Ejemplo del uso de las Herramientas

Ejemplo del uso de las Herramientas
5) EJEMPLO DEL USO DE LAS HERRAMIENTAS
CASO.
En un hospital privado de la Ciudad de México cerca de medio día la Srita.
Yolanda Gómez, enfermera encargada del turno, revisa la programación quirúrgica
impresa de ese día. Ubica en el listado a Emy Cruz, quien figuraba como una de las
pacientes a intervenirse durante ese turno. Acto seguido realiza una llamada telefónica
al segundo piso de hospitalización:
Yolanda Gómez: “Buenas tardes…. ¿Podrías por favor bajar a quirófano a la paciente
de la habitación 207, la que está programada para cesárea?..... Se apellida…. Cruz.
Enfermera de piso: “Si, claro; déjame llamar al camillero y en un momento te la bajo”
Transcurridos 10 minutos sin que la paciente arribara al quirófano, el Dr. Elizalde,
anestesiólogo, llama nuevamente al segundo piso:
Dr. Elizalde: “Oiga señorita…. ¿¡qué pasa con la paciente del 207!? Llevamos ya un
rato esperando y no la han bajado”
Enfermera de piso: “Ya va Dr. La están terminando de preparar……”
Dr. Elizalde: “Ya no importa…. Bájenla como esté, acá la terminamos de preparar.
¡Pero bájenla, ya!”
Enfermera de piso: “Si Dr., ya vamos para allá”
En el transfer de quirófano el Dr. Elizalde exige al camillero que traslade de inmediato
a la paciente a la sala de operaciones. Mirando como el camillero se lleva a la
paciente, la enfermera circulante se acerca al transfer y, apresurada, alcanza a decir:
Circulante: “¿Es la cesárea del 207?
Enfermera de piso: “Sí, te la bajé sin terminar la papelería porque el Dr. Elizalde la
pidió con urgencia. Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas de enfermería
te las traigo”.
Circulante (verificando que el número en el porta-expediente era 207): “Está bien,
déjamelo así porque ya quieren comenzar. Nada más te encargo esa papelería, por
favor”.
Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Elizalde ayuda a la paciente a
acomodarse para el bloqueo, el Dr. Rodríguez, ginecólogo tratante, se aproxima y
comenta:
Dr. Rodríguez: “Oye, espérate un momento……. Ella no es mi paciente….”
Dr. Elizalde: “Claro que sí, es la del 207”
Dr. Rodríguez (dirigiéndose a la paciente): “Oiga, ¿me puede recordar su nombre
completo?”
Paciente: “Claudia Ruiz”
Dr. Rodríguez: “Ya ves, mi paciente es Emy Cruz, no Claudia Ruiz….”
Realizaremos el análisis de este evento empleando las herramientas.
En primera instancia calificaremos la frecuencia y la gravedad del evento para
ubicarlo en la matriz de riesgo. Para ello serán de ayuda los registros históricos de
eventos similares en el hospital. Si no se cuenta con información, es válida la
ponderación subjetiva según la apreciación del personal.
Suponiendo que la falla en la identificación del paciente puede resultar
catastrófica, aunque suceda con poca frecuencia, la ubicación de este caso en la
matriz sería:
O si se prefiere, puede utilizarse otra matriz:
Con esto hemos ubicado el evento adverso en las casillas de color rojo, por lo
que aplicaremos las medidas preventivas correspondientes:
Como podemos notar, las medidas preventivas se corresponden en el código
de color con la matriz de riesgo y, de acuerdo a cada color, se implementarán
acciones que difieren en tiempo, participantes e impacto.
efecto:
Podremos ahora, analizar el evento adverso utilizando el modelo de causa-
Los factores relacionados al trabajador de la salud son, para el presente
evento, los causales más importantes y los podemos ubicar fácilmente en el diagrama
de causa-efecto.
Podremos también profundizar más en la descripción de tales factores:
Concluido el análisis de las causas consultaremos las medidas de mejora,
echando mano tanto de listado abreviado
Como del documento detallado.
CONCLUSION:
Como podemos apreciar, el objetivo de las herramientas es facilitar la
identificación y análisis de los eventos adversos y servir de guía en la implementación de
las medidas correctivas y preventivas en materia de seguridad del paciente.