplimiento y, mediante una pauta de cotejo, (Anexo 1) se
asignó un porcentaje a las indicaciones cumplidas, ambos datos incluidos en la planilla.
La información obtenida fue analizada para cumplir con los objetivos del estudio.
6.- Plan y estrategia de análisis:
El manejo de los datos, se realizó de la siguiente manera:
Se comenzó haciendo un análisis descriptivo de las variables estudiadas con la finalidad
de estudiar su distribución.
52
El cumplimiento de las sugerencias de la GPC se describió estimando la proporción de la
muestra de los tratamientos asignados por los odontólogos que realizaron el tratamiento
sugerido por la GPC. Así mismo, se estableció el porcentaje de indicaciones cumplidas
con la media muestral.
Para determinar el método estadístico a utilizar para estimar diferencias se comprobó la
normalidad de la distribución de los datos, mediante el test Kolmogorov-Smirnov ya que la
muestra es mayor a 50 casos.
Se aplicó el test estadístico Mann Whitney para estimar diferencias de cumplimiento de la
guía y diferencias en el porcentaje de cumplimiento de la guía entre (para las variables
que tenían dos atributos):

Sexo (F/M) )

Edad (en dos estratos, ≤ 30 años y ˃ 30 años)

Universidad (privada v/s estatal ya que habían universidades que sólo tenían un
odontólogo)

El odontólogo considera que hay barreras para cumplir la guía (SI/NO)

Barrera relacionada con el centro (SI/NO)

Barrera relacionada con la guía (SI/NO)

Barrera relacionada con los odontólogos (SI/NO)

Otras barreras (SI/NO)

El odontólogo considera que cumple las recomendaciones (SI/NO)
53
Se utilizó el test estadístico Kruskall Wallis para comparar cumplimiento entre (para las
variables de más de dos atributos):

Diagnósticos (el desglose que terminó dando 36 diagnósticos)

Centros de Salud (MTC/JPII/SAH)
Para las comparaciones entre grupos, se empleó la corrección de Bonferroni, test
bastante estricto, que no asume normalidad y en su fórmula se utiliza Anova, y en este
caso fueron considerados significativos valores de p <0,05.
Se aplicó chi cuadrado para buscar asociación entre cumplimiento de las sugerencias de
la GPC con:

Sexo (F/M) )

Edad (en dos estratos)

Universidad (privada v/s estatal ya que habían universidades que sólo tenían un
odontólogo)

El odontólogo considera que hay barreras para cumplir la guía (SI/NO)

Barrera relacionada con el centro (SI/NO)

Barrera relacionada con la guía (SI/NO)

Barrera relacionada con los odontólogos (SI/NO)

Otras barreras (SI/NO)

El odontólogo considera que cumple las recomendaciones (SI/NO)
Luego, entre los que resultaron asociados significativamente, se determinó el grado de
asociación con el Coeficiente V de Cramer el cual entrega la información de relación de
asociación entre las variables.
54
Para finalizar se realizó análisis de las diferencias entre los centros de salud según los
diagnósticos que presentan con Kruskall Wallis y corrección de Bonferroni.
El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS 19.0
55
V. Consideraciones éticas del trabajo de investigación
Se pidió autorización a los directores de centros de salud, se entregó una carta a ellos y a
los jefes de programa solicitando colaboración. Se presentó el protocolo al comité de ética
en investigación de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
A cada odontólogo, se le entregó un documento solicitando su colaboración para
participar y donde se le explicaba la finalidad del estudio y que los datos referentes a ellos
serían tratados confidencialmente.
Se utilizaron los RUT de los pacientes para identificar los episodios, pero una vez
consolidados los datos, se eliminó aquella información.
Inicialmente se utilizaron las abreviaciones del nombre del odontólogo con la cual se
identifican en la ficha clínica electrónica para poder diferenciarlos, pero una vez
consolidados los datos esta información se eliminó y se le asignó un número al
odontólogo.
Para asegurar que no exista un mal uso de la información de identificación personal será
descartada cuando se consoliden los datos para fines del análisis estadístico. Los datos
en papel que contengan información personal, se eliminarán en una trituradora de papel.
Se resguardará la objetividad del estudio ya que el investigador no realizó atenciones
durante el período de tiempo a estudiar.
56
VI. Plan de trabajo y equipo
1.- Aprobación y Autorización comité de ética:
El protocolo fue aprobado por la comisión de la Escuela de Salud Pública en el mes de
Diciembre del año 2010.
Se obtuvo la autorización para investigar en la Red de Centros de Salud Ancora en el mes
de Octubre del año 2011.
El trabajo de campo se realizó en el mes de Noviembre del año 2011.
2.- Equipo de trabajo:
El trabajo de campo fue realizado por la autora de este estudio.
Correcciones a nivel metodológico fueron realizadas por el director de tesis.
57
VII. Resultados
1.- Estadísticos de frecuencia y descriptivo
1.1.-Diagnósticos
El análisis de los datos muestra que el cumplimiento del total de las indicaciones
asociadas a cada diagnostico, sugeridas por la Guía Clínica de Urgencias Dentales
Ambulatorias MINSAL 2007, fue de un 35,3%.
La media de la variable Porcentaje de Indicaciones Cumplidas fue de 52,08%, con una
desviación estándar de 39,47%.
Los diagnósticos más frecuentes son Absceso Submucoso (18,7%), Pericoronaritis Tercer
molar (20,3%) y Pulpitis Irreversible (31,5%). La distribución relativa de todos los
diagnósticos se observa en el grafico Nº1.
Gráfico 1. Distribución de Diagnósticos
80
70
60
50
40
30
20
10
0
58
El diagnóstico en el que se cumplen más las indicaciones es en Pulpitis Irreversible, el
detalle del cumplimiento de todos los diagnósticos se observa en el gráfico Nº2:
Gráfico 2. Cumplimiento por diagnóstico
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
No cumple indicaciones
20%
Si cumple indicaciones
TDA permanente concusión
TDA permanente luxación lateral
TDA temporal avulsión
TDA permanente Fractura
TDA temporal luxación extrusiva
TDA temporal concusión
TDA temporal subluxación
TDA temporal Fractura radicular
Necrosis pulpar
TDA temporal Fractura
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible
Pericoronaritis tercer molar
Pericoronaritis primer molar
GUNA
Alveolitis
Absceso submucoso
Absceso EA bucomaxilofacial o Flegmon
0%
Absceso subperióstico
10%
1.2.- Centros de Salud:
Del total de episodios incluidos en la muestra, el centro n°1 posee el 43% de las
atenciones y es el que presenta un mayor cumplimiento de las indicaciones.
Tabla 6. Distribución atenciones por Centro de Salud
Centro de Salud
% Atenciones
1
43%
2
28%
3
29%
59
Tabla7. Porcentaje de Diagnósticos por Centro de Salud
Centro de Salud
Diagnóstico
Total N°
Centro 1
Centro 2
Centro 3
Absceso EA
Bucomáxilofacial /
Flegmón
2
16,7%
6
50%
4
33,3%
Absceso
Subperióstico
6
50%
6
50%
Absceso
Submucoso
12
26,7%
25
55,6%
8
17,8%
0
0%
3
15,8%
0
0%
1
100%
8
42,1%
0
0%
19
Pericoronaritis
Primer Molar
0
0%
8
42,1%
1
100%
Perocoronaritis
Tercer Molar
15
30,6%
16
32,7%
18
36,7%
49
Pulpitis Reversible
4
66,7%
1
16,7%
1
16,7%
6
Pulpitis Irreversible
53
69,7%
3
3,9%
20
26,3%
76
Necrosis Pulpar
1
100%
0
0%
0
0%
1
TDA Temp
Fractura Coronaria
No complicada
0
0%
1
100%
0
0%
1
TDA Temp
Fractura Radicular
0
0%
1
100%
0
0%
1
TDA Temp
Concusión
0
0%
0
0%
3
100%
3
TDA Temp
Subluxación
0
0%
3
50%
3
50%
6
TDA Luxación
Extrusiva
0
0%
1
100%
0
0%
1
TDA Temp
Avulsión
1
50%
1
50%
0
0%
2
TDA Perm Fractura
Coronaria No
complicada
0
0%
0
0%
3
100%
3
TDA Perm
Concusión
TDA Perm
Luxación Lateral
0
0%
0
0%
1
100%
0
0%
0
0%
1
100%
Total
42,7%
28,2%
29,0%
GUNA
Alveolitis
0
0%
12
12
45
1
1
1
1
241
60
Gráfico 3. Cumplimiento por Centro de Salud
120
100
80
No cumple indicaciones
60
Si cumple indicaciones
40
20
0
Centro 1
Centro 2
Centro 3
(*) El cumplimiento en el centro 1 es del 46,6%, el del centro 2 es 10,3% y centro 3 es 42,9%.
1.3.- Características del odontólogo:

De los odontólogos que realizaron las atenciones el 56% eran mujeres y el 44%
hombres.

