descripción de las proyecciones de uso más frecuente en cirugía

INTRODUCCIÓN
Hoy en día, la práctica de la Odontología moderna con lleva una vocación integradora
del diente dentro de las estructuras más cercanas (sistema estomatognático) y por
ampliación dentro del organismo de un sujeto enfermo o sano. En Cirugía Bucal no
estudiamos el órgano dentario y sus estructuras anejas (encía, ligamento periodontal,
hueso alveolar) de una forma aislada, como ocurre en otras disciplinas de la
Odontología, y por ello las radiografías del cráneo en sus diferentes proyecciones, y las
radiografías panorámicas y computerizadas se incluyen habitualmente dentro del
material diagnóstico del dentista bien formado.
El objetivo de esta lección es exponer, de forma resumida, los diferentes estudios
radiográficos del macizo maxilo-facial de aplicación en Cirugía Bucal, mencionar las
estructuras anatómicas más importantes que podemos observar y las posibilidades
diagnósticas de las diferentes proyecciones, así como describir las alteraciones y las
imágenes patológicas que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en nuestra
práctica quirúrgica odontológica.
Podemos definir a la radiografía extraoral como el conjunto de proyecciones
radiológicas que se solicitan cuando el proceso nosológico que estudiamos rebasa los
límites de la cavidad bucal, o en pacientes con trismus, o ante procesos que impiden la
manipulación o la introducción de la película radiográfica en la boca
Con estas proyecciones podemos estudiar otras estructuras cráneo- máxilo-faciales,
como los senos maxilares, las órbitas, las ATM, la base del cráneo o el tercio medio
facial
DESCRIPCIÓN DE LAS PROYECCIONES DE USO MÁS
FRECUENTE EN CIRUGÍA BUCAL
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR DE CRÁNEO
Permite el estudio de la bóveda craneal, el compartimiento anterior de la base del
cráneo, el macizo facial medio superpuesto a los peñascos y el maxilar inferior
Radioanatomía de una radiografía postero-anterior de cráneo
1, sutura coronaria; 2, sutura sagital; 3, lámina externa, diploe y lámina interna del
hueso parietal; 4, fosa anterior del cráneo, pared lateral; 5, seno frontal; 6, apófisis crista
galli; 7, ala menor del hueso esfenoides; 8, seno esfenoidal; 9, seno etmoidal; 10,
tabique nasal; 11, línea innominadad; 12, hendidura orbital superior; 13, órbita; 14,
hueso cigomático; 15, parte petrosa del hueso temporal; 16, apófisis mastoidea; 17,
cóndilo de la mandíbula; 18, apófisis coronoides de la mandíbula; 19, seno maxilar; 20,
fosa nasal con cornetes; 21, fosa posterior del cráneo; 22, apófisis transversa del atlas;
23, apófisis odontoides del axis; 24, maxilar; 25, cresta zigomático-alveolar; 26, cuerpo
de la mandíbula; 27, ángulo de la mandíbula.
