Hipertensión arterial pulmonar

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 93-108)
FORMACIÓN CONTINUADA
Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico,
tratamiento y consideraciones anestésicas
Formación
acreditada
J. L. Carrión García, R. Vicente Guillén*, G. Rodríguez Argente*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital General Universitario "La Fe”. Valencia.
Resumen
La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad
muy poco frecuente, pero desde el punto de vista anestésico implica un verdadero desafío, debido principalmente al elevado riesgo de exacerbación y a la insuficiencia
cardiaca derecha durante la intervención y el postoperatorio. En esta revisión se describen los tratamientos disponibles en la actualidad, la batería de pruebas diagnósticas, y los principios fundamentales del manejo
perioperatorio de estos enfermos; resulta imprescindible
un adecuado control hemodinámico y un uso precoz de
vasodilatadores pulmonares selectivos.
Palabras clave:
Hipertensión arterial pulmonar. Diagnóstico. Tratamiento.
Anestesia. Óxido nítrico.
Índice
1. Introducción
2. Definición y clasificación
3. Factores de riesgo y enfermedades asociadas
4. Fisiopatología
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Consideraciones anestésicas
8. Conclusiones
1. Introducción
Desde que en 1891 Romberg comunicara el primer
caso de esclerosis vascular pulmonar tras autopsia1,2,
sin evidenciar causa alguna, pasaron muchos años hasta encontrar la primera asociación causal, tras la epidemia de hipertensión pulmonar (HAP) asociada a
*Tutora de Residentes.
Correspondencia:
José Luis Carrión García
C/ Azcárraga 24-6
46008 Valencia
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en mayo de 2006.
31
Pulmonary hypertension: pathophysiology,
diagnosis, treatment and anesthetic
considerations
Summary
Pulmonary artery hypertension is a rare entity but
one that presents genuine challenges during anesthesia
mainly because of the high risk of exacerbation and
right heart failure during and after surgery. This review
covers currently available treatments, the battery of
diagnostic procedures at our disposal, and the basic
precepts for the perioperative management of patients
with this condition. Adequate hemodynamic control and
the early use of selective pulmonary vasodilators are
absolutely essential.
Key words:
Pulmonary artery hypertension. Diagnosis. Therapeutics.
Anesthesia. Nitric oxide.
anorexígenos (aminorex)3 en Centro Europa, a finales
de los años 60. Estas observaciones cobraron más
fuerza tras la nueva epidemia asociada al síndrome del
aceite tóxico4 que sufrió España en 1981.
La hipertensión arterial pulmonar como entidad está
formada por el conjunto de enfermedades caracterizadas
por el aumento progresivo de la resistencia vascular
pulmonar (RVP) que conduce al fallo ventricular derecho5. En todas ellas hay presentes cambios patológicos
equivalentes que obstruyen la microcirculación pulmonar6, lo que sugiere que las enfermedades que cursan
con HAP comparten procesos biopatológicos comunes7.
En los últimos años se han realizado numerosos
estudios clínicos controlados sobre la HAP, que han
permitido cambiar la estrategia terapéutica basada en
la clínica por la terapia basada en la evidencia, que
incluye nuevos fármacos, como los prostanoides8, los
antagonistas del receptor de la endotelina9 y los inhibidores de la fosfodiesterasa V10, entre otros.
El manejo de la HAP es un desafío para el anestesiólogo debido al gran riesgo de insuficiencia cardíaca
derecha, siendo esencial el conocimiento de la fisiopa93
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
tología y las posibilidades terapéuticas en el perioperatorio de estos pacientes11.
2. Definición y clasificación
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define
como la presencia de una presión media en la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg
durante el ejercicio12 (Ligera < 30 mmHg, Moderada 3045 mmHg y Severa > 45 mmHg)13 En la Tabla 1 se presenta la clasificación actual de la HAP5, consensuada
durante el Tercer Congreso Mundial sobre HAP celebrado
en Venecia (Italia) en el 2003, que completa la anterior
clasificación clínica de Evian (1998)5, incorporando nuevos aspectos clínicos, fisiopatológicos y funcionales. A
destacar la sustitución del término “hipertensión pulmonar
primaria” por “hipertensión arterial pulmonar idiopática”.
3. Factores de riesgo y enfermedades asociadas
Existen unos factores de riesgo así como ciertas
enfermedades que se asocian a HAP. Un factor de riesgo (FR) es aquel que facilita el desarrollo de la enfermedad, mientras que una “enfermedad asociada” tan
sólo implica un aumento estadísticamente significativo
en la incidencia de una enfermedad en presencia de un
factor predisponente dado, sin asegurar relación causal. Aplicado a la HAP, el riesgo absoluto de los factores de riesgo conocidos es en general bajo, por lo
que la susceptibilidad individual y la predisposición
genética pasan a tener mayor relevancia5.
Un “FR definitivo” indica que hay una asociación
basada en varias observaciones concordantes incluyendo
algún estudio controlado importante o un estudio epidemiológico inequívoco. Un “FR muy probable” indica
varias observaciones concordantes (amplias series de
casos y estudios) que no son atribuibles a causas identificadas. Un “FR posible” implica una asociación basada
en series de casos, registros u opiniones de expertos. Por
último, un “FR improbable” indica los factores de riesgo cuya asociación no se ha demostrado en estudios controlados. La Tabla 2 muestra los factores de riesgo y las
enfermedades asociadas ya conocidas14, así como los
nuevos “posibles” factores de riesgo recientemente identificados, incluyendo enfermedades hematológicas15-17 y
enfermedades genéticas o metabólicas raras18-20.
Las entidades que se asocian a HAP comparten una
presentación clínica similar y en muchos casos una
respuesta parecida al tratamiento médico. Los cambios
histopatológicos en varias formas de la HAP son cualitativamente similares, pero con diferencias cuantitativas en la distribución y prevalencia de dichos cambios
94
TABLA 1
Clasificación clínica de la hipertensión arterial
pulmonar5 (Venecia 2003)
1. Hipertensión arterial pulmonar (HTAP)
1.1. Idiopática (HTAPI)
1.2. Familiar (HTAPF)
1.3. Asociada a (HTAPA):
1.3.1. Enfermedad del tejido conectivo
1.3.2. Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos
1.3.3. Hipertensión portal
1.3.4. Infección por VIH
1.3.5. Fármacos y toxinas
1.3.6. Otros (enfermedades del tiroides, enfermedad de
depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher,
telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías,
enfermedad mieloproliferativa, esplenectomía)
1.4. Asociada con afección venosa o capilar significativa
1.4.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)
1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(HPPRN)
2. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón
izquierdo
2.1. Enfermedad de la aurícula o ventrículo izquierdos
2.2. Enfermedad de las válvulas del corazón izquierdo
3. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedades respiratorias
pulmonares y/o hipoxia
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3.2. Enfermedad del intersticio pulmonar
3.3. Apnea del sueño
3.4. Enfermedad de hipoventilación alveolar
3.5. Exposición crónica a altitudes elevadas
3.6. Anormalidades del desarrollo
4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica y/o embólica crónica
4.1. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales
4.2. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales
4.3. Embolia pulmonar no trombótica (tumor, parásitos, material
extraño)
