Lola García Ortega - Carmen Lupión Mendoza Preparación del paciente para la cirugía. Cuidados de la herida quirúrgica www.aulascience.es Unidad 1 didáctica Infecciones hospitalarias y mecanismos de transmisión Índice 1. Introducción 2. Higiene de manos 3. Precauciones universales 4. Mecanismo de transmisión de las infecciones nosocomiales Unidad didáctica 2 Infección de la herida quirúrgica. Patogenia y factores de riesgo Índice 1. Introducción 2. Definición 3. Patogenia 4. Factores de riesgo Unidad didáctica 3 Infección de la herida quirúrgica. Epidemiología y prevención Índice 1. Epidemiología de la infección quirúrgica 2. Prevención según el CDC aula|science © copyright Unidad didáctica 4 Preparación del paciente para la cirugía Índice 1. Prevención de las infecciones en el enfermo quirúrgico 2. Preparación del paciente para la cirugía electiva 2.1. Preparación remota 2.2. Preparación el día anterior a la cirugía 2.3. Preparación el día de la cirugía 2.4. Rasurado 3. Preparación del paciente para la cirugía de urgencias 4. Preparación del paciente para la cirugía mayor ambulatoria 5. Normas generales Unidad didáctica 5 Preparación del área quirúrgica Índice 1. Factores relacionados con el área quirúrgica 1.1. Circulación 1.2. Ventilación y espacio físico 2. Limpieza y desinfección del área quirúrgica. Suelos y superficies 2.1. Normas generales 2.2. Limpieza diaria preliminar 2.3. Limpieza en los intervalos 2.4. Limpieza terminal 3. Limpieza y esterilización del instrumental y material quirúrgico 3.1. Normas para la realización de la limpieza mecánica 3.2. Limpieza y desinfección de los equipos de anestesia 3.3. Limpieza y desinfección de unidades radiográficas portátiles 4. Medidas referentes al personal 4.1. Normas generales 4.2. Normas particulares aula|science © copyright Unidad didáctica 6 Cuidados en el posoperatorio Índice 1. Etiología 2. Cuidados en el posoperatorio 3. Problemas y molestias del posoperatorio que requieren cuidados de enfermería 4. Curas de la herida quirúrgica 4.1. Fisiopatología de las heridas 4.2. Tipos de cicatrización 4.3. Factores que modifican la cicatrización 4.4. Normas generales para la realización de curas 4.5. Precauciones que hay que tener en cuenta 4.6. Técnica de cura de las heridas 4.7. Manejo y retirada de la sutura 5. Cuidado de los drenajes aula|science © copyright 2. Definición La infección quirúrgica es aquella que afecta a la herida operatoria, aparece durante el primer mes del posoperatorio y puede afectar no solo a la piel y al tejido subcutáneo, sino a la totalidad del lecho quirúrgico. En el caso de implantación de una prótesis, el período en el que se puede detectar la infección se prolonga hasta un año. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE UU engloba en el concepto de infección de localización quirúrgica tanto las infecciones de la incisión (superficiales y profundas) como las infecciones de los órganos o espacios intervenidos. En la tabla 2.1 se muestran los criterios para el diagnóstico de estas infecciones, mientras que en la figura 2.1 se ilustran los niveles anatómicos para la consideración de la profundidad de la infección. Estos criterios son universalmente aceptados y de uso habitual en los sistemas de vigilancia y control de infecciones, de manera que quede garantizada la uniformidad de criterios. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN DE LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA (I) Tipo de infección Descripción Infección Infección que afecta a la herida operatoria, que aparece durante superficial de la el primer mes del posoperatorio y que se localiza solo en la piel y incisión el tejido subcutáneo. El cirujano o médico que atiende al paciente establecen el diagnóstico ante la presencia de alguna de estas características: . Se observa drenaje purulento por la herida. . Se aísla un microorganismo de una muestra obtenida asépticamente de la zona superficial de la herida. . Se presenta uno de los siguientes síntomas: dolor, inflamación local, enrojecimiento, calor. Infección profunda Infección que afecta a la herida operatoria, que aparece durante de la incisión el primer mes del posoperatorio si no se colocaron implantes o durante el primer año, si se colocaron (y la infección parece relacionada con la cirugía), y que afecta a los tejidos profundos (fascia, músculo). Se da alguna de las siguientes características (el cirujano o el médico que atiende al paciente realiza el diagnóstico): . Se aprecia drenaje purulento por la herida. . Se produce dehiscencia espontánea de la incisión profunda o la herida es deliberadamente abierta por el cirujano; hay fiebre >38ºC o dolor localizado. . Hay absceso u otra evidencia de infección profunda detectado por inspección directa, reintervención o prueba radiológica o histopatológica. aula|science © copyright CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN DE LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA (II) Tipo de infección Descripción Infección de Infección que aparece dentro de los 30 días que siguen a una órgano o espacio intervención (o durante el primer año, en caso de implante o prótesis) y que afecta a los órganos o espacios abiertos o manipulados durante la intervención (exceptuando la incisión cutánea, fascia y músculos subyacentes). Se da alguna de las siguientes características (el cirujano o el médico que atiende al paciente realiza el diagnóstico): . Exudado purulento a través de un drenaje emplazado a nivel del componente órgano/espacio de la herida quirúrgica. . Se aísla un microorganismo de una muestra obtenida asépticamente a nivel del órgano/espacio de la zona quirúrgica. . Hay absceso u otra evidencia de infección que afecta al órgano/espacio detectado por examen directo o durante una reintervención, o examen histopatológico o radiológico. Tabla 2.1. Criterios diagnósticos de infección de localización quirúrgica. Figura 2.1. Niveles anatómicos para establecer la profundidad de la infección. 