Nombre: Inicial del segundo nombre

* Apellido: ______________________ *Nombre: _____________________ Inicial del segundo nombre: ______
Last Name:
First Name:
Middle Initial:
* N.° de Seguro Social: ____________ *Fecha de nacimiento: ___________ *N.º de historia clínica: __________
SSN:
Date of Birth:
MRN:
* Raza: ______________ *Estado civil: ___________________ * Idioma: ______________________________
Race:
Marital status:
Language:
* Dirección: ______________________________________________ * Código postal: __________________
Address:
Zip Code:
* Dirección de correo electrónico: ______________________________________________________________
Email Address:
Lugar de servicio/Place of Service ______________________________________________________________________
Directiva de privacidad del paciente
Patient Privacy Directive
En nuestros esfuerzos por cumplir con la Ley sobre Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por su sigla en
inglés), debemos garantizar la protección de su privacidad según sus deseos en lo que se refiere a su familia, amigos y compañeros de
trabajo.
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▪ Brinde su número de teléfono para que nosotros o un servicio automatizado podamos dejar mensajes sobre sus citas/Please provide us
with the phone number(s) that we or an automated service may leave messages regarding appointments:
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
▪ Brinde su número de teléfono para que nosotros o un servicio automatizado podamos dejar mensajes sobre sus tratamientos o
resultados de pruebas/Please provide us with the phone number(s) that we or an automated service may leave messages regarding treatments and/or
test results:
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
▪ Brinde el nombre y número de teléfono de alguien con quien podamos hablar sobre sus citas/Please provide us with the name(s) and phone
number(s) that we may talk to regarding your appointments:
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
▪ Brinde el nombre y número de teléfono de alguien con quien podamos hablar sobre sus tratamientos o resultados de pruebas/ Please
provide us with the name(s) and phone number(s) that we may talk to regarding your treatments and/or test results:
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
▪ Brinde el nombre y número de teléfono de alguien con quien podamos hablar sobre sus facturas/Please provide us with the name(s) and
phone number(s) that we may talk to regarding your billing:
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
▪ Brinde una dirección de correo electrónico para que el
consultorio pueda comunicarle información de salud/Please
provide an email address that this office may communicate
to you with:
________________________________________
Brinde un número de teléfono celular al que podamos
enviarle mensajes con información de salud/Please provide a
cell phone number that we may text health information to:
____________________________________________
▪ Proporcione el nombre y el número de su contacto en caso de emergencia/Please provide us with the name and number of your
emergency contact:
_______________________________________
___________________________________________
Debe informarnos por escrito cualquier cambio en sus directivas.
Ratifico que todo lo que antecede es preciso.
________________________________________
___________________________________
Firma/Signature
Nombre en letra de imprenta/Printed Name
__________
Fecha/Date
Ratifico que he visto o me han otorgado una copia del “Aviso de prácticas de privacidad”
_______________________________________ _________________________
__________
Firma/Signature
Nombre en letra de imprenta/Printed Name
Fecha/Date
_______________________________________
_________________________________
Relación si es el representante del paciente/Relationship if Patient Representative
Representante del consultorio del médico/
Physician Office Representative
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet August 2011
TLC 08/11 THR.DI_Sp
INFORMACIÓN DEL GARANTE/GUARANTOR INFORMATION: (Indique el nombre de la persona o asegurado
responsable del pago de la factura: utilice el nombre legal completo, sin apodos) (List person or insured name responsible for bill – use
full legal name, no nicknames)
Relación del garante con el paciente:
Relationship of Guarantor to Patient:
Usted/Self____ Cónyuge/Spouse____ Padre/Parent____ Otra/Other____
Apellido, Nombre: ________________________________________ N.° de Seguro Social/SSN ____________________
Last Name, First:
Dirección/Street Address: ________________________________________________ Código Postal/Zip Code ________
* Nombre del Empleador/Employer Name: _______________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL SEGURO/INSURANCE INFORMATION: (Permita que el recepcionista fotocopie sus tarjetas
de identificación del seguro)/ (Please allow receptionist to photocopy your insurance ID cards)