5. Miscelánea: Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, Compresión de los vasos pulmonares.
en arteriolas, capilares o venas6,21,22. La arteriopatía pulmonar incluye la hipertrofia de la media, el engrosamiento de la íntima y adventicia, y las lesiones complejas (lesiones plexiformes con o sin arteritis
asociada); la venopatía oclusiva pulmonar consiste en
la oclusión extensa y difusa de vénulas y venas pulmonares de distinto tamaño. No incluye lesiones plexiformes ni de arteritis fibrinoide; y la microvasculopatía pulmonar se caracteriza por la proliferación
capilar localizada en el pulmón. Al igual que en la
venopatía oclusiva pulmonar, las arterias pulmonares
presentan una marcada hipertrofia muscular y engrosamiento de la íntima (por sobrecarga).
Por último, se incluyen las entidades inclasificables,
con características histopatológicas atípicas o con
muestreo inadecuado de vasos sanguíneos23.
32
J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento
y consideraciones anestésicas
TABLA 2
Factores de riesgo y enfermedades asociadas
a HTAP identificados durante el Congreso
de Venecia (2003) y clasificados de acuerdo
con el nivel de evidencia13-20
A. Fármacos y toxinas
1. Definitivo: Aminorex, Fenfluramina, Desfenfluramina, Aceite
tóxico.
2. Muy probable: Anfetaminas, L-triptófano.
3. Posible: Metaanfetaminas, Cocaína, Agentes quimioterapéuticos.
4. Improbable: Antidepresivos, Anticonceptivos orales, Terapia
estrogénica, Tabaquismo.
B. Condiciones demográficas y médicas
1. Definitivo: Sexo.
2. Posible: Embarazo, Hipertensión arterial sistémica.
3. Improbable: Obesidad.
C. Enfermedades
1. Definitivo: Infección por VIH.
2. Muy probable: Hipertensión portal/enfermedad hepática, Enfermedades del tejido conectivo, Cortocircuitos cardíacos sistémico-pulmonares congénitos.
3. Posible: Enfermedades del tiroides, Enfermedades hematológicas (Asplenia secundaria a esplenectomía quirúrgica, Anemia
falciforme, Talasemia-β, Enfermedades crónicas mieloproliferativas), Enfermedades genéticas o metabólicas raras [Enfermedad de depósito de glucógeno tipo 1ª (enfermedad de Von
Gierke), Enfermedad de Gaucher, Telangiectasia hemorrágica
hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu)].
Se han observado concentraciones plasmáticas e
inmunorreactividad reducidas de péptido intestinal
vasoactivo (VIP) en pacientes con HAP idiopática, así
como elevación de sus receptores específicos en el
músculo liso de los vasos arteriales pulmonares, lo que
sugiere una deficiencia de VIP, sustancia con actividad
vasodilatadora y antiproliferativa. Recientemente se ha
demostrado que el VIP inhalado produce vasodilatación pulmonar en un reducido número de pacientes
con HAP29.
Muchos de estos procesos anormales elevan el tono
vascular y promueven el remodelado vascular.
Remodelado vascular
Este proceso que afecta a todas las capas del vaso
consiste en cambios proliferativos y obstructivos,
implicando a varios tipos de células6,7, con mayor proliferación de la matriz extracelular (colágeno, elastina,
fibronectina y tenascina)30,31. La angiopoyetina 1, un
factor angiogénico esencial para el desarrollo vascular
pulmonar, está hiperactivado en los casos de HAP y se
relaciona directamente con la severidad de la enfermedad32.
4. Fisiopatología
Inflamación
La HAP tiene una patogénesis multifactorial, en la
que concurren factores genéticos (que explican la susceptibilidad individual) y factores exógenos desencadenantes (factores de riesgo). A su vez, incluye varios
procesos bioquímicos y distintos tipos de células. El
aumento de las RVP está relacionada con distintos
mecanismos, tales como la vasoconstricción, el remodelado obstructivo de la pared de los vasos pulmonares, la inflamación y la trombosis24.
Las células inflamatorias están presentes en todos
los cambios patológicos de la HAP y las citocinas
proinflamatorias están elevadas en estos pacientes33.
Sin embargo, todavía se precisan nuevos estudios para
determinar su relevancia.
Vasoconstricción
Es uno de los primeros componentes del proceso de
hipertensión pulmonar25. Se debe a la función o expresión anormal de los canales de potasio en las células
del músculo liso26 y a la disfunción endotelial27.
La disfunción endotelial se expresa por un desequilibrio entre la producción de sustancias vasodilatadoras como prostaciclina y óxido nítrico (NO) y sustancias vasoconstrictoras como tromboxano A2 (TxA2) y
endotelina 1 (ET-1)27. Existe una mayor expresión de
ET-1 en las células del endotelio vascular pulmonar, lo
que sugiere que la producción local de ET-1 puede
contribuir a la patogenia de la HAP. Los resultados de
la terapia crónica con antagonistas de los receptores de
la ET apoyan la relevancia de esta vía en la patogenia
de la HAP28.
33
Trombosis
En la HAP la actividad de las plaquetas está aumentada, con incremento en la actividad de serotonina,
inhibidor del plasminógeno, TxA234 y fibropéptido A y
disminución de los niveles de trombomodulina35. Todo
esto conduce a un estado protrombótico36, con formación de trombos in situ tanto en la microcirculación
como en las arterias pulmonares elásticas6. Es difícil
determinar si este estado protrombótico es primario o
secundario, pero de lo que no hay duda es que la trombosis contribuye a la progresión de la enfermedad37.
En la HAP los niveles de serotonina (5-HT) circulantes están elevados, mientras que los niveles intraplaquetarios están bajos por liberación de depósitos.
La serotonina contribuye al remodelado vascular pulmonar tanto en modelos clínicos como experimentales
de HAP 38. Actualmente se están investigando las
implicaciones del incremento en la expresión de varios
receptores de la serotonina, con actividad vasoconstrictora, en la HAP39-42.
95
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
Desde el punto de vista genético se han observado
mutaciones del gen del receptor 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2) en la mayoría de los casos
de HAP familiar, sin embargo sólo el 20% de los portadores de la mutación genética del BMPR2 manifiesta la enfermedad23, por lo que se cree que son precisos
otros mecanismos adicionales para el desarrollo de la
misma43.
