Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2011;137(10):444–445 www.elsevier.es/medicinaclinica Editorial Hipertensión arterial resistente, más allá de un mal control de la presión arterial Resistant hypertension: beyond a bad control of blood pressure Miguel Camafort * y Antonio Coca Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Medicina y Dermatologı´a, Hospital Clı´nic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O Historia del artı´culo: Recibido el 14 de abril de 2011 Aceptado el 28 de abril de 2011 Clásicamente se ha definido la hipertensión arterial refractaria o resistente (HTR) como aquella situación clı́nica en la que el paciente sigue presentando cifras elevadas de presión arterial (PA) en la consulta, a pesar de un correcto cumplimiento de un plan terapéutico que incluya necesariamente cambios adecuados en el estilo de vida y un tratamiento con dosis adecuadas de tres fármacos antihipertensivos con distintos mecanismos de acción, uno de los cuales debe ser un diurético1,2. Recientemente, la ACC/AHA ha incluido otro elemento que define también refractariedad, además de lo ya descrito, en aquellos pacientes que aun presentando cifras de PA controladas, precisan de más de tres fármacos para su control3. Esta definición operativa tiene como finalidad identificar desde un punto de vista práctico aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de medidas diagnósticas y terapéuticas que no suelen aplicarse habitualmente a los pacientes hipertensos. Una aproximación diagnóstica adecuada puede conducir en estos casos a un diagnóstico y tratamiento mucho más apropiados, ya que nos permite identificar causas de HTR secundaria que son potencialmente reversibles con un tratamiento adecuado. Sin embargo, aun estando la definición basada en aspectos eminentemente prácticos, son obvias sus limitaciones. Ası́, por ejemplo, el número de fármacos necesarios para considerar una HTR es arbitrario, pues podrı́a también haberse considerado la inclusión de 4 o 5 fármacos con distinto mecanismo de acción a dosis más bajas. Por otra parte, son obvias las limitaciones implı́citas de basar la definición en cifras de PA medidas en la consulta. Todavı́a existen muchos aspectos desconocidos o controvertidos referentes a la HTR cuya importancia es muy relevante. Ası́, por ejemplo, la prevalencia real de la HTR es poco conocida. Un análisis transversal de los pacientes incluidos en el Framingham Heart Study4 mostró un buen control de la PA en pacientes hipertensos, definido como cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg, en tan sólo Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2011.02.035 * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Camafort). un 48% de los que participaron en el estudio. En nuestro paı́s, los datos de un estudio realizado en 1.413 hipertensos no controlados mostraron que únicamente el 22,5% seguı́an un régimen terapéutico con tres o más fármacos y, en cualquier caso, no todos ellos tomaban un diurético, por lo que la prevalencia de HTR serı́a inferior a esta cifra5. Un subestudio realizado en nuestro paı́s con datos de un registro de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) mostró que del total de 68.045 supuestos hipertensos a los que se habı́a realizado la MAPA además de la medida de PA clı́nica habitual, sólo el 12,2% cumplı́a los criterios de HTR basándose en las cifras de PA clı́nica6. Tras la realización de la MAPA sólo se confirmó la ausencia de control en el 62,5% de los tratados con tres o más fármacos, lo que reduce aún más la prevalencia de HTR por debajo del 10%. De hecho, la prevalencia estimada de HTR en los ensayos clı́nicos de prevención de morbimortalidad en hipertensos de alto riesgo fue de un rango similar: en el estudio ALLHAT7 del 15%, en el estudio CONVINCE8 del 12% y en el estudio VALUE9 del 10%. Por otra parte, aunque la influencia que la HTR sobre pronóstico cardiovascular no ha sido evaluada de forma especı́fica en grandes estudios, existe el convencimiento basado en estudios prospectivos en pequeños grupos o de análisis retrospectivos de que dichos pacientes presentan un peor pronóstico1–3,10, tanto por la exposición del sistema vascular a cifras elevadas de PA durante años, como por las comorbilidades asociadas a esta situación clı́nica. Ası́, entre los pacientes con HTR, la prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 (DM-2), de insuficiencia renal, de obesidad y de sı́ndrome de apneas del sueño es muy superior a la de la población general hipertensa1–3. Probablemente intervengan también otros factores de tipo hormonal. Ası́, Calhoun et al11 describieron una prevalencia de hiperaldosteronismo en pacientes con HTR del 20%. Esto sucede de forma similar en pacientes con DM-2. En un reciente estudio, Mukherjee et al12 observaron una prevalencia de hiperaldosteronismo primario del 13% en pacientes con DM-2 e hipertensión arterial (HTA) de difı́cil control. Algunas series han descrito en pacientes con HTR una mayor prevalencia de lesiones silentes de órgano diana tales como 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2011.04.023 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Camafort, A. Coca / Med Clin (Barc). 2011;137(10):444–445 hipertrofia ventricular izquierda (HVI), microalbuminuria y alteración de la función renal. En este sentido, el trabajo realizado por Armario et al13 que se publica en este número de Medicina Clı́nica confirma, en nuestro paı́s, la alta prevalencia de las alteraciones metabólicas asociadas a HTR y la afectación de órganos diana. En este estudio, basado en un registro, con una muestra de pacientes supuestamente refractarios por criterios de medida clı́nica y confirmación por MAPA de 24 horas, los autores observan una prevalencia de DM-2 del 38,6% y de sı́ndrome metabólico del 63,8%. Por otra parte, se constata una prevalencia del 57,1% de HVI ecocardiográfica, aunque al tratarse de un registro no se les ha practicado ecocardiografı́a sistemática a todos los pacientes y la cifra es algo inconsistente. Finalmente, el 46,6% de los pacientes presentan microalbuminuria. La asociación entre HTR y trastornos hidrocarbonados, definidos como sı́ndrome metabólico o DM-2, en la que subyace un nexo común de insulinorresistencia, sugiere un trasfondo fisiopatológico común. Sabemos que la hiperactividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona se asocia de forma significativa a la obesidad, el sı́ndrome metabólico, la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la insuficiencia renal y la hipertensión14. Ello parece ser debido a que la aldosterona juega un papel crucial en la patogénesis y desarrollo del sı́ndrome metabólico15, pues niveles elevados contribuyen de forma directa al desarrollo de resistencia a la insulina. Tanto la hiperglucemia como el hiperaldosteronismo han sido implicados en la génesis de la fibrosis miocárdica y pueden causar remodelado e hipertrofia miocárdica16. Por otra parte, el aumento del volumen intravascular secundario al hiperaldosteronismo es responsable del fenómeno de hiperfiltración glomerular y, consecuentemente, del aumento de proteinuria17. Recientemente, Gaddam et al18 han mostrado la reversibilidad de la HVI en pacientes con HTR e hiperaldosteronismo tras el tratamiento con espironolactona. En suma, en los pacientes con HTR demostrada, además de conseguir la normalización de las cifras de PA con la estrategia terapéutica más adecuada, la valoración integral del riesgo cardiovascular global es estrictamente necesaria, pues las frecuentes comorbilidades y alteraciones metabólicas de estos pacientes obligan a estrategias terapéuticas especı́ficas para no sólo reducir la PA, sino los fenómenos asociados a fin de conseguir una más eficaz prevención de la enfermedad cardiovascular. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Bibliografı́a 18. 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESHESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC 445 Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007; 25:1751–62. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. 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