La media de edad de los odontólogos que realizaron las atenciones es de 30,87
años, un 52,3% corresponde a ≤ a 30 años y un 47,7% a ˃ de 30 años.

El 41,9% recibió el título de una universidad estatal y el 58,1% de universidad
privada.
1.4.- En la encuesta realizada a los odontólogos que realizaron la atención, los resultados
fueron los siguientes:

¿Ha leído la guía? El 100% de los odontólogos había leído la guía clínica.

¿Ha recibido capacitación en la guía? Ningún odontólogo ha recibido capacitación
en la guía clínica.
61

¿Considera que sigue las indicaciones de la guía clínica? Un 95,9%
de los
odontólogos declara seguir las recomendaciones de la guía clínica, de los cuales
un 36,7 % realmente las cumple., el 4,1% que declaró no seguir las indicaciones,
realmente no sigue las indicaciones.

El 100% de los odontólogos considera que la guía tiene beneficios.

¿Considera que hay barreras para cumplir las recomendaciones de la guía? El
59,3% de los odontólogos considera que existen barreras para el cumplimiento de
la guía clínica, de los cuales un 27,87% siguen las recomendaciones, el 40,7%
que declara que no hay barreras, cumple las indicaciones en un 45,9%.

El 17% asocia las barreras al odontólogo, de los cuales el 17,1% cumple las
indicaciones, del 83% que considera que las barreras no se asocian al odontólogo,
el 39% cumple las indicaciones.

El 32% de los odontólogos asocian las barreras a las características de la guía, y
de ellos un 27,8% cumple las recomendaciones de la guía. De los que consideran
que no hay barreras en la guía, el 38% cumple las indicaciones.

¿Estas barreras se asocian al centro de salud? El 31,5% de los odontólogos
asocian las barreras al centro de salud, de los cuales el 34,2% cumple las
indicaciones, de los que consideran que no se asocia al centro de salud el 35,8%
cumplen las recomendaciones de la guía.

¿Estas barreras se asocian a otros factores? El 14,9% considera que hay otros
factores que afectan el cumplimiento de la guía clínica, de los cuales el 19,4%
cumple las indicaciones, los que consideran que no hay otras barreras, el 38%
cumple las indicaciones.
62
2.- Análisis diferencias:
2.1.- Diferencias Cumplimiento (Si/No)
2.1.1.- Diagnósticos
El Análisis estadístico arroja que existen diferencias significativas en el cumplimiento de
las indicaciones entre los diagnósticos, con un p-valor cercano a 0 (nivel de significancia
5%). Para determinar entre qué diagnósticos en particular se presentan estas diferencias
se utilizo la corrección de Bonferroni (ocupando una significancia de 5%), los resultados
se observan en la tabla Nº8:
Tabla 8. Diferencias cumplimiento por diagnóstico
Diagnostico
(% Si cumple las indicaciones)
Absceso de EA bucomaxilofacial o
flegmón orocervical (25%)
Absceso subperiostico
odontogenico (0%)
Absceso submucoso
odontogenico (0%)
Complicación
alveolitis (0%)
post
de
de
origen
origen
exodoncia
Pericoronatis tercer molar (2%)
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomáticoasintomático (86%)
TDA-temporal-concusión (67%)
TDA-temporal-subluxación (67%)
TDA-temporal-avulsión (50%)
TDA-permanentemente Fx coronaria
no complicada (33%)
Diagnostico con el cual se observa una
diferencia estadísticamente significativa
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
TDA-temporal-subluxación (67%)
TDA-temporal-concusión (67%)
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
TDA-temporal-subluxación (67%)
TDA-temporal-concusión (67%)
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
TDA-temporal-subluxación (67%)
TDA-temporal-concusión (67%)
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
TDA-temporal-subluxación (67%)
TDA-temporal-concusión (67%)
Nombradas anteriormente
Nombradas anteriormente
pvalor
0,000
0,000
Ya mencionada también
Ya mencionada anteriormente
No posee diferencias con ningún diagnostico
Pulpitis reversible (100%)
Pulpitis
irreversible
sintomático-asintomático
(86%)
0,018
0,039
0,000
0,000
0,005
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,003
0,000
0,000
0,000
0,001
-
63
2.1.2.- Centros de Salud:
El análisis estadístico de las diferencias entre el cumplimiento de las recomendaciones en
cada centro de salud arrojo diferencias significativas (p= 0,000), se utilizo la corrección de
Bonferroni para determinar entre que centros se presenta esta diferencia, el resultado de
este análisis se observa en la tabla Nº9:
Tabla 9. Diferencias cumplimiento por centro
Centro de salud
(% Si cumple)
Comparado con
P
2
0,000
3
1,000
1
0,000
3
0,000
1
1,000
2
0,000
1 (47%)
2 (10,3%)
3 (42,9%)
2.1.3.- Características del odontólogo:
El análisis estadístico de las variables sexo, edad y universidad donde obtuvo el título no
arrojo diferencias significativas (p>0,05), el resumen de estos resultados se observa en la
tabla Nº 10:
Tabla 10. Diferencias cumplimiento por características odontólogo
Característica odontólogo
% Si cumple
Indicaciones
Femenino
34,1%
Masculino
36,5%
≤ 30 años
34,1%
˃ 30 años
36,5%
Estatal
35,6%
Privada
35%
Sexo
Edad
P
0,144
0,698
Universidad
0,918
64
2.1.4.- Encuesta realizada a los odontólogos:

Considera que sigue las recomendaciones de la guía: las medias poseen
diferencias significativas (no son iguales) ya que el p-valor (1,7%) es menor al
nivel de significancia 5%.

Considera que hay barreras: también a un nivel de significancia de un 5%, las
medias tienen diferencias significativas, con un p-valor (0,4%) es menor que el
nivel de significancia.

Barrera asociada al odontólogo: a un nivel de significancia de un 5% las medias
poseen diferencias significativas, ya que el p-valor es menor (0,8%).

Barrera asociada a la guía: las diferencias de medias en este caso no son
significativas a un nivel de significancia de un 5%, ya que el p-valor es mayor
(9,3%).

Barrera asociada al centro de salud: las medias en este caso no poseen
diferencias significativas a un nivel de significancia de un 5%, el p-valor es mayor
(81,6%).

Otras barreras: en este caso las medias poseen diferencias significativas ya que el
p-valor es 3.2% el cual es menor que el nivel de significancia que es de un 5%.
2.2.- Diferencias Porcentaje Indicaciones Cumplidas
2.2.1.- Diagnósticos:
El análisis estadístico de los datos indica que la variable Porcentaje de Indicaciones
Cumplidas posee diferencias significativas entre los diferentes diagnósticos (p es cercano
a cero) Con la corrección Bonferroni, se compararon las medias buscando los
diagnósticos que tenían diferencias con respecto al resto. El resumen de los resultados se
65
observa en la Tabla Nº11.
Tabla 11. Diferencias Porcentaje de Indicaciones Cumplidas por Diagnóstico
Diagnóstico
Absceso de EA bucomaxilofacial o
Flegmón orocervical
Absceso subperiostico de origen odontogenico
Absceso submucoso de origen odontogenico
Complicación post exodoncia alveolitis
Pericoronatis tercer molar
Pulpitis reversibles
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
TDA-temporal-concusión
TDA-temporal-subluxación
TDA-temporal-avulsión
TDA-permanentemente Fx coronaria no complicada
Diagnóstico con el cual difiere
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
TDA-temporal-subluxación
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
TDA-temporal-subluxación
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
Pericoronatis tercer molar
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible sintomático-asintomático
TDA-temporal-concusión
TDA-temporal-Subluxación
Nombradas anteriormente
Nombradas anteriormente
Ya mencionada también
Ya mencionada anteriormente
No posee diferencias con ningún diagnostico
No posee diferencias con ningún diagnostico
p-valor
0,000
0,000
0,029
0,000
0,000
0,041
0,000
0,000
0,023
0,008
0,000
0,000
0,000
0,015
0,001
-
2.2.2.- Centros de salud:
El análisis estadístico de los datos arrojo diferencias significativas en el porcentaje de
indicaciones cumplidas entre los centros (p=0,000). Para saber qué centro es el que tiene
diferencias se aplicó la corrección de Bonferroni y el único que difiere a un nivel de
significancia del 5% (muy pequeño 0,000), es el centro número 2, con respecto a los otros
centros, por lo cual se puede decir que las medias de los centros de salud 1 y 3 con
respecto a la variable porcentaje de cumplimiento no poseen diferencias significativas.
2.2.3.- Características del odontólogo:
El análisis estadístico de las variables sexo, edad y universidad no arrojo diferencias
significativas, los resultados se observa en la tabla Nº12
66
Tabla 12. Diferencias de Porcentaje de Indicaciones Cumplidas por características del odontólogo
Característica odontólogo
media %(*)
cumplimiento
Femenino
54,80%
Masculino
48,60%
≤ 30 años
52,14%
˃ 30 años
52%
Estatal
52,30%
Privada
52,70%
Sexo
Edad
p
0,248
0,82
Universidad
0,63
(*)Se utiliza la media en forma referencial ya que al ser muestra no paramétrica, el test aplicado utiliza las medianas.
2.2.4.- Encuesta:
 Considera que sigue las recomendaciones de la guía: no posee diferencias
significativas (p=7,4%).

