la recidiva del adenoma prostatico

Hosp. Rawson. Servicio de Urología
Jefe: Prof. Dr. Enrique Castaño
LA R E C I D I V A D E L A D E N O M A
PROSTATICO
Por el Dr. ARMANDO TRABUCCO
A u n q u e patológicamente exista la probabilidad de que en todo enfermo
que haya padecido de adenoma prostático y cuyo t u m o r haya sido oportunamen te extirpado, pueda de nuevo desarrollar otra similar tumoración, pocas son las
observaciones de tales hechos, siendo la casuística de estas recidivas m u y escasa,
habiéndose intentado explicar su patogenia • aunque sin llegar hasta ahora a
conclusiones satisfactorias, porque todas ellas han sido construidas sobre bases
poso sólidas y no claramente demostradas.
T e n i e n d o en nuestro poder 7 historias clínicas, 5 nuestras y 2 pertenecientes al D r , Surra, a quien agradecemos su generosa contribución, creemos estar
en cierto m o d o autorizados para abrir nuevamente ia discusión sogre este problema, que es la recidiva del adenoma prostático, después de haberse practicado
una prostatectomíá anterior.
L a s h i s t o r i a s clínicas q u e r e l a t a r e m o s s u s c i n t a m e n t e ,
El p r i m e r caso, de los D r e s .
E n f e r m o , N . N., de 6 0
En
dicamente
constató
1934
Surra
completas
en el e x a m e n
y
son
los
siguientes:
Capelli.
a ñ o s de e d a d .
f u é visto, p o r p r i m e r a
retenciones
Canard
vez con retención crónica
agudas.
Presentaba
cistouretroscópico
un
todos
lóbulo
los
medio
incompleta,
síntomas
del
tamaño
del
q u e hacía
de u n a
avellana
l ó b u l o s laterales.
El
tacto
perió-
prostatismo.
'
retal
mostraba
una
próstata
normal
sin
caracteres
adenomatosos
de
sin
!
ninguna
especie.
- * 1
Se i n t e r v i n o , e x t r a y é n d o s e l e u n p e q u e ñ o a d e n o m a
cleos a d e n o m a t o s o s
de las p a r e d e s latrales
A los seis meses, p r e s e t ó n u e v a m e n t e
posterior
Rechazando
confirmó
del l ó b u l o m e d i o y dos p e q u e ñ o s
de la u r e t r a
una
el d i a g n ó s t i c o
en ese e n t o n c e s el e n f e r m o ,
h o r m o n a l , h a s t a q u e se resuelve i n t e r v e n i r en
Desgraciadamente
el
enfermo
fallece en
aguda
nuez,
acidosis.
pudiéndose
consta-
es m a n t e n i d o
intervención
nuez.
La,
recidivado.
la i n t e r v e n c i ó n ,
1 942,
de o r i n a ,
r e g u l a r , lisa, sin surco m e d i o .
de a d e n o m a
e x t r a y e n d o u n t u m o r a d e n o m a t o s o del t a m a ñ o de u n a
nú-
posterior.
retención
tar al t a c t o rectal u u n a p r ó s t a t a del t a m a ñ o de u n a
uretrocospía
Se
con
tratamiento
q u e se hace en u n
tiempo,
REVISTA A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA 170
170
E l s e g u n d o caso f u é o b s e r v a d o p o r los D r e s , S u r r a y C o r n e j o
Saravia.
Se t r a t a del e n f e r m o R . , q u e en
p o r vía s u p r a p u b i c a ,
pándosele
un
adenoma,
de u n a m a n d a r i n a ,
1 929
fué prostotectomizadó
compuesto
por
un
que provocaba
una
«tención
m u y evidentes.
A l g ú n t i e m p o después,
lóbulo
6 años, comienza
medio
de
y
150
dos
g r a m o s con
síntoma
del
de
extirtamaño
prostafsmo
lóbulo
d e r e c h o del t a m a ñ o
nuez, constatación uretroscópica.
L a e v o l u c i ó n u l t e r i o r de este e n f e r m o , n o h a p o d i d o ser r e g i s t r a d a p o r q u e n o h a
las i n d i c a c i o n e s
El
del D r .
por
laterales
.
,
n u e v a m e n t e chauna acentuada,_ p e r o
a presentar
sin r e t e n c i ó n de o r i n a . L o s e x á m e n e s revelan la p r s e n c i a de u n
una
lóbulos
m é d . c a s . n i se ha
tercer caso, p e r t e n e c e
Gavina
disuria
Alvarado.
inicial
al s e ñ o r
En
discreta
presentado
B„
a g o s t o de
y
para
de
p e r c e p t i b l e al t a c t o rectal, b i e n d e l i m i t a d o ,
terior. L a
a ñ o s de e d a d ,
presentaba
presenta
no hay
indoloro,
por
indicación
t r a s t o r n o s a la m i c c i ó n
a qu.en
traducidos
hematuria
del
veo
tipo
inicial,
por
arriba
la . m p o s i b i l i d a d
del v e r u - m o n t a n u n
elástica,
«n
de h a c e r p r o g r e s a r
se e n c u e n t r a
muy
el
alargada
por
el
b a s t a "el a ñ o
la a t e n c i ó n
ha
sido
un
adenoma
1 9 4 0 que presentó
de la v e j i g a
por
Mara.ni
trilobulado,
en
quedando
año
1 928.
a la h e m a t u n a
h e m o s i n s t i t u i d o la s a t u r a c i ó n
en e s t a d o
que
a la
hormonal
grande.
del
aparato
h a b i é n d o l e
en c o n d e n e s
los s í n t o m a s señalados m á s arriba, llamándole,
y dándole más importancia
C o m o tratamiento,
tenimiento
protectorado
extirpado
ostoscopio
do
C
maestro,
s a f . í actor as
especialmente,
disuria.
con T e s t o s t e r o n a
libre de i n f e c c i ó n .
y el
trastornos
o b s t r u c t i v o q u e c o m p r o m e t i e r a la f u n c i ó n r e n a l . A d e m á s , el e n f e r m o evacúa su v e j i g a
m e n t e b i e n , n o h a b i e n d o r e t e n c i ó n u r i n a r i a . P o r o t r a p a r t e sus 7 2 a ñ o s , c o n
una
de M x
probable
y t r a s t o r n o s articulares generalizados n o hacen
intervención
de d e p u r a c i ó n
cual
las v í a s u r i n a r i a s ,
sobre
todo,
mirar con
no
estando
una
mucha
p o r el P r o f .
