Test de apnea Clásico y con modo CPAP.

Test de apnea Clásico y con modo CPAP
Test de Apnea: Sirve para demostrar la ausencia de respiración espontánea,
tras un tiempo necesario para conseguir el estímulo suficiente de los centros
respiratorios (niveles de PaCO2, mayor o igual a 60 mmHg). Debe ser
realizado al final de toda la exploración clínica.
La apnea es un signo clínico representativo de ausencia de función del
troncoencéfalo, y esta incluido en la mayoría de los protocolos para
diagnóstico de muerte encefálica. Sin embargo no hay acuerdo general
acerca del tiempo necesario de apnea para alcanzar un valor de PaCO2 de
60 mmHg ya que depende de las diferentes situaciones clínicas
(hemodinámicas, y presencia de hipotermia). En general se acepta un
incremento de 2 mm de Hg de PaCO2 por minuto de desconexión de la
ventilación mecánica. En pacientes con inestabilidad hemodinámica un
tiempo de apnea innecesariamente prolongado puede generar severas
arritmias cardiacas e incluso la asistolia (8)
En pacientes respiratorios crónicos, retenedores de CO2, para estimular el
centro respiratorio es necesario alcanzar niveles mas altos de CO2, que
estarán en función de los niveles previos con los que se manejaba el
paciente, no existiendo en estos casos recomendaciones especiales para
realizar el test.
Fundamento del test de apnea:
El control autonómico de la respiración se origina por impulsos generados en
el tronco del encéfalo, donde se sitúan las neuronas que constituyen el centro
respiratorio como una formación con varios componentes: 1- El centro bulbar
dividido en ventral y dorsal, 2- El centro apneusico en la protuberancia
inferior, 3- El centro neumotàxico, en la protuberancia superior.
Los centros bulbares actúan como quimiorreceptores que se estimulan ante
el descenso del pH del líquido cefalorraquídeo. Según esta base fisiológica,
se producirá un estimulo respiratorio siempre que exista integridad de los
centros del troncoencéfalo descrito y un aumento de la PaCO2 y el descenso
consiguiente del pH.
De la gran variabilidad en la realización del test de apnea, nos informa un
estudio donde se preguntaba a neurólogos de Colorado y California en
Estados Unidos, el método que realizaban (10). De 129 neurólogos
encuestados, la mayoría (65%) simplemente observaban al paciente para ver
si realizaban movimientos respiratorios desconectando el respirador durante
≤ 3 minutos. El 22% realizaba mediciones de la PaCO2 arterial, y solo el
12% usaba el método recomendado por la Academia Americana de
Neurología. Llama la atención que el 11,6% no realizaba el test de apnea.
Estos datos indican que los métodos utilizados con mayor frecuencia en las
comunidades estudiadas son menos rigurosos que los publicados en las
guías.
Variantes en la realización del test de apnea:
•
Test de Apnea clásico: Cronológicamente debe ser realizado al finalizar
la exploración neurológica y tiene como finalidad demostrar la ausencia de
respiración espontánea. La oxigenación se produce por difusión a través de
la membrana alveolo-capilar (11-12)
Prerrequisitos: Es aconsejable que el paciente mantenga una volemia
adecuada, esté normotérmico, con temperaturas próximas a los 36ºC, y que
la TAS sea igual ó superior a 90 mm Hg.
Previamente a su realización, hay que oxigenar al paciente con O2 al 100%,
durante unos 15 minutos, y modificar adecuadamente los parámetros del
respirador, con el fin de obtener un valor de PaCO2 igual ó superior a 40
mmHg.
Los pasos que se deben seguir son los siguientes:
1) Realizar una gasometría arterial para verificar la cifra de CO2 y calcular
el tiempo que el paciente tiene que estar desconectado del respirador.
2) Desconectar del respirador, introducir a través del tubo endotraqueal un
catéter conectado a una fuente de oxigeno a 6 litros por minuto.
3) Se observará tórax y abdomen comprobando que NO exista ningún tipo
de movimiento respiratorio. Se realizará control de saturación de oxígeno
mediante pulsioximetría, y se vigilará en el monitor la tensión arterial y el
ritmo cardiaco.
4) Realizar una gasometría arterial al finalizar el tiempo programado de
desconexión del respirador y reconectar a ventilación mecánica.
La PaCO2 al final de la prueba debe ser superior a 60 mmHg, cifra suficiente
para provocar el estímulo del centro respiratorio.
Niveles de PaCO2 necesarios en el test de apnea
Criterios del Reino Unido (1976)
Comisión Presidencial USA (1981)
España (2000)
Academia Americana de Neurología
(1995)
> 50 mm
Hg.
60 mm Hg.
60 mm Hg.
60 mm Hg.
