Asma Bronquial

ASMA BRONQUIAL
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Francisco Brotons Muntó.
Médico de Familia. Centro de Salud Carinyena.
Mª Carmen Aguar Benito.
Neumóloga. Hospital General. Castellón
Nuria Blanes Arnauda.
Médico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.
Mariano García Prieto.
MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.
Ana Jorro Llagaria.
Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.
1. INTRODUCCIÓN.
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. El
estudio ISAAC investigó la prevalencia del asma y su gravedad en niños de 6-7 años
y de 13-14 años; se desarrolló en más de 150 áreas de todo el mundo, 9 de ellas
en España: Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona,
Valencia y Valladolid. La prevalencia de síntomas asmáticos en España se encuentra entre las de rango medio-bajo, en comparación a otras zonas del mundo participantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio español mostraron una
prevalencia de sibilancias en reposo referidas a “alguna vez” del 15,4% en varones
frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geográficas reales situándose Castellón entre las zonas con baja prevalencia de síntomas asmáticos, mientras que la zona de Valencia se ubicó entre las de prevalencia media-alta.1. En un
estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la población escolar de 7-14 años manifestó antecedentes de asma2.
El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye información de 140.000 individuos
de 22 países, encontrándose amplias diferencias geográficas en la prevalencia del
asma, con tasas de elevada prevalencia en países de habla inglesa y tasas de baja
prevalencia en la región mediterránea y en la Europa del este3. En España participaron 5 áreas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuencia global de síntomas varió entre el 4,9% y el 14,9%4. La prevalencia del asma,
definida como presencia de hiperreactividad bronquial y síntomas relacionados con
el asma, osciló entre el 1% y el 4,7%5.
Por otra parte, durante los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de los
países europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma6.
El estudio AIRE evaluó los niveles de control del asma referidos por 2.803
pacientes de 7 países europeos: Alemania, España, Francia, Holanda, Italia, Reino
Unido y Suecia. Sólo el 5,3% de todos los pacientes cumplió todos los criterios para
el control óptimo del asma. El 60,5% de los niños y el 45,0% de los adultos indicaron que su médico nunca había llevado a cabo pruebas de función pulmonar. Un
1
25,8% de los niños con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente
moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhalados. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,
22,7% y 27,6%7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control
del asma se encuentra en niveles subóptimos de acuerdo a las evidencias actuales.
Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, 0,12-0,15/100.000 personas y año en el grupo de 5-34 años de edad8, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace
que se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo9.
La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encontrarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por
ser una enfermedad habitualmente manejada en Atención Primaria (AP), justifican
sobradamente la inclusión del asma bronquial entre las patologías que contempla
el curso de Actualización de Patologías Prevalentes en AP (APPAP).
2. DEFINICIÓN
Aunque no existe unanimidad en la definición del asma, es ampliamente aceptada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10,
que lo considera como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. En
individuos susceptibles la inflamación produce episodios recurrentes de disnea,
sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o durante la
madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstrucción generalizada de la vía aérea aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma
espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la
hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estímulos.
3. DIAGNÓSTICO9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
El diagnóstico del asma se realiza por la historia clínica apoyado por los resultados de las pruebas diagnósticas, sin embargo no existe un “patrón oro” para su
diagnóstico. Es de utilidad la aplicación del algoritmo diagnóstico propuesto por
SEPAR y semFYC13 (figura 1).
Clínica
Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión torácica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo
el ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del tabaco, la toma de cier2
tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecíficos y evolucionan con
periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes son
la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal
de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la auscultación pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espiratorio. Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de
asma.
Figura 1. Confirmación diagnóstica del asma.
Sospecha clínica
Espirometría forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrón normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 días)
Patrón obstructivo
PBD positiva
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 años
Paciente
< 20 años
ASMA
PBD negativa
Prueba terapéutica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometría
Prueba de la carrera
libre positiva
Normalización del
patrón ventilatorio
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre negativa
Persistencia del patrón
obstructivo
Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias
Pruebas diagnósticas
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y
para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos.
Espirometría forzada (anexos I y II)
Los principales parámetros a analizar son el FEV1, que es el parámetro de mayor
utilidad para evaluar el grado de obstrucción bronquial y la respuesta al tratamiento y la relación FEV1/FVC, que es la variable más sensible para detectar la obstrucción bronquial.
En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una alteración ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relación
FEV1/FVC < 70%).
a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la
obstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los
3
15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (salbutamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o
superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba broncodilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.
También se considera significativa una mejoría del FEV1 igual o superior al 20%
y de al menos 250 mL después de completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales (prednisona 30 mg/día durante 10-14 días).
b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): con medición del
FEM diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas.
Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de
la mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque esta
medida no es tan sensible y fiable como el FEV1.
c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a
20 años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial inducida por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras
la realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.