SI LA PARTE ASEGURADA ES ALGUIEN QUE NO SEA EL PACIENTE, INCLUYA LA FECHA DE NACIMIENTO PARA LOS RECLAMOS/
IF SOMEONE OTHER THAN PATIENT IS THE INSURED PARTY, PLEASE INCLUDE DATE OF BIRTH FOR CLAIMS
SEGURO PRIMARIO / PRIMARY INSURANCE
Nombre del plan: _______________________________
Plan Name:
* Nombre del asegurado: _____________________________
Insured's Name:
N.° de Seguro Social del asegurado: ________________
Insured’s SSN:
* Fecha de nacimiento del asegurado: ___________________
Insured’s Date of Birth:
* N.° de Póliza/Identificación: __________________ * N.° de grupo: ________ * Fecha de entrada en vigencia: ______
Policy / ID #:
Group #:
Eff. Date:
Dirección y teléfono para reclamos: _____________________________________________________________________
Claims Address & Phone:
SEGURO SECUNDARIO / SECONDARY INSURANCE
Nombre del plan: _______________________________ * Nombre del asegurado: _____________________________
Plan Name:
Insured’s Name:
*N.° de Seguro Social del asegurado: _______________
Insured’s SSN:
* Fecha de nacimiento del asegurado: ___________________
Insured's Date of Birth:
* N.° de Póliza/Identificación: __________________ * N.° de grupo: ________ * Fecha de entrada en vigencia: ______
Policy / ID #:
Group #:
Eff. Date:
Dirección y teléfono para reclamos: _____________________________________________________________________
Claims Address & Phone:
* CAMPOS OBLIGATORIOS: COMPLETE PARA LA FACTURACIÓN / REQUIRED FILEDS – PLEASE
COMPLETE FOR BILLING *
* ADJUNTE UNA COPIA DE LAS TARJETAS DEL SEGURO / ATTACH COPY OF INSURANCE CARDS *
Confidential Proprietary Information
New Patient Additional Page August 2011
TLC 08/11 THR.DI_Sp
ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA
FINANCIAL RESPONSIBILITY AGREEMENT
Nombre del paciente/: ______________________________________ Fecha de nacimiento/: _______________
Patient Name
Apellido/Last
Nombre/First
Date of Birth:
Comprendo y acepto que deberé pagar todos y cada uno de los cargos por los servicios no
pagados por mi seguro por mis visitas. Esto incluye cualquier servicio o visita médica, examen
preventivo o físico, pruebas de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas (EKG) y cualquier
otro servicio de evaluación o pruebas de diagnóstico pedidos por el médico o el personal del
médico.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad, y no la del médico o del personal del
médico, saber si mi seguro pagará por cualquier servicio médico que reciba.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi seguro tiene algún deducible,
copago, co-seguro, cargos fuera de la red, límites usuales y acostumbrados, o cualquier otro tipo
de límite en los beneficios por los servicios médicos que reciba.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si el médico o proveedor que
consulto es un proveedor dentro de la red con contrato reconocido por mi plan o compañía de
seguros. Es posible que se denieguen reclamos o que tenga gastos de bolsillo más altos si el
médico o proveedor que consulto no está reconocido por mi plan o compañía de seguros.
Comprendo lo mencionado anteriormente y acepto que deberé pagar todos los cargos.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi plan o compañía de seguros
ha procesado mi elección de Médico Personal (PCP). Es posible que se denieguen reclamos si he
solicitado un cambio de PCP que mi compañía de seguros no ha procesado. Comprendo lo antes
mencionado, y acepto que tengo la responsabilidad financiera y que realizaré los pagos en su
totalidad.
Firma/Signature: ________________________________ Fecha/Date: __________________
(firme aquí: paciente o responsable)/ (please sign here – Patient or Responsible Party)
Nombre del Responsable/Responsible Party Name: _________________________________________
(escriba en letra de imprenta el nombre del responsable si es diferente al del paciente)/ (please print name of Responsibility Party if different
from Patient)
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet August 2011
TLC 08/11 THR.DI_Sp
GRUPO DE MÉDICOS DE TEXAS HEALTH
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE
DIVULGACIÓN Y CONSENTIMIENTOS
TEXAS HEALTH PHYSICIANS GROUP
PATIENT REGISTRATION FORM
DISCLOSURES & CONSENTS
Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de nacimiento: _________
Patient Name:
Date of Birth:
Apellido/Last Name Nombre/First Name
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO:
Por el presente, autorizo el pago directo de mis beneficios del seguro al Grupo de Médicos de Texas Health o al médico
individualmente por los servicios prestados a mis dependientes, o a mí, por el médico o las personas bajo su
supervisión. Comprendo que es mi responsabilidad conocer mis beneficios del seguro y si los servicios que recibiré son
beneficios cubiertos o no. Comprendo y acepto que deberé pagar cualquier copago o saldo adeudado que el Grupo de
Médicos de Texas Health no pueda cobrar de mi aseguradora por cualquier motivo.
