Cirugía del arco ciliar (cejas) asistida por endoscopia

Cirugía del arco ciliar (cejas)
asistida por endoscopia
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Capítulo Clinton D McCord Jr
El párpado superior y el arco ciliar se comportan como
una unidad y son interdependientes.
Por lo general, los procedimientos quirúrgicos son
necesarios para la estabilización antes de realizar la blefaroplastia del párpado superior. Debido a esta secuencia,
los procedimientos del arco ciliar serán discutidos antes.
Normalmente, los arcos ciliares están situados por
encima del nivel del reborde orbital superior pero, al
pasar los años, pueden migrar hasta quedar por debajo
del reborde orbital quedando una piel redundante que
se pliega sobre la piel del párpado superior. Con este
proceso, se observa también la reducción del espacio que
queda entre los pelos de las cejas y los de las pestañas lo
que puede causar una apariencia de ceño fruncido en el
paciente. El mecanismo de la caída de la cejas se puede
asemejar con la barra de una cortina que se ha aflojado y
caído, formando un pliegue en la cortina.
Es importante reconocer el problema de la laxitud de
las cejas antes de realizar la blefaroplastia del párpado
superior porque si el desplazamiento o la laxitud de las
cejas no se corrigen antes de la blefaroplastia, se podrán
alterar los resultados de la intervención.
El objetivo de la blefaroplastia del párpado superior
es eliminar los pliegues redundantes y producir un segmento de piel lisa por encima de la línea de inserción de
las pestañas (que en el sexo femenino corresponde al
espacio del maquillaje de sombras de los ojos).
Para obtener esto, el cirujano debe corregir cualquier
laxitud o ptosis preexistentes. En la mayoría de los casos
la corrección de la zona ciliar se realiza antes de la blefaroplastia.
Anatomía
Es importante tener un conocimiento cabal de la anatomía del área de las cejas para evitar complicaciones y
producir el mejor resultado posible en la cirugía del arco
ciliar. Es importante definir y localizar las relaciones anatómicas de la rama frontal del nervio facial con las capas
faciales para definir una disección segura que proteja al
nervio facial cuando se opera en las cejas y en la región
temporal.
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Fascia y anexos
Hay tres capas o planos de fascias en la región temporal,
que son marcas o hitos de referencia para la localización
de la rama frontal del nervio facial. La fascia temporal
superficial es el plano más superficial. La fascia temporal
profunda está constituida por la capa superficial y la capa
profunda (Figura 4.1).
La fascia temporal superficial es la capa que contiene la
rama frontal del nervio facial en su superficie profunda
subaponeurótica. Esta capa representa una extensión del
sistema aponeurótico submuscular (SMAS, submuscular
aponeurotic system). El plano subaponeurótico consiste de
un tejido areolar laxo que separa la fascia temporal
superficial de la fascia temporal profunda. El plano
subaponeurótico es avascular y se extiende hacia abajo
hasta el arco zigomático. La región temporal del espacio
subaponeurótico y el espacio subperióstico están conectados por la división de la reflexión perióstica a lo largo
de la línea temporal superior que marca el origen de la
fascia temporal profunda. Esta zona de transición yace a
lo largo de la cresta anterior del hueso temporal.
La fascia temporal profunda es una fascia tensa de dos
capas, que cubre al músculo temporal. La línea temporal
de fusión es una línea transversa a nivel del reborde
orbital superior y se extiende hacia los lados por sobre la
fascia, representando la fusión de las dos capas que están
por encima de esta línea.
La fascia es separada, por debajo de la línea, por la
almohadilla de grasa temporal superficial que se localiza
entre las capas superficial y profunda de la fascia temporal profunda y se extiende hasta el nivel del arco zigomático. La almohadilla de grasa temporal profunda yace
por debajo de la fascia temporal profunda, 2cm por
encima el arco zigomático y cubre el músculo y el tendón temporal; es una extensión de la almohadilla de
grasa bucal a través del arco zigomático.
Figura 4.1 (A) Fascia y plano muscular en el cráneo y en el
hueso frontal. Se muestra el curso de la rama frontal del
nervio facial atravesando la fascia temporal superficial.
(Reproducido con el permiso de Chen WP: Cirugía
oculoplástica: lo esencial. New York: Thieme; 2001: 127).
A
Anatomía
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B
Figura 4.2 (B) En el lado temporal de la cara, la aponeurosis de la galea cubre la fascia del músculo temporal, la fascia temporal superficial (SMAS,
sistema músculo-aponeurótico superficial). Justo por encima del arco zigomático, la rama temporal de nervio facial y la rama anterior de la arteria temporal
superficial yacen dentro de este plano del SMAS. La galea se separa en fascia temporal superficial y fascia temporal profunda (DTF) en el origen superior
del músculo temporal en el cráneo. Luego más abajo, en la línea de fusión, la fascia temporal profunda se separa en la capa superficial y la capa profunda
y ambas se adosan al zigoma. La almohadilla de grasa temporal superficial está más profunda que la capa superficial del DTF mientras que el acolchado
de grasa temporal profundo por debajo de la capa profunda de DTF es una extensión superior del acolchado de grasa bucal. Por debajo del zigoma está
la glándula parótida entre el SMAS y el músculo masetero. Más abajo el SMAS está contiguo al músculo platismal. Los músculos masticatorios del
temporal y el pterigoideo medio se insertan en el lado medial de la mandíbula, mientras que el masetero se inserta en el lado lateral.
(Reproducido con el permiso de Chen WP. Cirugía oculoplástica: lo esencial. New York: Thieme; 2001: 127).
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La galea está contigua a la fascia temporal superficial
y el periostio del cráneo se continúa con la fascia temporal profunda. La confluencia de estos planos de fascias
en el cráneo que se anexan al tejido del arco ciliar tiene
una configuración característica que se conoce como
línea de fusión y ligamento orbital. Esta confluencia produce una banda vertical de 5-6 mm de ancho en posición
medial con respecto a la línea de fusión temporal del crá-
neo que se continúa como línea temporal superior. En
esta área las capas profundas de la fascia temporal
superficial y de la galea se unen al periostio y se fijan en
el hueso (Figura 4.2). En el borde del reborde orbital, en
esa línea de fusión hay una banda fibrosa unida al hueso
llamada ligamento orbital que puede limitar el movimiento de la fascia temporal superficial y amarra con eficacia el arco ciliar al reborde orbital.
Figura 4.2 Líneas de inserción de los planos de las fascias
en el cráneo, en la ubicación de la línea de fusión temporal y
en el ligamento orbital. (Reproducido con el permiso de
Chen WP. Cirugía oculoplástica: lo esencial. New York:
Thieme; 2001: 127).