Manejo correcto del órgano dentario que presenta una herida

Revista Investigación Científica
Vol. 3, No. 3, Nueva época. Septiembre - Diciembre 2007.
ISSN 1870-8196
Manejo correcto del órgano dentario
que presenta una herida pulpar
The appropriate handling of the tooth organ
That present a pulpal wounded
Eduardo Medrano Cortés
Unidad Académica de Odontología
Universidad Autónoma de Zacatecas
E–mail: [email protected]
Resumen
Las heridas pulpares en los órganos dentarios causados por accidente al momento
de realizar una preparación de cavidad, o bien aquellas que por lo extenso y lo
profundo puedan ocasionar una cavidad cariosa, producida por traumatismo dental
en el que hay gran pérdida de la estructura dental, no necesariamente nos lleva a la
eliminación completa del tejido pulpar o a la extracción del órgano dentario. El
manejo adecuado de las heridas pulpares, siguiendo una serie de cuidados como la
asepsia y antisepsia constante, el uso de medicamentos pertinentes y el uso del
instrumental correcto, son medidas esenciales para el mejor resultado terapéutico
ante la presencia de una herida pulpar.
Palabras clave: heridas pulpares, manejo, hidróxido de calcio.
Abstract
The pulpal wounded in the tooth caused by accident to the moment to carry out a
cavity preparation, or those that it is considered that they will take place for the
extensive thing and the deep of the caries dental cavity, or taken place by dental
traumatism and in the one that there is great loss of the dental structure; non needily
takes us to the complete elimination of the pulpal fabric or the extraction of the tooth.
The appropriate handling of the pulpal wounded, following a series of cares as the
asepsis and constant antisepsis, the use of pertinent medications and the correct use
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of the instrumental one, essentials are measured for the best therapeutic result before
the presence of a pulpal wounded.
Keywords: pulpal wounded, handling, calcium hydroxide.
Introducción
El objetivo de este artículo es determinar la forma en que se debe actuar ante la
presencia de una herida pulpar, independientemente de su origen, ya sea causada
por el progreso de la principal enfermedad de la cavidad bucal (Caries dental), o
producida durante la preparación de una cavidad al momento de tratar de reparar
un diente con lesión cariosa. Al determinar esta situación es recomendable realizar las
acciones correspondientes ante tal situación, aplicando las técnicas y medicamentos
adecuados y tratando de conservar los órganos dentarios con vitalidad pulpar.
La prioridad de la odontología actual es mantener los dientes en la cavidad bucal
ante la agresión de los procesos cariosos, y si es preciso conservarlos con vitalidad
pulpar, es decir, mantenerlos vivos para que realicen su funcionalidad y no pierdan su
estética. El medicamento de elección para conservar la vitalidad pulpar es el
hidróxido de calcio puesto que es menos irritante al tejido pulpar y ayuda a la
reparación de este tejido manteniendo un Ph alcalino al contacto con el hidróxido de
calcio y evitando el crecimiento y desarrollo de colonias de microorganismos en el
tejido pulpar.
Discusión
Las enfermedades del tejido pulpar son un proceso patológico que involucra la
morfología y anatomía de la cámara pulpar y de los conductos radiculares. Puede
tener muchas complicaciones, desde una simple lesión o herida pulpar, hasta
provocar su muerte, lo cual nos llevaría al tratamiento de conductos radiculares (4).
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Lo anterior aunado a diversos factores que predisponen a la enfermedad pulpar de
los órganos dentarios, y aquellos causados después de haber realizado operatoria
dental o prótesis con restauraciones mal adaptadas (1).
En la odontología actual se propone la conservación de las estructuras dentales, por
tal motivo, el tratamiento de los conductos radiculares es la opción para evitar la
odontología mutiladora manteniendo sobre todo la funcionalidad y estética
requerida. Lo primero por hacer ante la presencia de una herida pulpar, según
estudiosos de la endodoncia, es la preservación del órgano dentario con vitalidad,
utilizando técnicas y materiales dentales actuales (4).
Prader, en 1949, describe que una gota de sangre al momento de efectuar la
apertura de la cámara pulpar, un frotis y observar en el microscopio si existe
aproximadamente un 70% de neutrofilos, produce cambios importantes en la
estructura celular. Debido a ello se debe realizar la remoción completa de la pulpa, si
por el contrario existe una gran cantidad de monocitos y linfocitos la eliminación de la
pulpa deberá ser parcial (6).
La doctora Lourdes Aguilar de Esponda, en un artículo publicado en 1989, menciona
algunos elementos relevantes para la conservación de la vitalidad de la pulpa
dentaria, que se pueden efectuar ante la presencia de heridas pulpares producidas
por traumatismo o durante la preparación cavitaria en un órgano dental (2). Es muy
importante determinar el tamaño de la herida producida, la cual puede ser desde
una microexposición a través de los tubulillos dentinarios, hasta la exposición franca
del tejido pulpar. Es indispensable mencionar que la lesión producida por el proceso
carioso, puede causar en la dentina dos efectos: a) dentina afectada e infectada, b)
dentina afectada pero no infectada (2).