Considera que hay barreras: hay diferencias significativas entre los que consideran
que hay barreras y los que no (p=4,1%).

Barrera asociada al odontólogo: no poseen diferencias significativas (p=10,3%).

Barrera asociada a la guía: no hay diferencias significativas (p=42,6%).

Barrera asociada al centro de salud: no hay diferencias significativas (p=81,5%).

Otras barreras: poseen diferencias significativas (p=1,2%).
67
3.- Análisis asociaciones:
La tabla Nº13 resume las asociaciones estudiadas:
Tabla 13. Resumen asociación Cumplimiento y Porcentaje Indicaciones Cumplidas
Cumple Si/NO
Porcentaje Indicaciones Cumplidas
p
P
Hay asociación
Hay asociación
0,000
0,000
Hay asociación
Hay asociación
0,000
0,000
No hay asociación
No hay asociación
0,144
0,143
No hay asociación
Hay asociación
0,698
0,008
No hay asociación
Hay asociación
0,918
0,016
Hay asociación
Hay asociación
0,017
0,023
Hay asociación
No hay asociación
0,004
0,064
No hay asociación
No hay asociación
0,092
0,149
Hay asociación
Hay asociación
0,007
0,002
No hay asociación
Hay asociación
0,815
0,039
Hay asociación
No hay asociación
0,031
0,085
Variable
Diagnóstico
Centro de Salud
Sexo
Edad
Universidad
Sigue recomendaciones
Considera que hay barreras
Barrera Guía
Barrera odontólogo
Barrera centro de salud
Barrera otras
Aplicando el Coeficiente V de Cramer, de las variables que presentan asociación
significativa, sólo existe una asociación fuerte entre Cumplimiento Si/No y Diagnósticos
(valor coef. V de Cramer 0,844). La asociación entre Porcentaje de Indicaciones
Cumplidas y Diagnósticos es regular (valor coef. V de Cramer 0,516). El resto de las
68
comparaciones de la fuerza de asociación, arrojan una relación leve o casi nula. (Este
coeficiente habla del grado de asociación pero no si la correlación es positiva o negativa).
4.- Análisis Diagnósticos por Centro
Existen diferencias significativas entre los diagnósticos que se presentan en los distintos
centros (p=0,000).
El centro que tiene diferencias significativas con respecto al resto (en cuanto a
presentación de diagnósticos) es el centro número 2 (p= 0,01 con centro 1 y p= 0,00 con
centro 3).
Los dos diagnósticos más frecuentes en el centro número 1 son: Pulpitis Irreversible
(51,5%) y Pericoronaritis Tercer Molar (14,6%). Las más frecuentes en el centro número 2
son: Absceso Submucoso (36,8%) y Pericoronaritis Tercer Molar (23,5%). Pulpitis
Irreversible (28,6%) y Pericoronaritis Tercer Molar (25,7%).
69
VIII. Discusión
El objetivo general de este estudio fue establecer el cumplimiento de las sugerencias de
la Guía Clínica Urgencias Odontológicas Ambulatorias, MINSAL 2007.
Con el afán de realizar una comparación entre la realidad encontrada en este estudio y
otros, se buscó en la literatura alguna cifra de referencia de adherencia a las
recomendaciones, pero sólo se encontró un porcentaje de cumplimiento mínimo en una
Norma Técnica del Hospital del Salvador que hablaba de que el cumplimiento mínimo de
una guía clínica era el 85% (31).
En la Norma Técnica de Urgencia Odontológica MINSAL 2003, documento antecesor de
la guía del 2007, se destina un capítulo a la evaluación y monitorización (no incluido en la
versión 2007) que hablaba de la importancia de la evaluación del programa de salud bucal
y su subprograma de atención de urgencia odontológica. Entre los estándares de calidad
que sugería evaluar se encontraba la Disponibilidad de Insumos entendida como la
entrega una atención con los insumos requeridos según la norma a todos los pacientes
que consultan con una urgencia odontológica. El porcentaje de cumplimiento de éste
estándar es del 100% (35). Este estándar se puede extrapolar al cumplimiento de las
recomendaciones de la guía clínica. La misma norma técnica sugiere comparar niveles de
cumplimiento con umbrales de evaluación.
La guía clínica de Urgencias Dentales Ambulatorias MINSAL 2007, declara que su
intención es entregar la información de los tratamientos que son más efectivos basados
en la evidencia científica actualizada, dejando en claro que los estándares de cuidado
individuales de los pacientes sólo pueden ser determinados por profesionales, así mismo
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de la guía deben
ser debidamente fundadas en los registros del paciente. Esta guía no establece
estándares mínimos de cumplimiento (2).
70
El Cumplimiento de la Guía Clínica en esta investigación se estableció de dos formas,
primero, buscando el cumplimiento total haciéndonos la pregunta: ¿Cumple o no cumple
las sugerencias de la guía clínica?, la respuesta a esta pregunta fue que el 35,3% de las
atenciones de urgencia dental ambulatoria se hicieron cumpliendo las recomendaciones
de la guía clínica. La otra forma de establecer el cumplimiento fue comparar los actos
clínicos e indicaciones con lo sugerido para cada diagnóstico en la guía clínica, lo que
arrojó un cumplimiento del 52,1% de las indicaciones asociadas a cada diagnóstico. Se
utilizó esta última forma de cálculo del cumplimiento, para saber realmente qué porcentaje
de las recomendaciones se estaban cumpliendo asociadas a un diagnóstico ya que éste
es un valor que nos puede entregar mayor información que el sólo hecho de cumplir o no
cumplir la guía clínica. Esto se presenta porque los odontólogos adhieren a algunas
recomendaciones de la guía y no a todas las indicaciones que entrega.
Ambas cifras parecen ser bajas en comparación a las referencias que se nombraron
anteriormente, pero marcan un punto de partida, se transforma en una instancia de
mejora del cumplimiento de las recomendaciones de ésta guía clínica y otras ya que los
beneficios de combatir las barreras de cumplimiento de esta guía, servirán para mejorar la
adherencia a otras guías.
Muchos estudios concuerdan con este hallazgo y refieren una baja adherencia a las
recomendaciones de las GPC por parte de los clínicos (26,27,28,32).
Que no exista un cumplimiento total de las sugerencias de la guía clínica nos habla de
que existe la posibilidad de que el paciente no esté recibiendo el mejor tratamiento. Pero,
hay que destacar que la intención de este estudio no es criticar a los odontólogos que
realizaron las atenciones, sino esbozar explicaciones de porqué las sugerencias no se
cumplen y poder hacer cambios que finalmente influyan en una mejor atención a los
pacientes. Incluso luego de cambios exitosos, no se esperaría un cumplimiento del 100%
de las recomendaciones ya que siempre existirán características de la patología, del
71
paciente, etc. que van a influir en que la decisión clínica será siempre única. Queda
pendiente la valoración de aspectos como el uso inapropiado de procedimientos sin cuyo
conocimiento el análisis aunque es meritorio resulta insuficiente.
Una mirada más negativa hacia este resultado es que las decisiones que se están
tomando para realizar la práctica odontológica no están siendo basadas en la evidencia
científica, generando, posiblemente una utilización innecesaria de recursos. Algunos
estudios describen por ejemplo que uso excesivo de antibióticos puede ser inadecuado
(6), probablemente el temor del médico a que el tratamiento quirúrgico no sea suficiente
contribuye a utilizar más antibióticos de los necesarios. La prescripción inapropiada de
antibióticos puede derivar en la generación de resistencia antimicrobiana, efectos
adversos y dilapidación de recursos escasos. El hecho de que el cumplimiento de los
abscesos de origen odontogénico sea muy bajo, puede deberse a la indicación de
antibioterapia cuando no es necesario, no confiando en que la evidencia muestra que la
resolución del problema es mediante el tratamiento quirúrgico y que se apoya de
antibioterapia sólo cuando hay compromiso del estado general (27).
Queda la duda si los beneficiarios del GES urgencia dental ambulatoria están recibiendo
el tratamiento del que obtendrían más beneficios que riesgos en su situación clínica,
según el reconocimiento científico existente, si están recibiendo procedimientos que no
necesitan o si no están recibiendo un procedimiento necesario y se está frente a una
mala calidad de la atención de salud por mala utilización de recursos (16).
Ante esta realidad, se indagó si existen algunos factores que influyan en el cumplimiento
de las recomendaciones de la guía clínica, buscando diferencias entre las características
y creencias de los odontólogos que realizaron las atenciones, diferencias de cumplimiento
entre los diagnósticos y entre los centros de salud donde se realizaron las atenciones.
72
Se realizó una encuesta a los odontólogos para indagar sus creencias sobre la guía
clínica de urgencia dental ambulatoria, la información recolectada es significativa ya que
explica, en parte, el cumplimiento encontrado en este estudio de la guía clínica.
Con respecto a la valoración de la guía, existe un juicio de valor positivo entre los
odontólogos encuestados, ya que el 100% considera que la guía tiene beneficios y el
100% la leyó sin haber tenido una capacitación formal, por lo tanto demostró interés en
algún momento. La literatura concuerda con los resultados de esta investigación ya que
se encuentra en un estudio que indaga sobre barreras de cumplimiento que el 93% de los