FEM máx – FEM mín
Variabilidad diaria =
X 100
FEM máx + FEM mín) / 2
Tabla 1. Fórmula para calcular la variabilidad diaria. La misma fórmula sirve para
calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiríamos
el FEM máx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.
Pruebas de broncoprovocación: estudian la presencia de hiperreactividad bronquial, las más utilizadas son las de inhalación de metacolina o de histamina, se realizan en laboratorios de función pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en
el diagnóstico del asma bronquial.
Otras pruebas
a) Pruebas de detección de alérgenos: están justificadas en el asmático y deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente a
las pruebas cutáneas (“prick test”) sólo indica que el paciente está sensibilizado
frente a ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus síntomas ni que deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgE
específica sólo está indicada en casos muy concretos.
b) Radiología: suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estará
indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos
o ante la sospecha de complicaciones.
4
Recomendaciones: Diagnóstico del asma
• Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma
y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos (recomendación C).
• Una mejoría del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al
menos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista
de corta duración; una mejoría del 20% o superior (al menos 250 mL) después de
completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales durante 10-14 días; o
una “variabilidad espontánea” superior al 20%, se consideran significativas en el
diagnóstico del asma (recomendación D).
• Las pruebas de broncoprovocación con metacolina pueden ser de ayuda en el
diagnóstico del asma bronquial (recomendación C).
• Cuando la espirometría y el test de la metacolina no están disponibles, una
variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana y
la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial (recomendación B).
• El diagnóstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujo
para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomendación C).
• Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de
ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendación C).
• Las pruebas de detección de alérgenos están justificadas en el asmático y
deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente (recomendación C).
• El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos con
asma de nueva aparición (recomendación B).
Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad11,12
5
4. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD11, 12, 13
Los pacientes se clasifican en función de los síntomas y de los resultados de las
pruebas de función pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad y
no durante una crisis (tabla 2). La presencia de la característica más severa es la
que determina el nivel de gravedad.
Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asma
intermitente, pueden presentar crisis severas.
Se trata de una clasificación dinámica, pudiendo el paciente cambiar de nivel a
lo largo de la evolución de la enfermedad, por lo que tendrá que revisarse periódicamente.
5. TRATAMIENTO DEL ASMA
Objetivos del tratamiento 9, 11, 12, 13
El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, mediante el cumplimiento de los siguientes puntos:
• Presencia mínima (idealmente ausencia) de síntomas crónicos, tanto diurnos o nocturnos como con el esfuerzo.
• Necesidad mínima de medicación de rescate.
• Función pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%.
• Evitar las crisis, la necesidad de atención urgente y los ingresos hospitalarios.
• Conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por el
asma.
• Evitar los efectos adversos de los fármacos.
Tratamiento no farmacólogico
Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes 9, 12, 13, 14, 16, 18
La identificación de los alérgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizado
y la adopción de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposición a los mismos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una adecuada orientación terapéutica del paciente con asma. Las principales son:
• Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposición al humo
de otros fumadores.
6
• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohadones, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir
con fundas el colchón y la almohada; lavar semanalmente las fundas
y la ropa de cama con agua caliente a 55º; utilizar el aspirador; etc.).
• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc.
• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica
mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente
gatos.
• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma
(betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgésicos:
paracetamol, codeína, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiáceos.
Como medicación antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorticoides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con
éstos últimos algunos pacientes pueden desarrollar síntomas de
asma.
Según las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposición
a los ácaros del polvo doméstico, tanto químicas (acaricidas) como físicas (limpieza con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, técnicas de barrer, filtros de aire,
ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clínicamente significativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmáticos sensibilizados a los alérgenos de los ácaros del polvo18, 19, 20. Existen algunos
estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales
sobre el tema.
Recomendaciones: Medidas de evitación
• Se deben identificar los alérgenos a los cuales el paciente con asma está sensibilizado (recomendación A).
• Se debe instaurar un programa sistemático para eliminar o al menos reducir
de forma sustancial, la exposición a los alérgenos de las personas sensibilizadas
(recomendación B).
• Las medidas encaminadas a disminuir la exposición a los alérgenos de los
ácaros del polvo doméstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clínico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicación de forma rutinaria (recomendación A).
7
• El aumento de las dosis de los fármacos para el asma no debe ser utilizado
como un sustituto de las medidas de evitación a los alérgenos y a las sustancias
irritantes (recomendación C).
• Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco ambiental (recomendación C).
• Evitar la exposición a altas concentraciones de irritantes respiratorios (recomendación C).
• Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en
el dormitorio, por debajo del 50% (recomendación B).
• La reducción de la exposición a los alérgenos de los animales domésticos, no
puede ser efectiva sin la exclusión de la mascota de la vivienda (recomendación B).
• El cumplimiento de las medidas de evitación debe revisarse repetidamente y
enfatizarse su importancia (recomendación C).
• Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los niños asmáticos
deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendación B).
