Reemplazo total de aorta torácica por procedimiento híbrido

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 141-145
Casos Clínicos
Reemplazo total de aorta torácica por procedimiento híbrido en dos etapas
Entire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages
Alberto Canestri, Guillermo Pacheco, Javier Blanco, Walter Quiroga Castro
Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba, Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
RESúMEN
Recibido el 3 de enero de 2013
Aceptado después de revisión el
17 de abril de 2013
La enfermedad aneurismática de la aorta torácica representa un desafío terapéutico de gran
magnitud cuando en su extensión abarca grandes sectores de la misma. El tratamiento quirúrgico en una o dos etapas representaba hasta hace algunos años, el único tratamiento de
esta grave condición. Con el advenimiento de los procedimientos endovasculares este panorama ha cambiado y esto constituye el motivo de nuestra presentación.
Palabras clave: Aneurisma. Aorta torácica. Tratamiento híbrido. Tratamiento endovascular.
Publicado Online el 30 de junio de 2013
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Entire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages.
ABSTRACT
The appropriate treatment for aneurysmal disease of the thoracic aorta represents a great
challenge, specially when it compromises great extensions of this vessel. The open surgical
procedures were the “gold standard” and single option several years ago but carrying a high
risk of morbimortality even in the best hands. The current utilization of the endovascular
procedures gave birth to what is called “the Hybrid procedures” that changed this severe
prognosis. A case report of this approach is presented.
Keywords: Thoracic Aortic Aneurysm. Hybrid Procedures. Endovascular treatment.
INTRODUCCIóN
Los pacientes con dilatación generalizada de su aorta (síndrome de Megaaorta) representan un verdadero desafío
terapéutico.1 Hasta el advenimiento de los procedimientos
endovasculares, el tratamiento de la enfermedad aneurismática de la aorta era exclusivamente quirúrgico y recibió
un considerable impulso con la introducción -desde 1981de la técnica de la “trompa de elefante” por Hans Borst que
permitió un abordale en etapas con la consiguiente mejoría
de los resultados.2
De todas maneras, el tratamiento conlleva -aun en las mejores manos- un considerable riesgo de mortalidad y paraplejia3 cuando se aborda el tratamiento de la aorta descendente.
El advenimiento y perfeccionamiento en las dos últimas
décadas del empleo de stents recubiertos en la aorta descendente y su empleo en combinación con el tratamiento
quirúrgico (procedimientos híbridos o combinados) ha permitido encarar esta compleja patología con mejores perspectivas. La descripción de uno de ellos constituye el motivo de esta presentación.
Autor para correspondencia: Dr. Alberto J. Canestri. Sagrada Familia 359 (5003) Córdoba. Argentina.
e-mail: [email protected]
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A. Canestri et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 141-145
CASO CLíNICO
Paciente de 66 años de edad, sexo femenino, HTA diagnosticada hace 6 años, ex tabaquista y antecedentes heredofamiliares de enfermedad coronaria. Hace un año presenta
dolor intenso en r, interescapulovertebral izq. que cede
espontáneamente; consulta a su médico de cabecera quien
solicita tomografía axial computada (TAC) de tórax que
informa aneurisma de aorta de 45 mm. Decide conducta
expectante y seguimiento con imágenes. Permanece asintomática hasta febrero de este año en que retorna el dolor
torácico, de similares características al anterior, acompañado de decaimiento. Una nueva TAC informa incremento del
tamaño del aneurisma (55 mm) por lo que es derivada para
interconsulta con este servicio.
En el examen físico se constata una frecuencia cardíaca regular de 60 lpm; T.A. 150/90 mmHg, pulsos periféricos presentes y simétricos. No se observan ni se palpan latidos y/o
frémitos torácicos. La auscultación cardíaca revela soplo
diastólico de intensidad 1/6 en foco aórtico. El ECG basal
muestra ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS +30º, QRS 0.06 seg,
e intervalos PQ 0.10 seg, y QT: 0.36 seg.