profesionales de la salud recomendarían la incorporación de una GPC (27).
En cuanto a la utilización de la guía para la atención de los pacientes que consultan por
urgencia dental, en el presente estudio, se observó que el 95,9% de los odontólogos
tratantes declaraban seguir las recomendaciones, lo que se contrasta con la información
de un estudio argentino donde el 44% de los médicos declaraban utilizar la GPC (27).
Ante la premisa de que para que una tecnología sea eficiente, el personal que la va a
aplicar debe tener dominio de la misma, con conocimiento profundo de sus beneficios y
desventajas por lo que su adiestramiento y capacitación son fundamentales; los
profesionales de la salud tienen la responsabilidad y el imperativo ético de ofrecer a la
sociedad su conocimiento y la tecnología a su alcance para contribuir a su bienestar (28).
Dentro de la encuesta aplicada en este estudio, se indagó sobre la presencia de
capacitación en la guía clínica de urgencias dentales ambulatorias encontrándose que los
profesionales no habían recibido capacitación en la guía, lo cual puede explicar la poca
adherencia a las recomendaciones.
En el estudio La medicina basada en evidencias científicas: mito o realidad de la
variabilidad de la práctica clínica y su repercusión en los resultados en salud, se
describían diferencias de atención entre las características de los profesionales que
73
realizan la atención (edad y sexo) (8), sin embargo en este estudio, no se encontraron
diferencias significativas asociadas a estas variables, hallazgos compatibles con la
revisión sistemática de Ellerval donde tampoco se encontraron diferencias significativas
(32).
Al indagar diferencias entre las distintas universidades donde obtuvieron el título, no se
obtuvieron diferencias significativas, esto se podría explicar ya que es posible que entre el
currículum de las carreras de odontología de aquellas universidades, no existiera la
presencia de algún curso o módulo donde se analizara la guía clínica ya que los
odontólogos que trabajan en estos centros tienen una edad promedio de 30 años y se
calcula que el año 2007 cuando fue publicada la guía, ya estaban titulados o estaban en
el último año de carrera.
Entre las variables estudiadas no se utilizó la presencia de estudios de postgrado ya que
dentro de las competencias que debe tener un odontólogo para realizar la atención de
urgencias en atención primaria de salud no es necesaria la obtención de una
especialidad. En futuros estudios se podría indagar en este aspecto ya que en la literatura
encontrada, se habla de diferencias entre médicos con y sin especialidad, profesionales
con estudios de postgrado tienen mayor adherencia a las recomendaciones de las GPC
(8).
En conclusión, el incumplimiento de las recomendaciones de la guía no estaría
relacionado con
las características del odontólogo (edad, sexo y universidad donde
obtuvo el título).
Entre los distintos diagnósticos se encontraron diferencias significativas de cumplimiento,
hay diagnósticos donde el cumplimiento de las recomendaciones era de un 100% en
todos los episodios y hay otros diagnósticos que tenían un 0% de cumplimiento en todos
74
los
episodios.
Se
puede
suponer
que
hay
diagnósticos
que
tienen
menos
recomendaciones que llevan a la resolución del problema y que por este motivo se
cumplen en mayor medida las recomendaciones de la guía clínica (por ejemplo en
pulpitis), a diferencia de otras que presentan varias recomendaciones a seguir y esto
afecta el porcentaje de cumplimiento. Se encontró una asociación significativa y muy
fuerte entre cumplimiento y diagnóstico. Es entonces otro desafío que propone este
estudio poder mejorar el cumplimiento de las patologías donde no existe o existe una baja
adherencia a las recomendaciones de la guía y potenciar el mantener un buen
cumplimiento en las patologías donde se siguen las sugerencias.
Lo mismo ocurre con las medias del Porcentaje de Indicaciones Cumplidas, lo que nos
entrega la información que hay patologías donde se cumplen más indicaciones que otras.
Esto se puede deber a que en las patologías donde más se cumplen las indicaciones hay
pocas indicaciones, en cambio en las que menos se cumple hay más de cinco
indicaciones a cumplir.
Se encontraron diferencias significativas en el cumplimiento entre los Centros de Salud, a
pesar de que los tres cuentan con la misma infraestructura, insumos y acceso a pruebas
radiológicas. Esto se explica ya que existen diferencias significativas entre los
Diagnósticos que se presentan en cada centro. En el centro número 2, que es el lugar con
menor adherencia a las sugerencias de la guía, se presentan precisamente en mayor
cantidad las patologías con menor cumplimiento (Absceso Submucoso que corresponde
al 55,6% de las atenciones de este centro), en los centros 1 y 3 que tienen una mayor
adherencia, se presentan en mayor cantidad patologías con un mayor cumplimiento de la
guía clínica (Pulpitis Irreversible).
A los odontólogos que trabajan en los centros de salud se les consultó si consideraban
que cumplían las recomendaciones de la guía clínica, un 95% considera que sigue las
75
recomendaciones, de los cuales un 36% realmente las cumple. El 4,1% que declaró no
seguir las indicaciones, realmente no sigue las indicaciones. Al analizar estas éstas
diferencias, resultan ser significativas.
Cuando se les pregunta a los odontólogos si ellos consideran que existen barreras para el
cumplimiento de la guía clínica, casi el 60% considera que sí existe. Al comparar el
cumplimiento de los que consideraban que existen barreras y los que no, la diferencia fue
significativa, los que no percibían presencia de barreras adherían a las recomendaciones
en un 46% mientras que los que sí perciben barreras adherían en un 28%.
Para entender mejor de qué se tratan estas barreras, se les preguntó si consideraban
barrera a la propia guía, al odontólogo, al centro de salud y otras barreras que no fueran
explicadas por las anteriores.
Con respecto a la percepción de que la propia guía es una barrera, el 32% de los
odontólogos contestó afirmativamente, pero no existen diferencias significativas de
cumplimiento entre los que consideran que las barreras se asocian a la guía y los que no.
La guía clínica de urgencias es una guía bien calificada y recomendable (aplicando
instrumento AGREE), pero un aspecto que puede conducir a sesgo es que presenta
algunas inconsistencias en los esquemas de farmacología y dificultad en la lectura
pudiera incidir en una baja comprensión de las indicaciones que recomienda.
Las barreras relacionadas a la guía son consideradas significativas en una revisión
sistemática en la que se las describió como inconvenientes o difíciles de usar (26).
Luego, surge la pregunta de por qué algunos clínicos cambian y adaptan su práctica
clínica en respuesta a los hallazgos procedentes de la investigación y otros no (8).
Entonces, se les preguntó a los profesionales que realizaron las atenciones, si
consideraban que una barrera de cumplimiento eran los odontólogos, de los cuales el
76
17% respondió que sí consideraba que el odontólogo era una barrera (pudiendo
considerarse a sí mismo como barrera, a los demás odontólogos o ambos ya que no se
profundizó en la pregunta).
Algunos estudios explican la barrera asociada al odontólogo como una falta de
familiaridad (los profesionales no son capaces de responder correctamente preguntas
sobre el contenido de la guía) y falta de conocimiento (el profesional no sabe que existe la
guía) (27). Falta de conocimiento no es el caso de este estudio ya que el 100% había
leído la guía por lo tanto la conoce. Falta de familiaridad si ya que ningún odontólogo ha
sido capacitado en temas relacionados con la guía, esto podría explicar una barrera del
odontólogo en este estudio.
Otra posible explicación es el desacuerdo con las GPC en general (a pesar de encontrar
ventajas, muchos clínicos consideran que sólo sirven para reducir costos, limitan el
accionar del los médicos, deshumaniza la atención, etc.) (27).
En el estudio de Cabana, el 56,5% presentaban falta de familiaridad con la guía clínica lo
cual afecta el conocimiento y posterior aplicación de ésta. Esta revisión sistemática
encuentra que lo más común es la falta de familiaridad (26).
Siguiendo en la búsqueda de explicaciones, se encuentra en la literatura que
la
persistencia de la inercia de la práctica anterior en el trabajo actual y de la educación
donde no está contemplado el uso de las GPC puede ser causal de no adherencia
(26,27).
Según el estudio Barreras para la incorporación de Guías de Práctica Clínica en
Hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, la principal barrera es el
desconocimiento que existe con respecto a la utilidad de las GPC, las ventajas y las
bases científicas que sostienen las recomendaciones, la falta de expectativas por el
desconocimiento de que una determinada actitud conducirá a una particular consecuencia
(26,27). Lo cual concuerda con lo encontrado en el presente estudio ya que los
77
odontólogos no han recibido capacitación en la guía pudiéndose atribuir a esta nula
capacitación el pobre cumplimiento de las recomendaciones de la guía de urgencias