Terapias alternativas 9, 14, 18
Recomendaciones: Terapias alternativas
No hay evidencias objetivas de que exista algún beneficio en el tratamiento del
asma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativas
como la acupuntura (recomendación B), homeopatía (recomendación A), yoga (recomendación A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.).
Inmunoterapia específica 9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22
Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia específica, principalmente frente a pólenes, epitelio de gato y, menos, frente a los ácaros del polvo
doméstico, puede reducir los síntomas asmáticos, el uso de medicación antiasmática y la sensibilidad de la vía aérea a la broncoconstricción inducida por exposición
a alérgenos (hiperreactividad bronquial específica), sin embargo no existen evidencias de que mejore la función pulmonar. La magnitud de éstos beneficios comparada con otros tratamientos es desconocida. Además se debe tener en cuenta el
riesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, no
existen evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de la
inmunoterapia para el desarrollo del asma.
La inmunoterapia específica no debe ser considerada como un tratamiento de
primera línea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alérgico
mediado por IgE, principalmente con sensibilización a un solo alérgeno, cuando las
medidas de evitación y el tratamiento farmacológico correcto no consiguen controlar la enfermedad.
8
Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no recomendándose en pacientes menores de 5 años o mayores de 50. El antecedente de
fracaso previo a la inmunoterapia específica y la ausencia de mejoría de los síntomas tras dos años de tratamiento, también desaconsejan su administración.
Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se
disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas. Tras su
administración, el paciente debe permanecer una hora en observación.
Recomendaciones: Inmunoterapia específica
• En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma
(recomendación D).
• La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitación de los
alérgenos ambientales (recomendación C).
• La inmunoterapia con alérgenos clínicamente relevantes puede ser considerada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesar
de la evitación de los alérgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendación
A).
• Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendación C).
• El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamiento
de la rinoconjuntivitis alérgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (recomendación C).
• La inmunoterapia sólo debe ser administrada por personal entrenado y en
centros donde exista supervisión médica y equipos de resucitación cardiopulmonar
(recomendación C).
Tratamiento farmacológico
Fármacos utilizados en el tratamiento del asma9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18
Los podemos dividir en dos grupos:
a) Tratamiento sintomático o de rescate: representado por los β2-adrenérgicos
inhalados de corta duración, se utilizan para conseguir un rápido alivio cuando el
paciente presenta síntomas asmáticos. Otros fármacos como bromuro de ipratropio, β2-adrenérgicos orales o teofilinas, sólo se deben utilizar ante la imposibilidad
de utilizar los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración.
b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin síntomas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Los principales
fármacos incluidos en este grupo son los que tienen una acción antiinflamatoria,
siendo los más importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptores
de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales.
Los fármacos antiasmáticos más utilizados, así como sus características, se
recogen en la tabla 3.
9
Sustancia (Presentación)
Efectos adversos
Comentarios
Broncodilatador
Salbutamol
(100g/inhalación)
Terbutalina (250500g/inhalación)
“De rescate”
Tos, nerviosismo,
temblor, palpitaCrisis asmática
ciones
Prevención del
asma de esfuerzo
Prueba broncodilatadora.
Corticoides
inhalados
Beclometasona
(250g/inhalación) Antiinflamatorio
Budesonida (100200-400g/
inhalación)
Fluticasona (50100-250500 g/inh.)
Tratamiento preventivo o “de
fondo”
Salmeterol (2550g/inhalación)
Formoterol (4,59-12,5g/inhalación)
Escasos a dosis
Asociarlos cuan- de:
do con CI a dosis Salmeterol
bajas y medias
(50g/12 h)
no se consigue el Formoterol
control
(12,5g/12 h)
Si predominan
los síntomas nocturnos
Prevención del
asma de esfuerzo
No utilizarlos en
monoterapia,
asociarlos a CI.
No se recomienda su uso como
medicación de
rescate
Su asociación
con dosis bajas o
medias de CI, es
más efectiva que
aumentar aisladamente los CI
Asociarlos a CI a
dosis altas + 2
adrenérgicos de
larga duración
inhalados, cuando con éstos no
se consigue el
control
Asociarlos al tto.
de las crisis de
asma
Si son necesarios, utilizarlos a
la mínima dosis
eficaz
Sin evidencias de
reducción de los
efectos adversos,
con las pautas a
días alternos
La prednisona es
el más ampliamente utilizado
β2 adrenérgicos larga
duración
inhalados
Corticoides
orales
10
Mecanismo de acción Indicaciones
_2 adrenérgicos corta
duración
inhalados
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Prednisona (2,55-10-30-50
mg/comp.)
Metilprednisolona
(4-16-40
mg/comp.)
Deflazacort (6-30
mg/comp.)
