El Doppler en la ecografía abdominal: aplicación en la práctica diaria

El Doppler en la ecografía abdominal: aplicación en la práctica diaria
Pablo Gómez Ochoa
DVM, PhD
El diagnóstico mediante ultrasonidos ha adquirido en los últimos años un papel
relevante en la medicina veterinaria. En general, todo el diagnóstico por la imagen se ha
visto revolucionado con la introducción de nuevas pruebas -tomografía computerizada y
la resonancia magnética- junto con la ecografía, creando nuevos protocolos diagnósticos
y ampliando así el antiguo camino que existía entre la radiología y la laparotomía
exploratoria.
Específicamente en la exploración abdominal, la ecografía aporta una información
valiosa, superior en muchos aspectos a la obtenida en la radiología. Además la
incorporación en los nuevos aparatos del Doppler pulsado y el Power Doppler añade
aun más capacidad de discriminación a la ecografía convencional.
Tradicionalmente se habla de tres modos de ecografía: el modo A (amplitud), el modo
M (movimiento) y el modo B (brillo). Es este último el que se utiliza en la exploración
abdominal y el que se relaciona normalmente con la ecografía, generándose una imagen
con diferentes puntos blancos, grises y negros. De los otros dos, el modo A es la
representación gráfica de la intensidad del eco; está en desuso aunque era muy útil para
la exploración ocular y el diagnóstico diferencial de tumores. El modo M, representa en
una tira de imagen a tiempo real lo que sucede en una línea; este modo se emplea en
ecocardiografía para valorar el tamaño de las cámaras en las diferentes fases del ciclo
cardiaco, la contractibilidad miocárdica y los trazados valvulares.
Doppler y ecografía
Cuando Christian Doppler enunció el efecto que lleva su nombre jamás pensó en la
revolución que supondría para tantos aspectos de nuestra vida cotidiana. De hecho tan
sólo lo describió en la longitud de onda emitida por los cuerpos celestes; él murió sin
tan siquiera imaginar la aplicación a las ondas sonoras.
La relación del efecto Doppler con la ecografía tiene dos protagonistas: la frecuencia del
transductor y las células sanguíneas encargadas de generar los ecos. El sonido es una
onda física que se propaga por compresiones y rarefacciones del aire, esta característica
hace de ella una onda “maleable”. El ecógrafo emite una frecuencia conocida que al
chocar con partículas estáticas (parénquima de órganos) genera un eco de la misma
frecuencia. Sin embargo cuando estos ultrasonidos colisionan con partículas en
movimiento acelerado (hematíes) son capaces de cambiar esta frecuencia. Cuando el
flujo de sangre se acerca el transductor las ondas se comprimen delante de las células
aumentando la frecuencia, si éstas se alejan la frecuencia disminuye. Este cambio es
detectado por la sonda y traducido a un mapa de colores. Por consenso se entiende que
una gama roja indica un flujo positivo, hacia la sonda, mientras que una azul es negativa
y se aleja. Además esta herramienta es cuantitativa, permitiéndonos a la vez conocer la
velocidad a la que se acerca o se aleja el flujo, así como la composición (laminar o
turbulento). Otro factor relevante es el ángulo de incidencia, sin entrar en el principio
físico, es conveniente saber que insolaciones de cero a 60° darán resultados
satisfactorios mientras que entre 60 y 90° las mediciones de los valores absolutos
velocimétricos no son fiables.
Doppler pulsado y trazados espectrales
Aunque el primer tipo de Doppler que se usó en ecografía fue el continuo, en la
actualidad para el examen abdominal se emplea siempre el Doppler pulsado. Éste
permite insonar pequeños vasos a diferentes profundidades y variando el ángulo. Sin
embargo tiene una restricción en cuanto a la velocidad máxima que puede obtener. Para
registrar altas velocidades, aproximadamente por encima de 2,5 a 3 m/s, se sigue usando
el continuo, que no tiene esa limitación.
Con la introducción del duplex se puede obtener trazados espectrales con la imagen en
modo B y el color. El trazado espectral es la representación gráfica de la velocidad en
función del tiempo. Cada vaso tiene su trazado específico y depende en mayor medida
del lecho vascular que del calibre. El estudio de este trazado puede ayudar al
diagnóstico y monitorización de muchas patologías. Las aplicaciones abdominales con
evidencia científica en veterinaria son el estudio de las arterias arcuartas renales, el
trazado portal y el estudio vascular de los linfonodos
Arcuatas renales
El trazado espectral de estas arterias aporta una valiosa información sobre el estado del
parénquima renal. El índice de resistencia o de Pourcelot es el principal indicador, se
trata de un valor semicuantitativo, sin unidades, que se obtiene mediante la siguiente
fórmula: velocidad máxima sistólica – velocidad mínima diastólica / velocidad máxima
sistólica. Las arterias que irrigan tejidos que necesitan un aporte sanguíneo constante
como el hígado, riñón, ojo o cerebro tienen trazados velocimétricos no muy elevados y
con un pequeño descenso diastólico. A estos vasos se les considera de baja resistencia, y
suelen tener un índice menor de 0,7. Valores superiores a esta cifra son indicativos de
daño renal y aunque este índice no es muy específico si tiene mucha sensibilidad. Las
patologías más frecuentes a las que se asocia son la insuficiencia renal aguda por
intoxicación, la tubulonefrosis y como factor pronóstico en animales con insuficiencia
renal crónica. También se ha descrito su elevación en enfermedades obstructivas y en el
hiperadrenocorticismo.
