Solicitud de Estudiante ESTUDIANTE INVESTIGADOR

Solicitud
de Estudiante
del 5 de junio al 18 de agosto
2006
ESTUDIANTE
Apellido paterno
Apellido materno
Domicilio particular
Nombre (s)
Colonia
Población
Estado
C.P.
Fecha de nacimiento
/
/
e-mail (muy importante)
Tel. particular (muy importante)
(
)
Celular
día
Sexo
Hombre Mujer
lada
mes
año
Talla de playera
CH M G EG
Carrera
# total de semestres
de tu carrera
Semestre que
cursas actualmente
Promedio general
Escuela o Facultad
Institución
¿Has participado en otros Verano?, ¿en Cuál?
INVESTIGADOR ANFITRIÓN
1
Clave
Apellido paterno
Anota cinco investigadores con quien te gustaría trabajar
Apellido materno
Nombre (s)
Título del proyecto a desarrollar
2
Clave
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Apellido materno
Nombre (s)
Apellido materno
Nombre (s)
Apellido materno
Nombre (s)
Título del proyecto a desarrollar
3
Clave
Apellido paterno
Título del proyecto a desarrollar
4
Clave
Apellido paterno
Título del proyecto a desarrollar
5
Clave
Apellido paterno
Título del proyecto a desarrollar
INVESTIGADOR QUE LO RECOMIENDA
Apellido paterno
Institución
Apellido materno
Nombre (s)
Teléfono
Si no se contara con recursos económicos, ¿estarías dispuesto a realizar la estancia sin beca?
Si
__________________________________________
Firma del Estudiante y fecha
e-mail
No
Nota: Conserva una copia de tu solicitud