dentales ambulatorias.
Como información adicional y punto de partida a otro estudio, se sugiere la utilización de
la preparación para el cambio desarrollado por Prochaska y DiClemente que describe el
cambio de comportamiento como una serie de pasos que incluyen la precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento. La literatura que lo sugiere, describe
que la mayoría de los médicos estaban frente a una GPC en etapa precontemplativa y no
estaban listos para adoptar un comportamiento (o sea adoptar las recomendaciones de
las GPC) (26).
Queda planteado el desafío de indagar otros factores que generan barreras en el
odontólogo para que cumpla las recomendaciones de la guía clínica y poder tomar
medidas para mitigarlas.
Al preguntar sobre el centro de salud como barrera, el 32% contestó afirmativamente.
Posibles explicaciones son que grupos humanos sin cultura de uso de GPC, falta de
tiempo para el estudio de la GPC. Falta de insumos debido a la falta de presupuesto o
nula distribución de los recursos (27). Para solucionar esto es necesario el apoyo y
disposición de las autoridades locales.
Un factor central a considerar son las barreras y facilitadores locales a la hora de
implementar nuevas prácticas (26). Hay que recordar que no basta con la mera existencia
de la GPC para que se produzcan los cambios propuestos en el cuidado de la salud de
los pacientes, es necesario diseñar estrategias específicas para su diseminación e
implementación en las organizaciones a las que están dirigidas (25).
A pesar de esto, no hay que desestimar esta información ya que es muy importante
78
indagar cuáles características propias del centro de salud donde se realiza la atención son
un factor que afecta el cumplimiento.
Con respecto a “otras barreras”, el 14,9% de los odontólogos encuestados en el presente
estudio, considera que existen barreras asociadas a otros factores y esta barrera tiene
diferencias significativas de cumplimiento. A este tipo de barreras pueden pertenecer: la
solicitud de los pacientes, la falta de tiempo para realizar todas las acciones clínicas e
indicaciones que entrega la guía, el entorno, la limitación de recursos, disposición de
especialistas (26,27,36). Se describe que las barreras se asocian a los pacientes en un
10% (26). Pero, hasta este momento, son suposiciones ya que no sabemos a qué se
refieren realmente los odontólogos cuando responden que consideran que hay otras
barreras que no tienen que ver con el odontólogo, la guía ni el centro de salud (en esta
investigación).
Finalmente, ante la pregunta: ¿Quién debe encargarse de asegurar la introducción de una
tecnología, en este caso de una GPC? Se obtiene una respuesta en este estudio ya que
en la información encontrada, queda manifiesto que todos los actores en el cuidado de la
salud son protagonistas y deben participar activamente para generar un cambio que se
traduzca en atención de calidad para los usuarios de nuestro sistema de salud.
Aportes del estudio a la información científica:
Este estudio es una investigación preliminar para buscar las causas del incumplimiento de
las recomendaciones de la guía clínica.
Un beneficio de este estudio es que al ser de enfoque analítico que utiliza datos primarios,
ofrece una mayor calidad de información ya que se recogió la información in situ en el
mismo ámbito local donde se evalúa la utilización de una tecnología de salud.
79
Un aporte de esta investigación al conocimiento es que no existían estudios de evaluación
de la adecuación de la evidencia científica a la práctica odontológica.
Otro aporte al conocimiento es que al no existir otras referencias o estándares de
cumplimiento distintas a las nombradas en el inicio de la discusión, este estudio puede
servir como un estándar para comparar el cumplimiento de las recomendaciones de la
guía clínica en otros centros de salud del país, siendo el prólogo de una segunda etapa a
nivel nacional.
Este estudio aspira a ser utilizado como un insumo en la revisión de la guía clínica (que
tiene una vigencia de tres años desde la fecha de su publicación) aportando información
relevante que podría ayudar a que se tomen las medidas para mejorar la adherencia a
sus recomendaciones.
Finalmente, este estudio quiere contribuir a reforzar la premisa de que es necesaria la
capacitación en una tecnología de salud para que ésta realmente se traduzca en
beneficios a los pacientes.
Limitaciones del estudio:
Una limitación de este estudio es la utilización de registros clínicos que no están hechos
pensando en recoger información para un estudio. No obstante, cabe destacar que sólo
un episodio fue excluido por falta de información en la ficha clínica.
Otra limitación es que utilizó una encuesta donde se refleja la percepción de los
odontólogos la cual no refleja totalmente la problemática de las barreras en realidad.
Adicionalmente al no existir indicadores validados, se realizó comparación con las
indicaciones sugeridas en la guía y esto puede ser punto de controversia. Se asume este
riesgo ya que había que partir desde algún punto para generar evidencia que apoye
posteriores estudios.
Finalmente, la muestra calculada es representativa de los centros de salud donde se
80
realizó el estudio ya que al ser diseñado este estudio para evaluar el proceso de atención
de las urgencias odontológicas en la práctica clínica habitual de la atención primaria, la
población incluida era muy heterogénea ya que hace referencia a todas las urgencias
categorizadas como GES por lo que limita la extrapolación de los datos a otras
poblaciones.
81
IX. Conclusiones
Este estudio permitió conocer el cumplimiento de las recomendaciones de la Guía Clínica
Urgencias Odontológicas Ambulatorias, MINSAL 2007, el cual resultó ser de un 35,5% (y
la media del porcentaje de cumplimiento de las indicaciones asociadas a un diagnóstico
fue de 52,08% con una desviación estándar de 39,47%). Al no tener una referencia clara,
a pesar de la impresión de una baja adherencia, no se puede concluir tajantemente que
el cumplimiento es bajo o medio, pero es un punto de partida para futuras investigaciones.
El incumplimiento de las recomendaciones de la guía, no encuentra explicación en las
características del odontólogo (edad, sexo, universidad donde obtuvo el título), sino que
se ve más afectada por variables supraindividuales como el Centro de Salud (diferencia
significativa con un p=0,000) y Diagnóstico (p=0,000). También se ve afectada por
percepciones del odontólogo, como considerar que sigue las recomendaciones de la guía
(p=0,017), considerar que existen barreras para el cumplimiento de la guía clínica
(p=0,004), que la barrera se asocia al odontólogo (p=0,008) y cuando considera que la
barrera se asocia a otros factores (p=0,032). La información obtenida, permite identificar
los grupos de factores a trabajar para mejorar la adherencia a las recomendaciones de las
GPC.
En conclusión este estudio muestra que hay un porcentaje de actos clínicos de la atención
de la urgencia odontológica ambulatoria, que no concuerdan con las recomendaciones de
la guía, lo cual hace sospechar de la presencia de VPC y en su tipo más nocivo que es la
variación en la atención efectiva, donde existe evidencia científica de los tratamientos más
efectivos.
Estos resultados tienen implicancias significativas y reafirman que la importancia de la
evaluación de la práctica clínica es clara ya que sin este estudio, no se tendrían
referencias de cumplimiento.
82
X. Recomendaciones
Los hallazgos de esta investigación sugieren la necesidad de actuar en varias direcciones
con respecto al aseguramiento de la calidad de la atención de salud. Todas las
recomendaciones hallan una base en la literatura científica, por lo que son de gran
importancia.
Ante la sospecha de presencia de VPC, ésta debe ser analizada y abordada para mejorar
la atención a los pacientes y las poblaciones (16). Entonces, se sugiere estudiar la
variabilidad de las indicaciones y acciones clínicas que se realizan a un paciente ante un
determinado diagnóstico.
Con respecto a la Guía de Urgencias Dentales Ambulatorias MINSAL 2007, se sugiere
también, revisión de la guía ya que hasta la fecha no se ha entregado una nueva versión,
a pesar de que la vigencia de la actual guía era de tres años desde su publicación el año
2007 (2,23). Es recomendable tener distintos tipos de documentos: versión completa de la
guía, versión resumida, guía rápida (22), se sugiere que la nueva versión tenga estos
distintos formatos. También debe contener claramente cuál es el estándar de
cumplimiento que esperan y cómo medirlo. Para esto, se deben crear indicadores de
calidad de la atención y monitorizarlos permanentemente (crear plan de monitoreo y
evaluación que especifique claramente lo que se va a medir) que conduzca a una
evaluación extensa, profunda, permanente y continua. (35). Las recomendaciones de la
guía se pueden transformar en indicadores, que deben ser sometidos a un proceso de
validación y demostrar su aplicabilidad para poder ser utilizados en forma estandarizada
(37).
83
En cuanto a las estrategias para implementar la guía (ésta guía u otras) en los centros de
atención:

