Hipertensio´n arterial resistente, ma´s alla´ de un mal control de la

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Med Clin (Barc). 2011;137(10):444–445
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Editorial
Hipertensión arterial resistente, más allá de un mal control de la presión arterial
Resistant hypertension: beyond a bad control of blood pressure
Miguel Camafort * y Antonio Coca
Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Medicina y Dermatologı´a, Hospital Clı´nic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 14 de abril de 2011
Aceptado el 28 de abril de 2011
Clásicamente se ha definido la hipertensión arterial refractaria o
resistente (HTR) como aquella situación clı́nica en la que el paciente
sigue presentando cifras elevadas de presión arterial (PA) en la
consulta, a pesar de un correcto cumplimiento de un plan
terapéutico que incluya necesariamente cambios adecuados en el
estilo de vida y un tratamiento con dosis adecuadas de tres fármacos
antihipertensivos con distintos mecanismos de acción, uno de los
cuales debe ser un diurético1,2. Recientemente, la ACC/AHA ha
incluido otro elemento que define también refractariedad, además
de lo ya descrito, en aquellos pacientes que aun presentando cifras de
PA controladas, precisan de más de tres fármacos para su control3.
Esta definición operativa tiene como finalidad identificar desde
un punto de vista práctico aquellos pacientes que pudieran
beneficiarse de medidas diagnósticas y terapéuticas que no suelen
aplicarse habitualmente a los pacientes hipertensos. Una aproximación diagnóstica adecuada puede conducir en estos casos a un
diagnóstico y tratamiento mucho más apropiados, ya que nos
permite identificar causas de HTR secundaria que son potencialmente reversibles con un tratamiento adecuado. Sin embargo, aun
estando la definición basada en aspectos eminentemente prácticos,
son obvias sus limitaciones. Ası́, por ejemplo, el número de
fármacos necesarios para considerar una HTR es arbitrario, pues
podrı́a también haberse considerado la inclusión de 4 o 5 fármacos
con distinto mecanismo de acción a dosis más bajas. Por otra parte,
son obvias las limitaciones implı́citas de basar la definición en
cifras de PA medidas en la consulta.
Todavı́a existen muchos aspectos desconocidos o controvertidos referentes a la HTR cuya importancia es muy relevante. Ası́, por
ejemplo, la prevalencia real de la HTR es poco conocida. Un análisis
transversal de los pacientes incluidos en el Framingham Heart
Study4 mostró un buen control de la PA en pacientes hipertensos,
definido como cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg, en tan sólo
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2011.02.035
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Camafort).
un 48% de los que participaron en el estudio. En nuestro paı́s, los
datos de un estudio realizado en 1.413 hipertensos no controlados
mostraron que únicamente el 22,5% seguı́an un régimen terapéutico con tres o más fármacos y, en cualquier caso, no todos ellos
tomaban un diurético, por lo que la prevalencia de HTR serı́a
inferior a esta cifra5. Un subestudio realizado en nuestro paı́s con
datos de un registro de monitorización ambulatoria de presión
arterial (MAPA) mostró que del total de 68.045 supuestos
hipertensos a los que se habı́a realizado la MAPA además de la
medida de PA clı́nica habitual, sólo el 12,2% cumplı́a los criterios de
HTR basándose en las cifras de PA clı́nica6. Tras la realización de la
MAPA sólo se confirmó la ausencia de control en el 62,5% de los
tratados con tres o más fármacos, lo que reduce aún más la
prevalencia de HTR por debajo del 10%. De hecho, la prevalencia
estimada de HTR en los ensayos clı́nicos de prevención de
morbimortalidad en hipertensos de alto riesgo fue de un rango
similar: en el estudio ALLHAT7 del 15%, en el estudio CONVINCE8
del 12% y en el estudio VALUE9 del 10%.