Los factores implicados en la patogenia deben considerarse en conjunto, considerando el desequilibrio
entre estos factores vasoconstrictores, trombogénicos
y proinflamatorios, en contraposición con los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores,
como causa de origen y mantenimiento de los procesos patológicos que condicionan la HAP23.
5. Diagnóstico
Se sospecha ante la presencia de disnea en ausencia de signos claros de enfermedad cardíaca o pulmonar, o ésta, si es conocida, no justifique la disnea
progresiva que es el síntoma más frecuente. Otros
síntomas son cansancio, debilidad, angina por isquemia ventricular derecha, síncope y distensión abdominal. Sólo en casos muy avanzados aparecen estos
síntomas en reposo, siendo el síncope el de peor pronóstico.
El examen clínico puede ayudar a detectar la
hipertensión pulmonar y el fallo cardíaco derecho,
sin embargo los signos dependen de la severidad de
la enfermedad, y suele ser necesaria una gran experiencia clínica para reconocerlos44. Un aumento del
segundo ruido cardíaco sugiere incremento de la PAP.
Puede aparecer soplo de insuficiencia tricuspídea que
aumenta en la inspiración a medida que el ventrículo
derecho se dilata. Signos tales como aumento de la
presión venosa yugular (ondas V gigantes), edema
periférico, hepatomegalia y ascitis indican fallo cardíaco derecho. La dilatación de la válvula pulmonar
puede provocar un soplo diastólico decreciente por
insuficiencia pulmonar, el soplo de Graham Steel. Un
tercer ruido derecho es indicativo de fallo cardíaco
derecho avanzado y tiene mal pronóstico.
La evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar incluye la ecocardiografía, radiografía torácica, electrocardiograma
(ECG), pruebas funcionales respiratorias, gammagrafía de ventilación/perfusión, angiografía pulmonar,
tomografía computarizada (TC) helicoidal y de alta
resolución, pruebas serológicas y de función hepática. En el preoperatorio de estos pacientes se recomiendan las tres primeras, junto con una gasometría
arterial y un cateterismo cardíaco derecho.
96
Electrocardiograma
Puede sugerir o evidenciar HAP si aparece hipertrofia con sobrecarga del ventrículo derecho y dilatación
de la aurícula derecha. Sin embargo tiene escasa sensibilidad y especificidad y un ECG normal no excluye
la presencia de HAP severa45.
Radiografía torácica
Es anormal en el 90% de los pacientes con HAP en
el momento del diagnóstico44. Se puede observar dilatación arterial pulmonar central en contraste con amputación de los vasos sanguíneos periféricos y crecimiento auricular y ventricular derechos. Permite excluir
casos moderados o severos de enfermedad pulmonar e
hipertensión venosa pulmonar por fallo izquierdo, pero
se muestra imprecisa en los casos leves.
Ecocardiografía transtorácica con Doppler (ETT)
Estima la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP)
midiendo el reflujo tricuspídeo o midiendo directamente la velocidad del flujo a través de la válvula pulmonar. Hay una gran correlación entre las mediciones
de la PSAP realizadas con ETT y con cateterismo cardíaco derecho46. La PSAP es equivalente a la presión
sistólica del ventrículo derecho (PSVD) en ausencia de
obstrucción del tracto de salida pulmonar. La PSVD se
incrementa con la edad y con el índice de masa corporal47, lo que puede ocasionar falsos positivos ante el
hallazgo de hipertensión pulmonar ligera (PSAP estimada de 36-50 mmHg) en pacientes asintomáticos,
debiéndose repetir la ecocardiografía a los 6 meses. En
los pacientes sintomáticos con HAP ligera se realizará
un cateterismo para confirmar el diagnóstico48. La ETT
también permite apreciar cambios morfológicos cardíacos y establecer un diagnóstico diferencial. Por
todo ello se considera el método diagnóstico inicial
ante la sospecha de HAP.
Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q)
pulmonar
Puede ser normal o mostrar pequeños defectos de
perfusión, no segmentarios y periféricos, en áreas con
ventilación normal. Es el método diagnóstico de elección en casos de tromboembolia pulmonar crónica.
Tomografía Computarizada (TC)
Se dispone de TC de alta resolución (TCAR) y TC
helicoidal mejorada con contraste, esta última indicada
en casos de HAP con gammagrafía V/Q con defectos
34
J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento
y consideraciones anestésicas
de perfusión segmentarios o subsegmentarios y ventilación normal23.
Angiografía pulmonar
Todavía es necesaria en el diagnóstico de la HAP
tromboembólica crónica para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una endarterectomía23.
Resonancia magnética
Valora los cambios patológicos y funcionales, tanto
a nivel cardíaco como en la circulación pulmonar23.
Técnica poco extendida dada su difícil interpretación,
requiriendo gran experiencia.
Pruebas de función pulmonar y gasometría arterial
Permiten identificar la contribución de enfermedades subyacentes, tanto de las vías aéreas como parenquimatosas. Estos pacientes generalmente tienen una
disminución de la capacidad de difusión del monóxido
de carbono (DLCO) y una reducción leve de los volúmenes pulmonares. La PaO2 suele ser normal o ligeramente disminuida y la PaCO2 se encuentra disminuida
por hiperventilación alveolar49.
Cateterismo cardíaco derecho (CCD)
Confirma el diagnóstico de HAP, valora la severidad hemodinámica y permite medir la vasorreactividad de la circulación pulmonar.
La HAP se define por una PAP media > 25 mmHg
en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio, por una
presión capilar pulmonar (PCP) 15 mmHg y por
una resistencia vascular pulmonar (RVP) > 3 mmHg
L–1 min–1 (unidades Wood).
La confirmación del diagnóstico mediante CCD es
necesaria en los pacientes sintomáticos (clase II y III
de la NYHA) con HAP leve estimada mediante ecocardiografía Doppler.
El CCD es importante en pacientes que presentan
evidencia de HAP moderada a severa, ya que las variables hemodinámicas tienen importancia pronóstica50.
La elevación de la presión auricular derecha (PAD) y
la PAP media, con un gasto cardíaco y una saturación
venosa central reducidos, son datos asociados a mal
pronóstico.
Finalmente, el CCD es necesario para evaluar la eficacia de los fármacos vasodilatadores. Se ha observado que la administración a largo plazo de bloqueantes
de los canales del calcio (BCC) prolonga la supervivencia en los pacientes con respuesta aguda frente a
aquellos que no la presentan51. El test de vasodilata35
ción aguda o test de vasorreactividad pulmonar realizado durante el CCD permite identificar a los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento prolongado
con calcioantagosnitas52. Sin embargo, la identificación definitiva requiere tanto la demostración de una
respuesta vasorreactiva aguda positiva como la confirmación de una respuesta sostenida a largo plazo53.