Para que los beneficiarios finales de las GPC obtengan los resultados sanitarios
esperados, éstas debieran ser implementadas a través de estrategias de probada
efectividad. Dicho proceso es facilitado si en el proceso de elaboración se
considera explícitamente aquellos aspectos que influirán en la aplicación de las
recomendaciones (24).

Es indispensable crear y mantener un ambiente de trabajo que permita que el
personal se capacite en forma continua y esté totalmente comprometido con los
objetivos del servicio (12). Se sugiere capacitación constante de los proveedores
de salud (no sólo odontólogos sino que también los técnicos dentales (27,32)). La
calidad no se establece con una decisión, se la enseña y se la genera en cada
área de una institución con la contribución activa de todos sus miembros (12).

Los encargados de poner en práctica las GPC deben evaluar la existencia de
barreras y diseñar intervenciones para contrarrestarlas, sin realizar investigación
en este tópico, no se puede enfrentar con evidencia las barreras que imposibilitan
el cumplimiento de una GPC. Se sugiere realizar estudio cualitativo que identifique
los factores obstaculizadores para el cumplimiento de las sugerencias de la guía
clínica (27).

Luego de conocer las barreras, se deben implementar medidas para mitigarlas y
medir los resultados obtenidos para conocer si traen beneficios para la población
atendida (25).

Se sugiere, como una forma de mejorar la adherencia, adaptar localmente la guía,
seleccionar las recomendaciones a implementar, utilizando una GPC de ámbito
nacional en un contexto más local, con la participación en la elaboración de esta
guía local de todos los actores implicados.
84