Aunque aún no parece haberse demostrado que método es el mas idóneo
para la realización del test de apnea, se acepta de forma unánime la
necesidad de alcanzar un valor de PaCO2 ≥ a 60 mmHg. Por otra parte, se
ha visto que el test de la apnea con oxigenación como se ha descrito
previamente, no produce hipoxia, como se ha demostrado en diversos
estudios (13).
•
Test de Apnea sin oxigenación:
Se normoventila al paciente con FIO2 de 1 durante 15 minutos, luego de lo
cual se toma una muestra de gases arteriales para ver el nivel de PaO2 y
PaCO2 basales.
Se desconecta al paciente de la asistencia respiratoria mecánica y a los 3
minutos se toma una nueva muestra de sangre arterial, conectando
posteriormente al respirador. Cabe destacar que es un método no utilizado
en la actualidad por su alta frecuencia de complicaciones, en especial la
hipoxemia.
•
Test de apnea con mezcla de oxigeno enriquecida con CO2:
Aporta un 5% de CO2 con 95% de O2 durante la apnea. Se puede emplear
un aporte externo de CO2 a bajo flujo (1l/min) observándose una disminución
importante del tiempo de la prueba, descendiendo paralelamente el riesgo de
aparición de complicaciones (14).
Se recomienda realizar esta variante del test de apnea con el paciente con
normokalemia, ya que la hipokalemia, aumentaría la incidencia de
complicaciones. Por otro lado, presiones parciales de CO2 muy elevadas,
como por ejemplo mayor a 90 mmHg pueden deprimir el centro respiratorio
por inducir narcosis por CO2. Además un abrupto aumento en la PaCO2
puede causar un aumento brusco en la PIC en pacientes que no estén en
muerte encefálica, por lo que se remarca que el test de apnea deberá ser
realizado al finalizar toda exploración neurológica.
•
Test de apnea con CPAP
Si previo al test de apnea el paciente esta con fallo respiratorio hipoxémico,
requiriendo FIO2 elevadas, se puede realizar un Test de Apnea con CPAP
(15), bien a través de una válvula de PEEP conectada al tubo endotraqueal
de 10 cm. de H2O o mediante “modalidad CPAP” en el respirador y
administrando oxigeno al 100%.
Complicaciones del test de apnea:
1. Hipoxemia:
2. Prolongación del tiempo de la prueba:
3. Arritmias:
4. Hipotensión arterial:
5. Neumotórax / neumotórax hipertensivo.
6. Hipertensión pulmonar
7. Parada cardiaca
Respiración con CPAP
La CPAP (continuous positive airway pressure) o respiración espontánea con
presión positiva continua en la vía aérea es un término inicialmente acuñado
por Gregory et al, en 1971 para describir la modalidad terapéutica que
utilizaron para tratar neonatos con el síndrome de distress respiratorio
idiopático. La CPAP es un modo ventilatorio en el curso del cual el paciente
respira espontáneamente con un nivel constante de presión positiva, tanto en
la inspiración como en la espiración. La única diferencia con la respiración
espontánea normal reside en el hecho de que la ventilación se realiza por
encima de la presión atmosférica, a un nivel determinado por la presión
positiva espiratoria final (PEEP, positive end-expiratory pressure)
preestablecida.
Civetta et al, en 1972, describieron por primera vez un método de CPAP en
adultos con insuficiencia respiratoria aguda, que denominaron ventilación
espontánea con presión positiva. Básicamente, el sistema de flujo continuo
que emplearon fue: una fuente de oxígeno y aire que proporciona un débito
gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias del paciente, un
mezclador, una bolsa reservorio de 5 l y un tubo espiratorio sumergido en
una botella de agua para generar la PEEP deseada. Los pacientes
estudiados estaban intubados y los autores demostraron una menor presión
pico en vía aérea, una mejoría en la oxigenación y un menor descenso del
gasto cardiaco que el inducido por la ventilación con presión positiva
continua. Estos cambios podían explicarse por los efectos inducidos por la
PEEP, aumento de la CRF y prevención del colapso alveolar espiratorio.
Puesto que los pacientes estaban en respiración espontánea, la presión
media intratorácica era menor y en consecuencia daba lugar a una menor
disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco que los inducidos por la
ventilación mecánica con presión positiva
El principal efecto de mantener una presión positiva en la espiración es el
aumento de los volúmenes pulmonares mas concretamente de la capacidad
residual funcional (CRF), que incrementa a razón de unos 400 ml, por cada
nivel de 5 cm. de H2O de PEEP, que se aumenta en pacientes con fallo
respiratorio. Este aumento de la CRF hace que la hipoxemia de la
insuficiencia respiratoria aguda mejore de forma espectacular en la mayoría
de los enfermos. Esta mejoría se consigue gracias a que el aumento de los
volúmenes pulmonares evita el cierre precoz de vías aéreas y
secundariamente corrige las alteraciones del cociente ventilación/perfusion.