El test de reactividad vascular pulmonar se realiza
con vasodilatadores pulmonares de acción rápida: óxido
nítrico inhalado, epoprostenol iv o adenosina iv53-57. Se
define como una reducción de la PAP media 10
mmHg o hasta 40 mmHg, con un gasto cardíaco
aumentado o sin cambios. Es positivo en tan sólo un 1015% de los pacientes con HTAP idiopática53,54, los cuales presentan una mayor probabilidad de conseguir una
respuesta mantenida al tratamiento a largo plazo con
dosis altas de BCC, y son los únicos que pueden ser tratados de forma segura con este tipo de fármacos. El tratamiento empírico con BCC sin la realización previa del
test de reactividad vascular pulmonar no está indicado
debido a los posibles efectos adversos severos.
La respuesta sostenida a los BCC se define como la
presencia de una hemodinámica casi normal en
pacientes con clase funcional I o II de la NYHA (Tabla
3) después de varios meses de tratamiento. Sólo el
50% de los pacientes con HTAP idiopática y respuesta aguda positiva mantienen la respuesta positiva a largo plazo53.
6. Tratamiento
El tratamiento médico de la HAP está basado en una
serie de medidas generales57 (anticoagulación, oxígeno,
calcioantagonistas)58, con sus grados de recomendación59, y una serie de nuevos tratamientos específicos
basados en ensayos clínicos aleatorizados para los que se
han definido unos niveles de evidencia terapéutica59,60.
6.1. Tratamiento general
Anticoagulación oral
Se basa en la predisposición a la trombosis por insuficiencia cardíaca, sedentarismo y cambios trombóticos pulmonares36,61,62.
El mantenimiento de INR (International Normalized Ratio) 2-3 se asocia con un aumento de la supervivencia en estudios retrospectivos51,63,64. No hay estudios concluyentes con heparinas de bajo peso
molecular65.
Oxígeno
Se debe mantener la saturación arterial de oxígeno
SaO2 > 90% en todo momento para evitar la vaso97
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
TABLA 3
Clasificación del estado funcional de la NYHA
de los pacientes con hipertensión
arterial pulmonar23,49,57
frecuencia ventricular cuando hay fibrilación o aleteo
auricular70, y la dobutamina en los casos de HAP terminal71.
Clase Descripción
6.2. Tratamiento basado en ensayos clínicos
I
II
6.2.a. Prostaciclina y análogos (Prostanoides)
III
IV
Sin limitación de la actividad física normal.
Limitación leve de la actividad física. Asintomáticos en reposo, pero la actividad física normal provoca el aumento de la
disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
Marcada limitación de la actividad física. Asintomáticos en
reposo, pero la mínima actividad física provoca un aumento de
la disnea, cansancio, dolor torácico o presíncope.
Incapacacidad de desarrollar cualquier actividad física con
posibilidad de presentar signos de insuficiencia ventricular
derecha en reposo. También la disnea y el cansancio pueden
estar presentes en reposo y los síntomas aumentan con la mínima actividad física.
constricción pulmonar hipóxica. La hipoxemia por
cardiopatías congénitas con shunt izquierda-derecha es
refractaria al tratamiento con oxígeno66.
Bloqueantes de los canales del calcio (BCC)
Actúan como vasodilatadores, reduciendo la PAP
media e incrementando el gasto cardíaco por reducción
de la postcarga del ventrículo derecho51. Requieren un
test vasodilatador previo para identificar a los pacientes
respondedores, donde tan sólo el 10-15% cumple los
criterios de respuesta positiva al test de vasorreactivad
pulmonar y sólo el 50% de ellos mantendrá la respuesta a largo plazo. Generalmente, sólo en estos casos se
acepta la continuación del tratamiento único con bloqueantes de los canales de calcio, dado el riesgo potencial de los efectos secundarios (hipotensión, taquicardia
refleja e isquemia ventricular derecha).
El efecto es dosis dependiente, precisando dosis
altas para alcanzar el máximo beneficio51,67, que puede
mantenerse durante muchos años. Los BCC más utilizados son el nifedipino y el diltiazem51-53,68,69, cuya elección dependerá de la frecuencia cardíaca basal del
paciente. Se evita el verapamilo por su importante
efecto inotrópico negativo. No hay informes acerca de
la eficacia de los calcioantagonistas de nueva generación tales como el amlodipino.
Diuréticos
Ofrecen beneficio clínico y sintomático en casos de
insuficiencia cardíaca derecha descompensada.
Digital y dobutamina
Se ha observado una depresión precoz de la contractilidad miocárdica en estos pacientes, aceptándose
el uso de fármacos inotropos para frenar la progresión
del fallo cardíaco. Se prefiere la digital para frenar la
98
La prostaciclina es un potente vasodilatador y es el
inhibidor endógeno más potente de la agregación plaquetaria72. Tiene además actividad citoprotectora y
antiproliferativa23,73. En pacientes con HAP hay una
reducción de la expresión de prostaciclinsintetasa en
las células endoteliales de las arterias pulmonares, con
reducción de los niveles plasmáticos de prostaciclina8.
La administración de prostaciclina produce vasodilatación pulmonar, con disminución de la PAP media e
incremento del gasto y la frecuencia cardíaca 8,74,75.
También facilita el remodelado inverso de los cambios
vasculares pulmonares debido a su efecto antiproliferativo. En la actualidad disponemos de análogos sintéticos o prostanoides91 que comparten sus efectos farmacodinámicos.
Epoprostenol
Sal sintética de la prostaciclina de vida media corta
en sangre (3-5 min) e inestable a temperatura ambiente (sólo 8 horas). Es necesaria una infraestructura considerable ya que precisa administración intravenosa
continua mediante bombas de infusión y catéteres permanentes tunelizados (Hickman), requiriendo anticoagulación oral para su administración indefinida.
Mejora los síntomas, la capacidad funcional y la
hemodinámica, siendo el único tratamiento demostrado que mejora la supervivencia en la HAP idiopática76-81.
Los efectos adversos son muy comunes (rubor,
algias, cefalea, diarrea y rara vez hipotensión), pero
sólo precisan reducción de la dosis en casos severos.
Sin embargo las complicaciones relacionadas con el
sistema de administración tales como infección local y
sepsis por catéter son mucho más serias80,81.
Se debe evitar la interrupción brusca de la infusión
debido al posible efecto rebote, con empeoramiento de
la HAP y riesgo de muerte.
Treprostinil
Análogo del epoprostenol más estable a temperatura ambiente y con mayor vida media, que permite su
administración subcutánea mediante bombas, evitando
los problemas infecciosos relacionados con la vía
venosa central.
Mejora la capacidad funcional y la hemodinámica,
pero no la supervivencia82,83.
