Secuencia TRAP. Diagnóstico y manejo. Irene Vico Zúñiga, Nuria Rodríguez Ruiz, Mª Setefilla López Criado INTRODUCCIÓN La secuencia de perfusión arterial inversa en gemelos (twin reversed arterial perfusion -TRAP) es una afección que ocurre en 1 de cada 35.000 partos, 1 de cada 100 gemelares monocigóticos y en 1 de cada 30 embarazos triples monocigóticos. Tres de cada cuatro casos de TRAP ocurre en gestaciones monocoriales (MC) biamnióticas1,2,3. Consiste en un gemelo que es acardio y que sobrevive gracias al flujo sanguíneo del otro (gemelo bomba). El feto acardio normalmente presenta una mala diferenciación tanto de las estructuras cardiacas como del hemicuerpo superior y la cabeza. Así mismo, en el gemelo bomba se encuentra elevado el riesgo de malformaciones y anomalías cromosómicas, que deben ser descartadas antes de decidir la actitud a seguir. FISIOPATOLOGÍA En la secuencia TRAP la sangre fluye desde la arteria umbilical del gemelo sano en dirección inversa hacia la arteria umbilical del gemelo acardio a través de anastomosis arterio-arteriales. El patrón de circulación anormal lleva sangre desoxigenada del gemelo bomba al gemelo acardio a través de sus arterias iliacas, que llega primero a la mitad inferior de su cuerpo y con dificultad a su porción superior, lo que contribuye a la evolución de las alteraciones estructurales características1. La morfología más frecuente es Acardius acephalus: no tiene los órganos torácicos ni la cabeza4. Sin tratamiento, la mortalidad perinatal del el gemelo bomba está entre el 50-75% debido al aumento de la demanda hemodinámica causada por el shunt vascular, que conlleva un fallo cardiaco congestivo en el 28% de los casos y polihidramnios en el 51%. Esto unido al aumento de tamaño uterino a expensas del crecimiento del gemelo acardio, a menudo hidrópico, suele conducir al inicio de dinámica pretérmino y parto prematuro en 3 de cada 4 casos. Por otro lado, la sangre poco oxigenada que pasa del gemelo bomba al acardio y vuelve al primero antes de pasar por la placenta, también es causa de hipoxemia crónica y retraso en el crecimiento del gemelo bomba3,4,5. DIAGNOSTICO PRENATAL Se debe sospechar la secuencia TRAP cuando en un gemelar MC uno del fetos es de aspecto normal y en el otro no se identifican las estructuras cardiacas o el latido. La sospecha puede iniciarse en etapas muy precoces del embarazo. Para el diagnóstico es necesaria la presencia de anastomosis arterio-arteriales y la discordancia o muerte intrauterina de uno de los gemelos MC, con flujo reverso en su cordón umbilical6. Hallazgos ecográficos Feto acardio: Suele presentar edema masivo en cabeza, tronco y extremidades superiores, a menudo mal definidas. La presencia de movimientos cardiacos no excluye el diagnóstico, ya que a veces existe un corazón rudimentario o se objetiva el latido transmitido desde el gemelo bomba4. Feto bomba: Suele haber signos de fallo cardiaco hiperdinámico: polihidramnios, cardiomegalia, derrame pleural y pericárdico, ascitis y regurgitación de la tricúspide1. Una vez establecido el diagnóstico de TRAP se debe realizar una ecografía detallada de la anatomía fetal, ya que las malformaciones en estos fetos ocurren entre el 5-10% de los casos, sobretodo cardiacas. Para establecer el grado de compromiso cardiaco en el gemelo bomba se recomienda medir el ratio cardio-torácico y el espesor de la pared ventricular, así como el estudio Doppler del ductus venoso. La necesidad de una ecocardiografía más especializada está en controversia y además depende de las posibilidades de cada hospital7. Doppler Es fundamental para establecer el diagnóstico de TRAP (se observa en la arteria umbilical del feto acardio flujo hacia el feto en vez de desde el feto acardio) y para confirmar el éxito del tratamiento (el cese de este flujo sanguíneo). El cordón umbilical suele tener dos vasos en el 70% de los casos1. Con ayuda del Doppler pueden estudiarse también las anastomosis arterio-arteriales que suelen observarse en la superficie de la placenta y el estado hemodinámico del gemelo bomba. Diagnóstico diferencial Debe hacerse con un gemelo anormal, la muerte fetal intrauterina de uno de los gemelos MC y los tumores intraamnióticos o placentarios, sobretodo el teratoma4. PRONÓSTICO El gemelo acardio es hemodinámicamente dependiente del gemelo bomba y su crecimiento puede comprometer la vida del gemelo sano. Si no se trata, una proporción sustancial de gemelos