RADIOGRAFÍA LATERAL DE CRÁNEO
Esta proyección muestra fundamentalmente:
–la base del cráneo (silla turca, laberinto del etmoides, lámina cribosa, contorno techo
de las órbitas, ala menor del esfenoides, etc)
–bóveda craneal
–tercio medio facial (maxilar superior, senos maxilares, espacio pterigomaxilar y
apófisis pterigoides, bóveda ósea palatina y procesos alveolares
–Maxilar inferior
Radioanatomía de una radiografía lateral del cráneo
1, lámina externa, diploe y lámina interna de la calota craneal; 2, protuberancia occipital
externa; 3, escama occipital; 4, celdillas mastoideas; 5, parte petrosa del hueso
temporal; 6, apófisis odontoides del axis; 7, rama ascendente de la mandíbula con
apófisis condílea lejana a la película (derecha) y próxima (izquierda); 8, efecto de
adición por la lengua; 9, efecto de sustracción por el aire; 10, tuberosidad maxilar lejana
a la película; 11, tuberosidad maxilar próxima a la película; 12, fosa pterigopalatina
lejana a la película; 13, fosa pterigopalatina próxima ala película; 14, seno esfenoidal;
15, silla turca; 16, apófisis clinoides posterior; 17, canal basilar (parte basilar del hueso
occipital); 18, apófisis clinoides anterior; 19, alas mayores y menores del esfenoides;
20, seno frontal; 21, celdillas etmoidales; 22, apófisis frontal del hueso cigomático
lejana a la película; 23, apófisis frontal del hueso cigomático próxima a la película; 24,
hueso nasal; 25, seno maxilar; 26, hueso cigomático lejano a la película; 27, hueso
cigomático próximo a la película; 28, paladar óseo; 29 , espina nasal anterior; 30,
cavidad faríngea; 31, mentón; 32, apófisis coronoídes de la mandíbula.
TELERRADIOGRAFIA LATERAL DE CRÁNEO
Con la telerradiografía el foco emisor de los Rayos X se sitúa a una distancia mínima de
la placa radiográfica de 1,5 metros, consiguiendo que las dimensiones del cráneo sean
reales y no magnificadas
Para ello se coloca la cabeza en un cefalómetro, y la imagen permite localizar una serie
de puntos y planos óseos, además de una valoración del perfil de los tejidos blandos
Es de gran utilidad en Ortodoncia y Cirugía ortognática. También en la Cirugía de
implantes de pacientes desdentados totales, para poder observar las orientaciones de los
procesos alveolares residuales.
RADIOGRAFÍA OCCIPITO-NASO-MENTO-PLACA (PROYECCIÓN DE WATERS)
Es la radiografía de elección para el estudio de los senos paranasales.
–Si el paciente abre bien la boca , se visualizan los senos esfenoidales, destacando
claramente tanto las sombras con niveles líquidos como otras veladuras en el interior de
los senos
•Se estudian las órbitas separadas por los senos frontales y el tabique nasal, los senos
maxilares a un lado y otro de las fosas nasales y el maxilar inferior superpuesto a los
peñascos
•En los traumatismos del maxilar superior y región malar permite estudiar las líneas de
fractura a nivel de las suturas frontomalar, máxilomalar y cigomáticomalar
Radioanatomía de una proyección de Waters
1, hueso frontal; 2, hoz del cerebro; 3, seno frontal; 4, apófisis crista galli; 5, órbita; 6,
hueso nasal; 7, cavidad nasal; 8, tabique nasal; 9, seno etmoidal; 10, ala menor del
esfenoides; 11, línea innominada; 12, hueso cigomático ; 13, arco cigomático; 14,
agujero infraorbitario; 15, seno maxilar; 16, seno esfenoidal; 17, cresta
cigomaticoalveolar; 18, sombra de la lengua; 19, apófisis condílea de la mandíbula; 20,
apófisis coronoídes de la mandíbula; 21, parte petrosa del hueso temporal; 22, apófisis
odontoides del axis; 23, apófisis mastoides; 24, escama occipital; 25, cuerpo de la
mandíbula; 26, ángulo de la mandíbula.
RADIOGRAFÍA TRANS-OBLICUO-CRANEAL (PROYECCIÓN DE SCHÜLLER)
Radioanatomía de una Radiografía de ATM
1, arco cigomático; 2, silla turca; 3, apófisis clinoides anterior; 4, apófisis clinoides
posterior, próxima a la película; 5, seno esfenoidal; 6, canal basilar (parte basal del seno
esfenoidal); 7, parte petrosa del hueso temporal próximo a la película; 8, borde superior
de la pirámide del peñasco próximo a la película; 9, conducto auditivo externo; 10,
borde lateral del tubérculo articular; 11, lado dorsal del tubérculo articular; 12, borde
lateral de la fosa glenoidea; 13, pared dorsal de la fosa glenoidea; 14, polo externo del
cóndilo; 15, polo interno del cóndilo; 16, apófisis coronoides de la mandíbula; 17,
celdillas mastoideas; 18, parte petrosa del hueso temporal y parte basilar del hueso
occipital, lejana a la película.