le p r o v o c a b a
( 3 veces)
cernible
al
pertenece
al S r . V .
de
80
M a r a í m q u e le e x t i r p ó u n
retenciones agudas
años
de e d a d .
pequeño adenoma
alterada
la
función
Operado
por
del t a m a ñ o
primera
de u n a
rectal
con
no dolorosa.
los
La
vez
en
nuez,
el
completas.
m o s t r a n d o al e x a m e n u r o l ó g i c o u n
tacto
l„en limitada,
hipertensión
circunspección
D e s d e hace c u a t r o a ñ o s , v i e n e s i n t i e n d o t r a s t o r n o s d i s ú r i c o s con p o l a q u i u n a
creta
discreta-
nefrógena.
P1 c u a r t o caso,
1927
en
man-
'
H e m o s d e s e c h a d o la idea del t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , p o r n o h a b e r , en r e a l i d a d ,
de T \
medio.
^retroscopia^ pos
i m p i d e la e n t r a d a
" M f c n f e r t n o
mandarina,
surco
l ó b u l o s a d e n o m a t o s o s y u n l ó b u l o m e d i o c u y a saliente a b r u p t a
,'istinoudo
fenó-
orina.
d e b i d o al e n o r m e l ó b u l o m e d i o q u e i m p o s i b i l i t a la e n t r a d ,
uretra
con
local.
de consistencia
r e t e n c i ó n de
seguido
clínicos.
a d e n o m a p r o s t a d e o del t a m a ñ o de u n a
N o se h a p o d i d o h a c e r c i s t o s c o p í a p o r
h a s t a la v e j i g a ,
examenes
f á c i l m e n t e al t r a t a m i e n t o
E n el e x a m e n clínico, e n c o n t r a m o s u n
L a m u c o s a rectal n o está a d h e r i d a ;
72
1940,
periódicamente
m e n o s de i n f e c c i ó n vesical q u e ceden
nuevos
de
caracteres
típicos,
adenoma
de
uretra
alargada con
dis-
naranja
dis-
del t a m a ñ o de u n a
consistencia
r e t e n c i ó n de este e n f e r m o es de
I a u r e t r o s c o p í a p o s t e r i o r revela u n a
nocturna
60
elástica,
s,n
surco
medio.
gramos.
un lóbulo
m e d . o discreto y dos
m a r c a d o s l ó b u l o s laterales, q u e r e c h a z a n la l u z u r e t r a l hacia la d e r e c h a , l o q u e hace
J e l ó b u l o i z q u i e r d o e v i d e n t e . L a u r e t r a p o s t e r i o r está a l a r g a d a p o r a r r i b a del
predominio
verumontanun,
REVISTA
Para
su
lestosterona
carcter
tratamiento
considerando
senil,
función
de
estado
ARGENTINA
posterior,
a un
hemos
hombre
frágil
y con
DJ.¡
preferido
de e d a d
poca
también
muy
el
avanzada,
retención
171
UROLOGÍA
de
tratamiento
con
orina,
no
hormonal
con
alteraciones psíquicas
estando
de
comprometida
la
renal.
E l q u i n t o caso pertenece a P .
3 de la sala, X I I I del H o s p i t a l
Relata
el e n f e r m o , q u e
de la C i u d a d de C ó r d o b a ,
retándose
del h o s p i t a l ,
N . de 6 5
a ñ o s de edad... H i s t o r i o
Clínica
CXXIV
Rawson.
a los
5 6 años
fué intervenido
en
el
habiéndosele hecho una prostatectomía
al mes de p r a c t i c a d o el s e g u n d o
Los otros antecedentes son
de escasa
importancia
m a n e r a q u e p a s a r e m o s d i r e c t a m e n t e al e s t a d o
Servicio
de
Vías
urinarias
a l o E r a y e r en d o s
tiempos,
tiempo.
para
el t e m a q u e
estamos
año
d e s p u é s de
tratando,
de
actual.
E l e n f e r m o ingresa al servicio el 4 de a b r i l , es decir. 8 a ñ o s d e s p u é s de la
y reiata q u e al c u a r t o
número
la i n t e r v e n c i ó n
antedicha,
concurrió
adenomectomia
a un
servicio
U r o l o g í a a raíz de u n d o l o r t e s t i c u l a r . c o m p r o b á n d o s e u n a r e t e n c i ó n parcial de o r i n a ,
de
ignorando
la c a n t i d a d . Se le a c o n s e j a la i n t e r n a c i ó n
hospitalaria,
p e r o el e n f e r m o n o a c e p t ó ,
continuando
con
polaquiuría
discreta
todos
sus
molestias
a
las
que
se
agregó
con
ligera
disuria;
estos
t r a s t o r n o s se f u e r o n a c e n t u a n d o p o c o a p o c o h a s t a llegar a la p o l a q u i u r í a n o c t u r n a a 5 o 6 veces.
En
la a c t u a l i d a d
presenta
una
piuría
intensa,
1 5 0 g r a m o s de r e t e n c i ó n , h a b i e n d o u n a c a p a c i d a d
La
próstata
de
regular
tamaño,
disminunción
vesical de 3 0 0
aproximadamente
al
de
de p r o y e c c i ó n
de
chorro
una
mandarina,
de
consistencia
elástica, de b o r d e s bien l i m i t a d o s , sin s u r c o m e d i o y m u c o s a rectal libre. L a e n d o s c o p í a
tra v e j i g a a c o l u m n a s con celdas y c o n p u s en el b a j o
El
p a s o del
urestroscopío
provoca
sangre
muy
arriba
alargadr. sangra
q u i e r d o con
en la p a r t e lateral
con
marcada
Lenidad
procidencia
y hay
derecha
una
Se i n t e r v i e n e al ' s u j e t o en d o s t i e m p o s ,
darina
polílobulado,
adherido,
y en
y se p u e d e
observar
por
lo
cual
p o n e r d o s t a p o n e s en la c a v i d a d de u r e t r a
vejiga y de
Historia Clínica
de
74
Este
enfermo
1927
un
adenoma
se hace
con
fué s o p o r t a n d o
ha
sido
tamaño
operado
hecho
una
de u n a
y polaquiuría
en
del l a d o
iz-
de u n a
extirpación
man-
debiéndose
posterior.
de la sala X I I I
en
el
revela, la
presencia
de t e j i d o
adenomatoso,
linfocitaria.
p o r q u e de él c o n s e r v a m o s
del H o s p i t a l
servicio
prostatectomía
pequ'-'eña
integra
la
Rawson,
perteneciente a P.