Entre más se acerca la lesión cariosa al tejido pulpar, se hace necesario extremar
precauciones para evitar la contaminación de este tejido al contacto con el medio
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ambiente externo. No es el caso de la herida producida por un traumatismo, éste
puede ser directo, produciéndose la exposición franca del tejido pulpar al medio
externo, o bien la herida indirecta a través de los tubulillos dentinarios, observándose
una coloración que va desde rosada hasta el rojo intenso dependiendo de la
cercanía con el tejido pulpar. El síntoma principal es la sensibilidad a los cambios
térmicos. Al presentarse una herida pulpar es necesario extremar precauciones en
cuanto a asepsia y antisepsia, esto determinará el éxito o fracaso del tratamiento a
realizar por la invasión microbiana del tejido pulpar, en la conservación de la vitalidad
pulpar del órgano dentario a tratar.
La invasión microbiana es uno de los factores determinantes para definir la
preservación del tejido pulpar, o su eliminación parcial o total. Algunos autores
determinan que la invasión microbiana puede manifestarse mediante otros medios,
por ejemplo, en pacientes con problemas periodontales, a través de pequeñas fisuras
producidas por traumatismos y por la infiltración en restauraciones dentales mal
adaptadas y poco funcionales.
Ante la presencia de una herida pulpar es necesario utilizar medicamentos que
favorezcan la recuperación pulpar. «La pulpa debe ser ayudada con toda propiedad
para salvarla, puesto que por sí sola no cura» (Masterton citado por la Dra. Aguilar de
Esponda en 1986). La utilización de medicamentos apropiados y sin el abuso de ellos,
nos ayudará a la recuperación adecuada del órgano dental con la formación de
dentina secundaria y terciaria. El medicamento más usado ante esta eventualidad es
el hidróxido de calcio empleado por Hill desde 1848 y difundido por Herman a partir
de 1920 (2).
El Hidróxido de Calcio como material para la restauración de heridas pulpares, es el
más adecuado, aun y cuando no se ha establecido de manera clara por los
investigadores cuál ha sido su función y qué papel tiene al contacto con el tejido
pulpar; sin embargo, lo que se sabe es que se produce necrosis por coagulación de
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tejido pulpar subyacente, se diferencian en odontoblastos y empiezan a elaborar
matriz de dentina produciéndose la cicatrización del tejido pulpar. Se han encontrado
otros medicamentos con el mismo Ph del tejido pulpar al disociarse con el Hidróxido
de Calcio pero al colocarse sobre el tejido pulpar produce la necrosis por
licuefacción. Branstön y algunos colegas (1979) describen que el hidróxido de calcio
tiene una actividad antimicrobiana, al disminuir a un Ph alcalino evitando el
crecimiento y desarrollo microbiano y un medio ambiente favorable para que los
microorganismos se desarrollen ya que estos requieren de un Ph ácido (3).
Como se mencionó con anterioridad al existir un proceso carioso es preferible dejar
un poco de dentina afectada y colocar una restauración con hidróxido de calcio.
Esto ayudará a fortalecer la matriz de dentina sobre el techo de la cámara pulpar y
posteriormente colocar una obturación temporal con óxido de zinc y eugenol.
Después, al hacer el recambio de material para dejar una obturación permanente, se
retira la obturación temporal y se elimina la dentina afectada. Si todavía persiste se
realiza de nuevo un recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio y la restauración
permanente, con su respectiva base y con los materiales recomendados para esta
función. El periodo de espera para que exista reparación del tejido pulpar y la
formación del puente de dentina, va de los 30 a los 60 días y no los ocho días como
lo realizan algunos odontólogos (2). Es indispensable dar el tiempo necesario para que
el hidróxido de calcio actúe sobre los odontoblastos formando más matriz de dentina,
el hecho de que en un lapso de ocho días el tratamiento por recubrimiento pulpar
directo sea asintomático no indica que sea un éxito.
Quizá el sellado hecho durante las restauraciones temporales o permanentes puedan
de alguna manera favorecer el desarrollo microbiano. Para ello García Barbero y
colegas, según investigación realizada en 1997 acerca del sellado de material
utilizando la filtración de colorantes, demostraron que los materiales dentales
empleados para estos fines impiden el paso de los colorantes y los gérmenes, o bien
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el crecimiento bacteriano que se encuentra en la parte más interior de los conductos
radiculares (5).
Posterior al tratamiento medicamentoso con el hidróxido de calcio, el paciente
puede experimentar algunos síntomas característicos de la regeneración y/o
degeneración pulpar. La pulpa tratada con éxito responderá con la siguiente
sintomatología normalmente, el paciente se quejará de una molestia a los cambios
térmicos, sobre todo al frío que desaparecerá a pocos días, a los dos meses el diente
responderá de manera normal a las pruebas de vitalidad.
