PERSISTENCIA DEL ESTADO DE PORTADOR DE SALMONELLA

Bol Of SanitPanam93(6),1982
PERSISTENCIA DEL ESTADO DE PORTADOR DE SALMONELLA
TYPHI Y PARATYPHI DESPUES DE COLECISTECTOMIA’
Conrado Ristori,* Héctor Rodríguez,* Patricia Vicent,*
Catterina Ferreccio,* Julio García,3 Hernán Lobos3 y
Karen D’Ottone3
El propósito de este estudio consistió en precisar la utilidad
de la colectitectomia
en la sufiresión del estado de portador
de salmonelas, mediante el examen de deposiciones y bilis,
en enfermos que habian sido operados y cuyo bilicultivo, en
el momento de extirpar la vesicula, reveló la @esencia de
Salmonella typhi o paratyphi.
Introducción
que resultaron positivos y la proporción en
que participan
las sahnonelas de grupo
(cuadro 1).
En un estudio anterior (1) los autores in- tífico-paratífico
Diversos autores han sostenido que la
vestigaron la proporción de portadores de
Salmonella typhi y paratyphi en enfermos
colecistectomía es una forma de suprimir
el estado de portador crónico, ya que así se
de colecistopatías con indicación operatoria. Para ello, con la colaboración de los removería el foco desde donde se eliminan
servicios quirúrgicos de siete hospitales de las sahnonelas hacia el intestino (Z-6). En
Santiago, entre julio y octubre de 1980 se favor de esta medida, se suele aducir el fraefectuó un estudio bacteriológico de bilis y caso observado en los intentos de esterilizar
de anticuerpos sanguíneos (aglutininas) en el foco vesicular con diferentes agentes
quimioterapéuticos
o antibióticos incluido
un total de 1 000 pacientes con colecistecel cloramfenicol,
empleado con tanto éxito
tomía. Entre otros resultados, se confírmó
en el tratamiento de la enfermedad (6,7).
que la proporción de mujeres intervenidas
es cuatro veces superior al numero de Por otra parte, la intervención quirúrgica
hombres, y que el 73% de los operados no está exenta de riesgo, aun cuando se
son portadores de S. typhi o paratyphi, con efectúe en las mejores condiciones; además,
frecuencia sólo superada por E. co&. Debi- el procedimiento puede objetarse por razodo a que constituye el material de base pa- nes de carácter ético (2). Si la colecistectora este nuevo estudio, se reproduce aquí mía no garantiza la supresión definitiva del
información
correspondiente
al anterior,
estado de portador, esas críticas se justifidonde se indican los gérmenes aislados con can en mayor grado.
mayor frecuencia de los 340 bilicultivos
’ Se publica en ingk en el Bulleth of the PanAmerimnHeaiih
01-ganuatim,Val. 16, No. 4. 1982.
’ Departamento de Apoyo a los Programas, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
’ Instituto de Salud Xblica de Chile.
Propóslto del estudio
Se trató de precisar la utilidad de la
colecistectomía en la supresión del estado
563
564
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
CUADRO l-Investigación
de portadores de
salmonelas en enfermos con colecistectomia
y
bacterias aisladas de bilis en 1 000 pacientes.
Total
Investigación
de portadores
No.
%
340
660
34,o
66,O
1 000
100.0
3s
5
30
11.2
de salmonelas
73
21.5
E. coEi
Kle bsielkz
Streptococcusvkidam
114
40
22
13
12
10
56
33,5
ll.8
340
100,o
Positivos
Negativos
Total
de examinados
Bacterias
aisladas
s. typhi
S. paratyphi
S. paratyphi
Subtotal
A
B
Pmtew
Enterobacter
Citrobacter
Otros
Total
de bacterias
1,5
83
695
3,B
3,5
2.9
16.5
de portador de S. typhi y paratyphi,
mediante el examen de deposiciones y bilis de
enfermos sometidos previamente
a esa
operación y cuyo bilicultivo,
en el momento de la extirpación de la vesícula, reveló la
presencia de Salmonella typhi o paratyphi.
Para este control se estableció un plazo
mínimo de seis meses desde el momento de
la intervención.
Diciembre 1982
PANAMERICANA
coprocultivos seriados, con uno o dos días
de intervalo. En el primero la muestra se
extrajo con tórula y en los siguientes se utilizaron
heces de emisión espontánea.
Cuando los resultados de los tres coprocultivos fueron negativos, se practicó otra serie de tres al cabo de 30 días, obteniéndose
así un máximo de seis.
En forma conjunta con el primer coprocultivo de cada serie se realizó un bilicultiVO por el procedimiento denominado enterotest (8-111, que consiste en hacer ingerir
al paciente una cápsula entérica con un hilo enrollado en su interior, uno de cuyos
extremos se fija a una mejilla. Tres o
cuatro horas más tarde, se extrae el hilo
con el extremo distal impregnado en bilis.