36
J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento
y consideraciones anestésicas
Iloprost
Análogo estable que puede ser administrado por vía
intravenosa, inhalatoria u oral. La vía inhalatoria cuenta
con la ventaja teórica de alcanzar selectivamente la circulación pulmonar, con necesidad de menores dosis de prostanoide. Su corta duración hace necesarias frecuentes inhalaciones (6-12 al día) de duración prolongada (5-15 min)84.
Mejora la capacidad al ejercicio y los síntomas85,86.
La administración endovenosa continua de iloprost
parece ser tan efectiva como el epoprostenol, según los
resultados de algunos estudios pequeños87,88 y cuenta
con la ventaja de ser estable a temperatura ambiente
sin necesidad de ser reconstituido o refrigerado.
Beraprost
Análogo estable preparado para la vía oral. No ha
demostrado mejoría hemodinámica a largo plazo89,90.
6.2.b. Antagonistas de los receptores de la endotelina 1
La endotelina 1 (ET-1) es un péptido de origen
endotelial con afinidad por dos tipos de receptores, el
receptor ETA: con efecto vasoconstrictor y mitógeno9
y el receptor ETB: que produce aclaramiento de ET-1
y vasodilatación. En los pacientes con HAP se han
encontrado niveles plasmáticos elevados de ET-192,93.
Bosentan
Antagonista oral y dual de los receptores ETA y
ETB94. Ha demostrado mejoría en la clase funcional,
hemodinámica, parámetros ecocardiográficos y en la
evolución de la enfermedad95-98.
Sus efectos adversos más frecuentes son la elevación reversible de las transaminasas (10%), anemia y
potencial teratogenia99.
Se ha propuesto como terapia de transición en
pacientes con efectos secundarios severos y/o intolerancia a prostanoides, incluida la sepsis por la administración de epoprostenol intravenoso100,104.
Actualmente se están realizando ensayos clínicos
con los nuevos antagonistas selectivos de los receptores ETA, sixtasentan y ambrisentan, ofreciendo por el
momento efectos beneficiosos101-104.
6.2.c. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5)
Sildenafilo
Ejerce efecto relajante y antiproliferativo en las células musculares lisas vasculares105, mediado por el
aumento intracelular de cGMP por bloqueo la FDE-5106.
Este enzima es abundante de forma selectiva en la circulación pulmonar107 y su actividad se encuentra aumentada en la HAP crónica108 por lo que el sildenafilo tiene
efecto preferente en el lecho vascular pulmonar.
37
Dosis de 25-100 mg 3 veces al día vía oral se asocian a una mejoría de la hemodinámica cardiopulmonar y de la tolerancia al ejercicio109-111 con mínimos
efectos secundarios (cefalea)112.
De momento su uso todavía no ha sido aprobado
como tratamiento específico de la HAP113, por lo que
se debe considerar su uso como segunda elección en
los casos refractarios a las terapias aprobadas o bien
como parte de la terapia combinada.
6.3. Terapia combinada
Consiste en la iniciación simultánea de 2 (o más) tratamientos o en la adición de un segundo (o tercer) tratamiento
a una terapia previa si ésta es insuficiente. De momento se
desconoce cuál de estas dos opciones es la más adecuada.
Al añadir bosentán114,115 o sildenafilo116 a los pacientes con HAP y deterioro pese al tratamiento crónico
con prostanoides no parenterales, se ha observado
mejoría de la hemodinámica pulmonar, la capacidad
de ejercicio y la función ventricular derecha117.
6.4. Tratamiento quirúrgico
Endarterectomía pulmonar
Indicación limitada a casos de HAP tromboembólica
severa118,119 (clase funcional III-IV de la NYHA), con
afectación de ramas segmentarias e incluso subsegmentarias120. En el resto de casos de HAP primaria con
trombosis asociada no sustituye al trasplante pulmonar.
Consiste en una endarterectomía pulmonar bilateral
transpericárdica, con necesidad de circulación extracorpórea, parada circulatoria e hipotermia121. Presenta buenos resultados a nivel funcional, hemodinámico y sobre
todo de la función ventricular derecha, volviendo buena parte de los pacientes a una clase funcional I-II122.
Mantiene una mortalidad del 5-24% y su mayor complicación es el edema pulmonar postreperfusión123.
Septostomía auricular con balón (BAS)
Basada en el beneficio de la comunicación interauricular124,125 en casos de HAP severa, donde el cortocircuito derecha-izquierda, pese a la desaturación de oxígeno arterial, incrementa el transporte de oxígeno por
aumento del gasto cardíaco y alivia la clínica de fallo
cardíaco derecho.
Se ha observado una mejoría sintomática y hemodinámica, con aumento de la supervivencia respecto a
grupos control126.
Está indicada como terapia paliativa y de puente al
trasplante pulmonar en pacientes con clase funcional
III-IV de la NYHA, con síncope recurrente y/o fallo
cardíaco derecho, refractarios al tratamiento convencional119.
99
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
Trasplante pulmonar
Se han llevado a cabo trasplantes pulmonares uni y
bilaterales, siendo similares las tasas de supervivencia
(45% a los 5 años)127.
Actualmente se prefiere el bipulmonar porque presenta menos complicaciones postoperatorias119. Los
pacientes con síndrome de Eisenmenger o insuficiencia cardíaca terminal precisarán el trasplante cardiopulmonar.
El trasplante de pulmón y de pulmón-corazón está
indicado en pacientes con HAP sintomáticos con clase
funcional III avanzada y IV de la NYHA, refractarios
a los tratamientos disponibles.
Todos los anestésicos inhalatorios atenúan la VPH11.
Los halogenados reducen la vasodilatación pulmonar
mediada por canales ATP-Ca++ (salvo el sevoflurano)133. Sin embargo no tienen efecto sobre el tono vascular pulmonar y globalmente alteran poco el sistema
vascular pulmonar, con la excepción del protóxido de
nitrógeno (N2O).
El N2O puede causar depresión miocárdica y produce aumento de PAP y de las RVP en adultos (no observado en niños)134, por lo que debe evitarse en adultos
con RVP altas, particularmente en presencia de disfunción ventricular derecha11.
7.2. Óxido nítrico inhalado
6.5. Algoritmo de tratamiento
En la figura 1 se expone el algoritmo de tratamiento elaborado según el grado de recomendación y el
nivel de evidencia23,128. El algoritmo está restringido a
pacientes con clase funcional III o IV de la NYHA ya
que éstos representan la mayor población de pacientes
incluidos en ensayos clínicos controlados. Se dispone
de muy pocos datos sobre la clase I y II de la NYHA.
Además, los distintos tratamientos han sido evaluados
fundamentalmente en pacientes con HAP idiopática
esporádica y en la HAP asociada con esclerodermia o
con la utilización de anorexígenos. La extrapolación
de estas recomendaciones a otros subgrupos de la
HTAP se debe realizar con precaución.
