Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular

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Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(2):54---57
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular
J. López-Hernández a,∗ , M. Martínez-González a , I. Armentia-González b ,
M. Delgado-Benito a , E. Marcos-García a y P. Muñoz-Cacho c
a
Centro de Salud Pisueña-Cayón, Santa María de Cayón, Cantabria, España
Centro de Salud La Vega-Zapatón, Torrelavega, Cantabria, España
c
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Santander Santander, España
b
Recibido el 22 de mayo de 2012; aceptado el 15 de febrero de 2013
Disponible en Internet el 1 de mayo de 2013
PALABRAS CLAVE
Presión arterial;
Diferencia entre
brazos;
Medidas simultáneas
KEYWORDS
Blood pressure;
Inter-arm difference;
Simultaneous
measurements
∗
Resumen La diferencia de presión arterial entre brazos (DPIB) se ha asociado a aumento del
riesgo cardiovascular.
Objetivo: Determinar la prevalencia de DPIB en hipertensos, utilizando una técnica de medida
simultánea en ambos brazos, y su relación con el índice tobillo-brazo (ITB).
Metodología: Se utilizó un dispositivo automático que también realiza el ITB.
Resultados: Se estudió a 288 hipertensos, 28,2% diabéticos. Encontramos DPIB sistólica > 5 mmHg en el 23,6% de los pacientes (p = 0,005) (25,9% en diabéticos) y DPIB
diastólica > 5 mmHg en el 13,9% (p = 0,023). Con DPIB ≥ 10 mmHg, la mayoría eran diabéticos.
Encontramos relación entre ITB patológico, diabetes mal controlada, obesidad y DPIB.
Conclusiones: Las DPIB tienen alta prevalencia, más acusadas en los diabéticos con ITB patológico. Cuanto mayores DPIB tiene un paciente, mayor riesgo cardiovascular presenta.
© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Pressure differences between arms and cardiovascular risk
Abstract Inter-arm blood pressure differences (IABPD) are related to greater cardiovascular
risk.
Objectives: To determine IABPD in hypertensive patients, measuring BP in both arms and correlating it with the ankle-brachial index (ABI).
Methods: A device which also measures ABI was used.
Results: A total of 288 hypertensive patients, 28.2% of whom were diabetic, were studied.
Systolic IABPD was > 5 mmHg in 23.6% and diastolic IABPD > 5 mmHg in 13.9%. Most patients
were diabetics when the IABPD ≥ 10mmHgm. A relation was found between pathological ABI,
poor diabetes control, obesity and IABPD.
Conclusions: IABPDs have high prevalence, this being greater in diabetics with pathological
IABPD. The higher the IABPD in a patient, the greater is the cardiovascular risk.
© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. López-Hernández).
1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.02.005
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Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular
Introducción
La diferencia de presión arterial entre los 2 brazos (DPIB) se
conoce desde hace más de 100 años. Sin embargo, su prevalencia y relevancia son todavía desconocidas. Las guías
actuales no hacen énfasis en este tema, solamente recomiendan tomar la presión arterial (PA) en los 2 brazos al
inicio del diagnóstico y, si hay diferencias, tomar la PA siempre en el brazo con cifras más altas1,2 . Se sabe que la DPIB
está presente en enfermedades con alteraciones anatómicas
como estenosis de subclavia, coartación de aorta o enfermedad vascular periférica (EVP). Sin embargo, en pacientes
«aparentemente sanos», también se han observado diferencias significativas3 .
El propósito del estudio era determinar la prevalencia
de DPIB en una muestra de hipertensos en tratamiento,
atendidos en Atención Primaria, utilizando una técnica de
medida simultánea en ambos brazos con un solo dispositivo, y determinar el índice tobillo-brazo (ITB) en la
muestra de hipertensos con diabetes, utilizando el mismo
sistema. Así mismo, determinar si existía relación entre
DPIB y alteración de ITB en la muestra de hipertensos
diabéticos.
Material y métodos
Se incluyó en el estudio a 288 pacientes atendidos en un centro de salud rural, que tenían el diagnóstico de hipertensión
arterial (HTA). De ellos, 81 (28,2%) también eran diabéticos. Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva del
universo de un cupo médico durante un año según acudían
a consulta programada de HTA.