Muguet
Disfonía
Los efectos sistémicos son controvertidos y
deben ser considerados cuando
se emplean a
dosis altas
En ttos. prolongados son frecuentes y graves:
Diabetes
Osteoporosis
Cushing
No utilizar de
forma pautada
El incrementode
las dosis requeridas es indicativo
de mal control
Aunque tienen
distinta potencia,
ajustando la
dosis los efectos
son similares
(tabla 4)
Su administración mediante
inhalador de cartucho presurizado, requiere el
uso de cámaras
espaciadoras
Tras su inhalación se debe
enjuagar la boca
y lavarse los
dientes
Antagonistas Montelukast (10
receptores
mg/día)
leucotrienos Zafirlukast (20
mg/12h h)
Cromomas
Anticolinérgicos inhalados
Teofilinas
orales
Cromoglicato
sódico (10-20
mg/inh.)
Nedocromilo (2
mg/inhalación)
Antiinflamatorio
Asociarlos en el
asma de moderado a severo,
cuando con CI a
dosis bajas y
medias no se
consigue el control
Asma persistente
leve
Prevención del
asma de esfuerzo
Pueden ser eficaces en algunos
pacientes con
hipersensibilidad
a AAS
Asma persistente
leve
Prevención del
asma inducido
por el ejercicio
Asma estacional
“De rescate”, si
Bromuro de ipra- Broncodilatador
no se pueden utitropio (20lizar _2- adrenér40g/inh)
gicos de corta
duración
Crisis asmática
(asociados a los
_2 adrenérgicos
de corta duración)
“De rescate” (las
Sales de teofilina Broncodilatador
¿Antiinflamatorio? de acción rápida)
y derivados
Tratamiento preventivo o “de
fondo (las de
liberación sostenida)
Salbutamol (2-4β2 adrenér- 8 mg/comp.)
gicos orales Terbutalina (2,55-7 mg/comp.)
Bambuterol (10
mg/comp.)
Infrecuentes y
leves
En algunos estudios su uso se ha
asociado con el
Síndrome de
Curg-Strauss,
aunque su relación causal es
incierta
Antiinflamatorio
Broncodilatador
“De rescate” (las
de acción rápida)
Tratamiento preventivo o “de
fondo(las de liberación sostenida
Infrecuentes y
leves
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Náuseas, vómitos, taquicardia,
arritmias, convulsiones
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Temblor, ansiedad, taquicardia,
hipokaliemia
Su posición en
el tratamiento del
asma aún no
está plenamente
establecida
Por interferir su
absorción con los
alimentos, zafirlukast debe
administrarse 1 h
antes o 2 h después de las
comidas
Efecto antinflamatorio comparable a 250-400
µg/díde beclometasona inhalada
Antiinflamatorios
demenorpotencia
que CI
No es de utilidad
su asociación a
CI
Menor efecto
broncodilatador
que los 2 adrenérgicos de corta
duración
Actualmente apenas se utilizan.
Considerarlas si
no se pueden
administrar 2
adrenérgicos
inhalados
Suelen requerir
monitorización de
la teofilinemia (515g/mL)
Frecuentes interacciones medicamentosas
Sus indicaciones
son escasas y
siempre referidas
a la imposibilidad
de utilizar 2
adrenérgicos
inhalados
Tabla3.Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
11
Las presentaciones de los fármacos recogidas en la tabla se ofrecen a título orientativo, no pretendiendo ser una relación exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del fármaco son las
recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.
La vía inhalada es la de elección para administrar los broncodilatadores β2adrenérgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos terapéuticos con
mínimos efectos adversos (recomendación A).
Los dispositivos disponibles para administrar la medicación por vía inhalada son
(anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y
nebulizadores. Las cámaras espaciadoras facilitan la utilización de los ICP, reducen
la absorción sistémica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente, así por ejemplo en niños pequeños y
ancianos están especialmente indicados los ICP con cámaras espaciadoras dotadas
de válvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmáticas debe
utilizarse ICP con cámara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores
son dispositivos de segunda elección.
Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe instruir al paciente en la realización correcta de la técnica inhalatoria y periódicamente, evaluarla y reforzarla.
Dosis baja
Beclometasona < 500 µg/día 5
(ICP + cámara)
Dosis media
Dosis alta
500 – 1000 µg/día > 1000 µg/día
400 – 800 µg/día
Budesonida (tur- < 400 µg/día
buhaler)
Budesonida
< 1000 µg/día
(nebulizada)
Fluticasona
< 250 µg/día
> 800 µg/día
1000–2000 µg/día
> 2000 µg/día
250 – 500 µg/día
> 500 µg/día
Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados14
Tratamiento escalonado del asma 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23
El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, de
forma que el número de fármacos administrados aumenta conforme se incrementan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma.
En el tratamiento del asma intermitente y también, ante la presencia de sintomatología aguda, se emplea medicación “de rescate”, siendo electivos los β2-adrenérgicos de corta duración por vía inhalada. La estrategia más efectiva para
12
controlar el asma persistente es actuar contra la inflamación con la administración
de CI.
Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensaciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rápida, administrando inicialmente dosis elevadas de fármacos (antiinflamatorios y
broncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control.