ORTOPANTOMOGRAFÍA
Es la Radiografía extraoral más utilizada en Odontología, Cirugía Bucal y Cirugía
Maxilofacial.
Da una visión general y completa de todo el sistema estomatognático (maxilares y todos
los dientes en una sola placa radiográfica), fundamental tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento y control de la evolución
Hoy en día es un estudio rutinario y fundamental de la historia clínica inicial
Da una reproducción nítida y rica en contrastes, proporcionado una visión de conjunto
muy adecuada.
Sin embargo los detalles de las estructuras alveolodentarias son deficientes.
Indicaciones
•En la actualidad se considera una exploración sistemática general imprescindible en
todo paciente que asiste a la consulta dental y maxilofacial
•En Cirugía Bucal es fundamental en el estudio de:
–Retenciones dentarias
–Alteraciones en el número, forma y posición de los dientes
–Patología infecciosa
–Patología quística y tumoral
–Traumatología dental y maxilar
–Estudio de los senos maxilares
–Estudio de las A.T.M.
•En Implantología
–Fundamental en la valoración del hueso disponible
–Muy útil en la preparación de la cirugía
–Cómodo en la reevaluación y mantenimiento
•En Cirugía Maxilofacial
–Patología tumoral
–Traumatología maxilar y facial
–Cirugía ortopédica y ortognática
–Patología estructural maxilofacial producida por enfermedades sistémica y
óseas
•En otras especialidades odontológicas
–Ortodoncia, Periodoncia, Odontopediatría, Prótesis, PTD
•En Odontología Médico- legal
Evolución de los ortopantomógrafos
•Los aparatos para realizar radiografías panorámicas han evolucionado mucho desde su
aparición hasta nuestros días:
–Los sistemas de 1ª generación estaban dotados de 2 centros de rotación y un generador
convencional
–Posteriormente aparecieron sistemas con 3 centros mecánicos de rotación que
mejoraban la geometría de proyección
–Los sistemas de 3ª generación se caracterizan por tener un centro virtual de rotación
continuamente en movimiento y ya con generadores de corriente continua
•En todos estos sistemas las trayectorias recorridas, y por lo tanto las geometrías de
proyección estaban determinadas rígidamente determinadas por órganos mecánicos
•En los sistemas actuales, además de utilizar tecnología de image n digital, las
trayectorias están guiadas por un microprocesador que, sobre la base de datos
memorizados y de los parámetros exteriores definidos por el operador (peso, tipo de
paciente, edad, etc.) combina con precisión los movimientos de los 4 motores.
•De esta forma adapta de manera perfecta las proyecciones a la estructura anatómica de
la boca, reduciendo al mínimo los defectos y logrando una ampliación mínima y
constante de la imagen
¿Cómo se lee una radiografía panorámica?
Hay que hacer siempre una lectura sistemática ordenada
Recomendaciones:
–Seguir siempre un orden predeterminado
–Nunca empezar por las alteraciones más llamativas
–Hay que observar los contornos óseos y las áreas trabeculares
–No olvidar observar las ATM, las fosas nasales, y el grado de neumatización de los
senos maxilares
–Recomendable contar siempre los dientes
Radioanatomía de una ortopantomografía
1, órbita; 2, conducto infraorbitario; 3, cavidad nasal con tabique y cornetes; 4, espina
nasal anterior; 5, seno maxilar; 6, techo del paladar y suelo de la nariz; 7, apófisis
pterigoides; 8, hueso cigomático; 9, sutura temporocigomática; 10, arco cigomático; 11,
apófisis condílea de la mandíbula; 12, apófisis coronoides de la mandíbula; 13, línea
oblicua; 14, conducto de la mandíbula; 15, agujero mentoniano; 16, compacta del borde
del maxilar inferior; 17, figura con borramiento del hueso hioides; 18, columna cervical.