Por otra parte, aunque la influencia que la HTR sobre pronóstico
cardiovascular no ha sido evaluada de forma especı́fica en grandes
estudios, existe el convencimiento basado en estudios prospectivos en pequeños grupos o de análisis retrospectivos de que dichos
pacientes presentan un peor pronóstico1–3,10, tanto por la
exposición del sistema vascular a cifras elevadas de PA durante
años, como por las comorbilidades asociadas a esta situación
clı́nica. Ası́, entre los pacientes con HTR, la prevalencia de diabetes
mellitus de tipo 2 (DM-2), de insuficiencia renal, de obesidad y de
sı́ndrome de apneas del sueño es muy superior a la de la población
general hipertensa1–3. Probablemente intervengan también otros
factores de tipo hormonal. Ası́, Calhoun et al11 describieron una
prevalencia de hiperaldosteronismo en pacientes con HTR del 20%.
Esto sucede de forma similar en pacientes con DM-2. En un
reciente estudio, Mukherjee et al12 observaron una prevalencia de
hiperaldosteronismo primario del 13% en pacientes con DM-2 e
hipertensión arterial (HTA) de difı́cil control.
Algunas series han descrito en pacientes con HTR una mayor
prevalencia de lesiones silentes de órgano diana tales como
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.04.023
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M. Camafort, A. Coca / Med Clin (Barc). 2011;137(10):444–445
hipertrofia ventricular izquierda (HVI), microalbuminuria y
alteración de la función renal. En este sentido, el trabajo realizado
por Armario et al13 que se publica en este número de Medicina
Clı́nica confirma, en nuestro paı́s, la alta prevalencia de las
alteraciones metabólicas asociadas a HTR y la afectación de
órganos diana. En este estudio, basado en un registro, con una
muestra de pacientes supuestamente refractarios por criterios de
medida clı́nica y confirmación por MAPA de 24 horas, los autores
observan una prevalencia de DM-2 del 38,6% y de sı́ndrome
metabólico del 63,8%. Por otra parte, se constata una prevalencia
del 57,1% de HVI ecocardiográfica, aunque al tratarse de un registro
no se les ha practicado ecocardiografı́a sistemática a todos los
pacientes y la cifra es algo inconsistente. Finalmente, el 46,6% de
los pacientes presentan microalbuminuria.
La asociación entre HTR y trastornos hidrocarbonados, definidos como sı́ndrome metabólico o DM-2, en la que subyace un nexo
común de insulinorresistencia, sugiere un trasfondo fisiopatológico común. Sabemos que la hiperactividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona se asocia de forma significativa a la
obesidad, el sı́ndrome metabólico, la dislipidemia, la resistencia a
la insulina, la insuficiencia renal y la hipertensión14. Ello parece ser
debido a que la aldosterona juega un papel crucial en la
patogénesis y desarrollo del sı́ndrome metabólico15, pues niveles
elevados contribuyen de forma directa al desarrollo de resistencia a
la insulina. Tanto la hiperglucemia como el hiperaldosteronismo
han sido implicados en la génesis de la fibrosis miocárdica y
pueden causar remodelado e hipertrofia miocárdica16. Por otra
parte, el aumento del volumen intravascular secundario al
hiperaldosteronismo es responsable del fenómeno de hiperfiltración glomerular y, consecuentemente, del aumento de proteinuria17. Recientemente, Gaddam et al18 han mostrado la
reversibilidad de la HVI en pacientes con HTR e hiperaldosteronismo tras el tratamiento con espironolactona.
En suma, en los pacientes con HTR demostrada, además de
conseguir la normalización de las cifras de PA con la estrategia
terapéutica más adecuada, la valoración integral del riesgo
cardiovascular global es estrictamente necesaria, pues las frecuentes comorbilidades y alteraciones metabólicas de estos
pacientes obligan a estrategias terapéuticas especı́ficas para no
sólo reducir la PA, sino los fenómenos asociados a fin de conseguir
una más eficaz prevención de la enfermedad cardiovascular.
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