El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escalón
terapéutico conforme se alcancen o no los objetivos terapéuticos. En la tabla 5 se
ofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona el
tratamiento propuesto con la clasificación del asma según su gravedad. Antes de
aumentar la dosificación de los fármacos conviene revisar la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitación de los
factores desencadenantes.
Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma según los niveles de gravedad12
La dosificación de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros preparados tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis según las equivalencias de la tabla 4.
13
*
Otras opciones de medicación "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anticolinérgicos inhalados, _2-adrenérgicos orales de corta duración y teofilinas de acción corta.
**
La columna de Otras Opciones Terapéuticas está ordenada por coste creciente.
*** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvieran un asma persistente moderado (recomendación D).
Recomendaciones: β2-adrenérgicos de corta duración inhalados
• Son los broncodilatadores de elección para aliviar la sintomatología del asma
(recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elección para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamente antes de su inicio (recomendación A).
• Su empleo regular (cuatro veces al día) frente a su administración “a demanda” no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomendación A).
• Los pacientes que requieren β2-adrenérgicos de corta duración diariamente,
deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendación A).
• En los pacientes que utilizan dos o más envases de β2-adrenérgicos de corta
duración al mes o más de 12 “puffs” al día, debe ser revisado su tratamiento (recomendación B).
Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)
• Son los fármacos de elección como tratamiento antiinflamatorio del asma
(recomendación A).
• Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma
nocturno o deterioro de la función pulmonar (recomendación D).
• Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al día (recomendación A).
• Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilización de cámaras
espaciadoras (recomendación A).
• Después de la administración de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y
lavarse los dientes (recomendación A).
• En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI
de 1000 µg/día, se deben asociar β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
(recomendación A).
• Cuando con la asociación de dosis de CI de 1000 µg/día y β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración no se consigue el control del asma, se deben aumentar las dosis de CI hasta 2000 µg/día o más (recomendación D).
14
• Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clínicas
importantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser tratados con el fármaco más barato que puedan usar correctamente y que controle sus
síntomas (recomendación D).
• Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcan
efectos adversos de importancia clínica, y proporcionan la mejor relación riesgobeneficio (recomendación A).
• En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o su
equivalente mayores de 1000 ?g/día o que presentan uno o más factores de riesgo
de osteoporosis, está indicada la realización de densitometrías óseas (recomendación C).
Recomendaciones: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
• La asociación de β2-adrenérgicos inhalados de larga duración al tratamiento
con CI a dosis bajas o medias mejora la función pulmonar y los síntomas asmáticos
y reduce las exacerbaciones (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración son los fármacos de elección para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendación A) y en niños de
5-12 años (recomendación B).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se recomiendan para el
tratamiento de los síntomas agudos (medicación “de rescate”) o para utilizarlos en
ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración están indicados cuando se
precise controlar los síntomas nocturnos (recomendación A).
· Se debe mantener el tratamiento con β2-adrenérgicos inhalados de corta
duración como medicación “de rescate” (recomendación B).
• Dosis superiores a 50 µg dos veces al día de salmeterol no producen efectos
beneficiosos adicionales y pueden causar más efectos secundarios (recomendación
A).
• 2-adrenérgicos inhalados de larga duración son una alternativa a los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración, en la prevención del asma inducido por el
ejercicio (recomendación A).
Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
• La posición de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tratamiento del asma aún no esta plenamente establecida (recomendación D).
• La beclometasona inhalada es más eficaz que el montelukast en el tratamiento del asma persistente moderada. El montelukast podría desempeñar un
papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociación a
los CI en el asma severa (recomendación B).
15
• En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
pueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosis
altas (recomendación D).
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a
los β2-adrenérgicos inhalados, en la prevención del asma inducido por el ejercicio
(recomendación A)
Recomendaciones: Cromomas
• El cromoglicato disódico no debe añadirse a un tratamiento establecido de CI
o sistémicos (recomendación A).
• En niños con síntomas leves el cromoglicato disódico puede ser una alternativa a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendación
A).
• El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis
bajas de CI en niños mayores de 12 años y en adultos con asma leve, cuando existe temor a los efectos adversos de los CI (recomendación A).
•El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos
eficaz que los β2-adrenérgicos en la prevención del asma esfuerzo (recomendación
A).
Recomendaciones: Teofilinas
• Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños
y adultos con asma (recomendación A).
• En los pacientes cuyos síntomas no responden a dosis moderadas de CI la
asociación de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendación B).
• Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen terapéutico y pueden
producir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para minimizarlos (recomendación C).
Recomendaciones: Otros fármacos
• Los anticolinérgicos no se recomiendan como fármacos de primera línea para
el tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicación “de rescate” en
pacientes que no toleran los β2-adrenérgicos (recomendación C).
• En el asma crónico severo que parece no responder a dosis moderadas de
corticoides orales, deben evaluarse los factores de confusión antes de aumentar su
dosis (recomendación A).