7. Consideraciones anestésicas
7.1. Vasorreactividad pulmonar a los agentes anestésicos
El efecto del propofol en la circulación pulmonar es
controvertido dado que reduce selectivamente la vasodilatación pulmonar inducida por acetilcolina129,130, sin
alterar la vasodilatación pulmonar inducida por bradicinina-óxido nítrico131. Se han publicado estudios en
los que se asocia a un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y otros en los que la reduce11.
Sin embargo se considera un fármaco seguro en la
anestesia del paciente con HTAP11.
En general, los anestésicos intravenosos tienen
mínimos efectos en la vasoconstricción pulmonar
hipóxica (VPH), tono vascular pulmonar y oxigenación132. Los opioides y los relajantes musculares no tienen efecto directo sobre el tono vascular pulmonar, y
son fármacos recomendados, intentando evitar aquellos más histaminoliberadores. La excepción es la
ketamina, que se asocia a incremento significativo de
la RVP y no se recomienda su uso en pacientes con
HAP132.
100
El óxido nítrico inhalado (iNO) es un potente vasodilatador pulmonar selectivo, dosis-dependiente, en
presencia de vasoconstricción pulmonar. Induce vasodilatación en las porciones ventiladas del pulmón135,
con redistribución del flujo sanguíneo y reducción del
shunt en la mayoría de pacientes hipoxémicos a concentraciones entre 0,1-10 ppm. Su mínimo efecto
broncodilatador apenas influye en la mejoría de la oxigenación, condicionada fundamentalmente por el efecto de iNO sobre el shunt. La retirada brusca del iNO
puede provocar un efecto rebote brusco con vasoconstricción pulmonar severa y riesgo vital136.
Hay evidencia de efectos extrapulmonares, principalmente en la natriuresis137,138, función plaquetar139,140 y
modulación de la respuesta inmune141, cuya relevancia
y relación dosis-efecto está por determinar.
No hay evidencia de toxicidad directa por el NO a
las dosis clínicas, sin embargo, concentraciones de iNO
mayores de 20 ppm se asocian a niveles significativos
de metahemoglobina y dióxido de nitrógeno (NO2),
potencialmente tóxicos142,143. El iNO se debe administrar
mediante sistemas aprobados para su uso clínico (con
capacidad para administrar una concentración constante de iNO y monitorización continua de NO, NO2 y
O2)144. Con el paciente intubado se debe limitar la concentración de iNO a un máximo de 20 ppm, reduciendo a 10 ppm en caso de tratamiento a largo plazo145.
En la actualidad el uso del iNO está muy extendido
en casos de hipertensión pulmonar perioperatoria y
distrés repiratorio del adulto146, pese a tratarse de medicación no aprobada para estas indicaciones. La terapia
con iNO solo está aprobada en la insuficiencia respiratoria e HAP del recién nacido prematuro.
Su uso en la hipertensión pulmonar está limitado al
control perioperatorio (sobre todo en situaciones de
cirugía extracorpórea, asistencia ventricular, corrección de defectos cardíacos congénitos y trasplante de
corazón/pulmón132) y al test de vasorreactividad pulmonar para identificar a los respondedores suscepti38
J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento
y consideraciones anestésicas
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento basado en la evidencia23,128. Basado en el desarrollado en el 3er Congreso Mundial de Hipertensión Arterial Pulmomar
(Venecia, 2003). Están señalados los grados de recomendación y niveles de evidencia. La mayoría de expertos consideran que los pacientes con clase
funcional IV de la NYHA en condiciones inestables deben ser tratados con epoprostenol i.v. (mejoría de la supervivencia, experiencia en todo el mundo
y acción rápida); BCC: bloqueadores de los canales del calcio; inh: inhalado; iv: intravenoso continuo; R: receptor; PDE: fosfodiesteras; BAS: septoplastia auricular con balón.
bles de tratamiento crónico con calcioantagonistas82,85
(dosis iNO de 10-20 ppm, sin efectos adversos relevantes durante este test de corta duración6,147). No hay
suficientes datos para recomendar el iNO como terapia
a largo plazo de la HAP144.
Se está investigando la combinación del iNO con
otras drogas para conseguir un efecto sinérgico144, con
mayor reducción del tono vascular pulmonar y optimización de la oxigenación. Sólo la asociación de iNO con
prostaciclina inhalada ha demostrado beneficio en un
limitado número de pacientes148, sin embargo la utilidad
terapéutica de este sinergismo está aún por determinar.
7.3. Manejo perioperatorio
El acto anestésico se convierte en un verdadero
desafío en estos pacientes ya que los cambios fisiológicos durante la anestesia y cirugía pueden provocar
39
incrementos agudos de las RVP y fallo ventricular
derecho. Los riesgos asociados a la HAP idiopática
son mayores que en los casos de HAP secundaria132.
A pesar de que no hay estudios adecuados sobre
este tema, cabe esperar que la cirugía electiva presente un riesgo mayor en los pacientes con HAP. Además,
el riesgo podría aumentar según el grado de severidad
de la clase funcional de la NYHA y en los casos de
intervención abdominal o torácica23.
No está claro cuál es el tipo de anestesia más recomendable, pero posiblemente la anestesia epidural se
tolere mejor que la anestesia general. La inducción de
la anestesia epidural debe ser gradual para evitar la
hipotensión y debe basarse en una mezcla de anestésico local y opiáceo para mejorar la analgesia, reducir la
cantidad anestésico y las consecuencias hemodinámicas del bloqueo simpático. La anestesia subaracnoidea
no es una técnica recomendable debido a la mayor
101
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
incidencia de cambios hemodinámicos durante su instauración y a que la recuperación rápida del bloqueo
puede ser mal tolerada. Una buena elección es una
anestesia combinada general-epidural, que además
ofrece un adecuado control analgésico postoperatorio.
Destacar que en la circulación pulmonar no hay
receptores α1-adrenérgicos149, por lo que la anestesia
epidural torácica no tiene efectos en el tono vascular
pulmonar. Sin embargo, se debe evitar la anestesia epidural torácica alta en pacientes con HAP porque el
bloqueo de las fibras cardíacas simpáticas de T1 a T4
tiene efecto inotropo y cronotropo negativo150.
La prostaciclina y el óxido nítrico inhiben la agregación plaquetaria in vitro, reduciéndose notablemente
este efecto indeseable al optar por la vía inhalatoria.
No se han descrito efectos sobre la función plaquetaria
y sangrado tras cirugía cardíaca con prostaciclina inhalada164. No hay estudios acerca de la seguridad de la
anestesia epidural en pacientes tratados con prostaciclina intravenosa, sin embargo, por vía inhalatoria no
la contraindica11.
La cirugía periférica puede llevarse a cabo mediante técnicas anestésicas locorregionales, aisladas o completando una anestesia general.