Insonación Portal
El porta hepatis es el lugar de elección para examinar la calidad del flujo portal. La vena
se coloca en corte sagital orientando el transductor cranealmente, usando para la
evaluación del flujo ángulos menores de 60 grados. El trazado espectral velocimétrico
en la porta es bastante estable, con pequeñísimas ondulaciones (el territorio portal se
encuentra entre los capilares intestinales y los sinusoides hepáticos) producidas por el
movimiento diafragmático. Podemos considerar una velocidad media normal de entre
12 y 17 cm/seg en el perro y de entre 10 y 12 cm/seg en el gato. El flujo se considera
normal entre 20 a 40 ml/min/kg, y se calcula multiplicando la velocidad media por el
área de corte trasversal de la vena en cm2, y dividiendo el producto por el peso del
animal. Otro dato que puede resultar de cierta utilidad es el índice de congestión; es una
medida de la resistencia vascular y suele verse incrementado en cirrosis y en
enfermedades hepáticas. Se obtiene dividiendo el área de corte de la porta en cm2 entre
la velocidad media. En perros sanos es de 0.04 cm x seg. Además de estos parámetros
se deben evaluar con el Doppler color el tipo de flujo y el sentido (debe ser hepatopetal,
de entrada hacia el hígado).
Los cambios ecográficos producidos por la hipertensión portal (HP) pueden ser muy
variados y claramente dependientes del tipo de ésta. En la HP prehepática se puede
encontrar un trombo (hipoecoico, anecoico) o una compresión externa que no siempre
van a generar hipertensión, y hay descritos varios casos de trombos que permiten la
circulación de la sangre sin que haya alteraciones hemodinámicas significativas.
En la HP intrahepática las hepatopatías (cirrosis, fibrosis, hepatopatía crónica) son las
causas más frecuentes de hipertensión portal en los animales de compañía. En un animal
cirrótico con hipertensión la velocidad portal desciende por debajo de 10cm/seg y el
flujo decrece un 50%, encontrándose por debajo de 17 ml/min/kg. Este descenso en la
velocidad portal también se ha observado en animales con obstrucción del conducto
biliar común.
El índice de congestión, aumenta por encima de 0.06 cm x seg. En la práctica clínica
la determinación de la velocidad media es suficiente para conocer el estado de la
hipertensión portal. El dato común en todos los animales con hipertensión portal de
cualquier origen va a ser un descenso de la velocidad por debajo de 10 cm/seg. Los
demás índices son de mayor utilidad en medicina humana en donde el tamaño de la
vena porta aumenta drásticamente en pacientes con hipertensión portal, mientras que en
perros y gatos el diámetro portal no varía significativamente.
Estudio vascular de los linfonodos
La localización ecográfica de los linfonodos abdominales en estado normal
generalmente no es sencilla, ya que en su mayoría son de pequeño tamaño, su presencia
puede ser variable, y su ecotextura es similar al tejido conectivo y grasa que los rodea,
por lo que normalmente no se observan a excepción de los linfonodos iliacos y
mesentéricos. Sin embargo, pueden localizarse fácilmente si presentan un aumento de
tamaño consecuencia de procesos inflamatorios-reactivos o tumorales. La ecografía en
modo B no resulta de gran utilidad para diferenciar la patología que afecta a los
linfonodos cuando están aumentados de tamaño;
los patrones ecográficos de los
linfonodos no permiten diferenciar frecuentemente si el aumento se debe a un proceso
inflamatorio ó tumoral. Sin embargo estos procesos pueden producir cambios en la
vascularización de los linfonodos, por lo que el uso del Doppler puede tipificar y ayudar
a diferenciar. Aunque el índice de resistencia ha probado ser de utilidad, el índice de
pulsatilidad (IP, o índice de Gosling y King) parece más fiable. El índice de pulsatilidad
se calcula mediante esta fórmula: velocidad máxima sistólica – velocidad mínima
diastólica / velocidad media. Los valores propuestos para discriminar entre linfonodos
normales o reactivos y metastáticos son de aproximadamente, 0,73 para el IR y de 1,1
para el IP. Valores superiores son indicativos de malignidad.