La paciente concurre a la consulta con los siguientes estudios de imágenes:
Una TAC de tórax con contraste (11-06-2011) que informa
voluminoso aneurisma de aorta ascendente (AoAsc) que
se extiende al cayado y aorta descendente (Ao. Desc) sobre
todo en su porción adyacente a la arteria subclavia izquierda (ASI). El diámetro de Ao. Asc es 50 mm el de cayado
proximal 42 mm, y el de cayado distal 50 mm. En porción
yuxta-subclavia AoDesc mide 49 mm, 40 mm en tercio medio y 35 mm en porción distal y comienzo de aorta abdominal. La aorta recupera su calibre normal a nivel del origen
de la arteria mesentérica superior (23 mm).
Otra TAC con contraste (28-09-2011) cuyo comentario es:
“dilatación de aorta, la cual no ha variado significativamente con respecto al último estudio tomográfico”.
El aortograma y cinecoronariografia (CCG) de fecha 29-022012 informa aneurisma de aorta torácica ascendente de 60
mm y aorta descendente proximal de 70 mm, válvula aórtica trivalva móvil y competente.
La TAC con contraste (19-03-2012) con otro operador informa aorta torácica dilatada en la totalidad de su recorrido torácico, midiendo en aorta ascendente 50 mm, cayado 45 mm
y aorta descendente 45 mm con presencia de trombosis mural posterior a este nivel, dilatación fusiforme de aorta suprarrenal que se continúa con la dilatación de la aorta torácica.
Variante anatómica tipo arco bovino. La reconstrucción 3D
de la TAC multicorte de la aorta toracoabdominal muestra la
extensión de la enfermedad aneurismática. (Figura 1).
Un eco transtorácico (ETT) de esta fecha informó función
ventricular conservada, insuficiencia de válvula tricúspide
leve, e insuficiencia aórtica leve.
Por la recidiva de síntomas y el calibre sobre todo a nivel de
aorta descendente, con diagnóstico de aneurisma de aorta torácica y abdominal, se efectúan interconsultas con los servicios de cirugía cardiovascular y cardiología intervencionista.
Figura 1.
Reconstrucción 3D (TAC Multicorte) de la aorta toraco-abdominal
mostrando la enfermedad aneurismatica y su extensión.
Con la opinión e información obtenida de las interconsultas
realizadas se decide el tratamiento de toda la aorta torácica
y comienzo de la aorta abdominal por procedimiento híbrido en dos etapas: la primera quirúrgica para reemplazar
aorta ascendente y arco aórtico, optando para ello por una
técnica de “debranching” de los vasos supra-aórticos en lugar de la trompa de elefante “congelada” por razones que
luego se comentaran.
Figura 2.
Aspecto quirúrgico del aneurisma de aorta ascendente y cayado.
El 24-04-2012, en el acto quirúrgico, por esternotomía mediana, se visualiza el aneurisma de aorta ascendente y cayado (Figura 2) procediéndose a la canulación de la arteria
axilar derecha con injerto de 8 mm con disección y aislamiento de la vena innominada y los vasos supra-aórticos
(Figura 3). Canulación venosa con cava única, y de vena
pulmonar superior derecha para aspiración de cavidades
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izquierdas y canulación de seno venoso para infusión de
solución cardiopléjica. Se procede luego a conectar la bomba de circulación extracorpórea (CEC) y enfriamiento; con
clampeo de aorta e infusión de 2000 cc de solución cardiopléjica HTK (Rivero) durante 6 minutos por vía anterógrada y retrógrada para una adecuada protección miocárdica.
Con incisión longitudinal de aorta ascendente se explora
raíz aórtica y válvula aórtica, que eran normales. Se procede
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minutos de CEC y de de 149 minutos de clampeo aortico.
En la mañana siguiente debió ser reintervenida la paciente
por hematoma intrapericárdico que causó un síndrome de
obstrucción aguda de vena cava superior (VCS).
El postoperatorio transcurrió hemodinámicamente compensada y estable, en asistencia respiratoria mecánica
Figura 3.