Las muestras de deposiciones se sembraron directamente en los siguientes medios:
SS, bismuto, XLD y selenito. Desde este
ultimo, después de 16 horas se traspasó a
SS; las colonias así obtenidas se sembraron
en TSI y LIA; como etapa final, se realizaron pruebas bioquímicas y serológicas. En
cuanto al extremo del hilo, se sembró directamente en SS y agar sangre; luego se
traspasó a TSI y LIA; enseguida se dejó el
hilo durante 24 horas en caldo peptonado,
que posteriormente
se sembró con igual
procedimiento.
Se completó el examen con
pruebas bioquímicas y serológicas.
Resultados
Material y métodos
A partir de abril de 1981, en el Instituto
de Salud Publica de Chile, se investigó a 45
portadores que habían sido operados entre
julio y octubre de 1980 (cuadro 2). De
ellos, nueve eran hombres y 36 mujeres,
proporción similar a la observada en la intervención quirúrgica (11. Con una sola excepción, los hombres fueron mayores de 35
años de edad, comprendidos en el grupo
de 35 a 54 años. En las mujeres la distribución por edad resultó más uniforme y 10
de ellas fueron menores de 25 años.
Por cada persona se efectuaron
tres
Los exámenes programados no se realizaron en su totalidad, por deserción de vaCUADRO 2-Distribución
por edad y sexo de 45
portadores residuales de salmonelas.
Edad
(en años)
Menos de 25
25-34
35-44
45-54
55 y más
Total
sexo
Hombres
Total
No.
%
ll
3
4
1
10
6
10
4
6
6
13
8
7
24,4
13,3
28.9
17,8
15,6
9
36
45
100,o
1
-
Mujeres
Ristori et al.
PORTADORES
DE S. TYPHI
rios pacientes, sobre todo en el segundo
enterotest . Como causa, algunos indicaron
una discreta disfagia atribuible a erosiones
en la faringe producidas por la extracción
del hilo. Otros dejaron de asistir por diversas razones, sin que se los pudiera ubicar
nuevamente.
Tal como se aprecia en el cuadro 3 y en
la figura 1, de los 44 pacientes controlados
por coprocultivo,
sólo uno se sometió a
uno de ellos, tres a dos y 21 a los tres de la
primera serie. Entre estos Gltimos hubo
siete con resultado positivo, y por tanto no
se los volvió a citar. De los citados a un segundo control, con resultados negativos en
el primero, uno sólo concurrió al cuarto
coprocultivo y 18 completaron la segunda
serie de tres. Un caso que figura sin rringCm
coprocultivo,
habla tenido un bilicultivo
anterior positivo a S. typhi. Otro, con tres
Y PARA
565
TYPHI
coprocultivos negativos, también tuvo un
bilicultivo
anterior positivo, en este caso a
S. fiaratyphi B.
En lo referente a los bilicultivos, seis pacientes rechazaron el examen; 24 se sometieron al primero y de ellos seis resultaron
positivos, de modo que no se los volvió a citar. Los 15 que se sometieron al bilicultivo
por segunda vez presentaron resultado negativo. Siempre hubo coincidencia entre la
salmonela aislada durante la colecistectomfa y la encontrada en la segunda investigación, ya sea por coprocultivo,
por bilicultivo o por ambos exámenes.
En el cuadro 4 se indica que de los 45
portadores en el momento de la intervención hubo 10 (22,2%) que continuaron
positivos. La proporción de los @rmenes
aislados no coincidió con la del análisis inicial, pues predominó el jmatyphi B. En
FIGURA 1 -Número y resultado de coprocultlvos y blllcultlvos efectuados a cada paclenta
PasitlMS iEJa
NegatNos -
26
24
22
INlimero de mproculdvos)
(NUmerode blliculfiws)
= Con uno o ds multados positivos.
b Se ccmidetõ un total de 25 bihdtivos porque a los 24 realizadas por lo menos
seis meses despu& de la c&cistectornía se agreg6 uno en que se obtuvo aidamiento
de S. thypide las vlas biliares en una intervmcibn que M practicb años después de
la culecistectolnfa.
566
BOLETIN
DE LA OFICINA
CUADRO 3-Nbmero de eximenes realizados a
45 portadores reslduales de salmonelas.
SANITARIA
PANAMERICANA
Diciembre
1982
de los exámenes en cada uno de los 10 portadores residuales después de la colecistectomía. La diferencia en el número de exáPortadores
Portadores
No. de
No. de
menes practicados a los 10 que aparecen
coprocultivo
No.
%
bilicultivo
No.
%
en el cuadro y los programados para los 45
0
1
0
6
13.3
w
de la investigación completa, se debe a la
1
1
1
24
533
2.2
interrupción
del examen cuando resultó
2
15
33.3
2
3
67
positivo
alguno
de los coprocultivos de la
21
3
46,l
primera serie o el primer bilicultivo.
Puede
4
1
2.2
18
6
40,o
observarse el claro predominio de pumtyphi B en los coprocultivos efectuados vaTotal
45
45
100.0
100,o
rios meses después de la colecistectomía
(siete sobre lo), en contraste con los bilicuanto a S. ty@hi, que en el momento de la cultivos, donde se halló con más frecuencia
intervención contribuyó con 48,90J0 al to- S. typhi (tres sobre cinco). Se encuentra
tal de los casos investigados, descendió a siempre el mismo germen en todos los exá30% en quienes persistieron como positimenes, que coincide con el aislado durante
vos. S. paratyfihi B, aislado al comienzo en la colecistectomía.