BENEFICIOS DEL SEGURO DE MEDICARE/MEDICAID/CHAMPUS:
Certifico que es correcta la información que suministré al solicitar el pago según estos programas. Autorizo la
divulgación de todos mis registros o los de mi dependiente que estos programas puedan requerir. Por el presente,
dispongo que se realice el pago de mis beneficios autorizados o los de mi dependiente al Grupo de Médicos de Texas
Health o al médico en mi nombre y de manera directa.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PERSONAL QUE NO ES DE
CARÁCTER PÚBLICO:
Certifico que he leído y me han otorgado una copia del “Aviso de prácticas de privacidad de la Ley sobre Portabilidad
y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por su sigla en inglés)” del Grupo de Médicos de Texas Health. Por el
presente, autorizo al Grupo de Médicos de Texas Health o al médico individualmente a divulgar cualquier parte de mi
información personal médica o incidental que no es de carácter público o la de mi dependiente que pueda ser necesaria
para la evaluación médica, tratamiento, consulta o el procesamiento de los beneficios del seguro.
AUTORIZACIÓN PARA CORREOS, LLAMADAS O CORREOS ELECTRÓNICOS:
Por el presente, certifico que comprendo los riesgos de privacidad del correo, las llamadas telefónicas y el correo
electrónico. Mediante este formulario, autorizo al representante del Grupo de Médicos de Texas Health o a mi médico a
enviarme correos, llamarme o enviarme correos electrónicos con comunicaciones relacionadas con mi atención médica,
incluidos, entre otros, recordatorios de citas, derivaciones acordadas y resultados de pruebas de diagnóstico.
Comprendo que tengo el derecho de rescindir esta autorización en cualquier momento si notifico por escrito al Grupo
de Médicos de Texas Health con ese propósito.
SERVICIOS DE LABORATORIO/RADIOLOGÍA/DIAGNÓSTICO:
Comprendo que es posible que reciba una factura aparte si mi atención médica incluye servicios de laboratorio,
radiología u otros servicios de diagnóstico. Asimismo, comprendo que debo pagar todos los copagos o saldos
adeudados por estos servicios si no los reembolsa mi seguro por cualquier motivo.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO:
Por el presente, acepto la evaluación, las pruebas y el tratamiento según las indicaciones de mi médico del Grupo de
Médicos de Texas Health o las personas bajo su supervisión.
FIRMA DEL PACIENTE/PATIENT SIGNATURE:______________________________ FECHA/DATE:____________
FIRMA DEL GARANTE/GUARANTOR SIGNATURE:________________________ FECHA/DATE:_______________
(si es diferente al paciente)/(if different from patient)
NOMBRE DEL GARANTE (en letra de imprenta)/GUARANTOR NAME (Please Print):___________________________
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet August 2011
TLC 08/11 THR.DI_Sp
DIVULGACIÓN CON RESPECTO A LOS SERVICIOS AUXILIARES /
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN
DISCLOSURE REGARDING ANCILLARY SERVICES/RESEARCH PROGRAMS
Servicios auxiliares
Es posible que su médico lo derive a uno o más “Servicios auxiliares” relacionados
con su atención médica. Un “Servicio auxiliar” es un servicio que se relaciona con su
atención o tratamiento médico. Los siguientes tipos de servicios son Servicios
auxiliares:
Imágenes de resonancia magnética (MRI)
Mamografía
Ultrasonido
Tomografía computarizada (CT)
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Radiografías
Terapia de infusión
Imágenes de densitometría ósea
Imagenología nuclear
Laboratorio
Equipo médico duradero (DME)
Ecocardiografía
Terapia del sueño
Audiología
Es posible que su médico tenga un interés económico o una relación comercial con
la compañía o la persona que proporciona los Servicios auxiliares. Usted no tiene
la obligación de usar el proveedor al que lo derive su médico. Usted tiene la
libertad de utilizar cualquier proveedor que elija.
Programas de investigación
Es posible que su médico le pregunte si le gustaría participar en un ensayo clínico o
en otro programa de investigación. Posiblemente, estos programas estén
patrocinados por una compañía farmacéutica o formen parte de un programa de
investigación gubernamental. Es posible que su médico reciba una compensación
por los servicios prestados en relación a estos programas. Usted no tiene la
obligación de participar en ningún programa de investigación. Se obtendrá su
permiso antes de que participe en un programa que su médico considere
apropiado para usted.
No dude en consultar a su médico si tiene alguna pregunta acerca de un Servicio
auxiliar o un Programa de investigación en particular.
Nombre del paciente en letra de imprenta/Printed Patient Name _________________________________
Firma del paciente/Patient Signature _____________________________________________________
Fecha/Date ___________________________________________________________________________
08/11
TLC 08/11 THR.DI_Sp