Disección y aislamiento de los vasos supra-aórticos. Se aprecia claramente la variedad anatómica llamada “arco bovino” (carótida
izquierda emergiendo del tronco braquiocefalico). AoAsc: Aorta
ascendente, TB: tronco bovino, CI: carótida izquierda; ASI: arteria
subclavia izquierda.
a la resección del aneurisma hasta la unión sino-aórtica. Al
llegar a 20ºC (temperatura nasofaríngea) se detuvo la CEC,
clampeándose el tronco bovino para continuar la perfusión
cerebral anterógrada (PCA) unilateral, resecándose el resto
del aneurisma previa trans-sección de la arteria subclavia
izquierda hasta el comienzo de la aorta descendente donde
se visualizaron los trombos murales descriptos en la TAC. A
ese nivel, se suturó una prótesis arterial woven impregnada
de 28 mm sobre banda de teflon felt con sutura de prolene
3/0. Se clampea el injerto y con una cánula insertada a este
nivel, se reinicia la CEC y se comienza el recalentamiento.
La duración de la parada circulatoria fue de 26 minutos. A
continuación se realizó la anastomosis proximal del injerto
a la unión sino-aórtica. Completado este procedimiento se
efectúa el “debranching” suturando un injerto de 16 mm
al tronco bovino y al injerto bien proximal de aorta, reimplantándose luego la arteria subclavia izquierda mediante
la interposición de un injerto de 8 mm que se anastomosa al
injerto de 16 mm (Figura 4). Se sale de bomba luego de 175
Figura 4.
Aspecto quirúrgico luego de completado el reemplazo de la aorta ascendente y cayado y realizado el “debranching” de los vasos
supraórticos.
(ARM) hasta el 7mo día por disfunción respiratoria.
El 11 de mayo de 2012 se realiza control tomográfico previo
al implante de las endoprótesis que no muestra elementos
que contraindiquen el procedimiento.
El 15 de mayo de 2012, a 21 días de la cirugía, en sala de hemodinamia previo al procedimiento endovascular, se procede a la colocación de un catéter espinal para monitoreo
de presión y eventual drenaje de liquido cefalo raquideo
(LCR). Bajo anestesia general el equipo de cirugía vascular
periférica, accede a la arteria ilíaca externa derecha suturando un injerto de 8 mm a través del cual se efectuara el procedimiento, dado el pequeño calibre de la arteria femoral
común. El aortograma de control con catéter pig tail milimetrado muestra prótesis quirúrgica y cayado de bordes regulares con buena imagen y correcta adaptación en las anastomosis proximal y distal, con marcada angulación en la unión
con aorta descendente. El injerto desde aorta ascendente
144
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Figura 5.
Figura 6.
Desplegamiento del 1er stent en el arco aórtico.
proximal hacia el arco bovino y la arteria subclavia izquierda mostró una correcta imagen angiográfica con excelente
adaptación de los diámetros en las anastomosis dístales.
La aorta descendente con el gran aneurisma ya descripto
se extendía hasta el origen del tronco celiaco. Después de
la visualización minuciosa de los reparos anatómicos y las
mediciones correspondientes, se implantó la primera de las
3 endoprótesis (Valian Thoracic de Medtronic) de 34 mm de
diámetro por 150 mm de longitud, superponiendo el extremo
proximal con el extremo distal de la prótesis quirúrgica, desplegándolo luego hacia el resto del cayado aórtico. (Figura 5).
Posteriormente se implantaron otras 2 endoprótesis de 38
mm de diámetro por 200 mm de longitud y de 40 mm de
diámetro por 150 mm de longitud respectivamente, cubriendo todo el recorrido de la aorta descendente y el comienzo de la aorta abdominal hasta el origen de la primera
rama visceral, identificada con un catéter de coronaria derecha en su origen.
Teniendo en cuenta el marcado ángulo en el extremo distal de la prótesis quirúrgica y para facilitar el pasaje de los
dispositivos se utilizaron guías rígidas Amplatz super stiff
(Boston scientific) y Wire guides lunderquist extra stiff. El
aortograma torácico final mostró exclusión del aneurisma y
buena aposición de las prótesis (Figura 6). No se observaron fugas de ningún tipo.
