Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 676 Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679 Neumonı́a adquirida en la comunidad: decisiones relacionadas con el pronóstico Community-acquired pneumonia: Prognosis-related decisions Sr. Editor: Hemos leı́do con interés el documento de consenso sobre el estudio y el tratamiento de las neumonı́as de adquisición comunitaria (NAC) en adultos1, al que quisiéramos complementar con 2 aspectos importantes directamente relacionados con la actividad en los servicios de urgencias hospitalarios. En primer lugar, en un trabajo prospectivo llevado a cabo en este hospital2 se constató que a pesar de aplicar de forma sistemática el ı́ndice pronóstico de Fine (IF) en el área de urgencias, existe un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo riesgo. Ası́, de los 341 pacientes con NAC con IF III o menor, ingresaron 222 (65%). Estos resultados también se han observado en otros trabajos3, lo que indica que hay otras razones adicionales a las variables incluidas en esta escala pronóstica para decidir el ingreso. Es posible que, tal y como indican Pachón et al1, la presencia de otras variables no englobadas en el IF (incapacidad de tomar la medicación oral, vómitos importantes, presencia de hipoxemia, problemas psicológicos o sociales que impidan tomar la medicación, adicciones a drogas, alcoholismo, etc.) puede justificar esta alta tasa de ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo grado. Sin embargo, también es posible que una actitud médica conservadora o simplemente la falta de garantı́a en la continuidad de los cuidados asistenciales desde el área de urgencias hasta la atención primaria sean la causa de este elevado número de ingresos hospitalarios. Por esto es importante, por un lado, llevar a cabo estudios que expliquen los motivos de ingreso hospitalario en pacientes con NAC de bajo riesgo y, por otro lado, desarrollar unidades asistenciales que garanticen la continuidad de los cuidados desde el área de urgencias hasta la atención primaria4. El segundo aspecto por comentar tiene que ver con los cambios demográficos ocurridos en la sociedad en la última década. Ası́, de los 550 pacientes diagnosticados de NAC en este hospital durante el año 2006, 98 (17,8%) eran mayores de 80 años. Aunque la edad constituye el factor pronóstico de mayor peso en el IF, este ı́ndice no contempla muchos aspectos que probablemente desempeñan un papel más relevante en los pacientes ancianos, como la capacidad funcional, la alteración cognitiva, el estado nutricional y el soporte social. Un número creciente de publicaciones pone de manifiesto la importancia de la valoración funcional como marcador pronóstico en pacientes ancianos con NAC5–9. En este estudio encontramos que, junto con la presencia de un IF IV o V, la existencia de deterioro funcional previo al ingreso constituye un factor de riesgo de mortalidad independiente10 (tabla 1). En Tabla 1 Factores de riesgo asociados a mortalidad a los 30 dı́as en pacientes con neumonı́a de adquisición comunitaria. Análisis univariante y multivariante Fallecimiento, % y número Índice de Fine IV–V 19,2 I–II–III 1,9 Sexo Masculino 7,6 Femenino 10,2 Grado de dependencia Total–parcial 23,9 Independiente 2,9 EPOC Sı́ 8,5 No 8,5 Diabetes mellitus Sı́ 14,9 No 6,5 Infección por VIH Sı́ 11,1 No 8,4 Tratamiento con corticoides Sı́ 8,8 No 8,5 Consumo de alcohol Sı́ 5,8 No 8,9 Fumador Sı́ 2,2 No 11,9 Infiltrado multilobular Sı́ 20 No 6,2 3 Leucocitos totales, mm o 14.000 5,6 Z 14.000 12,7 Hemoglobina, g/dl o 12 16,9 Z 12 4,9 Proteı́na C reactiva, mg/dl o 15 6,3 Z 15 11,6 RRb (IC del 95%) p RRa (IC del 95%) p 38/198 6/318 10,1 (4,3–23,6) o 0,001 3,9 (1,2–2,7) o 0,05 