Ventajas de la radiografía panorámica
•Nos da una información general e inmediata, de la cavidad bucal, dientes, maxilares y
estructuras vecinas en una sola placa
•Posibilidad de poder comparar cada lado con su contralateral
•Menor tiempo de exposición para el paciente
•Menor dosis de radiación
•Muy cómoda, tanto para el paciente como para el profesional
•Es un estudio sencillo, económico, rápido y efectivo
Desventajas de la radiografía panorámica
•Poca nitidez y pérdida de detalles
•No es suficiente para la exploración dentaria
•Magnificación de la imagen (20-30%)
•Pobre visualización de los senos maxilares y del tercio medio facial
•Necesidad de aparatología específica
•Inversión inicial relativamente costosa
Particularidades de la radiografía panorámica
? El maxilar superior es un hueso más fibroso que el inferior, y por tanto sus
trabéculas son menos densas y gruesas. Las trabéculas se aprecian en la Rx
como finas opacidades similares a un encaje
?
?
El hueso trabecular de la mandíbula es en general más denso y espeso que el del
superior. La cortical es más gruesa y proyecta una sombra muy densa
Quistes maxilares. Los quistes maxilares se deben a la proliferación de células
epiteliales. El centro de la masa se licuando lugar a la formación de un quiste
que aumenta de tamaño, estando su contorno determinado por la resistencia de
los tejidos adyacentes. Las radiografías son esenciales para valorar la extensión
y la forma de estas cavidades llenas de líquido. En ausencia de tratamiento el
quiste acaba por destruir el hueso que lo rodea, pudiendo llegar a provocar una
fractura patológica.
Los quistes suelen descubrirse por
? Por expansión del hueso maxilar
? A causa de infección aguda
? Hallazgo causal en una radiografía
El aspecto radiológico de los quistes:
? Áreas radiotransparentes, con tendencia al contorno circular
? Están limitados por hueso, a veces normal sin cortical aparente, y tras
con una cortical definida y opaca
? En algunas ocasiones, cuando se ha producido infección están
delimitados por una capa cortical difusa y gruesa.
? En ocasiones hay calcificaciones en su interior
? Los quistes del maxilar superior raramente cruzan la línea media (salvo
que sean muy grandes)
Tumores malignosNo es probable que el odontólogo general vea muchas neoplasias
malignas durante su vida profesional, pero tiene mucha importancia que sepa reconocer
los signos radiológicos de malignidad para solicitar la colaboración del especialista lo
antes posible.
Las radiografías de cualquier lesión sospechosa deben incluir toda la extensión de la
lesión y el margen de tejidos sanos adyacentes, por lo que en muchas ocasiones hay que
hacer varias proyecciones extraorales además de la ortopantomoografía.
Las neoplasias benignas muestran un límite extenso neto. Suelen aumentar de tamaño
con lentitud, desplazando el hueso, causando su ensanchamiento y pueden producir
imágenes radiotransparentes, opacas o de densidad mixta.
Las neoplasias malignas presentan un cuadro invasivo, con infiltración de los tejidos
adyacentes. Radiográficamente el margen óseo está poco definido, y a veces la cortical
está invadida o destruida.
Las metástasis de canceres bronquiales, de mama y de próstata pueden localizarse en los
maxilares y provocan imágenes osteolíticas o escleróticas
Ameloblastoma
Suelen desarrollarse en la mandíbula, cerca del ángulo. Suelen crecer con lentitud,
producen invasión local y tienden a recidivar. En la radiografía presentan un aspecto
multilobulado, con las lobulaciones separadas por trabéculas óseas de diferente grosor,
aunque a veces p n imágenes unilobulares