Medición de la presión arterial
Todos los pacientes se encontraban sentados, sin hablar, después de haber reposado como mínimo 5 min y de haberles
explicado el proceso. Se tomó la PA simultáneamente en
los 2 brazos con el aparato automático validado Microlife
WATCH BP OFFICCE ABI® que determina diferencias entre
los 2 brazos, haciendo 3 mediciones separadas un minuto
cada una, y realizando, el mismo dispositivo, una media de
las 3 medidas en cada brazo. El aparato está validado para
pacientes con fibrilación auricular y para realizar el ITB de
modo automático4 . Al paciente se le dejó solo en la consulta
mientras se realizaba la medición.
En 68 de los 81 pacientes diabéticos (84%) se realizó después de esta medición un ITB. Los 13 pacientes restantes
Tabla 1
55
fueron citados para su realización en otro momento debido
a causas diversas (agenda, el paciente tenía prisa...) pero
no acudieron.
Se consideraron patológicos los ITB con valores < 0,99 y
≥ 1,30. El proceso siempre lo realizó el mismo enfermero en
todos los pacientes.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, IMC,
número de fármacos antihipertensivos utilizados, diferencias superiores a 5 y 10 mmHg en PA sistólica (PAS) y en PA
diastólica (PAD), y en la muestra de pacientes diabéticos,
las cifras de HbA1c media del último año.
Para comparaciones que implicaban a variables numéricas se empleó el test de la t de Student para muestras
apareadas; para comparaciones entre variables cualitativas
se utilizó el test de X2 o el test exacto de Fisher. En
todos los test el valor de la p < 0,05 fue considerado como
estadísticamente significativo.
Resultados
Se estudió a 288 pacientes hipertensos, 81 (28,2%) también
con diabetes. En la tabla 1 se muestran las características clínicas de la totalidad de los pacientes y en la
tabla 2 las características de los pacientes diabéticos. Como
se puede observar, las cifras de PA media eran más altas
en los pacientes con diabetes (PA brazo derecho 140/80 vs
136/80, PA brazo izquierdo 141/80 vs 137/80). Como tratamiento para la HTA un 44% de los pacientes utilizaban 2
fármacos (tabla 3) y los fármacos más utilizados eran IECAARA II y diuréticos (tabla 4). El 91% de los sujetos presentaban
DPIB sistólica (49,7% más en brazo izquierdo y 41,3% más en
brazo derecho) siendo esta diferencia > 5 mmHg en el 23,6%
(p = 0,005). El 87,5% tenía DPIB diastólica (45,1% más en
brazo derecho y 42,4% más en brazo izdo.) siendo esta diferencia > 5 mmHg en el 13,9% (p = 0,023) (tabla 5). En el 33,7%
de los pacientes con DPIB, estas son > 5 mmHg (p = 0,006).
Respecto a la edad, las DPIB sistólicas > 5 mmHg fueron
más prevalentes que las DPIB diastólicas en todos los tramos
de edad (tabla 6).
No encontramos relación estadísticamente significativa
entre sexo, IMC y DPIB aunque debemos reseñar que las
DPIB eran más frecuentes en hombres y en pacientes con
obesidad.
En la tabla 7 se muestra la comparación entre pacientes
diabéticos y no diabéticos. Destacan las diferencias significativas (p < 0,05) en la DPIB sistólica, siendo las diferencias
de DPIB ≥ 10 mmHg el 11,1% en pacientes con DM y el 2,9%
Características clínicas de los pacientes
Edad (años)
IMC (kg/m2 )
PAS brazo derecho (mmHg)
PAS brazo izquierdo (mmHg)
PAD brazo derecho (mmHg)
PAD brazo izquierdo (mmHg)
Media aritmética ± desviación estándar.