bomba mueren antes de la semana 18 de gestación, y el 50% de los que quedan se pierden en trascurso de la gestación restante o en el periodo neonatal como consecuencia de la prematuridad8. Sin tratamiento solo un 24% de partos ocurren después de la semana 369. La monitorización seriada ecográfica persigue la idea de que al ser un proceso crónico y progresivo debemos detectar signos que nos ayuden a decidir sobre el tratamiento. Sin embargo, ocurren muertes fetales intrauterinas sin signos previos de alerta, por lo que esta monitorización no puede garantizar un tratamiento a tiempo7. Entre los factores pronósticos propuestos se encuentran: 1. El tamaño relativo del feto acardio: Se cree que el tamaño proporcional del gemelo acardio es un factor predictivo útil. Para hacer el cálculo puede usarse el peso estimado o comparar la circunferencia abdominal. Para calcular el peso estimado del feto acardio se puede usar la fórmula: gramos= (-1.66 x longitud máxima) + (1.21 x longitud máxima)2. Una diferencia de peso >50% entre ambos gemelos (gemelo acardio/gemelo perfusor) tiene una sensibilidad para riesgo de parto prematuro del 71-86% y para la muerte del gemelo bomba del 45-64%8, aunque su especificidad es menor (67 y 42%, respectivamente)8. Cuando la ratio es >0,70 el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva es aproximadamente del 30%, comparada con un riesgo del 10% si es <0,701, el riesgo de parto pretérmino es de 90% (vs. 75%) y el de polihidramnios del 40% (vs. 30%)1,4,5. Sin embargo, si la ratio es <0,50 el riesgo de parto pretérmino es del 35%, el de polihidramnios de 18% y el de insuficiencia cardiaca congestiva prácticamente inexistente. El cambio en este índice a expensas del aumento del tamaño del feto acardio en sucesivas ecografías también es factor de mal pronóstico. 2. La presencia de Polihidramnios (>8cm): Se ha relacionado con dinámica pretérmino y parto prematuro. 3. Fallo cardiaco del gemelo bomba: Se deben evaluar signos de fallo cardiaco precoz, como el polihidramnios, la cardiomegalia y el derrame pericárdico, así como realizar un estudio hemodinámica con ayuda del Doppler (flujo diastólico ausente o reverso en la arteria umbilical, flujo pulsátil en la vena umbilical y/o el flujo reverso en el ductus venoso). 4. Gemelar MCMA: riesgo del entrecruzamiento de los cordones. MANEJO OBSTÉTRICO No se ha protocolizado de forma generalizada. Se recomiendan ecografías seriadas con estudio Doppler para ver la evolución y aumentar la frecuencia si aparecen en el gemelo bomba signos de pre-hidrops como ascitis o derrame pleural. También se aconseja administrar corticoides a todas las pacientes entre la semana 24 y 34+6, dada la alta probabilidad de parto prematuro por dinámica pretérmino o por deterioro del gemelo bomba1 Tipos de terapia Intrauterina En el manejo de la secuencia TRAP el principal problema es decidir si es preciso tratar, con que técnica y en qué momento, ya que el feto acardio no es viable pero puede comprometer el pronóstico de su gemelo bomba en un grado muy variable según cada caso. Los tratamientos que se han ido desarrollando tienen por objeto acabar con esta dependencia y permitir así que el gemelo bomba llegue a término. Desde que se describió la primera vez la secuencia TRAP por Van Allen en 1983, los tratamientos han ido evolucionando desde el amniodrenaje para mejorar el polihidramnios, indometacina para la dinámica pretérmino, el uso de digoxina pensando en el fallo cardiaco congestivo del gemelo bomba, hasta llegar a un manejo etiológico. Para finalizar la relación parasitaria del feto acardio se han hecho intervenciones radicales, como la histerotomía y extracción selectiva del gemelo acardio (sectio parva) o la externalización de su cordón para ligarlo. Con el paso del tiempo, las técnicas se han ido modificando hasta llegar a la terapia fetal mínimamente invasiva. Actualmente se recomienda realizar previamente un cariotipo del gemelo bomba y una vez comprobada su normalidad, la oclusión del cordón del gemelo acardio mediante alguna de las siguientes técnicas disponibles: A) Oclusión del cordón: a. Guiada por ecografía: i. Inyección de sustancias esclerosantes (1989): alcohol, fibrina. Existe el riesgo del paso de estas al feto sano. En desuso5. ii. Coagulación monopolar (1998): mayor riesgo de lesión térmica iii. Coagulación bipolar (2000): mayor diámetro de la pinza b. Guiada por fetoscopia: se asocian con una tasa de fallo