• Debido a los problemas clínicos asociados, los pacientes asmáticos que presentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivel
especializado (recomendación C).
16
6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS
DE ASMA 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24
La crisis asmática se define como un episodio agudo o subagudo, de aparición
o empeoramiento de alguno o varios de los síntomas característicos de asma,
acompañados de una disminución del FEM y que precisa intensificar el tratamiento y reevaluar al paciente.
Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de las muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque.
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en función de los signos y síntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descartar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).
Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA12 , y SIGN 15)
(*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del
paciente (Anexo II).
En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisis
asmáticas graves y crisis de riesgo vital.
17
• Asma inestable
• Uso habitual de corticoides orales
• Hospitalizaciones en el último año por asma, antecedente de intubación por
crisis
• Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de fármacos de rescate, en el último mes
• Trastornos psiquiátricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la
severidad de los síntomas
• Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad
• Desconocimiento de un plan de actuación en las crisis
• Dificultad de acceso a un centro sanitario
Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma9 .
El abordaje terapéutico de la crisis de asma dependerá de su gravedad y queda
resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoración objetiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los
pilares básicos del tratamiento de las crisis asmáticas en AP son:
a) β2-adrenérgicos de corta duración:
Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración a altas dosis son el tratamiento de elección de las crisis de asma.
Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 “puffs” mediante ICP con cámara espaciadora) o Terbutalina
(10 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 “puffs”
mediante ICP con cámara espaciadora).
La vía inhalada es la de elección para su administración. Excepto en las crisis
de riesgo vital, la administración mediante ICP con cámara es equivalente a su
administración mediante nebulizadores.
En general no se recomienda la administración parenteral de los β2-adrenérgicos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la vía inhalada.
b) Oxigenoterapia:
Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital.
Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de
oxígeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6).
c) Corticoides sistémicos:
El tratamiento con corticoides sistémicos de las crisis asmáticas disminuye las
recaídas, los reingresos hospitalarios y el uso de β2-adrenérgicos.
18
Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, su
acción no se inicia hasta transcurridos al menos 60-90 minutos.
Los corticoides se administran preferentemente por vía oral, ya que ésta es tan
eficaz como la vía parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de 3060 mg/día de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 días, no requiriéndose una pauta de descenso progresivo.
En las crisis graves se debe valorar su administración inicial por vía intravenosa a dosis de hidrocortisona, 100-200 mg o metilprednisolona, 40-80 mg.
d) Otros:
El bromuro de ipratropio se debe añadir a los β2-adrenérgicos en las crisis graves y en las de riesgo vital y también se puede considerar su administración en las
crisis leves y moderadas.
El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulización asociado a
los β2-adrenérgicos, a dosis de 500 µg en adultos y de 250 µg en niños.
En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvo
en crisis severas que no han respondido a la medicación habitual.
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensión. FEM < 33 %
Ausente
Presente
FEM
> 75%
50-75%
33-50%
CRISIS LEVE
CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
CRISIS DE
RIESGO VITAL
â-adrenérgicos inh.
â-adrenérgicos inh.
Esteroides sistémicos
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
30´
FEM
> 75%
30´
FEM
< 75%
> 75%
50-75%
< 50%
â-adrenérgicos inh.
30´
FEM
> 75%
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
< 75%
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar â-adrenérgicos nebulizados y
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
Figura 2. Tratamiento de la crisis asmática en AP (Modificado de:
Recomendaciones para la atención del paciente con asma. SEPAR-semFYC 13.
19
El tratamiento de las crisis no graves podría iniciarse en el domicilio del paciente, siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y el paciente
disponga de un plan escrito de actuación ante las crisis. Deberá acudir a su médico en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, ausencia de mejoría o deterioro de los síntomas y del FEM a pesar del
tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7).
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios
de derivación a urgencias hospitalarias son:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones adecuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando β2-adrenérgicos de corta duración y bromuro de ipratropio por vía inhalada, corticoides
sistémicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utilización de una ambulancia medicalizada (UCI móvil) y la administración de oxigenoterapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar
dosis adicionales de β2-adrenérgicos inhalados hasta la llegada al hospital
Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la resolución de la crisis y para revisar el plan de tratamiento:
• Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta.
• Control domiciliario de los síntomas con medición del FEM.
• Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los síntomas,
disminución del FEM, dificultad en el tratamiento, etc.
• Ajustar el plan terapéutico: intensificación del tratamiento de fondo, supervisión de la pauta de corticoides orales, etc.
• Refuerzo de la educación sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de
los dispositivos de inhalación, medidas de evitación, uso del medidor del FEM, reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan
escrito de autocontrol.
Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de primera línea para el manejo de las crisis asmáticas en los servicios de urgencias (recomendación A).
20
• Los broncodilatadores se deben administrar por vía inhalada y deben ser evaluados usando medidas objetivas y clínicas de la limitación del flujo aéreo (recomendación A).