Hombres (n = 127)
Mujeres (n = 161)
Total (n = 288)
67,87
29,76
137,91
138,28
82,09
81,88
68,55
29,31
136,12
136,63
79,03
78,81
68,25
29,51
136,91
137,35
80,38
80,16
±
±
±
±
±
±
11,12
3,87
14,76
15,66
8,64
8,79
±
±
±
±
±
±
11,10
4,91
17,62
17,46
9,46
9,12
±
±
±
±
±
±
11,09
4,48
16,41
16,68
9,22
9,09
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J. López-Hernández et al
Tabla 2
Características clínicas de los pacientes con diabetes mellitus
Edad (años)
IMC (kg/m2 )
PAS brazo derecho (mmHg)
PAS brazo izquierdo (mmHg)
PAD brazo derecho (mmHg)
PAD brazo izquierdo (mmHg)
ITB derecho
ITB izquierdo
HbA1c
Hombres (n = 38)
Mujeres (n = 43)
Total (n = 81)
69,47
30,67
138,79
139,61
80,53
78,37
1,12
1,14
6,67
69,79
30,80
141,79
143,19
80,40
80,72
1,18
1,20
7,03
69,64
30,74
140,38
141,51
80,46
79,62
1,14
1,17
6,86
±
±
±
±
±
±
±
±
±
8,65
4,12
13,56
13,73
8,98
8,41
0,18
0,17
0,86
±
±
±
±
±
±
±
±
±
10,60
5,49
21,78
21,43
10,72
9,94
0,12
0,13
0,97
±
±
±
±
±
±
±
±
±
9,67
4,87
18,34
18,21
9,88
9,27
0,17(64)
0,15(64)
0,93
Media aritmética ± desviación estándar.
IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Tabla 3
Número de fármacos antihipertensivos
Porcentajes
0
1
2
3
4
fármacos
fármaco
fármacos
fármacos
fármacos
Tabla 4
10,8
34
44,1
10,8
0,3
Tipos de fármacos antihipertensivos
Porcentajes
IECA-ARA II
Diuréticos
Calcioantagonistas
Betabloqueantes
75,7
55,2
13,9
11,1
en pacientes sin DM. Sin embargo, las DPIB diastólicas no
fueron estadísticamente significativas.
El 79% de los diabéticos tenían una HbA1c igual o inferior
a 7,5%. La HbA1c media fue 6,8%.
Tabla 5
Diferencias totales de presión entre brazos
< 1 mmHg
1-5 mmHg
5,1-9,9 mmHg
> 10 mmHg
DPIB sistólica
(p = 0,005) (%)
DPIB diastólica
(p = 0,023) (%)
9
67,4
18,4
5,2
12,5
73,6
6,6
7,3
DPIB: diferencia de presión arterial entre brazos.
Tabla 6 Diferencias de presión entre brazos > 5 mmHg
según edad
< 64 años
65-74 años
> 75 años
Sistólica
Diastólica
34,4
24,3
31,9
8,2
14,7
16,5
Se realizaron 68 ITB, correspondientes a una submuestra de diabéticos. El 47,1% eran patológicos: 31,3% tenían
ambos ITB patológicos (50% < 0,99 y 50% > 1,3), el 21,8%
ITB izquierdo (32,7% < 0,99 y 67,3% > 1,3) y 46,9% con ITB
derecho (70,6% < 0,99 y 29,4% > 1,3) siendo esta distribución
significativa (p = 0,001). No encontramos relación entre edad
e ITB.
El ITB derecho patológico fue más prevalente que el ITB
izquierdo patológico tanto en hombres (47,1 vs 25%) (p =
0,058), como en pacientes con IMC > 30 (47,2% vs 25%)
(p = 0,058) y en diabéticos con HbA1c > 7,5% (38,5 vs 33,3%)
(p = 0,07).
Los pacientes con ITB derecho patológico presentan
mayor frecuencia de DPIB > 5 mmHg que los pacientes con
ITB normal tanto en PAS (19 vs 14%) (p = 0,03) como en PAD
(6,3 vs 1,6%) (p = 0,03).
Los pacientes con ITB izquierdo patológico presentan
mayor frecuencia de DPIB > 5 mmHg que los pacientes con
ITB normal tanto en PAS (14 vs 3,2%) (p = 0,01) como en PAD
(7,1 vs 1,2%) (p = 0,02).