D.
diurna
g r a v e e s t a d o con
de
en
Urología
dos
del
tiempos
hospital
a lo
Rawson,
Erayer
en
el
extirpándosele
mandarina.
q u e d ó bien
12 a ñ o s d e s p u é s , en q u e c o m i e n z a
de p r o y e c c i ó n
mar-
se ha,lia
1 943
D e s p u é s de esta i n t e r v e n c i ó n ,
es dccir.
del t a m a ñ o
d i f i c u l t a d , su
sea el m á s i n t e r e s a n t e ,
CCXXX1X.
habiéndosele
del
1.a u r e t r a
de-
próstata.
a ñ o s de e d a d . L e b r e r o
año
se ve, h a l l á n d o s e
interior.
hallándose un adenoma
de o r i g e n p r o s t á t i c o con a l g u n o s f o c o s de i n f i l t r a c i ó n
pieza de
cuello
derecho.
E l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o h e c h o en ese e n t o n c e s ,
E l s e x t o caso, p r o b a b l e m e n t e ,
la p a r t e
un
d e f o r m a c i ó n de la l u z a e x p e n s a s
del l ó b u l o lateral
mues-
fondo.
fácilmente
f o r m a d o sin características t í p i c a s de l o b u l a c i o n e s c o m o c o r r i e n t e m e n t e
cada p r o c i d e n c i a
y
gramos.
hasta
a sentir
hace u n o s
cuatro
años
t r a s t o r n o s a la m i c c i ó n
aproximadamente,
con d i s u r i a ,
falta
y nocturm.
E l e n f e r m o n o h i z o caso a estos s í n t o m a s
muestras
urinaria,
f r a n c a s de acidosis
lengua
seca,
y
obnu-
REVISTA
172
bilación,
A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA 172
p u p i l a s m i ó t i c a s y c o n la v e j i g a q u e se p a l p a b a a la a l t u r a del o m b l i g o ,
retención
crónica
Ei examen
completa
y orinando
semiológico
urinario
pequeñas
cantidades p o r
nos permitió
constatar
estando
en
rebajamiento.
una
próstata
grande,
del
tamaño
de u n a m a n d a r i n a , sin s u r c o m e d i o , elástica, b i e n d e l i m i t a d a , c o n la m u c o s a rectal l i b r e .
Se coloca
una
C o n el t r a t a m i e n t o
sonda
en
vejiga
adecuado para
para
evacuar
su
contenido,
estos casos, s u e r o s g l u c o s a d o
que
es de
orina
y clorurado,
purulenta..
etc. y s o n d a
l o c a d a en p e r m a n e n c i a el e n f e r m o sale de su e s t a d o acidósíco, la a z o h e m i a u r i n a r i a de
mos
%
o rebaja a 0 , 7 5
Es examinado
gramos
co-
legra-
% o.
endoscopicamente
mostrando
la
uretra
posterior
alargada
y con
a d e n o m a t o s a s en t o d a s sus p a r e d e s , n o p u d i é n d o s e d i f e r e n c i a r el v e r u m o n t a n u n .
t e n d i d a , llena de c o l u m n a s m u y d e s a r r o l l a d a s ,
des celdas, c o n c o n t e n i d o de p u s y f i b r i n a ;
La
sahencias
vejiga
e s p e c i a l m e n t e en el b a j o f o n d o , l i m i t a n d o
el l i g a m e n t o i n t e r u r e t é r i c o está s u m a m e n
disgran-
hipertro-
f i a d o y los m e a t o s u r e t e r a l e s e n t r e a b i r t o s .
A las p o c a s s m a n a s de estar en el servicio, c o m i e n z a
parcialmente
de su
a
las
sufanilamidas,
pero
inesperadamnte
a prestar fiebre remitente
entró
en
colapso,
que
falleciendo
cedió
al
mes
ingreso.
L a a u t o p s i a p r a c t i c a d a y el e s t u d i o a n a t ó m i c o q u e se d e s p r e n d e de ella n o s m u e s t r a
hechos importantes:
una
pielonefritis crónica
doble
con
marcada
destrucción
del
l a t a c i ó n de la p e l v i s y cálices, p i e l o n e f r i t i s q u e se debe al parecer a o c l u s i ó n
p u e s t o q u e al l a d o de la d i l a t a c i ó n
de la pelvis existe u n a
de a m b o s l a d o s con p a r e d e s f l á c i d a s m u y
Hecha
la a b l a c i ó n
de la v e j i g a
reservorio u r i n a r i o s u m a m e n t e
gran
berenjena
de
13
cm.
de
p a r e d e s están f o r m a d a s p o r u n
riñon
urinaria
dilatación
en c o n j u n t o ,
teniendo aproximadamente
diámetro
longitudinal
y
9
cm.
t e j i d o c o n j u n t i v o f i r m e , espeso,
y
di-
inferior,
de los
uréteres
f i n a s y p o c o elásticas en e s t a d o de v e r d a d e r a
y de la p r ó s t a t a
dilatado,
marcada
como
urectasia.
nos encontramos
con
un
el t a m a ñ o
y f o r m a de
una
diámetro
transversal.
Sus
el
resistente, p o c o elástico q u e se
c o n t i n ú a hacia a b a j o c o n la p r ó s t a t a p u d i é n d o s e l i m i t a r u n n e t o s u r c o e n t r e v e j i g a y p r ó s t a t a ,
e n c o n t r á n d o s e p o r d e t r á s de él las vesículas s e m i n a l e s y las a m p u l a s deferenciales.