3. Patogenia Para que se produzca una infección de localización quirúrgica, los microorganismos deben acceder al área intervenida, lo que puede ocurrir por tres vías: • Por inoculación directa. La contaminación del lecho quirúrgico por la flora residente o transitoria de la piel o la mucosa del propio paciente es, con mucho, el origen más frecuente de estas infecciones. El lecho quirúrgico puede contaminarse durante el acto operatorio o en el posoperatorio a través de las aula|science © copyright manos o guantes del personal sanitario si no se cumplen las medidas de asepsia. Es mucho más rara la inoculación directa a través de material quirúrgico, irrigaciones o implantes contaminados. • Por vía aérea, en el acto quirúrgico. En estos casos, los microorganismos pueden ser ambientales o proceder del personal sanitario presente en el quirófano durante la intervención. • Por vía hematógena. Este tipo de vía una infección que alcanza el lecho quirúrgico a distancia, como puede ocurrir tras una infección de catéter venoso o después de una infección urinaria bacteriémica, acaecidas en el período perioperatorio. El grado de contaminación del lecho quirúrgico es un aspecto clave para el posterior desarrollo de la infección. Así, el riesgo de infección tiene una relación directa con el grado de contaminación del lecho y la virulencia de los microorganismos, e inversa con la resistencia a la infección del paciente. Por tanto, todos los hechos que contribuyan a modificar el grado de contaminación del lecho quirúrgico tendrán un impacto directo sobre la probabilidad de desarrollo de infección. Así, se han clasificado las heridas quirúrgicas en función del grado de contaminación esperado en cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia, de manera que el riesgo de infección sigue una progresión creciente a medida que se asciende por los estratos de esta clasificación. La tabla 2.2 muestra los rasgos definitorios de las heridas según el grado de contaminación. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE CONTAMINACIÓN (I) Herida limpia Se interviene de forma selectiva sobre un territorio no infectado, no traumático. No se encuentra inflamación. No se produce rotura de la técnica aséptica. Se realiza cierre primario. No se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Herida limpia-contaminada Se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario de forma controlada y sin contaminación inusual. Se realiza apendicectomía. Tiene lugar una pequeña rotura en la técnica aséptica. Se practica drenaje mecánico. aula|science © copyright CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE CONTAMINACIÓN (II) Herida contaminada Se trata de heridas traumáticas abiertas, frescas. Existe salida evidente de material del tracto gastrointestinal. Se entra en el tracto genitourinario o biliar con orina o bilis infectada. Tiene lugar una rotura mayor de la técnica aséptica. Se produce incisión sobre territorio con inflamación no purulenta. Herida sucia Se trata de una herida traumática con tejidos desvitalizados retenidos, cuerpos extraños o contaminación fecal. También puede ser una herida traumática no fresca u originada en un sitio sucio. Tabla 2.2. Clasificación de las heridas en función del grado de contaminación. 4. Factores de riesgo Se han reconocido múltiples factores de riesgo para la infección quirúrgica, que pueden clasificarse en factores relacionados con el área quirúrgica, factores del propio paciente y factores relacionados con la intervención quirúrgica (tabla 2.3). Entre los factores del propio paciente se pueden destacar las edades extremas, el estado nutricional (tanto la obesidad como la desnutrición), el hecho de padecer diabetes mellitus, el tabaquismo, la existencia de una infección en otra localización, la colonización por determinados microorganismos, entro otros Staphylococcus aureus, el uso de esteroides, la inmunosupresión y la estancia preoperatoria. En los últimos años se está prestando especial atención a la presencia de patología respiratoria crónica en relación con la protección que unos niveles adecuados de oxigenación tisular ofrecen frente a las infecciones. La gravedad de la patología de base del paciente, medida en función del índice ASA, constituye un factor de riesgo independiente. Además, para tipos de cirugías concretas se han identificado otros factores de riesgo específicos relacionados con el paciente. Entre los factores relacionados con la intervención se encuentran el hecho de no haber realizado una adecuada preparación de la piel del paciente, el rasurado preoperatorio, una antisepsia inadecuada de la piel o del equipo y el instrumental quirúrgico, la duración de la intervención, la no administración de profilaxis quirúrgica cuando está indicada, problemas en la ventilación del quirófano, la presencia de aula|science © copyright