Discusión
En la toma de la PA se ha dado mucho énfasis al reposo previo
a la medición, al tamaño del manguito, al tipo de dispositivo, etc.5 ; sin embargo, no se ha dado mucha importancia
a la toma de la PA en ambos brazos, para diagnosticar y
tomar como referencia el brazo de mayor PA. Hasta ahora,
los estudios realizados estaban hechos bien con la toma en
un brazo y posteriormente en el otro, bien con diferentes
dispositivos para cada brazo, y en población general6---8 . No
hemos encontrado estudios en que se haya hecho la toma
simultánea en ambos brazos con el mismo dispositivo. En un
metaanálisis reciente7 , se aconseja la toma simultánea de
la PA en los 2 brazos, con un dispositivo electrónico, con 2
manguitos, como el utilizado en nuestro estudio.
Los resultados ponen de relieve la alta prevalencia de
DPIB: casi el 24% de los hipertensos presentan DPIB sistólica
> 5 mmHg y el 14%,diastólica. Según algunos estudios, esta
diferencia de 5 mmHg se asocia hasta con un 34% más de
ictus7 .
Encontramos prevalencias de DPIB sistólicas ≥ 10 mmHg
más bajas que en los estudios precedentes (5,2 vs 14%)7,8 ,
lo que podría deberse a la metodología, ya que hasta ahora
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Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular
Tabla 7
Comparación entre pacientes diabéticos y no diabéticos en las DPIB sistólicas y diastólicas
DPIB sistólicaa n (%)
DPIB (mmHg)
No DM
1-5
5,1-9,9
≥ 10
57
160 (77,3)
41 (19,8)
6 (2,9)
DPIB diastólicab n (%)
DM
No DM
60 (74,1)
12 (14,8)
9 (11,1)
177 (85,5)
16 (7,7)
14 (6,8)
DM
71 (87,7)
5 (6,2)
5 (6,2)
DM: diabetes mellitus; DPIB: diferencia de presión arterial entre brazos.
a Diferencias entre no DM y DM, p = 0,015.
b Diferencias entre no DM y DM, p = 0,880.
no se disponía de aparatos simultáneos de gran fiabilidad9 y
en nuestra muestra todos son pacientes con HTA en tratamiento.
Nuestra población tenía un grado de control de la PA
(57,3% con PA < 140/90) superior a la encontrada en otros
estudios10 y el 44% de los pacientes estaban en tratamiento
con 2 antihipertensivos. No hemos encontrado relación entre
las DPIB y las variables edad, sexo u obesidad, pero sí encontramos que los diabéticos presentan DPIB sistólicas en mayor
porcentaje que la población general.
La mitad de los diabéticos presentaron ITB patológicos,
que se asoció con mal control de la diabetes, con IMC > 30
y DPIB sistólica, lo que podría estar poniendo de manifiesto rigidez de la pared arterial y enfermedad arterial
periférica11 .
Dada la alta prevalencia de las DPIB proponemos:
1) Pacientes sin diagnóstico previo de HTA:
Toma de PA de forma simultánea con un mismo dispositivo y registro en historia clínica del brazo en el que se
debe tomar la PA.
Si realizamos un diagnóstico incorrecto, podemos estar
incurriendo en una minimización del riesgo cardiovascular percibido o en un aumento del riesgo de iatrogenia
por tratamientos innecesarios.
2) Pacientes ya diagnosticados:
Toma simultánea y dejar registro, para evitar infravalorar el riesgo cardiovascular.
También es importante saber si existen diferencias
relevantes entre ambos brazos, antes de la realización
de técnicas que solo miden la PA en un brazo tales como
MAPA o AMPA.
En resumen: nuestros resultados muestran que la PA
debe ser medida en ambos brazos simultáneamente, no
solamente para determinar el de mayor PA dada la alta
prevalencia de las DPIB, sino por la muy probable relación de las DPIB con mayor riesgo de desarrollar eventos
cardiovasculares.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
El dispositivo «Microlife WATCH BP OFFICCE ABI® » ha sido
cedido por los Laboratorios LACER.
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