26/341 18/176 0,7 (0,4–1,3) NS – – – 33/138 11/380 8,2 (4,2–15,8) o 0,001 3,9 (1,4–10,5) o 0,05 10/118 34/400 0,9 (0,5–1,9) NS – – – 18/121 26/397 2,2 (1,2–3,9) o 0,01 1,1 (0,5–2,6) NS 3/27 41/491 1,3 (0,4–4) NS – – – 3/34 41/484 1 (0,3–3,1) NS – – – 4/69 40/449 0,6 (0,2–1,7) NS – – – 4/181 40/337 0,1 (0,06–0,5) o 0,001 0,5 (0,1–1,7) NS 17/85 27/433 3,2 (1,8–5,6) o 0,001 2,9 (1,1–7,3) o 0,05 17/304 27/212 0,4 (0,2–0,7) o 0,01 0,6 (0,2–1,3) NS 26/154 18/364 3,4 (1,9–6) o 0,001 1,8 (0,8–4,1) NS 18/287 23/198 0,5 (0,2–0,9) o 0,05 0,7 (0,3–1,6) NS EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo; RRa: riesgo relativo ajustado; RRb: riesgo relativo bruto; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679 consecuencia, realizar en todo paciente con NAC mayor de 65 años una valoración funcional adecuada da una información pronóstica que puede ser de gran ayuda a la hora de tomar decisiones importantes desde urgencias, como establecer el pronóstico o la elección del lugar terapéutico adecuado. Bibliografı́a 1. Pachón J, Alcántara-Bellón J, Cordero-Matı́a E, Camacho-Espejo A, LamaHerrera C, Rivero-Román A; por Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Estudio y tratamiento de las neumonı́as de adquisión comunitaria en adultos. Med Clinc (Barc). 2009;133:63–73. 2. Llorens P, Murcia J, Laghzaoui F, Martı́nez-Beloqui E, Pastor R, Marquina V, et al. Estudio epidemiológico de la neumonı́a adquirida en la comunidad diagnosticada en un servicio de urgencias hospitalario: ¿influye el ı́ndice de Fine en la toma de decisiones? Emergencias. 2009;21:247–54. 3. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Querol-Borras JM, González-Granda D, Hernández M, Fereruela R, et al. Validación del Pneumonia Severity Index para decidir la hospitalización de los pacientes con neumonı́a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2004;122:481–6. 4. Renaud B, Santı́n A. El manejo en urgencias del paciente con neumonı́a adquirida en la comunidad. Emergencias. 2009;21:243–6. 5. Torres OH, Muñoz J, Ruiz D, Ris J, Gich I, Coma E, et al. Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: Importance of funcional assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1603–9. 677 6. Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in communityacquired pneumonia: A prospective study of patients not initially admitted to the ICU. Chest. 2005;127:1260–70. 7. Mody L, Sun R, Bradley SF. Assessment of pneumonia in older adults: Effect of functional status. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1062–7. 8. Sera Sanchı́s B, Martı́nez Moregón E, Aguar M, Fernández Fabrellas E, Sanz F, Blanquer J. Neumonı́a en la población mayor de 70 años y con estado funcional limitado: estudio caso-control de pacientes institucionalizados. Rev Clin Esp. 2007;11:548–54. 9. Cabré M, Serra-Prat M, Force Ll, Palomera E, Pallarés R. Functional status as a risk factor for mortality in very elderly patients with pneumonia. Med Clin (Barc). 2008;131:167–70. 10. Murcia J, Portilla J, Reus S, Llorens P, Sánchez-Payá J, Laghzaoui F, et al. Barthel Index predicts community-acquired pneumonia mortality as well as Fine Index; 48TH ICAAC/IDSA, 2008, October 25–28; Washington. Pere Llorens , José Murcia, Fadoua Laghzaoui y José Manuel Carratalá Unidad de Corta Estancia y Unidad de Hospital a Domicilio, Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Llorens). Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.07.050 doi:10.1016/j.medcli.2009.07.051 Respuesta Reply Sr. Editor: Esta carta tiene como objetivo agradecer al Dr. Martı́n Sánchez, al Dr. Llorens y a sus colaboradores respectivos por su amabilidad al leer el documento de los presentes autores sobre el estudio y el tratamiento de las neumonı́as de adquisición comunitaria en adultos (NAC)1 ası́ como por sus comentarios sobre éste. El Dr. Martı́n Sánchez et al discrepan sobre la utilidad del apartado ‘‘Principales sı́ndromes clı́nicos’’, que no es una clasificación clı́nica, de las NAC (neumonı́a con sospecha de etiologı́a neumocócica, neumonı́a con sospecha de gérmenes atı́picos, neumonı́a en la que no existe una orientación hacia una etiologı́a concreta y neumonı́a por aspiración) para los servicios de urgencias hospitalarias, donde se aboga por clasificar las NAC según su ubicación (neumonı́a ambulatoria, neumonı́a que requiere ingreso y neumonı́a que ingresa en unidades de cuidados intensivos) sobre la base de factores tales como la administración precoz del tratamiento antibiótico, la aplicación de un ı́ndice pronóstico de gravedad y la valoración global del paciente, encaminados a establecer un plan de cuidados tanto farmacológico como del lugar de tratamiento del paciente, todos estos factores con los que no se puede más que estar de acuerdo, como se deduce claramente de los apartados correspondientes al trabajo aquı́ comentado1. Igualmente, sus autores son conscientes de las limitaciones de agrupar a los pacientes con NAC en los principales sı́ndromes clı́nicos que se incluyen en su documento, como ya se comentó en la introducción a estos. No obstante, resulta útil desde el punto de vista de permitir una aproximación teórica a la etiologı́a de la neumonı́a y del tratamiento que se debe instaurar empı́ricamente que, por supuesto, debe administrarse precozmente como figura en las consideraciones generales que deben presidir el tratamiento antimicrobiano de las NAC1. Lo que posiblemente no se ha entendido es el sentido que se pretendı́a dar a la referencia al método clı́nico, en el que se sustenta la utilidad de distinguir entre los principales sı́ndromes clı́nicos antes mencionados, lo que es complementario, pero distinto, de la clasificación del paciente en el lugar donde conviene prestarle los cuidados sanitarios que precise, aspecto de gran importancia, sin duda. Todas las actuaciones en el cuidado de los pacientes con NAC vienen determinadas por la historia clı́nica, fundamento del método clı́nico que permite al médico que atiende al paciente, además de tomar todas las decisiones necesarias y con la prontitud o la urgencia que el estado del paciente requiera, basarlas en un análisis que, con todas las limitaciones conocidas, ha de incluir obligadamente la aproximación inicial a la etiologı́a o al grupo de etiologı́as más probables, entre las que hay que incluir por supuesto a las asociadas a la NAC que aparece en las residencias asistidas, en su caso, porque esto tiene que matizar el tratamiento empı́rico que se instaure y, en ocasiones, la indicación de las exploraciones complementarias que se ordenen. A modo de ejemplo, en las circunstancias de pandemia por el virus influenza A (H1N1) que se afronta2, sin encuadrar al paciente con NAC que se está atendiendo en un sı́ndrome clı́nico no se podrı́a sospechar que la etiologı́a posible pudiera ser el virus gripal pandémico, con las consecuencias para guiar el tratamiento antimicrobiano empı́rico inicial. Éstas son las cuestiones que parece de gran interés subrayar y, por esto, se incluyeron en documento, en el apartado de los principales sı́ndromes clı́nicos, conociendo la limitación de esta aproximación pero a la vez lo imprescindible que resulta en el tratamiento de los pacientes con NAC. Finalmente, los autores desean que un documento como el elaborado en representación de las 2 sociedades cientı́ficas pueda ser de interés a los facultativos en todos los niveles de atención a los pacientes con NAC, tales