A b i e r t o el ó r g a n o , p o d e m o s a p r e c i a r q u e el espesor de las p a r e d e s vesicales es m u y
cado,
s o b r e t o d o a n i v e l de las c o l u m n a s q u e
ella posee,
columnas
muy
t e n t e s q u e se h a l l a n d i s e m i n a d a s en t o d o el ó r g a n o p e r o p r e d o m i n a n d o
p o s t e r i o r a la a l t u r a del b a j o f o n d o vesical, en d o n d e l i m i t a n
culares a veces, c u y o c o n t e n i d o
su t a m a ñ o y g r a n d o r ,
avellana,
se e n c u e n t r a n
adelgazadas,
resis-
descubrir
del t a m a ñ o
pero
cara
pseudodiverti-
d e n t r o de ellas
a l g u n a s veces a f o r m a r c a v i d a d e s h a s t a
L a s p a r e d e s de estos d i v e r t i c u l o s
muy
s o b r e tod"o en l a
m a r c a d a s celdas,
v i r t u a l p e r m i t e al i n t r o d u c i r el d e d o
alcanzando
gruesas,
mar-
siempre
de
una
recubiertas
p o r el t e j i d o vesical m ú s c u l o - f i b r o s o . E n la p a r e d i n f e r i o r de la v e j i g a se e n c u e n t r a el l i g a m e n t o
interuretérico
sumamente
mentos,
inferior,
gano.
uno
En
desarrollado,
dividiendo
el b a j o f o n d o vesical
prácticamente
y otro superior
los e x t r e m o s de este l i g a m e n t o d e s e m b o c a n
e n t r e a b i e r t o s . L a m u c o s a vesical es de c o l o r
en sus p a r e d e s p r e c i p i t a d o s f i b r i n o s o s y
a la
vejiga
reprecentado
los ureteres
cuyos
en
por
dos
el
comparti-
resto del
m e a t o s se
r o j i z o c o n estrías violáceas, está d i s p u l i d a
L a p r ó s t a t a está f o r m a d a p o r u n g r a n ó r g a n o del t a m a ñ o de u n a p e q u e ñ a n a r a n j a
medio,
habiendo
Su
pero
dado
a base s u p e r i o r ,
pudiéndose observar
a e x p e n s a s de las v e s í c u l a s s e m i n a l e s ,
durezas marcadamente
tiene
su
consistencia
.siendo
u n a especie
de
es elástica,
no
sospechosas.
relación con la v e j i g a es n e t a ,
los b o r d e s laterales y p o s t e r i o r ,
y
pus.
p o r la p a r t e p o s t e r i o r de f o r m a p i r a m i d a l
surco
ór-
encuentran
existiendo un
n o así en la p a r t e
m a r c a d o s u r c o q u e la separa de ella
delantera
que
se m a n t i e n e
en
en
continuidad
.-con la v e j i g a . P o r el l a d o vesical la p r ó s t a t a hace u n a neta p r o c i d e n c i a c u p u l i f o r m e de a s p e c t o y
REVISTA
tamaño
de
un
huevo
de
gallina,
173
A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA
de
superficie
lisa
y
de
color
rosa
claro,
sin
erociones
úlceras y p e r f o r a d a al p a r e c e r en la p a r t e i n f e r i o r i z q u i e r d a , cerca de su c e n t r o , p o r el
vesico-uretral.
Es interesante
hacer
notar
que
l e j o s de
encontrarse
una
tumoración
ni
ostium
de
origen
p r o s t á t i c o a p r e d o m i n i o v e n t r a l , l o q u e g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a en los l ó b u l o s m e d i o s o bien
á p r e d o m i n i o lateral c o m o los a d e n o m a s de l ó b u l o s laterales, se h a h e c h o
un desarrollo
adeno-
L i g u r a 1. —
Historia C C X X X 1 X - 4 . — C o r t e longitudinal de
v e j i g a y p r ó s t a t a . F o t o g r a f í a r e d u c i d a a la m i t a d ; c o m p á r e s e c o n
el c e n t í m e t r o p u e s t o al pie.
m a t o s o general s a l i e n d o de a d e n t r o de la u r e t r a
fuese u n
gran
Abierta
h o c i c o de
la p i e z a
en la línea
hacia a b a j o y a d e l a n t e ,
y haciendo
procidencia
en la v e j i g a ,
media, p o d e m o s
está r o d e a d o en
todo
comprobar
su c a m i n o
por
que
la u r e t r a
sigue
su
zonas
redondeadas
verticiliadas
de c o l o r b l a n c u z c o , q u e
viscoso, s i m i l a r a l o s e s f e r o i d e s de los a d e n o m a s .
tiene, al parecer,
y posterior
un
Todo
p l a n o d e c l i v a j e c o m o los a d n o m a s
histológico.
si
trayecto
tejido prostático edematoso.
s u p e r f i c i e al c o r t e es de c o l o r b l a n c o n a c a r a d o y se h a l l a r e p r e s e n t a d a p o r u n a t r a m a
que ¡imita
como
Tenca.
este t u m o r
comunes,
resume
un
parece
salvo
en
líquido
bien
La
conjuntiva
blanco
delimitado
la p a r t e
y
inferior
REVISTA
174
Para
clusión
y
el e s t u d i o
montaje
histológico
con
A R G E N T I N A DJ.¡ U R O L O G Í A 174
se "han
parafina,
corte
seguido los
y
coloración
métodos
con
habituales
de d c s h i d r a t a c i ó n ,
hematoxi'.ina-eosina
y
in-
rricrómico
de
Masson.
F i g u r a 2. — H i s t o r i a C C X X X I X - 4 . — O b j e t i v o 2 x 8 . H c m a t o x i l i n a - e o s i n a - a d e n o m a de p r ó s t a t a c o n r e a c c i ó n d e e s t r o m a .
Figura
La
mayor
prostático,
con
3.
parte
un
—
del
epitelio
Historia C C X X X I X - 4 . —
f i g u r a 2 a 4 0 0 d i á m e t r o s de
tumor
esta
compuesta
a n ú c l e o basal,
por
Acini prostático
aumento.
acinis glandulares
protoplasma
alto,
segregante,
de
del
bien
la
tipo
del
adenoma
diferenciado.
