Melanoniquia e hiperpigmentación mucocutánea debida a la

sumario
CASO CLÍNICO
Melanoniquia e hiperpigmentación
mucocutánea debida a la administración de
hidroxiurea a una paciente infectada por VIH
S.K. LAUGHON, L.L. SHINN, JULIA R. NUNLEY
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Campus de Virginia, Universidad de la Commonwealth de Virginia,
Richmond, Virginia
Una mujer negra de 51 años infectada por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) acudió a nuestra Clínica de Dermatología en junio de 1998. Presentaba franjas
oscuras en las uñas, así como zonas de oscurecimiento
en la lengua, manos y pies. Notó por primera vez estos
cambios en abril de 1998, un mes después de comenzar
un tratamiento con hidroxiurea, nevirapina y didanosina.
Se había suprimido el tratamiento con zidovudina un año
antes de que la paciente acudiera a consulta. No se observaron cambios en las uñas en aquel momento. Otras
medicaciones que recibió fueron aciclovir, propranolol,
trimetoprim/sulfametoxazol e ibuprofeno.
En la exploración física se encontraron parches
irregulares hiperpigmentados, algunos confluyentes, en
la lengua y mucosa oral (figura 1). También se encontró hiperpigmentación perioral. Se encontraron máculas irregulares e hiperpigmentadas en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies y se observó hiperpigmentación difusa en el dorso de las manos y pies.
En todas las uñas se encontraron franjas horizontales
bien delimitadas de color azul-grisáceo, que comenzaban en el pliegue ungueal proximal y progresaban distalmente (figura 2). Se hizo un diagnóstico de hiperpigmentación inducida por hidroxiurea y se suspendió
el tratamiento con hidroxiurea.
Seis meses más tarde, las áreas mucocutáneas de hiperpigmentación eran más imprecisas, pero todavía permanecían. Las franjas de hiperpigmentación en las uñas
de la mano habían desaparecido completamente y las de
las uñas de los pies estaban localizadas más distalmente.
■ Discusión
Los trastornos mucocutáneos son frecuentes en
pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y se observan alteraciones de las
Figura 1. Se observó hiperpigmentación en la mucosa oral
igual que la que se ve en la lengua.
uñas en el 32-67% de estos individuos (1,2). La melanoniquia, una de las alteraciones más frecuentes
de las uñas, se observa en el 14% de las personas
infectadas por VIH (2). La pigmentación ungueal
puede desarrollarse como consecuencia de varias
causas, benignas y malignas (3), pero el melanoma
subungueal maligno, aunque raro, debe siempre
considerarse en el diagnóstico. Recientemente se ha
sugerido una nueva "regla del ABC" como ayuda
para la detección clínica del melanoma subungueal
(3) que puede servir de ayuda como instrumento de
screening de estos pacientes. También se ha considerado la quimioterapia como causa del desarrollo
Laughon SK, Shinn LL, Nunley JR. Melanonychia and mucocutaneous hyperpigmentation due to hydroxyurea use
in an HIV-infected patient. International Journal of Dermatology 2000; 39: 928-930. © Blackwell Science Ltd.
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Vol. 4, Núm. 3. Abril 2001
Tabla 1
Perfiles de los informes de casos de melanoniquia inducida
por hidroxiurea
Estudio Número de pacientes
Comienzo
Hiperpigmentación
de las mucosas
HernándezMarín et alo. (18)
1
5 meses
Dedos de las manos y
de los pies
(18/20 uñas)
Franjas longitudinales
Franjas transversales
Pigmentación difusa
castaña
No
No
Las Heras y
Junca Piera (20)
1
1 mes
Dedos de las manos
sólo (10/20 uñas)
Franjas longitudinales
Franjas transversales
No
No
Cakir et al. (16)
1
4 meses
Dedos de las manos
y de los pies
(≤ 16/20)
Franjas longitudinales
No
No
De Montalembert
et al. (15)
5
No se indica
No se indica
No se indica
Kwong (13)
1
6 meses
Dedos de las manos
y de los pies
(no se indica el número)
Franjas longitudinales
Pigmentación difusa
castaña, negra
No
No
Delams-Marsalet
et al. (19)
4
36 meses
Dedos de las manos
y de los pies
(5/20 uñas)
Franjas longitudinales
Dedos de los pies
sólo (8/20 uñas)
Franjas longitudinales
Dedos de las manos
y de los pies
(4/20 uñas)
Franjas longitudinales
Dedos de las manos
y de los pies
(9/20 uñas)
Franjas longitudinales
No
No
No
No
No
No
No
No
36 meses
30 meses
60 meses
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Melanoniquia
Hiperpigmentación
(número de
de la piel
uñas afectadas)
Modelo de
pigmentación
Nose indica el tipo
Gropper
et al. (17)
1
8 meses
Dedos de las manos
y de los pies
(las 20 uñas)
Franjas longitudinales
Franjas transversales
Pigmentación difusa
azul-grisácea, castaña-negra
Sí
Sí
Kelsey (12)
1
6 meses
Dedos de las manos
sólo (“algunas”)
Franjas longitudinales
Sí
No
Vomvouras
et al. (11)
1
12 meses
Dedos de las manos
sólo (5/20 uñas)
Franjas longitudinales
No se indica
No se indica
Melanoniquia e hiperpigmentación mucocutánea
Figura 2. Se observaron franjas horizontales en las 20 uñas.