Medicación preoperatoria
Es fundamental mantener toda la medicación vasodilatadora pulmonar crónica en los pacientes con HAP
hasta el momento de la cirugía, pese a sus posibles interacciones con los anestésicos11. Si se administra epoprostenol intravenoso continuo se debe continuar con la
misma dosis porque ofrece beneficio hemodinámico y
una retirada brusca puede desencadenar síncope y
muerte. Los pacientes en tratamiento con epoprostenol
intravenoso o treprostinil subcutáneo deberían tener
menos problemas que los pacientes con tratamiento oral
o inhalado, ya que éstos pueden resultar afectados por
una limitación temporal para la administración de los
fármacos, como el ayuno, la anestesia general y la ventilación asistida. En caso de que se prevea la interrupción prolongada del tratamiento (más de 12-24 h) se
recomienda cambiar a tratamiento intravenoso para volver al tratamiento original cuando sea posible23.
En pacientes con insuficiencia cardíaca derecha se
recomienda mantener o instaurar tratamiento con digoxina, ya que puede mejorar el gasto cardíaco y reducir
los niveles de catecolaminas circulantes70.
Administar oxígeno si SaO2 < 90%151. Se permite
sedación suave con benzodiacepinas siempre que no
cause acidosis respiratoria.
El tratamiento anticoagulante se debe interrumpir
durante el período más corto posible, sustituyendo la
anticoagulación oral por heparina hasta el momento de
la intervención11,23.
102
Si se descubre la hipertensión pulmonar en el preoperatorio inmediato y la cirugía no es demorable, se
debe iniciar lo antes posible terapia oral con sildenafilo (50-100 mg d–1) y L-arginina (15 g d–1), un precursor del óxido nítrico11,152.
Inducción
Es fundamental realizar una inducción suave ya que
la mayoría de anestésicos reducen la resistencia vascular sistémica (RVS), lo que puede conducir, sobre todo
en situaciones de gasto cardíaco fijo, a un descenso
significativo de la tensión arterial y perfusión coronaria153. Se recomienda el uso de opiáceos a dosis suficientes para bloquear la respuesta hemodinámica a la
intubación, así como lidocaína 1 mg Kg–1. Se puede
utilizar propofol 1-2 mg Kg–1, tiopental 1-2 mg Kg–1,
etomidato 0,2-0,4 mg Kg–1 y relajantes musculares11.
Mantenimiento
Se acepta tanto la anestesia balanceada con agentes
inhalatorios como la anestesia total intravenosa
(TIVA)154, sin embargo, no hay estudios disponibles
que comparen ambas técnicas en casos de HAP. Se
debe mantener un nivel analgésico adecuado con opiáceos y se recomienda la relajación muscular.
Es fundamental controlar todos los factores que
puedan aumentar las RVP, para ello es imprescindible
evitar la hipoxemia y la hipercapnia, corregir la acidosis y atenuar la liberación de catecolaminas mediante
una analgesia adecuada.
Es importante mantener el ritmo sinusal. Un episodio
agudo de fibrilación o flutter auricular puede conllevar
un descenso grave del gasto cardíaco por la importancia
del componente auricular en el llenado ventricular de
estos pacientes. Las causas más probables de arritmia
son la hipercapnia y la inserción de catéteres centrales,
que se deben colocar con sumo cuidado.
La administración de catecolaminas está indicada en
las situaciones de hipotensión pese a euvolemia. La de
primera elección es la dobutamina155, un fármaco βadrenérgico, con efectos cronotropo, inotropo y vasodilatador pulmonar y sistémico. Se reserva la adrenalina
para déficit severo de contractilidad132 y la noradrenalina a los casos de hipotensión refractaria156. La hipotensión causada por bloqueo espinal anestésico se maneja
adecuando la volemia y con drogas α-adrenérgicas
como la noradrenalina o la fenilefrina11.
Monitorización
La monitorización hemodinámica debe ser continua
e invasiva, con línea arterial y catéter de presión venosa central o de arteria pulmonar. Se recomienda el uso
de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
siempre que esté disponible.
40
J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento
y consideraciones anestésicas
Control de la hipertensión pulmonar
durante la cirugía
Se puede utilizar terapia con iNO a 10-20 ppm145.
Otra alternativa es la prostaciclina inhalada, administrada de forma intermitente (diluir 50 μg en 50 mL suero salino y nebulizar en 15 minutos, administrando una
dosis entre 14 y 17 μg). Se debe repetir cada hora86,157 o
administrar de forma continua (50 μg Kg–1 min–1)158. Si
no se dispone de nebulizador, la prostaciclina se puede
administrar intravenosa a dosis de 4-10 ng Kg–1min–1
(con mayor riesgo de hipotensión sistémica)159.
En caso de ser insuficiente la terapia con iNO o
prostaciclina nebulizada se puede asociar un inhibidor
de la fosfodiesterasa como el dipiridamol a dosis de
0,2-0,6 mg Kg–1 intravenoso en 15 minutos y repetir
administración cada 12 horas160-163. Todavía está por
determinar el beneficio terapéutico de la administración sinérgica de iNO y prostaciclina inhalada148.
Estas medicaciones se han de retirar siempre de forma gradual en el postoperatorio si la respuesta hemodinámica es favorable, para evitar el efecto rebote.
7.4. Manejo postoperatorio
Se recomienda su ingreso en una unidad de críticos
dado el elevado riesgo de muerte en estos pacientes.
Las posibles causas incluyen aumento de las RVP,
vasoespasmo pulmonar, tromboembolismo pulmonar y
arritmias. Es fundamental evitar la hipoxemia, la hipotensión y la hipovolemia, así como controlar el dolor.
Cualquier medicación vasodilatadora pulmonar se
debe retirar con precaución11.
7.5. Anestesia en situaciones especiales
Cirugía bajo circulación extracorpórea
La circulación extracorpórea (CEC) induce una marcada respuesta inflamatoria pulmonar, con hipertensión
pulmonar e hipoxemia165. Esta respuesta inflamatoria se
puede prevenir con iNO166, que debe mantenerse durante
toda la intervención a dosis menores de 20 ppm, ya que
concentraciones superiores no ofrecen ventajas167. El
iNO se ha mostrado más efectivo que la milrinona en
reducir las RVP168 e igual de efectivo que los vasodilatadores intravenosos, pero sin alterar la hemodinámica169.
Pese a que no hay ensayos clínicos que demuestren
un beneficio significativo de la terapia con iNO perioperatoria en adultos con insuficiencia cardiaca derecha
y RVP elevadas, la experiencia clínica sugiere que en
estos casos, el uso de iNO puede mejorar la hemodinámica durante la cirugía cardíaca170,171.