Se recomienda evaluar el perfil epidemiológico de la población para poder medir
en el futuro, el impacto de la implementación de servicios odontológicos de calidad
(12).
El mejoramiento de la calidad de los servicios odontológicos requiere de la incorporación
de un modelo de gestión que permita articular las necesidades de la atención
odontológica de la población con el desempeño del equipo de salud, la oferta del servicio
y la evaluación continua (12). Las organizaciones tienen que poner en marcha de forma
proactiva
el practicar la gestión clínica para favorecer la obtención de los mejores
resultados asistenciales con la aplicación del conocimiento organizado mediante la
evaluación de resultados de producción calidad y costos. (32,38).
Otra sugerencia que tiene que ver con la guía clínica es definir a nivel nacional el nivel
aceptable/satisfactorio de cumplimiento de la guía.
En cuanto al área académica, es importante incorporar información de las GPC y de la
odontología basada en la evidencia en la enseñanza de pregrado, considerar la GPC
como instrumento docente en dentistas en proceso de formación (25). Valorar el papel de
formación de pregrado en la promoción de la incorporación de información procedente de
la investigación científica (8).
85
XI. Bibliografía
1.- Ministerio de Salud [en línea]. 2011 [citado 2011 Nov]. Disponible en:
http://www.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_nuevo_home/nuevo_home.html
2.- Ministerio de Salud. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago:
Gobierno de Chile, 2007.
3.- Ministerio de Salud. Departamento Estadísticas e Información de Salud [en línea] 2011
[citado 2011 Nov]. Disponible en: http://www.deis.cl/
4.- Red de Centros de Salud Ancora UC [en línea] [citado 2011 Ago]; Disponible en:
http://www.ancora.cl
5.- Unidad de Gestión Informática UGI Ancora. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2011
6.- Instituto Mexicano del seguro social. Fundamentos de gestión clínica. Fascículos de
apoyo a la gestión. [Revista en línea]. 2004 Abril [citado 2011 Nov]; Disponible en:
http://www.comepa.com.uy/emc/courses/C19/document/Material_Pretaller/Fundamentos_de_Gestion_Clinica.pdf?cidReq=C19
7.- Norris S., Holmer H., Odgen L., Burda B. Conflict of Interest in Clinical Practice
Guideline Development: A Systematic Review. PLoS One [Revista en línea] 2011 [citado
2011 Nov]; 6(10). Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198464/?tool=pubmed
8.- Gómez de la Cámara A. La medicina basada en evidencias científicas: mito o realidad
de la variabilidad de la práctica clínica y su repercusión en los resultados en salud. Anales
Sis San Navarra [revista en línea] 2003 Abr [citado 2010 Oct 01]; 26(1): 11-26. Disponible
en: http://scielo.iscii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pip=S113766272003000100002&lng=es
86
9.- Ochoa C., González de Dios J. Evaluación de la adecuación de la práctica clínica a la
evidencia científica. Evid Pediatr. [Revista en línea] 2006 Sept [citado 2011 Nov]; 2:61.
Disponible en:
http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmXYQUBy4
50F0SYlin5_kePYPEltaZ4kBi89y-vXKcXUGGVDTrQ6qY0GGfyqy_qsH0w
10.- Chivato T. Calidad y protocolos clínicos. Alergol Inmunol Clin. [Revista en línea] 2003
Jun [citado 2010 Oct 01]; 18: 117-118. Disponible en: http://revista.seaic.es/junio2003/117118.pdf
11.- Ramirez S. Calidad de atención en salud. OPS/OMS 2010. [Documento en línea]
[citado 2011 Nov]. Disponible en: http://www.ops.org.bo/textocompleto/nca31477.pdf
12.- Carrillo D., Uzcátegui Y. Evaluación de calidad de la atención odontológica de los
servicios de salud adscritos a la corporación merideña de salud en el municipio Libertador
del estado Mérida 2005. Acta odontológica Venezolana [Revista en línea] 2007 [citado
2011 Nov]; 45:(2). Disponible en:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/2/atencion_odontologica.asp
13.- Fernández O. Gestión de calidad en servicios odontológicos. Monografías virtuales
Intramed. [Revista en línea] 2008 [citado 2011 Nov] Disponible en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=53333
14.- Lembke P. Measuring the quality of medical care through vital statistic based on
hospital service areas: 1 comparative study of appendectomy rates. American Journal of
Public Health. 1952 Marzo [citado 2010 Nov]; 42 (3): 276-286. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1526005/
15.- Marqués J., Peiró S., Medrano J. Variaciones en las tasas estandarizadas de
intervenciones quirúrgicas en Alicante. Escuela Valenciana de Estudios para la Salud.
87
Consejería de sanidad. 2003. [citado 2010 Nov] Disponible en:
http://www.eves.san.gva.es/c/document_library/get_file?uuid=80e1b74c-ccf5-4fdc-845a946123126580&groupId=10128
16.- Sobrequés J., Bolibar B., Unzueta L., Prados J., Leiva F., Boerma W. Variaciones en
la aplicación de técnicas médicas en atención primaria. Gac Sanit [Revista en línea] 2002
[citado 2010 Nov]; 16 (6): 497-504. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112002000600007&script=sci_arttext
17.- Peiró S., Meneu R., Bernal E. Tres tristes tópicos sobre las variaciones en la práctica
médica. Gestión clínica y sanitaria. 2005; 7 (2): 47-51
18.- López de Castro F., Montero M., Valles N., Fernandez O., Alejandre G., Chacón J.
Variabilidad en la prescripción farmacéutica de atención primaria en Castilla La Mancha
durante 2003. Rev. Esp. Salud Pública [revista en línea] 2005 Oct [citado 2010 Oct 01];
79(5): 551-558. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113557272005000500005&lng=es
19.- Baptista H. El principio de la incertidumbre de Heinsenberg y la práctica clínica.
Revista de Investigación Médica Sur, México. [Revista en línea] 2009 Abril-Junio [citado
2011 Nov];16(2): 79-82. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms2009/ms092g.pdf
20.- Moreno E. Variabilidad de la práctica clínica en la atención a urgencias y
emergencias. Rev. Esp. Emergencias. [revista en línea] 2004 Ago [citado Oct 2010 01];
19(4): 222-224. Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol19_4/8.pdf
21.- Villanueva J., Cornejo M., Araya I., Carrasco A., Yanine N. Guías de práctica clínica
basadas en evidencia. Rev. Dental de Chile. [revista en línea] 2009 Nov [citado en Oct
88
2010 01]; 100(3): 12-15. Disponible en: http://www.revistadentaldechile.cl/
22.- U.S. Department of Health and Human services. Agency for Health Care Research
and Quality. National guideline Clearinghouse. [en línea] 2011 [citado 2011 Nov].
Disponible en: http://www.guideline.gov/
23.- Muñoz M., Ruiz-Canela J. Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evid.
Pediatr. [ revista en línea] 2008 Sept [citado Oct 2010 01]; 4:61. Disponible en:
http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmeuyAvf1yi
pBLSImPlc1N82H2wiwa-Eh9rOnT9QDFSqxGc5hQEN5WiohjrlO8nZGiA
24.- Elias-Dib J. Guías de práctica clínica. Una propuesta para mejorar la calidad de la
atención en los servicios de salud. Cirugía y cirujanos [Revista en línea] 2009 Marzo-Abril
[citado 2010 Nov]; 77 (2): 87-88. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=66211459001
25.- Pantoja T., Strain H., Valenzuela L. Guías de Práctica Clínica en Atención Primaria:
Una evaluación crítica. Rev. Med. Chile 2007; 135: 1282-1290. [citado Oct 2010 01 ]
Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872007001000008
26.- Cabana M., Rand C., Powe N., Wu A., Wilson M., Abboud P. et al. Why Don't
physicians follow clinical practice guidelines? JAMA . 1999 Oct [citado 2010 Oct 01];
282(15): 1458-65. Disponible en: http://jama.amaassn.org/content/282/15/1458.full.pdf+html
27.- Belizán M., Basualdo M., Pichon A. Barreras para la incorporación de Guías de
Práctica Clínica en Hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires: Estudio Cualicuantitativo. Documento técnico n° 3 del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria,
Buenos Aires, Argentina. Oct 2005. [citado Oct 2010 01]. Disponible en:
http://www.hospitaldurand.org.ar/cisap/maria.htm
89
28.- Farquhar C., Kofa E., Slutsky J. Clinicians' attitudes to clinical practice guidelines: a
systematic review. MJA [Revista online] 2002 [citado 2011 Nov]; 177 (9): 502-506.
Disponible en: http://www.mja.com.au/public/issues/177_09_041102/far10064_fm.html
29.- Unidad de Evaluación de tecnologías de Salud. Departamento de Calidad de
prestadores. División de planificación y presupuesto. Ministerio de Salud. Pauta para la
elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica. Chile 2002. [citado Oct
2010 01] Disponible en:
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/6d054172ffd27defe04001011f010ee8.pdf
30.- Consorcio AGREE. Instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica. 2009
Mayo. [citado 2011 Nov] Disponible en: http://www.agreetrust.org/
31.- Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente. Hospital del Salvador. Gobierno de
Chile. Norma Formato Documentación Oficial 2008. [Contenido Online][citado 2011 Nov].
Disponible en:
http://www.hsalvador.cl/documentos/NORMAFORMATOSDEDOCUMENTACIONOFICIAL.
pdf
32.- Ellerval E. Antibiotic prophylaxis in general oral health care: The perspective of
decision making. Malmö University, Faculty of Odontology. 2009 [citado 2011 Nov]
Disponible en:
http://muep.mah.se/bitstream/handle/2043/8171/Ellervall.avh.pdf?sequence=1
33.- Benadof D. Variación en la práctica odontológica en pacientes GES: Salud oral
integral en niños de 6 años del sector público de salud. [Tesis para optar al grado de
Magíster]. Santiago de Chile: Universidad Mayor; 2009.
34.- Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. [en línea] 2011 [citado
2011 Nov]. Disponible en: http://www.rae.es/rae.html
35.- Departamento de Salud Bucal, División de Rectoría y Regulación Sanitaria, Ministerio
de Salud. Norma Técnica Urgencia Odontológica. Santiago: Gobierno de Chile, 2003.
90
36.- Delgado M. Guías de práctica clínica, gestión del conocimiento y ética Costa Rica.
2008. Evento: VII Reunión de la Red Cochrane Iberoamericana. [Contenido online] [citado
2011 Nov] Disponible en: http://www.eventos.bvsalud.org/agendas/BVSCOR/public/documents/PRESENTACION_COSTARICA_MarthaDelgado-141901.pdf
37.- Rubin H., Pronovost P., Diette G. From a process of care to a measure: The
development and testing of a quality indicator. International Journal for Quality in Health
Care [Revista online] 2001 [citado 2011 Nov]; 13 (6): 489-496. Disponible en:
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/13/6/489.full.pdf
38.- Rodrigo I. El desafío de la gestión de los procesos clínicos. An Sist. Sanit. Navar.
[Revista online] 2005 [citado 2011 Nov]; 28 (2): 159-161. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v28n2/editorial.pdf
39.- Ministerio de Salud. Decreto n°4. Santiago. Gobierno de Chile.
40.- Rodriguez M., Garcia E., de la Torre J. Curso: Metodología de la calidad aplicada a
los profesionales de la salud. Conceptos generales sobre calidad asistencial. [Contenidos
online] [citado 2011 Nov] Disponible en: http://ocw.uca.es/course/view.php?id=7