En
a l g u n a s c a v i d a d e s se e n c u e n t r a n c o n c r e c i o n e s s i m p e x i a l e s . c o n geles h e c h o s a e x p e n s a s de la a g i o -
REVISTA
ARGENTINA
DJ.¡
175
UROLOGÍA
m e r a c i ó n de células d e s c a m a d a s de las p a r e d e s g l a n d u l a r e s m e z c l a d o s c o n u n a s u b s t a n c i a
particular, probablemento
producto
de secreción
amorfa
celular.
Figura 4, — Historia C C X X X I X - 4 . —
Infiltración linfocitaria
i o n d e s p r e n d i m i e n t o de la m u c o s a g l a n d u l a r y d c s d i f e r e n c i a c i ó n de
sus células.
Figura
Hay
fibras
una
5.
intensa
musculares
lisas,
—
Historia
reacción
bien
del
CCXXXIX-4
—
carcinomatosa.
estroma
diferenciables
del
con
adenoma,
la
Zona
de
degeneración
predominando
coloración
tricrómica.
de la u r e t r a , en d o n d e se p u e d e n ver p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s m u y
en
cierto
Existen
m a n i f i e s t o s , con
modo
zonas
las
cerca
invasión
de
REVISTA
176
ARGENTINA
DJ.¡
UROLOGÍA 176
l i n f o c k o s y células p l a s m á t i c a s q u e se a g r u p a n en r e g u e r o s o en f o r m a de f o l í c u l o s ,
encontrar
provoca
alteraciones
de
la d e s t r u c c i ó n
los
acíms
y caída
del
producidas
epitelio
por
la
grandular,
infiltración
y muchas
inflamatoria
veces,
como
.as f i g u r a s a d j u n t a s , p r o l i f e r a c i ó n p a r t i c u l a r q u e hace p e n s a r en la i n d u c c i ó n
h cia
la
partida
metaplasia
epiteLcmatosa.
a la i n f e c c i ó n .
adenoma
en
donde
la
Estos
cuyo
agente
hechos parecen
transformación
un estroma c o n j u n t i v o muscular,
irritativo
y
proliferante
confirmarse
en
algunas
cancerígena
es e v i d e n t e ,
acinis g l a n d u l a r e s ,
con
puede
tiene
por
punto
observar
c r e t a n t e s y en d o n d e éstos se e n c u e n t r a n en f r a n c a a t i p í a . n o s ó l o de n ú c l e o c o n
en
procesos
zonas
p o c a l u z celular,
que
verse
de estos
pequeñas
pudiéndose
muy
pudiéndose
intensa
de-
de
este
dentro
de
muy poco
se-
deformaciones,
a g r a n d a m i e n t o s y p í c n o s i s d i f e r e n t e s u n o s de o t r o s , s i n o t a m b i é n el c o n j u n t o celular en sí. p u d i é n d o s e ver células de g r a n
tamaño
al l a d o
de células p e q u e ñ a s ,
visible en a l g u n a s p a r t e s , q u e en el p u n t o de u n i ó n
se hace sin i n t e r v e n c i ó n
ambiente
que
rodea
de b'asal, i n v a d i e n d o
a los
como
de este e p i t e l i o
El s é p t i m o caso pertenece
7., de
también
65
carcinomatosa
t a t a p r o v o c a d o r de u n a r e t e n c i ó n
a ñ o s de
crónica
1 935
a lo E r a y e r en d o s t i e m p o s ,
relatando
El examen
urológico
permitió
sus
de la C a t e d r a
reingresa
bien
una
al
poco
y dilatado,
próstata
del
y mucosa
y corresponde a
adenoma
h a s t a q u e en el. a n o
sanatorio particular,
muy
mal
tiempo
estado
de
su
m e d i o del t a m a ñ o de u n a n u e z .
El e n f e r m o se h a l l a en ese m o m e n t o c o n
El
estudio
histológico
de la
prós19 >(>
por
lo
general
en
intervención
p o r q u e la e v a c u a c i ó n
tamaño
rectal
de u n a
no
de
su
mandarina,
de
adherida.
la presencia de u n a
p r o s t é t i c a con l ó b u l o s laterales q u e hacen m a r c a d a p r o c i d e n c i a d e n t r o de la u r e t r a
El
examen
con
tumoración
y un
lóbulo
1 . 0 5 gr. de urca en s a n g r e y a pesar de la tera-
y fallece a l o s 2 0 d í a s d ? su
L a a u t o p s i a revela u n a d e n o m a
de
y revela u n a v e j i g a m u y c o n g e s t i o n a d a
p r e c i p i t a d o s calcáreos en su m u c o s a . L a u r e t r a p o s t e r i o r ' r e v e l a
p é u t i c a i n s t i t u i d a , e n t r a en c o m a
se
especialista.
al servicio en
limitada
c i s t o s c ó p i c o se le p r a c t i c ó en el servicio el 2 - 6 - 4 1
en u n
como
familiares que.
constatar
surco medio,
en d i n d e
adenoma.
sin ser o p e r a d o ,
v o l v i ó a e n c o n t r a r s e i n c ó m o d o , d e b i e n d o ser s o n d a d o
vejiga n o se hacía c o r r e c t a m e n t e .
c o n s i s t e n c i a elastica. sin
conjuntivo
completa.
A los d o s a ñ o s de esta i n t e r v e n c i ó n ,
completa,
recidivado
diagnosticándosele un
q u e i g n o r a m o s q u i é n h a sido el c i r u j a n o y su c a p a c i d a d
crónica
es
estroma
edad.
El e n f e r m o se retira p o r su p r o p i a v o l u n t a d ,
se le p r a c t i c a la p r o s t a t e c t o m í a
del
al servicio de u r o l o g í a
El e n f e r m o ingresa al servicio en e n e r o de
retención
el
acinis.
h a h e c h o en a l g u n a s p a r t e s la d e g e n e r a c i ó n
N"
Ademas
con
estos s l e m e n t o s .cancerígenos al t e j i d o
E l c o n j u n t o n o s hace p e n s a r q u e h a sido u n a d e n o m a p r o s t á t i c o
E. F . Serie C V I I I .
atróficas.
glandular
ingreso.
trilobulado.
pieza
muestra
la
presencia
de
un
adenoma
prostático
con
infección.