La paciente es dada de alta el 1º de junio del 2012 para su
control por consultorio externo.
En octubre se drena infección de herida esternal superficial
por estafilococo epidermidis con buena evolución.
En noviembre se solicita control con TAC multicorte para
valorar el resultado del tratamiento, que con sus reconstrucciones 3D, (Figuras 7 y 8) constatan el resultado exitoso del
procedimiento en sus 2 etapas, con correcta aposición de las
endoprótesis y sin fugas a su nivel. La Figura 9 compara la
anatomía del sector tratado antes y después de la reparación.
Continuará la paciente el control clínico e imagenológico
para seguir la evolución de los sectores de aorta tratados y
no tratados.
Aortograma de control post-implante.
DISCUSIÓN
El caso reportado presentó dos desafíos importantes: 1) la
extensión de la enfermedad aórtica y 2) la inminencia de
una complicación a nivel de la aorta descendente proximal,
pues la paciente estaba sintomática.
Lo primero, obliga al tratamiento combinado en 2 etapas
para recién en la segunda etapa abordar la aorta descenden-
Figura 7.
Reconstrucción 3D mostrando el resultado del tratamiento. Se distinguen claramente las zonas tratadas con injertos y el debranching
de la zona tratada con stents grafos.
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Figura 9.
Anatomía del sector tratado antes y después de la reparación.
del procedimiento.
Nuestro equipo decidió el abordaje en 2 etapas durante la
misma internación por considerarlo más prudente y segura
acorde a nuestra experiencia en este tipo de patología.
Durante el procedimiento quirúrgico optamos por el “debranching” de los vasos supraaórticos y no utilizar la técnica de la “trompa de elefante”, simple o “frozen”, por familiaridad con esta técnica y la presencia de un arco bovino
que facilitaba esta conducta. Asimismo y debido a que la
cobertura por los stents grafts iba a ser muy extensa, decidimos revascularizar la arteria subclavia izquierda y emplear
el drenaje de LCR para prevenir la isquemia medular.
Figura 8.
Vista posterolateral de la reconstrucción 3D mostrando la reparación quirúrgica de la aorta proximal y el debranching junto al resto
de la reparación endovascular.
te, origen de los síntomas. El intervalo entre ambas etapas
suele llevar días o semanas, lapso en el cual puede ocurrir
desafortunadamente la ruptura de aorta, con la pérdida de
la paciente, situación que en algunas series se ha reportado
hasta en el 75% de los casos, especialmente cuando la totalidad del procedimiento era quirúrgico.4
En un intento de prevenir esto, Safi y col4 publicaron en
2006 el primer caso de tratamiento híbrido en una sola etapa, con resultado favorable, demostrando así la factibilidad
CONCLUSIONES
El caso clínico presentado de enfermedad aneurismática de
aorta, que comprometía la totalidad de la aorta torácica y un
segmento de aorta proximal subdiafragmática, muestra el tratamiento exitoso mediante un procedimiento combinado o
“híbrido” en 2 etapas (quirúrgica y endovascular). Este tipo de
abordaje permite encarar el tratamiento integral de una patología de aorta tan extensa con mejores perspectivas pronosticas, al considerar la morbi-mortalidad, comparado con el trata
miento quirúrgico en una o dos etapas como única opción.
La favorable evolución de la paciente avaló en este caso la
decisión adoptada por nuestro equipo para su tratamiento.
BIBLIOGRAFíA
1. Wong CH, Wyatt MG, Jackson R, et al. A dual strategic approach to megaaortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 528-530.
2. Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by
a new multiple-stage approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 11-13.
3. Coselli JS, Le Maire SA, Miller III CC, et al. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann
Thorac Surg 2000; 69: 409-414.
4. Alí A, Estrera AL, Porat EE, et al. The hybrid elephant trunk procedure: a
single-stage repair of an ascending, arch and descending thoracic aortic
aneurysm. J Vascular Surg 2006; 44: 404-407.