• En las crisis de asma, los ICP con cámara espaciadora producen resultados
equivalentes al uso de nebulizadores. Las cámaras espaciadoras presentan ventajas respecto a los nebulizadores en niños con crisis de asma (recomendación A).
• Los anticolinérgicos inhalados se deben añadir a los β2-adrenérgicos inhalados en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podrían considerarse en crisis de riesgo leve y moderado(recomendación A).
• El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoides, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en niños y adultos con crisis de
asma severa (recomendación A).
• No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del tratamiento (recomendación A).
• La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestésicos inhalados sólo son
recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza
para la vida que no responde al tratamiento (recomendación B).
• La severidad de la limitación del flujo aéreo se debe determinar con el FEV1 o
el FEM, o ambos, antes y después del tratamiento y del alta (recomendación A).
• Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones
claras de los cuidados a seguir (recomendación C).
• Todos los pacientes deberían ser considerados candidatos para el tratamiento con corticoides sistémicos al alta (recomendación A).
• La pauta de corticoides sistémicos debe administrarse a dosis de 30-60 mg
de prednisona oral (o equivalente) por día, durante 7-14 días; no siendo necesaria
una pauta de descenso progresivo (recomendación A).
• Los corticoides orales reducen significativamente el número de recaídas y cuidados adicionales y disminuyen el uso de fármacos de rescate sin aparente aumento de efectos secundarios (recomendación A).
• La vía oral es igual de efectiva que la vía intramuscular e intravenosa en la
administración de corticoides por lo que debe considerarse de elección la primera
(recomendación A).
• Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberían ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (recomendación A).
21
7. EDUCACIÓN DEL PACIENTE
ASMÁTICO9, 12, 13, 14, 15, 18, 24
La educación del paciente asmático es, junto al diagnóstico y tratamiento, fundamental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuir
a alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios en
la conducta del paciente.
El proceso educativo se inicia en el momento del diagnóstico y debe integrarse
en el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los que
educar al paciente asmático se recogen en la tabla 8.
Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmático (tomado
de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9 )
22
En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso de
información de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechando
cada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puede
seguir el siguiente esquema:
a) Lo primero:
– El concepto de asma y de inflamación.
– Técnica inhalatoria.
– Medidas generales de evitación.
– Reconocimiento de una crisis.
b) Después
– Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento.
– Reforzar la información de que se dispone sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúa éste y por qué debe seguir tomándolo aunque no manifieste
síntomas.
– Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.
– Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos.
c) Por último
– Adiestramiento sobre cómo monitorizar su estado y reconocer sus empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM.
– Enseñar el uso de medidor de FEM
– Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la
medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy
próximas.
– Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.
Plan de autocontrol
Como consecuencia del plan de educación para el asma algunos pacientes se
pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades individuales. Este es particularmente útil en pacientes con asma de moderada a severa,
asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes que
tienen una mala percepción de sus empeoramientos.
El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando al
paciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol
(figura 4), que se basa en los síntomas autopercibidos por el paciente y/o en el
registro del FEM (opcional).
23
Recomendaciones: Educación del paciente asmático
• La educación sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento de
esta enfermedad (recomendación A).
• Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no
deben ser sobrecargados con un exceso de información de una sola vez (recomendación D).
• La educación para el asma no debería recaer exclusivamente en material
escrito o audiovisual (recomendación A).
• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo información no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones
educativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones periódicas, han
conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas
no programadas al médico de familia (recomendación A).
• Se debe proponer a todos los pacientes asmáticos un plan de acción escrito
basado normalmente en la evaluación de los síntomas (recomendación B).
• Los médicos de atención primaria deberían usar una lista de puntos clave
sobre los que deben proporcionar información e instrucción a los pacientes asmáticos (recomendación A).
• La educación debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (recomendación B).
• La automonitorización por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto
usando medidas domiciliarias del FEM, como síntomas (recomendación A).
8. ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES 15, 21, 23, 24
Asma y ejercicio
El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de una actividad
física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresión torácica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio alcanzando su pico
máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los síntomas a menudo se resuelven
espontáneamente después de otros 20 ó 30 minutos.
La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos será la
única manifestación de la enfermedad. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no está
bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma
regular.
24
El diagnóstico se realiza demostrando una disminución del FEV1 o FEM > 15%
tras la realización del ejercicio (Anexo I).
El objetivo del tratamiento es que el asmático pueda realizar sin limitaciones la
actividad física que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el
paciente padece un asma inducido por el ejercicio.
Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son:
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elección, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendación A).
• Ante la presencia de síntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente
se debe considerar la prescripción de alguno de los siguientes fármacos: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración (recomendación A), antagonistas de los receptores de los leucotrienos (recomendación A) y cromomas (recomendación A). Los
β2-adrenérgicos de larga duración desarrollan cierto grado de tolerancia principalmente en cuanto a la duración de su acción.
• Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayudar a prevenir la aparición de síntomas.
Asma y embarazo
En mujeres asmáticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera
parte experimentará una mejoría de su asma, otra tercera parte sufrirá un empeoramiento de sus síntomas y el tercio restante permanecerá sin cambios.
Los síntomas más severos aparecen entre la 24-36 semana de gestación, mientras que durante el último mes de gestación es cuando la probabilidad de presentar una exacerbación es menor.
El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complicaciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensión pre-eclampsia, crecimiento
intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por
el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo
muy pequeño o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El
embarazo es pues una indicación de optimizar el tratamiento y maximizar la función pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas.
Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son:
• El tratamiento farmacológico del asma agudo debe ser el mismo que el de las
mujeres no embarazadas (recomendación C).
• El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de
forma intensiva en el hospital (recomendación D).
• Los β2-agonistas (recomendación C) y los CI (recomendación C) se pueden
utilizar de la forma habitual durante el embarazo.
25
• Las indicaciones de administrar corticoides orales en el tratamiento del asma
severo en la embarazada, son las mismas que en la mujer no embarazada (recomendación C).
• La lactancia materna reduce el riesgo de asma atópico en la descendencia.
Las mujeres asmáticas deben ser animadas para dar lactancia materna (recomendación C).
• La medicación antiasmática se puede administrar de la forma usual durante
la lactancia (recomendación C).
9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/
DERIVACIÓN13, 15, 16, 18, 24
Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado:
• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas
• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.
• Asma ocupacional.
• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
• Ingresos por asma con riesgo vital.
• Cuando lo demande el paciente.
• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos del equipo de atención primaria
• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos
y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante la crisis de asma esta indicada la derivación urgente al hospital ante la
presencia de:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
26
10. DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES EN AP24, 25
En AP la participación coordinada de los profesionales de medicina de familia y
enfermería es fundamental para la consecución del control óptimo del paciente
asmático. La distribución de responsabilidades de las distintas actividades queda
reflejada en la tabla 9:
MEDICO
ENFERMERIA
Diagnóstico y clasificación
∗∗∗
Realización de Pruebas funcionales respiratorias
∗
∗∗∗
Información de la enfermedad
∗∗∗
∗∗
Instauración del tratamiento
∗∗∗
∗
Elección del sistema de inhalación
∗∗∗
∗∗∗
Adiestramiento y valoración de técnicas y habilidades (FEM, autocontrol) ∗
∗∗∗
Consejo antitabaco
∗∗∗
∗∗∗
Consejo sobre normas ambientales
∗∗
∗∗∗
Valoración adherencia al tratamiento
∗∗
∗∗∗
Consulta/derivación
∗∗∗
∗
Registros
∗∗∗
∗∗∗
Tabla 9. Distribución de responsabilidades en AP (tomado de Naberan, K.
Manejo del asma en AP 25 )
27
Figura 3. Sistema de zonas para automanejo del asma (Modificado de
Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)
28
Figura 4. Tarjeta de autocontrol del asma (Modificado de Naberan, K.
Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)
29
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31
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.
Diagnóstico.
Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión torácica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, inespecíficos y evolucionan con periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y
una historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibilantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultación pulmonar.
Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de asma.
Una vez sentada la sospecha clínica de asma las medidas objetivas son necesarias
para confirmar el diagnóstico de asma (figura 1).
Sospecha clínica
Espirometría forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrón normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 días)
Patrón obstructivo
PBD positiva
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 años
Paciente
< 20 años
ASMA
PBD negativa
Prueba terapéutica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometría
Prueba de la carrera
libre positiva
Normalización del
patrón ventilatorio
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre negativa
Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias
Persistencia del patrón
obstructivo
CLASIFICACION SEGÚN LA GRAVEDAD
Tratamiento
Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes
• Aconsejar no fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores.
• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohadones, alfombras,
cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchón y la
almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a
55º; utilizar el aspirador; etc.).
• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias,
humos, etc.
• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica mantener las
ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no
utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente gatos.
• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma (betabloqueantes, AAS, y AINEs).
Tratamiento escalonado del asma
Tratamiento de la crisis de Asma
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensión. FEM < 33 %
Ausente
Presente
FEM
> 75%
50-75%
33-50%
CRISIS LEVE
CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
CRISIS DE
RIESGO VITAL
â-adrenérgicos inh.
â-adrenérgicos inh.
Esteroides sistémicos
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
30´
FEM
30´
FEM
> 75%
< 75%
> 75%
50-75%
< 50%
â-adrenérgicos inh.
30´
FEM
> 75%
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
< 75%
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar â-adrenérgicos nebulizados y
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
Criterios de interconsulta/derivación
• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas
• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen
cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.
• Asma ocupacional.
• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
• Ingresos por asma con riesgo vital.
• Cuando lo demande el paciente.
• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos
del equipo de atención primaria
• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y los
medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante las crisis de asma:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.