COMENTARIOS
E x profeso hemos tornado tan sólo los casos en que la recidiva se ha prcsenado después de haber hecho adenomectomias, según métodos quirúrgicos no
especiales, habiéndose usado en los 7 casos la técnica de Frayer. La vía perineal
es escasamente usada entre nosotros, por lo que no podemos atribuir el empleo
de ella relacionándolo con la presencia o no de recidiva. L a s adenomectomias
REVISTA
ARGENTINA
DJ.¡
UROLOGÍA
177
por vía endoscópicas las hemos desechado como probables casos de recidivas postquirúrgicas, puesto que podría dar lugar a falsas interpretaciones y sobre t o d o
que la extirpación total del t u m o r es a " p r i m a facie" poco menos que imposible, a u n q u e los fenómenos de necrosis consecutivas a la intervención nos aseguren que casi completamente se hace la destrucción de la proliferación tumoral,
con t o d o hemos preferido dejar de lado las recidivas que se han presentado,
siguiendo este procedimiento quirúrgico por vía endoscópica.
En los siete casos presentados cabe hacer resaltar ciertos hechos que i n d u dablemente llaman la atención y de! análisis de estos distintos hechos podemos
sacar en consecuencia que:
Edad. — La edad de los enfermos, si bien representa la época postrera de
la vida. C u a n d o se les practicó la primera intervención, podría no ser tan avanzada si consideramos que es la iniciación de la vejez, salvo u n o de 64 años y
o t r o de 62, todos los demás están por d e b a j o de los 60 años, quiere decir que a
todos ellos se les ha practicado la p r o t a t e c t o m í a de un m o d o relativamente precoz,
que tal vez tenga importancia en la recidiva. Veremos a qué edad h a n recidiv a d o : En casi todos ellos ha h a b i d o una recidiva entre 6 y 12 años de la intervención; como vemos es un tiempo relativamente largo si comparamos la proximidad fatal que implica la vejez por el desgaste orgánico.
Síntomas.
— E n c u a n t o a los síntomas, son similares a los que presentaron previamente y están representados por disuria, p o l a q u i u r í a diurna y nocturna, por hematuria inicial y píuria. El s í n t o m a retención también está presente a u n q u e de manera inconstante, puesto que en dos de estos enfermos si bien
tenían un gran adenoma recidivado, podían evacuar completamente la vejiga no
habiendo retención de orina.
Tamaño
del tumor.
— En cuanto al t a m a ñ o de la tumoración recidivada,
parece ser en general más grande que la inicial, c u a n d o no igual; estos datos
comparativos son de relativa importancia y tienen valor en especial, cuando se
ha d e j a d o de ellos constancia expresa en las diversas historias clínicas.
Forma. — La f o r m a del adenoma parece ser p o l i l o b u l a d o y desarrollado
de una manera más atípica que los primeros t u m o r e s : en general están más
adheridos y con más dificultades para enuclear, pueden ser también m o n o l o b u lados como un gran hocico de T e n c a , por d o n d e pasa la uretra siguiendo u n
trayecto excéntrico. E n algunos casos no sigue la uretra el trayecto habitual de
los primitivos adenomas, puesto que en estos casos toda la tumoración está
por d e b a j o y a los costados de ella, en cambio en las recidivas parecería que
marchara p o r cualquier lado, sin excluir el anterior estando en cierto m o d o desarrollado el t u m o r en la pared anterior de la uretra.
REVISTA
178
Histología
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
— Los estudios histológicos h a n revelado la presencia de teji-
d o adenomatoso con infección intersticial y algunas veces núcleos de degeneración carcinomatosa; este hecho no es de extrañar porque la desviación hacia el
carcinoma es m u y frecuente en todos los adenomas prostáticos, aun en aquellos
que macroscópicamente parecían exentos de degeneraciones.
PATOGENIA
A n t e la presencia de un e n f e r m o con diagnóstico de recidiva de adenoma
de la próstata, ia primera idea que se presenta al médico que examina dicho
e n f e r m o es la de una primera intervención practicada en f o r m a
incompleta,
habiéndose d e j a d o en la uretra posterior u n o o varios trozos de t u m o r que con
el tiempo han vuelto a proliferar.
A n t e estos hechos que desgraciadamente se repiten más frecuentemente de
lo que se cree, y que se i m p u t a n a la inhabilidad del c i r u j a n o en su acto operatorio, manifestaremos nuestra opinión, en que lejos de pensar en una intervención incompleta previa, nos parece más bien una recidiva adenomatosa, desechando en general al hecho de una falta de técnica quirúrgica anterior.
Es indudable que por múltiples circunstancias, ya sea a la falta de habilidad quirúrgica, a la inexperiencia o a la imposibilidad material de extirpación total, pueda dejarse u n o o varios trozos de tejido adenomatoso sin extirpar,
en los servicios hospitalarios se han visto muchas veces tales accidentes, pero los
resultados son netamente distintos en estos casos, el enfermo no marcha hacia
la curación desde el primer m o m e n t o ,
no recupera la micción espontanea o
mantiene una retención m u y apreciable que impida la cicatrización de la fístula
suprapúbica, lo que obliga al retoque quirúrgico para que t o d o entre en o r d e n ,
pero si desde la operación el enfermo puede evacuar su vejiga, con toda seguridad había sido satisfactoriamente operado y si presenta nueva disuria, es porque se habrá desarrollado o t r o brote adenomatoso en la próstata
remanente.
Estas recidivas corroboran nuestra manera de pensar sobre la patogenia del
adenoma de la próstata. H e m o s presentado a la Sociedad de U r o l o g í a , hace un
par de años, nuestra manera de ver sobre la patogenia del adenoma de la prostata y estamos en desacuerdo con las diversas teorías que aún hoy en día se
aceptan, porque parten de bases completamente erróneas.
E n los comienzos de este siglo, A l b a r r á n , Hallée, Perearneau, M o t z , expusieron u n a teoría patogénica preconizada ya por R o c h i t a n s k y en 1 8 8 1 , en la
cual desarrollaban la hipótesis de que el a d e n o m a tenía lugar en las glandulas
ñ a m a d a s periuretrales, colocadas por d e b a j o de la mucosa uretral d e n t r o del
esfínter del cuello y que, con su desarrollo p r o d u c í a n el l l a m a d o adenoma.