del 10%, aumento del riesgo de RPM tras el procedimiento, infección amniótica y sangrado del feto sano. Se puede realizar: i. Ligadura (1993): es técnicamente difícil, con una tasa de mortalidad perinatal del 38% y parto antes de la semana 32 del 70%4. Precisa al menos dos puntos de entrada y anestesia general. ii. Laser (1994): Permite coagular el cordón en su inserción placentaria. Se inserta un fetoscopio de 2-3 mm en la cavidad amniótica del feto acardio y bajo visualización directa se eliminan las anastomosis arteria-arteriales o el mismo cordón hasta que se comprueba mediante Doppler que el cese del flujo sanguíneo. Si se realiza después de la semana 24 puede fallar y además aumenta la tasa de parto pretérmino. La técnica puede ser difícil en caso de placentas anteriores o acceso dificultoso al cordón del feto acardio, con riesgo de pseudomonoamnionicidad. Para algunos autores previos a las técnicas intrafetales era el mejor tratamiento antes de la semana 24. iii. Bipolar (2000): Ayuda a la ablación con láser si el cordón es grueso (sobretodo si>18SG). Se suele usar una pinza bipolar de 3 mm. B) Ablación intrafetal guiada por ecografía: La técnica es más fácil porque no depende de la posición de la placenta, el volumen del líquido amniótico o la posición del feto acardio. Si se compara con la oclusión del cordón tiene mayor edad gestacional en el momento del parto (37 vs. 32 SG p=0.04), menor fallo de la técnica (13 vs. 35% p=0,03) y mayor tasa de feto nacido después de las 32 SG (77% vs. 50%, p=0,02), pero no hay diferencias en la tasa de mortalidad intrauterina5. Consiste en localizar la aorta abdominal o los vasos pélvicos del feto acardio con ayuda de la ecografía e introducir una aguja o un dispositivo específico para parar el flujo sanguíneo. a. Inyección de alcohol (1995): en desuso al haber técnicas más seguras, pero eficaz en centros donde no se disponga de otros recursos3. b. Coagulación monopolar (1998): usa una aguja 18G con un electrodo de 1mm, se puede hacer con anestesia local pero hay riesgo de lesión térmica del útero y las membranas. c. Coagulación con láser (2001): con aguja de 18G guiada por eco se introduce la punta en la localización deseada y se transmite la energía a pulsos hasta que la zona aumenta su ecogenicidad. No hay riesgo de daño térmico inadvertido. Recientemente se ha demostrado segura en etapas precoces del embarazo10. d. Ablación con radiofrecuencia –RFA- (2002): Consiste en coagular la base de inserción del cordón umbilical en la pared abdominal guiándose por ecografía con una aguja 14G específicamente diseñada. Se va aumentando la impedancia hasta que se coagula el vaso. No hay riesgo de lesión térmica inadvertida. e. Ultrasonido focalizado de alta intensidad (hight-intensity focused ultrasound: HIFU): consiste en la aplicación de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta energía para producir necrosis de las células objetivo por ablación térmica con la particularidad de que los tejidos colindantes no quedan afectados. En 2013 Okai y col. publicaron el primer caso con éxito de HIFU usado en la secuencia TRAP desde la semana 13 a la 17 con resultado de un recién nacido vivo normal a las 37 SG con pseudoartrosis congénita en una pierna11. Actualmente parece que la primera línea de tratamiento es la coagulación intrafetal guiada por ecografía mediante laser o RFA4,5. Momento del tratamiento A día de hoy no existe consenso entre los expertos a la hora de protocolizar si debe ofrecerse el tratamiento profilácticamente a todas las pacientes con TRAP tan pronto como sea posible o esperar a que haya signos de descompensación para plantearlo7. Desde la implantación de la ecografía en el primer trimestre la secuencia TRAP se está diagnosticando en estadios más precoces de la gestación15, cuando los tratamientos tradicionales mediante fetoscopia no son aplicables, pero se ha visto que si el tratamiento se realiza antes de la semana 16 la tasa de complicaciones (muerte fetal intrauterina o parto antes de la sema 37) es significativamente menor (19 vs. 66%, p=0,0025)12. Estudiando la evolución desde el diagnóstico en la ecografía del primer trimestre, Lewi y col13. aseguran que en un tercio de los casos el gemelo bomba muere antes de la semana 18, sin encontrar predictores de mal pronóstico claros en el primer trimestre para identificar precozmente los fetos con mayor riesgo. Además, en un 21% de los casos el flujo sanguíneo