41.- Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud San Carlos III.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración de informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias. Madrid, 1999. [Contenido online] [citado 2011 Nov] Disponible en:
http://bvs.isciii.es/mono/pdf/AETS_20.pdf
42.- Fodor A., Navarrete E., Cáceres E., Muñoz F. Atención de urgencia odontológica en el
Hospital de Urgencia Asistencia Pública. Revista dental de Chile. 2005; 96 (3): 3-6
43.- Ayres M. Evaluación económica de tecnologías médicas. Revista de antiguos
alumnos del IEEM. [citado 2011 Nov] Disponible en:
http://socratesdev.ieem.edu.uy/articulos/archivos/252_evaluacion_economica.pdf
44.- Berchid M. Gestión clínica en Atención Primaria: Alcance, utilidad, oportunidades y
91
amenazas. Medicina general. 2001 Abr [citado Oct 2010 01]; 33: 321-326. Disponible en:
http://www.medicinageneral.org/abril2001/321-326.pdf
45.- Ministerio de Salud. Ley 19966 Régimen de Garantías en Salud 2004. Santiago.
Gobierno de Chile.
92
XII. Anexos
Anexo 1: Tratamientos recomendados por diagnóstico
Diagnóstico
Tratamientos recomendados
1 Anestesia local
2
Pericoronaritis primer
molar
Irrigación local con: Clorhexidina 0,12% ó Suero estéril o Agua oxigenada o Anestésico
local
3 Tomar o solicitar RX
4 Derivar a 2° Odontopediatría
1 Anestesia local
2
Irrigación local con: Clorhexidina 0,12% ó Suero estéril o Agua oxigenada o Anestésico
local
Pericoronaritis tercer molar 3 Tomar o solicitar RX
4 Derivar a 2ª Cirugía máxilo facial
Infecciones odontogénicas
Pulpitis
reversible
1 Obturación / Obturación más Pulpotomía / Obturación más Recubrimiento pulpar
Pulpitis
irreversible
sintomática y
asintomática
1 Pulpotomía (diente temporal) / Trepanación / Exodoncia
Pulpitis
hiperplásica
1 Trepanación / Exodoncia
Necrosis
pulpar
1 Pulpectomía / Trepanación / Exodoncia
1 Anestesia local troncular
2 Trepanación / Exodoncia
Absceso
subperióstico
3 Drenaje por conducto / alvéolo / quirúrgico
4 Analgesia (paracetamol 500mg c/6-8 hr)
5 Indicar revulsivos (calor local)
6 Indicar control en 24 / 48 horas
1 Anestesia local troncular
93
2 Trepanación / Exodoncia
Absceso
submucoso
3 Drenaje por conducto / alvéolo / quirúrgico
4 Analgesia (paracetamol 500mg c/6-8 hr)
5 Indicar revulsivos (calor local)
6 Indicar control en 24 / 48 horas
Absceso
espacios
faciales y
flegmón
1 Derivar a atención hospitalaria
1 Anestesia local
2 Debridación, limpieza mecánica, destartraje
GUNA
3 Irrigación local con: Clorhexidina 0,12%
4 Indicación uso colutorio clorhexidina 0,12% 2 veces al día por una semana
5 Analgesia (paracetamol 500mg c/6-8 hr por 3 días)
6
Antibioterapia Metronidazol 500mg cada 8 hr por 5 a 7 días o Azitromicina 500mg, 2
comprimidos al día por 3 días (alergia o embarazo solamente)
Complicaciones post
exodoncia
1 Anestesia local
Alveolitis
2 Irrigación con suero / clorhexidina
3 No legrar
4 Aplicación de pasta o medicación con yodoformo
5 Analgesia (paracetamol 500mg c/6-8 hr por 3 días)
1 Anestesia local
Hemorragia
paciente
sano sin
TACO
2 Irrigación con suero
3 Aplicar hemostático (gelita)
4 Sutura
5 Entregar indicaciones al paciente
1 Anestesia local
2 Irrigación con ácido tranexámico antes y después de la sutura
Hemorragia
paciente
coagulopatía
o TACO
3 Aplicar hemostático (gelita) embebido en ácido tranexámico
4 Sutura
5 Indicación de uso de colutorio de ácido tranexámico cada 6 hr por 7 días
6 Entregar indicaciones al paciente
Traumatismo Dento
Alveolar
94
Fractura
dentaria no
complicada
1
Reposicionar fragmento (si está disponible) / Obturar con Vidrio Ionómero / Obturar con
Composite
2 Indicación de control en 1 año
Fractura
dentaria
complicada
1 Recubrimiento pulpar / Pulpotomía parcial / Trepanación
2 Indicar control en 1 año
Fractura
corono
radicular
1 Recubrimiento pulpar / Pulpotomía parcial / Trepanación / Exodoncia
2 Indicación de control en 1 año
1 Reposicionar diente
Fractura
radicular
2 Férula flexible por 4 semanas a 4 meses
3 Rx
4 Indicación de control en 4 semanas
Fractura
alveolar
1 Reposicionar
2 Férula flexible por 4 semanas
3 Indicación de control en 4 semanas
Concusión
1 No se realiza tratamiento
2 Indicación de control en 4 semanas
Subluxación
1 Férula flexible por 2 semanas
2 Indicación de control en 4 semanas
Luxación
extrusiva
Luxaciones
dentarias
1 Reposicionar
2 Férula flexible por 2 semanas
3 Indicación de control en 2 semanas
Luxación
lateral
1 Reposicionar
2 Férula flexible por 4 semanas
3 Indicación de control en 2 semanas
Luxación
intrusiva
1 Esperar reposición espontánea o derivación a especialidad para reposición quirúrgica o
95
con ortodoncia
2 Indicación de control en 2 semanas
Diente
reimplantado
1 Limpiar zona con spray de agua / suero / clorhexidina
2 Rx
3 Férula flexible por 2 semanas
4 Antibioterapia (Doxiciclina c/12 hr por 7 días)
5 Indicación de vacuna antitetánica si corresponde
6 Indicación de control en 1 semana
Diente
mantenido
medio esp
1 Limpiar diente con suero
2 Reimplantar
3 Férula flexible por 2 semanas
Avulsión
4 Rx
5 Antibioterapia (Doxiciclina c/12 hr por 7 días)
6 Indicación vacuna antitetánica si corresponde
7 Indicación control en 1 semana
Diente seco
tiempo > 60'
1 Limpiar diente con suero
2 Sumergir diente en fluoruro de sodio por 20 minutos
3 Reimplantar
4 Férula flexible por 4 semanas
5 Rx
6 Antibioterapia (Doxiciclina c/12 hr por 7 días)
7 Indicación vacuna antitetánica si corresponde
8 Indicación control en 1 semana
Fractura
dentaria no
complicada
diente
temporal
1 Suavizar ángulos / Vidrio ionómero / Resina
2 Indicación control en 3 a 4 semanas
Fractura
dentaria
complicada
diente
temporal
1 Recubrimiento pulpar / Pulpotomía parcial / Exodoncia
2 Control en 1 semana
Fractura
corono
radicular
diente
96
temporal
1 Exodoncia
Fractura
radicular
diente
temporal
1 Exodoncia
Fractura
alveolar
diente
temporal
1 Reposicionar
2 Ferulizar
3 Indicación control en 1 semana
Concusión
1 Observación
2 Indicación control en 1 semana
Luxaciones
dentarias
Subluxación
diente
temporal
1 Observación
Luxación
extrusiva y
lateral
1 Esperar reposición espontánea / Reposicionar / Exodoncia
2 Indicación de control en 2 a 3 semanas
Luxación
intrusiva
1 Esperar reposición espontánea / Exodoncia
2 Indicación control en 1 semana
Avulsión
diente
temporal
1 No reimplantar
2 Control en 1 semana
Anexo 2: Plantilla base de datos
ID
epis
odio
Diagn
ostico
% de
Cum
Ce
cumplimie
ple
Sigla
ntro
nto
indic
de
Se Ed Univer
de
recomend acion profes
xo ad sidad
Sal
aciones
codifi ional
ud
por dx
cada
Le
Recibi
yo
Sigue
o
la
recomend
capacit
gu
aciones
acion
ia
Consi
dera
que
hay
barre
ras
D
e
la
g
ui
a
Del
odont
ologo
Del
ce Otr
ntr as
o
97
Anexo 3: Claves para el llenado de la plantilla
Sexo
Respuestas
Femenino
1
SI
1
Masculino
2
NO
2
Centro de salud
Universidad
MTC
1
Chile
1
JPII
2
Mayor
2
SAH
3
UFRO
3
UDP
4
Diagnósticos
1
Absceso de EA bucomaxilofacial o flegmon orocervical
2
Absceso subperiostico de origen odontogenico
3
Absceso submucoso de origen odontogenico
4
GUNA
5
Complicacion post exodoncia- Alveolitis
6
Complicacion post exodoncia- Hemorragia-paciente sano sin TACO
7
Complicacion post exodoncia -Hemorragia-paciente coagulopatia o TACO
8
Pericoronaritis primer molar
9
Pericoronaritis tercer molar
10
Pulpitis reversible
11
Pulpitis irreversible sintomatica-asintomatica
12
Pulpitis hiperplasica
13
Necrosis pulpar
14
TDA-temporal-Fx coronaria no complicada
15
TDA-temporal-Fx coronaria complicada
16
TDA-temporal-Fx corono-radicular
17
TDA-temporal-Fx radicular
18
TDA-temporal-Fx alveolar
19
TDA-temporal-concusión
98
20
TDA-temporal-subluxacion
21
TDA-temporal-luxacion extrusiva
22
TDA-temporal-luxacion intrusiva
23
TDA-temporal-avulsion
24
TDA-permanente-Fx coronaria no complicada
25
TDA-permanente-Fx coronaria complicada
26
TDA-permanente-Fx corono-radicular
27
TDA-permanente-Fx radicular
28
TDA-permanente-Fx alveolar
29
TDA-permanete-concusión
30
TDA-permanente-subluxacion
31
TDA-permanente-luxacion lateral
32
TDA-permanente-luxacion intrusiva
33
TDA permanente-luxacion extrusiva
34
TDA-permanente-avulsion-diente reimplantado
35
TDA-permanente-avulsion-diente mantenido en medio especial
36
TDA-permanente-avulsion-diente seco tiempo mayor 60 min
99
Anexo 4: Encuesta aplicada a los odontólogos
Nombre: ………………………………………………………………………………………………
Sigla OMI: …………….
Sexo: ………………….
Edad: ………………….
Nacionalidad: …………………..
Universidad de Obtención del título de cirujano dentista: ………………………………………
Centro de salud donde trabaja: ……………………………………………………………………
Por favor, complete este cuestionario. Si tiene dudas, pregúntele al investigador.
¿Ha leído la Guía Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria MINSAL 2007? Marque
con una X.
( ) Si:
( ) No:
¿Ud. ha recibido capacitación en la Guía Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria
MINSAL 2007? Marque con una X.
( ) Si:
( ) No:
Si ha recibido capacitación, ¿dónde fue capacitado?
…………………………………………………………………………………………………………
¿Fue una capacitación formal (número de horas predeterminado, calificación al final del
curso, entrega de certificado)? Explique brevemente.
................................................................................................................................................
100
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
¿En la atención que ud. le brinda a sus pacientes, sigue las recomendaciones de la Guía
Práctica Clínica de Urgencia Dental Ambulatoria 2007? Marque con una X.
( ) Si:
( ) No:
¿Qué beneficios considera ud. que tiene la Guía? Explique brevemente
…............................................................................................................................................
....…........................................................................................................................................
........…....................................................................................................................................
¿Considera que existen barreras para no seguir las recomendaciones de la Guía?
( ) Si
( ) No
Si contestó afirmativamente, entre las barreras que ud. considera, marque con una X las
que se acercan a su percepción (puede marcar más de una):
( ) De la propia Guía (dificultad en su lectura, dificultad en el acceso a la guía, poca
credibilidad, etc.)
( ) Del odontólogo (certeza de que el tratamiento que otorga es el más efectivo, etc.)
( ) Del centro de atención (falta de tiempo para poder realizar la atención, falta de
insumos, medicamentos, etc.)
( ) Otros. Describa brevemente
…............................................................................................................................................
..…..........................................................................................................................................
....…........................................................................................................................................
101
Muchas gracias
102