También disminuye el porcentaje de shunts intrapulmonares y las zonas de
atelectasia, causa todas ellas de hipoxemia.
Dispositivos para la ventilación pulmonar con CPAP
El circuito para utilizar CPAP es sencillo de montar y poco costoso. Necesita
tener una fuente de aire y oxígeno que permita regular la FIO2 y el flujo, este
último hasta valores altos. El gas debe pasar por un humidificador para ir
después a una bolsa que actúa de reservorio. El paciente respira a través de
una pieza en T y los gases salen al exterior por una válvula que permita la
PEEP. Entre el reservorio y la pieza en T debe ir una válvula unidireccional.
El circuito debe tener una salida para permitir medir las presiones que se
alcanzan en su interior. Se pueden utilizar también flujos de oxigeno mas
bajos (15 l/min) sin necesidad de bolsa reservorio. En la actualidad existen
un gran número de respiradores que incorporan la modalidad de ventilación
en CPAP permitiendo la elección del nivel de PEEP, por lo que el uso de los
circuitos con bolsa-reservorio anteriormente descritos son raramente
utilizados.
Figura Nº 2
Curva de presión en la vía aérea durante la ventilación espontánea
.Figura Nº 3 Curva de presión en la vía aérea durante la ventilación
espontánea de un paciente conectado a un circuito de CPAP.
Test de Apnea con CPAP:
Fig 1- Con dispositivo con válvula de PEEP
Fig. 2: Con respirador en modo CPAP
ANEXO 1
Tipos de válvula de PEEP
La válvula de PEEP ideal esta constituida por un sistema electromecánico,
un sensor situado en la rama espiratoria se ajusta para que a una cierta
presión, envié una señal a un solenoide que activa el cierre valvular. Hasta
ese momento la válvula permanece completamente abierta por acción del
solenoide y no por la presión que sobre ella ejerce el gas espirado. Podemos
decir que una válvula de PEEP es más cercana a la ideal cuando la
resistencia que opone es mas independiente del flujo de gas que la atraviesa.
Dos sencillos sistemas de construcción artesanal se comportan de manera
bastante ideal: 1) Tubo bajo agua, donde se trata de obtener una presión
positiva espiratoria, conectando el circuito espiratorio del paciente a un tubo
bajo agua. La distancia en cm. entre el nivel del agua y el final del tubo será
la PEEP obtenida. Añadiendo o substrayendo agua del envase graduado,
regularemos fácilmente la PEEP deseada. 2) Válvula elástica, donde la
PEEP se obtiene insuflando una válvula espiratoria elástica a una cierta
presión. La presión en el circuito del paciente será igual a la de la válvula
siempre que no existan fugas en el circuito. El nivel de PEEP se controla
directamente con un manómetro conectado al sistema o directamente en el
manómetro del respirador.
Cuando las resistencias que se oponen a la apertura de una válvula circular
es un muelle mas o menos tenso, el sistema es menos ideal, es decir, mas
dependiente del flujo a medida que el muelle esta mas tenso. Estas válvulas
de PEEP se denominan resistores de muelle y son las más generalizadas en
el comercio.
Finalmente, existen unos sistemas que generan la PEEP por medio de un
chorro de gas procedente del inyector de un Ventura dirigido en contra del
flujo espirado. Este método tiene las características de un resistor umbral, y
la presión positiva que genera es constante y directamente proporcional al
flujo de gas proveniente del jet.
Figura Nº 4 Diferentes válvulas de PEEP y sus correspondientes curvas de
presión positiva espiratoria generada. A: Válvula electromecánica. B: válvula
bajo agua. C: Válvula elástica o neumática. D: Válvula con sobrepeso.
Recomendaciones
El test de Apnea con CPAP consiguiria evitar la disminución de la PaO2 con
respecto al test de apnea clásico, lo que tendría un especial interés en el
manejo de los potenciales donantes de pulmón, siendo los que presenten
una relación PaO2/FIO2 en el límite (entre 250-300) los que se verían mas
beneficiados. Con este método se puede evitar el colapso pulmonar y en
consecuencia, aumentar el pool de donantes pulmonares.
Cuando se hace con respirador, El Test de apnea con CPAP resultó mucho
más fácil y cómodo de realizar que el Test de Apnea Clásico, ya que solo
requería cambiar la modalidad de ventilación en el respirador, y en
consecuencia se precisó de un menor trabajo del personal de enfermería.
La observación de las gráficas Presión-Volumen del respirador o de las
pantallas Volumen Presión del Respirador (según los diferentes modelos
utilizados) nos permite detectar fácilmente si el sujeto realizaba algún
movimiento o esfuerzo respiratorio.