REVISTA
179
A R G E N T I N A DJ.¡ U R O L O G Í A
Estas teorías fueron defendidas por T a n d l e r y Z u c k e r k a n d l , tan convencidos estaban los autores europeos, que P a p i n y Verliac preconizaron llamar a
esta afección, adenoma de la uretra posterior, en lugar de adenoma prostático,
queriendo con esto separar categóricamente la próstata de la producción adenomatosa que creían no pertenecer a ella. C o n el concepto de la teoría periuretral
del adenoma de próstata hemos permanecido hasta ahora.
U l t i m a m e n t e R a n d a l l en un detenido examen del l ó b u l o mediano, llama
la atención de que no sólo las glándulas periuretrales se pueden hipertrofiar,
sino que también los elementos preespermáticos pueden desarrollarse en f o r m a
adenomatosa.
Reíschauer y D e m í n g y W o l f f , por otra parte, a f i r m a n que no es el adenoma lo que primeramente se f o r m a , sino numerosos pequeños tumores fibromusculares que t o m a n asiento en la pared posterior de la uretra, c o m p a r á n d o los a los f i b r o m a s de útero y a t r i b u y é n d o l o s a similar origen Mülleriano. Estos
autores dicen que la presencia de estos tumores fibromusculares excitarían la
proliferación de las glándulas vecinas, especialmente periuretrales que serían
englobados por los mismos procesos fibrosos n e o f o r m a d o s .
En
Francia,
Cúneo,
recientemente
ha
expuesto
ante
la
Academia
de
Medicina de París, una teoría similar en cierto m o d o a la de M o s k o w i c z , sobre
el adenoma, a t r u b i y e n d o este proceso a la hiperplasia glandular de los elementos
situados alrededor del utrículo y a f i r m a n d o que todos los adenomas se desarrollaban en ese sitio.
N o entraremos a rebatir los a r g u m e n t o s de unos y de otros porque todos
están descriptos y no es aquí el sitio apropiado. Es i n d u d a b l e que todos tienen
algo de cierto y n o se deben tomar independientemente como categóricos.
L a opinión de A l b a r r á n y M o t z es de indudable v a l o r : existen en efecto
adenomas desarrollados d e n t r o de la musculatura, lóbulos medios de g l á n d u las llamadas periuretrales. pero, según
adenomas
desarrollados
en cualquier
quier parte de la glándula
nuestras
investigaciones
parte de la próstata,
en la producción
también
existen
interviniendo
cual-
de estas formaciones
patógenas.
Y si extremamos la lógica veremos también que dichas glándulas periruetrales
son tales p o r la situación en que se encuentran, pero son prostáticas por n a t u raleza. Son glándulas en latencia y en potencia cuyo desarrollo más o menos
tardío puede explicarse por estímulos de origen endocrino que ya hemos analizado o p o r t u n a m e n t e .
C o m o dijimos, el adenoma se desarrolla en cualquier parte de la próstata
y hemos sustentado nuestra opinión con hechos que se desprenden del estudio
de numerosas glándulas prostáticas de todas edades, en d o n d e se ha p o d i d o
REVISTA A R G E N T I N A
180
DE
UROLOGÍA
sorprender la degeneración adenomatosa desde los primeros comienzos hasta las
últimas etapas p a s a n d o por todos los estados intermedios.
El desarrollo, por otra parte, del a d e n o m a que puede hacerse en cualquier
parte de la glándula hacia la uretra y vejiga es fácilmente explicable por razones .físicas y n o nos detendremos a explicarlas, puesto que seria caer en redundancias sin necesidad.
L a explicación de la recidiva de estos adenomas es m u y sencilla; sabemos
que después de extirpados estos adenomas, la parte mal llamada cápsula por
donde se establece el p l a n o de clivaje, es nada más que la próstata y con ella
todos los pequeños adenomas que contiene. Al ser rechazada hacia afuera esta
pseudocápsula sufre c o n j u n t a m e n t e con todos los pequeños tumores
adeno-
matosos alojados en su interior, un marcado proceso de atrofia ocasionado por
el adenoma p r e d o m i n a n t e . Sacado el adenoma, esa mal llamada cápsula adquiere
por la proliferación de sus glándulas el aspecto anterior de la próstata con todas
sus características anatómicas como las de cualquier próstata que haya o no tenido procesos adenomatosos.
Pues bien, esa próstata puede degenerar y transformarse en carcinoma o
puede desarrollar a su vez nuevos adenomas similares en t o d o y con los mismos
caracteres estructurales de las formaciones extirpadas anteriormente, no debiendo
cometer el error da achacar a la falta de técnica la presencia de un adenoma recidivante.
¿Se me dirá por qué si la próstata puede generar nuevos adenomas, una vez
extirpado el primitivo, n o se presenta más a m e n u d o la recidiva de ellos? Creo
que la contestación está en el tiempo transcurrido desde la operación, porque
si tenemos la precaución de observar a todos los adenomectomizados, al cabo
de varios años de hecha la intervención, veremos con sorpresa, que pueden presentar pequeños lóbulos laterales y cuya estructura c o m p r o b a d a con biopsia
nos revela que se trata de pequeños grupos adenomatosos que están t o m a n d o
t a m a ñ o . Si a eso le agregamos que la adenomectomía practicada en individuos
de edad a v a n z a d a y que u n a d e n o m a para alcanzar su desarrollo a fin de que
su t a m a ñ o pueda ser obstructivo, debe necesitar algunas veces por lo menos
un lustro y a su vez una década antes de ser provocador de obstrucciones serias
a la evacuación urinaria, veremos cómo en estos enfermos la recidiva n o es más
frecuente p o r q u e la muerte sobreviene antes de que estos trastornos se hagan
evidentes.
N o olvidemos que con la extirpación se ha librado una amplia cavidad,
puesto que con ello se ha dejado abierta la libre evacuación urinaria mediante
la amplia desobstrucción del labio inferior del cuello.
Estos adenomas que hemos visto, que h a n llegado a traer molestias al
150 grs.
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Disuria
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PRIMER ADENOMA
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REVISTA
ARGENTINA
DE UROLOGÍA
enfermo, hasta en 2 de eilos a provocar la muerte p o r obstrucción urinaria, tienen entre 4 y 10 años de intervalo entre la adenomectomía y la manifestación
de los primeros síntomas dísúricos, tiempo suficientemente largo como para
que pueda desarrollar un nuevo adenoma de la glándula prostática que ha sido
en su o p o r t u n i d a d liberada.