Se ha observado que en caso de fallo cardíaco derecho pese al tratamiento con iNO, la asociación de éste
con prostaciclina ofrece ventajas terapéuticas11.
41
La retirada del iNO debe ser gradual, valorando la
respuesta vascular pulmonar, y se puede facilitar
mediante inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (dipiridamol, sildenafilo) y L-arginina.
Trasplante pulmonar
El inicio de la ventilación unipulmonar suele conllevar la aparición de hipoxemia e hipercapnia con empeoramiento del shunt intrapulmonar. Pese a que en teoría el
iNO reduzca el shunt por incremento de flujo en el pulmón dependiente o ventilado por vasodilatación selectiva, todavía no hay evidencia suficiente que apoye el uso
rutinario de iNO en la prevención o tratamiento de la
hipoxemia durante la ventilación unipulmonar145. Sin
embargo, algunos casos de hipoxemia severa refractaria
al tratamiento convencional durante la ventilación unipulmonar pueden beneficiarse del iNO10,172. Será tras el
clampaje de la arteria pulmonar cuando se presente un
importante incremento de la presión dicha arteria, que
tiene la particularidad de ser brusco, pero no sostenido
en el tiempo. Es fundamental tratar precozmente con
vasodilatadores pulmonares, tales como iNO y prostaciclina inhalada o prostaglandinas intravenosas. Sin
embargo, es posible que sea necesario entrar en CEC
para completar la intervención. Finalmente, en la fase de
reperfusión del pulmón implantado se puede presentar
un incremento de la presión de la arteria pulmonar que
acompaña al llamado “síndrome de reperfusión”. A nivel
terapéutico, es controvertida la utilidad del iNO en la
prevención del síndrome de reperfusión durante el trasplante pulmonar145. Dos estudios clínicos no controlados
sugieren que el iNO previene su aparición173,174, sin
embargo un ensayo clínico controlado (iNO 20 ppm) no
ha podido demostrar una reducción del daño vascular en
pacientes sometido a trasplante pulmonar175.
Obstetricia
Es importante señalar que buena parte de las mujeres
con HAP idiopática se encuentran en edad fértil, por lo
que no es infrecuente que queden embarazadas. Sin
embargo, la gestación es una situación de riesgo para
estas mujeres debido a la insuficiente capacidad de
adaptación de un lecho pulmonar poco distensible al
incremento del gasto cardíaco, en un 30-50%, producido fisiológicamente para compensar el aumento de las
demandas metabólicas176. Se ha descrito un 30% de
mortalidad en la HAP idiopática y hasta un 60% en los
casos de HAP secundaria176-178, principalmente por fallo
ventricular derecho y arritmias, predominantemente en
los primeros días postparto. Por todo ello se recomienda evitar el embarazo o finalizarlo de forma precoz176,177.
Se ha demostrado que tanto el tipo de parto como la
técnica anestésica y el tipo de monitorización materna
son factores de riesgo independientes durante el parto177.
103
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
Los principios fundamentales del manejo periparto son
evitar el aumento de las RVP manteniendo lo más estable
posible la precarga derecha, la postcarga izquierda y la
contractilidad del ventrículo derecho. Para ello se precisa
una estrecha monitorización requiriendo una hospitalización precoz en el segundo trimestre176,178 (programando el
parto entre la semana 32-34 dado que buena parte de los
neonatos presentan prematuridad), y medición de presiones invasivas. El uso de catéteres arteriales pulmonares es
controvertido dado que algunos estudios han observado
un aumento de la mortalidad, sin embargo permite una
medición precisa y continua de la PAP, RVP, RVS y gasto cardíaco. También permite administrar directamente
fármacos vasodilatadores al lecho pulmonar. Se recomienda evitar mediciones de la presión de enclavamiento para reducir el riesgo del procedimiento176.
Respecto al tipo de parto, la mayoría de publicaciones recomiendan el parto vaginal, a ser posible asistido con fórceps179, junto con analgesia epidural basada
en una mezcla de opiáceos y anestésicos locales a baja
concentración, consiguiendo una reducción del dolor,
del consumo de oxígeno y de las consecuencias hemodinámicas del parto176.
La cesárea se asocia a una mayor mortalidad en
mujeres con HAP, posiblemente debido a que se practica generalmente en aquellos casos con mayor compromiso cardiovascular. Sin embargo, la mayor inestabilidad hemodinámica asociada al procedimiento
abdominal puede aumentar la morbilidad. Para los partos por cesárea se recomienda la anestesia general
dado que la técnica epidural requiere un bloqueo muy
denso que podría ser peligroso por la considerable
reducción de la precarga ventricular derecha. Además,
la técnica general permite la administración de vasodilatadores pulmonares inhalados. La anestesia general
está basada fundamentalmente en opiáceos de corta
duración, que permiten evitar el excesivo efecto inotrópico negativo de los agentes inhalatorios176.
Se debe cuidar la posición quirúrgica para evitar el síndrome de vena cava inferior. La contracción uterina tras la
extracción fetal condiciona un aumento brusco del retorno
venoso de unos 500 cc, que puede ser mal tolerado.
En el manejo perioperatorio son fundamentales los
vasodilatadores pulmonares, fundamentalmente el iNO y
la prostaciclina. Cada vez son más frecuentes las publicaciones que describen un uso satisfactorio del iNO en
embarazadas con HAP176-180. Debido al riesgo de toxicidad
de este gas, deben conocerse los sistemas de administración y monitorización del mismo, que deben proporcionar
una concentración constante de NO145. Por ello, el sistema
ideal de administración es mediante ventilación mecánica,
y debe administrarse con mucha precaución en ventilación
espontánea por la dificultad en obtener concentraciones
constantes de NO181.
104
Es imprescindible disponer de monitorización continua
con alarmas de NO, NO2 y O2, ya que la metahemoglobina, además de afectar a la madre, puede transmitirse al
feto, causando hipoxia tisular. Se debe medir la concentración de metahemoglobina neonatal postparto y tratarlo
si precisa con azul de metileno (2 mg Kg–1)176.
8. Conclusiones
• La HAP presenta una elevado riesgo de mortalidad
por fallo cardíaco derecho.
• La ecocardiografía transtorácica es la prueba diagnóstica inicial. Se precisa el cateterismo cardíaco derecho para confirmar el diagnóstico.
• Se debe mantener la medicación vasodilatadora
pulmonar crónica hasta el momento de la cirugía. El
control de las crisis hipertensivas intraoperatorias se
llevará a cabo con iNO y/o prostanoides.
• Es imprescindible evitar durante el perioperatorio
la hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis, el dolor y los
cambios hemodinámicas bruscos.
Las técnicas anestésicas epidural y locorregionales
son generalmente preferibles a la anestesia general.
Las técnicas combinadas son una buena elección ya
que facilitan una anestesia general suave y un adecuado control del dolor postoperatorio.
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