Con una radiografía de aleta de mordida (interproximal), es posible observar con
frecuencia el puente dentinario formado con la ayuda del hidróxido de calcio, lo que
se traduce como una regeneración. Aunque podría suceder lo contrario: el paciente
puede experimentar dolor a los cambios de temperatura, sobre todo al calor que
quizá no desaparezca de inmediato, situación que indicaría que se está produciendo
una degeneración pulpar y, por tanto, es indispensable e impostergable la
eliminación de la pulpa ya sea parcial o totalmente (2, 4, 6).
Material y método
Es muy importante limpiar la cavidad de todo tejido carioso antes de colocar
cualquier material en una cavidad, iniciando desde la parte superior de las paredes
de la cavidad, hacia abajo hasta llegar al piso; esto nos permitirá observar con
claridad la dentina infectada y la dentina afectada pero no infectada. Para realizar
este procedimiento es indispensable que el órgano dentario esté aislado de modo
adecuada.
Se utiliza la pieza de mano de alta velocidad con una fresa de fisura 701 ó 702, ya
sobre el piso se usan instrumentos manuales alrededor de la herida pulpar evitando
ampliar la comunicación producida, eliminando sólo la dentina infectada y dejando
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la dentina afectada pero no infectada. Esto se identificará por la coloración
blanquecina de la dentina afectada con respecto a la coloración amarillenta y muy
reblandecida de la dentina infectada (4, 5).
Luego se realiza una mezcla de hidróxido de calcio en forma cremosa y se aplica
directamente sobre el piso de la cavidad y de la herida pulpar. Previo a esto se
irrigará de manera enérgica con solución salina o agua destilada para eliminar restos
de dentina cariada, sangre, trozos de tejido pulpar o cualquier otro cuerpo extraño
que se encuentre en la cavidad. Es conveniente quitar el exceso de hidróxido de
calcio que aparezca circundando la cavidad, con la intención de dar paso a la
colocación del material de obturación temporal y esperar de 30 a 60 días para que
se forme un puente de dentina de reparación.
El Hidróxido de Calcio no debe estar expuesto por tiempo prolongado al medio
ambiente externo, ya que reacciona con el bióxido de carbono atmosférico creando
carbonato de calcio, acción que lo vuelve ineficaz para el fin requerido (10).
Posteriormente, durante el recambio, es recomendable barnizar de nueva cuenta la
cavidad con una capa delgada de Hidróxido de Calcio, y en seguida colocar la
base empleando los materiales convenientes. Por último, se lleva a cabo la
obturación definitiva con material adecuado, dependiendo del diente que se trate.
Para el manejo apropiado de órganos dentarios que manifiestan herida pulpar
accidental, o que haya sospecha de presencia de caries, se recomienda el uso de la
radiografía como auxiliar de diagnóstico. Este elemento es de gran ayuda para
obtener información adicional que a simple vista no se puede realizar. Así se podrá
determinar la presencia de caries interproximal, la extensión de la lesión y su relación
respecto a las estructuras anatómicas de la cámara pulpar, (4, 5) con determinar la
posible herida pulpar, como consecuencia de la eliminación del tejido carioso.
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La presencia de lesiones periapicales observadas radiográficamente nos indican que
el tejido pulpar está afectado en su totalidad por la invasión microbiana y por tanto se
requiere su eliminación total. Es necesario mencionar que una imagen radiográfica no
es un instrumento para definir si el tejido pulpar de los conductos radiculares se
encuentra afectado; pero sí podemos identificar aquellas alteraciones anatómicas o
morfológicas causadas por la patología pulpar.
Al paciente se le estará informando constantemente acerca de los problemas que se
pueden tener, sobre todo cuando se espera que se produzca la herida pulpar al
retirar el tejido carioso. Es muy común ofrecerle al paciente resolver el problema sin
tanta complicación, pero puede ser que el órgano dentario no reaccione como
espera el operador. Se le informará de los signos y síntomas que experimentará
durante el tratamiento y de los que se produzcan al realizar el recubrimiento pulpar, o
bien durante el manipuleo de la lesión cariosa, el tejido dentario afectado y el uso de
instrumentos y materiales para su curación.
Conclusiones
Cuándo determinar la realización de recubrimiento pulpar y cuándo realizar el
tratamiento de conductos radiculares. En principio es indispensable tener en cuenta,
que es preferible tener un órgano dentario vital que desvitalizado. En ese sentido es
importante conocer el momento en que se manifiesta la herida pulpar, si se presentó
al momento de realizar el diseño de la preparación de una cavidad para restaurar un
diente que fue afectado con caries se recomienda intentar todo lo anteriormente
descrito, antes de realizar el tratamiento de conductos radiculares, en forma total.
Si la herida ya estaba presente al momento de retirar la lesión cariosa entonces, se
determinará si la invasión microbiana es franca y si se encuentra neutrófilos hasta en
un 70% (bajo la técnica de Pulpohemograma) nos demostrará que el paquete
vasculonervioso está completamente invadido de gérmenes; si por el contrario, se
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encuentran en mayor porcentaje linfocitos y monocitos, deberá intentarse
recubrimiento pulpar manteniendo de esta manera la vitalidad del diente (6).
Bibliografía
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