DISCUSÍON
D r . D o t t a . — Deseo aportar cuatro casos de recidiva de adenoma de próstata: dos de ellos de hace varios años y dos justamente
de este año. Mi manera
de pensar en estos casos coincide con el Dr. Trabucco, en lo que se refiere a tiempo en que se hizo la primera adenomectomía,
es decir, prostéticos
jóvenes que
habían sido operados por distinguidos
urólogos, de cuya técnica no se puede
dudar, casos en los cuales no se podía atribuir a una falla quirúrgica el hecho de
la recidiva. Además, éste es un criterio de defensa propia, dado que lo:; prostéticos que operamos y que recidivan, van seguramente a manos de otro cirujano. Entonces, tenemos que reconocer que la recidiva del adenoma no es imputable a una deficiencia
técnica.
D r . Schiappapietra. — Dada la índole del Servicio en que actúo, en que
los enfermos permanecen ligados al servicio hospitalario
durante el resto de su
vida, las estadísticas anuales muestran algunas recidivas de adenoma de pros
tata. Esas recidivas son de enfermos operados en el Servicio,
Alguna
vez se ha visto la degeneración carcinomatosa
de una
próstata,
Días pasados, considerábamos
que la recidiva adenomatosa
era mucho más frecuente de lo que parecía.
Durante varios años he seguido el examen endoscópico de todos los prostaiectomizados
a quienes he podida hacerles ese examen y he encontrado
una
cantidad de imágenes de tipo adenomatoso
en sujetos prostatectomizados,
que
no eran retencionistas.
Algunos de ellos han llegado a ser retencionistas,
y varios
de ustedes han notado también, el desarrollo de los lóbulos adenomatosos,
que
es más frecuente de lo que parece.
El caso de la resección me parece distinto. En la resección con mayor
se tiene que hablar de recidiva obstructiva
y no de recidiva adenomatosa:
resecado.
razón
se ha
Sr. Presidente D r . Surra Canard. — Quisiera hacer una pequeña
observación d.(? incógnita más que de observación real, sobre el factor tiempo
que
puede mediar entre una adenomectomía
y una recidiva.
En uno de los casos del Dr. Trabucco,
el enfermo fué operado por vía
endoscópica. Se interviene al enfermo que era ur retenciohista serio. En la ope-
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ración se comprobó
un pequeño núcleo, como lo dice el Dr. Trabucco
en su
comunicación,
que le dió mucho trabajo sacarlo y que era del tamaño de una
lentejuela. Se tuvo la impresión absoluta de que no se había dejado nada. A
los cuatro o cinco meses de haber sido dado de alta, ese enfermo tiene una retención completa. Cuando se le examina al tacto, se observa que tiene una glándula prostática del tamaño de una naranja y los lóbulos laterales que eran inexistentes están considerablemente
agrandados.
Ese enfermo hizo su recidiva,
pue.-;, en pocos meses.
Allí tiene que haber algo más que un simple fenómeno
de compresión
que
hace que el adenoma existente comprima a los adenomas extracapsulares.
Tiene
que existir algún otro factor que no conocemos, que ha sido la causa de la transformación
adenomatosa.
De manera que yo creo que el factor tiempo es lo que surge del
intervalo
que media entre la adenomectomía
y la recidiva, pero puede existir algún
otro
factor que acelere esa recidiva.
D r . Sandro, — Considero sumamente
Trabucco en lo que se refiere a la patogenia
próstata.
interesante la comunicación
del Dr.
de la formación
del adenoma de la
En su trabajo el Dr. Trabucco se refiere a la recidiva del adenoma,
pero
explicándolo
como una patogenia completamente
distinta y esa es la parte interesante de esa comunicación.
que me ha dejado convencido por la forma en que
ha sido
expuesta.
Yo también creo que esos pequeños adenomas, que quedan en la
que son los desarrollados dentro de'l parénquima
de la glándula misma,
que después tardíamente
hacen el mismo proceso
adenomatoso.
D r . T r a b u c c o . — En realidad,
de ver sobre la patogenia
viene el factor
del factor
factor
tiempo,
Nosotros,
hormonales
nales se alteran
años, presentarnos
foquitos
del
del sujeto,
pero llegando
el factor
de adenomas,
hormonal
tiempo
del
más intenso
intertambién
en el Viejo, el
adenoma.
de próstata
encontrado
atrofiarse
a la vejez,
de per-
pequeños
debido
foqui-
a las
esos factores
conhomo-
adenoma.
y el faclor
desde el que se puede
manera
no sólo
que existe
cortes totales
que pueden
y traen la proliferación
Si agregamos
desequilibrio
orgánico
de la producción
de próstata,
mi
pero no hay que olvidarse
del desequilibrio
favorecedor
confirman
en el desarrollo,
Ya a los 20, 2 4 ó 28 años, hemos
tos de adenoma
variedad
Ahora,
que es importante,
hace unos
sonas jóvenes.
diciones
del adenoma.
edad del sujeto,
hormonal
las contribuciones
glándula,
son los
hormonal,
desarrollar
hasta el adenoma
tendremos
rápidamente
que tarda cinco,
toda
la
con
un
seis o
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diez
años
para alcanzar
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un desarrollo
meses en la recidiva
un latigazo
de desequilibrio
más lentamente.
llegado
'
de uno
a producir
la obstrucción
Sin embargo,
tiene un tremendo
copio
la parte mediana
obstrucción
y los otros
tiene cero gramo
adenoma,
disuria.
Como
que impedía
primer
han
hacen
de retención
no pudiéndose
era tan grande
Canard
en el viejo
No todas
síntoma
tiempo
desarrollado
factores
el que actúa
adenomatosa.
y vacía bien la vejiga.
ción había una discreta
el factor
tan violentamente
hormonal
Uno de los casos relatados,
porque
porque
de los casos del Dr. Surra
hormonal
Es el factor
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apreciable.
actuado con un factor hormonal
débil.
De esa manera se explico el adenoma
\eis
DE
ha
a los
tal vez
ido
por
actuando
y el que
ha
obstrucción.
de orina en
pasar ningún
su pasaje
que llamaba
vejiga.
cistos-
No
tiene
la
aten-