de muchos casos de pigmentación ungueal. De hecho, la mayoría de los casos de hiperpigmentación
de las uñas en la población de pacientes infectados
por VIH se producen durante el tratamiento con zidovudina, aunque también se han descrito casos de
melanoniquia idiopática (1). La paciente descrita en
este artículo desarrolló hiperpigmentación en las
veinte uñas de forma simultánea con hiperpigmentación mucocutánea, asociada al tratamiento con hidroxiurea. El período y el grado de afectación excluyó el diagnóstico de melanoma subungueal o
hiperpigmentación inducida por zidovudina.
La hidroxiurea, una medicación que se utiliza
bastante frecuentemente, se está empleando últimamente en el tratamiento de los individuos infectados
por VIH (4-6). Tanto en estudios in vivo como in vitro se ha confirmado la teoría de que la hidroxiurea
puede ser un antivírico eficaz usado en combinación con inhibidores de la transcriptasa inversa (46). La hidroxiurea inhibe la síntesis del ADN mediante el bloqueo de la ribonucleótido reductasa, la
enzima responsable de catalizar la conversión de
los oligonucleótidos a dNTP (7). Mediante la inhibición de la síntesis celular de dNTP, la hidroxiurea
reduce el almacenamiento de dNTP nativo (4). Este
efecto hace que la hidroxiurea sea un fármaco antiretrovírico potencial, puesto que los dNTP son necesarios para la replicación retrovírica (4-6). Se ha
formulado la hipótesis de que esta reducción indu-
cida por hidroxiurea de los dNTRP nativos aumenta
la eficacia de los inhibidores de la transcriptasa inversa, puesto que hay menos competición por las
zonas de unión de la enzima transcriptasa inversa
(5). Los inhibidores de la transcriptasa inversa se utilizan en mayor grado que en los dNTP endógenos y,
como consecuencia de esto, se suprime la replicación del VIH (5,6). Debemos destacar que la hidroxiurea no es eficaz frente a la replicación del VIH
cuando se usa sola y parece actuar más eficazmente
cuando se añade a didanosina (6).
Aunque generalmente se tolera bien, la hidroxiurea puede originar algunos efectos mucocutáneos
adversos, como xerosis (8), erupción liquenoide (8),
alopecia (8), úlceras en las piernas (9) e hiperpigmentación (10-22). El desarrollo y la distribución de
la hiperpigmentación inducida por la hidroxiurea es
imprevisible y las zonas de afectación pueden ser la
piel, las uñas y/o las membranas mucosas (8,10-22).
Puede afectarse simultáneamente más de un área
mucocutánea.
En una revisión de la literatura de habla inglesa
hemos comprobado que la mayoría de los artículos
se refieren a hiperpigmentación de la piel sin discromía ungueal (8,10,14,21,22). Los casos de melanoniquia inducidos por hidroxiurea (11-13,15-20)
son poco frecuentes (tabla 1), y los artículos sobre
la afectación de las uñas sólo son bastante raros
(11,13,18-20). Hay sólo un caso de melanoniquia
simultánea en las 20 uñas (17). También hemos encontrado sólo otro caso en la literatura en que se
produjera hiperpigmentación en las tres áreas simultáneamente (17).
Cuando se produce la alteración en las uñas,
las uñas de las manos (11-13,16,17) parecen afectarse más frecuentemente, aunque las uñas de los
pies (13-19) también pueden estar afectadas. Se
han descrito tres modelos de discromía ungueal
con hidroxiurea: franjas transversas, franjas longitudinales y pigmentación difusa. Por razones desconocidas, las franjas longitudinales parecen ser
el modelo más frecuente, aunque se pueden producir varios modelos simultáneamente (11-13,1620).
La hiperpigmentación inducida por hidroxiurea parece deberse a un aumento de la producción de melanina y se cree que esto se debe a una activación local
directa de los melanocitos (11,12,14). Habitualmente,
durante la terapia con hidroxiurea, la hiperpigmentación se desarrolla después de varios meses de tratamiento (11-13,16-18), pero también se ha descrito su
aparición muy tempranamente, a las 3 semanas (10), y
de forma tardía, a los 5 años (19). La alteración pigmentaria generalmente se resuelve a lo largo del tiempo después de abandonar el tratamiento con hidroxiurea (10,12).
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Según nuestros datos, éste es el primer artículo sobre hiperpigmentación debida a hidroxiurea que se ha
encontrado en una paciente con infección por VIH.
Además, éste es el segundo artículo sobre melanoniquia inducida por hidroxiurea que afecte a todas las
uñas de las manos y los pies, así como a las zonas
mucocutáneas. Los dermatólogos necesitan conocer
los efectos secundarios mucocutáneos debidos a la hidroxiurea en personas infectadas por VIH, puesto que
el restablecimiento del tratamiento con hidroxiurea en
estas personas puede originar un recrudecimiento de
estos efectos.
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