del feto acardio cede espontáneamente entre el diagnóstico en el primer trimestre y el tratamiento programado y en los casos de peso del gemelo acardio menor del 50% de su co-gemelo, la tasa de buen pronóstico es del 88%8, por lo que se plantea el dilema por sobretratar a estas pacientes. La propuesta mayormente aceptada es el tratamiento profiláctico a todas las pacientes en la semana 16-18, con un 90% de supervivencia (frente a un 46% de supervivencia global de los casos diagnosticados en el primer trimestre) y un 90% de partos después de la semana 327,13,9, aunque algunos autores apuestan por una intervención profiláctica precoz, con láser intrafetal, a partir de la semana 12-1315,10,12 y otros por el manejo expectante con seguimiento estrecho si la diferencia ponderal entre los gemelos en menor del 50%8 o si no hay signos de mal pronóstico3,5. Pronóstico tras el tratamiento Los estudios que evalúan los resultados del tratamiento en la secuencia TRAP son limitados y su mayoría se basan en series de casos. Tanto la terapia con láser como la radiofrecuencia son procedimientos seguros y eficaces, la elección entre ambos acaba siendo por la experiencia del equipo y la disponibilidad de recursos en cada centro1. Como todos los procedimientos usados hasta el momento son invasivos, salvo la HIFU, tienen un riesgo de rotura prematura de membranas, hemorragia materna o fetal, dinámica pretérmino y parto prematuro. En una revisión sistemática realizada en 2013 por Pagani y col. que incluía 51 gestaciones complicadas con secuencia TRAP tratada con láser entre las semanas 14 y 26 se observó una supervivencia neonatal del 82% con una edad gestacional media en el parto de feto vivo entre la 32 y la 38 SG. El 40% de los partos fueron pretérmino, 3/42 antes de la semana 321,12. En cuanto al tratamiento con radiofrecuencia, la supervivencia neonatal es comparable, se estima en un 85% y la edad media en el parto también, oscilando entre las 35 y las 38 SG1. En la revisión realizada por Cabassa y col.14 también se encontró una tasa de RMP del 22% (19/85) y tres casos de muerte fetal intrauterina (3/85, 3,6%), con una alta tasa de prematuridad, entorno al 70%15. Si se compara la RFA con la coagulación del cordón con energía bipolar16 la incidencia de RPM es la mitad con la RFA (13,7% frente a 27,3%, p=0,05). El parto pretérmino también es inferior con RFA (7% frente 22,4%, p=0,009), con una edad media en el momento del parto similar (33 frente a 34,7 SG, p=0,07). La supervivencia global es menor con la RFA (70,7% frente al 85.2%, p=0,014) a expensas de más muertes intrauterinas antes de la semana 28. Los autores explican este fenómeno por el cese lento y a veces intermitente del flujo sanguíneo en el feto acardio, lo que podría ocasionar una descompensación hemodinámica en el gemelo bomba. Con todo esto, los autores concluyen que no existen evidencias para considerar un tratamiento superior al otro. COMPLICACIONES MATERNO-FETALES Entre las más frecuentes derivadas de la fisiopatología: dinámica pretérmino y parto prematuro, insuficiencia cardiaca congestiva del gemelo bomba, polihidramnios, crecimiento intrauterino retardado y entrecruzamiento de cordones (en monoamnióticos). En cuanto a las complicaciones derivadas de los tratamientos destacamos: la RPM, la muerte fetal intrauterina (menor en casos de coagulación con láser o ligadura del cordón que con RFA) y, por último, el sangrado del feto bomba. Las complicaciones maternas son infrecuentes: sangrado, la necesidad de realizar una laparotomía, daño térmico, corioamnionitis que puede llevar a sepsis materna y coagulación intravascular diseminada. PARTO El momento del parto debe evaluarse según el estado del gemelo bomba. Normalmente se recomienda finalizar la gestación entre la semana 34-36. Las indicaciones de cesárea son las habituales en obstetricia1. CONCLUSIONES La secuencia TRAP es una patología poco frecuente y por ello todavía se necesitan más estudios para poder protocolizar la mejor actitud obstétrica a seguir. Se deben ofrecer todas las opciones disponibles en cada centro a los padres, que deben ser informados del riesgo/beneficio y decidir en consecuencia. BIBLIOGRAFIA 1 Holland MG, Mastrobattista JM, Lucas MJ. Diagnosis and management of twin reversed arterial perfusion (TRAP) secuence. Up to date 2013. 2 Simpson LL. Ultrasound in twins: dichorionic and monochorionic. 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