44,4’%, se halló luego en 70% de los portaPor último cabe destacar que en el caso
No. 6 de la serie se aisló por primera vez S.
dores residuales. S. +&yphz
A, que durante la intervención se aisló en 6,7y0 del paratyphi B en el sexto coprocultivo,
con
total, no se encontró en ninguno de los ambos
bilicultivos
negativos.
Esto
controles posteriores.
induciría a suponer que la proporción de
Dos de los pacientes considerados como
portadores residuales en los enfermos con
positivos residuales después de la coleciscolecistectomía puede ser aún mayor que
tectomía, se habían sometido a esa interla de esta investigación, y se requeriría un
vención varios años antes y en una segunda
número muy considerable de exámenes
operación de las vías biliares se obtuvo bilipara lograr una certeza definitiva.
cultivos positivos, uno con S. typhi y el otro
Al describir el método empleado, se indicon fmuty~hi B. Ambos contaban con an- có la diferente técnica para el primer cotecedentes de infección entérica previa a la procultivo de cada serie (extracción con tócolecistectomía.
rula), y los dos siguientes (emisión espontáEn el cuadro 5 se indican los resultados
nea). Los resultados registrados en el cuadro 5 coinciden con los de otros autores (12)
en el sentido de que la muestra obtenida
CUADRO 4-Salmonelas
alsladas durante la por emisión espontánea es algo más sensible
coleclstectomía y en controles posterlores a porque la extraída con tórula. Con esta Gltima
tadores residuales.
se obtuvieron cinco resultados positivos, y
siete con heces emitidas espontáneamente,
En portadores
Resultado en
durante la
En portadores
por el aislamiento de pumtyphi B en los enoperación
aislamiento
de
residuales
fermos Nos. 7 y 8, cuyo resultado fue negasalmonelas
No.
No.
%
%
tivo con tórula y positivo con emisión esponNegativo
0
0
35
71.8
tánea. Aunque sin signifícación estadística
22
s. typhi
48.9
3
6.7
por el tamaño de la muestra, esta observa0
S. paratyphi
A
S
6.7
0.0
ción tiende a corroborar la discrepancia
S. pamtyphiB
20
44.4
7
15,5
que existe con la técnica para aislamiento
Total de
de shigelas, donde se recomienda la extracpositivos
45
100,o
10
22,2
ción con tórula rectal.
RZFtoriet al.
PORTADORES
DES.
TYPHIY
CUADRO 5-Resultados
de coprocultlvos y blll.
cultlvos en portadores residuales de salmonelas.
Coprocultivos
Casos
1
2
si-+4
5
6
7--l-6
g
lo
Z”
So
Bilicukivos
6”
+++
+-i-i-
lo
i-i-i+++
+
+
+
-
m-e+
_
-++
---
10
-t
+
Salmone,a
Z”
-
aislada
s. typhi
S. typhi
Paratyphi
Paratyphi
Paratyphi
Paratyphi
Paratyphi
Paratyphi
Paratyphi
S. typhi
B
B
B
B
B
B
B
En los dos casos en que se aisló S. typhi,
tanto por coprocultivo como por bilicultiVO, el germen aparece en todos los exámeEl tercer caso positivo
nes practicados.
corresponde a uno de los dos enfermos en
que se obtuvo bilicultivo positivo, durante
una intervención de las vías biliares posterior a la colecistectomia. En los portadores
residuales de S. purutyphi B se observa un
aislamiento discontinuo,
con alternancia
de resultados positivos y negativos, hecho
que produce una mayor inseguridad.
Cabe señalar que de los cinco portadores residuales al bilicultivo,
tres correspondieron a S. typhi, mientras que en el
coprocultivo, sólo se halló en tres de ocho
portadores.
Esto parecería indicar una
mayor afinidad de S. typhi por las vías biliares y de S. purutyphi B por el intestino
alto. Además, el resultado coincide con el
concepto de portadores biliares de S. typhi
planteado por otros autores y esta diferencia es significativa.
Conclusiones
Después de finalizar
señalarse que:
el estudio,
puede
l La
colecistectomIa
no garantiza la
supresión del estado de portador. En conjrmto, las sahnonelas persisten por lo me-
PARATYPHI
567
nos en 22,2yo de los pacientes intervenidos, proporción que podría elevarse si el
mímero de coprocultivos fuera superior al
mkimo de seis efectuados en el estudio.
l El coprocultivo
de muestra extraída
con tórula resultó menos sensible que el
efectuado a partir de heces emitidas esponttieamente.
l El coprocultivo
permitió detectar con
más frecuencia el estado de portador con
S. purutyphi B; en cambio, el bilicultivo
fue más sensible para S. typhi.
l El dato
anterior permite reforzar la
suposición de que S. typhi, además de permanecer en la vesícula, también se halla
en las vias biliares.
l En tanto la colecistectomía
es una intervención que puede comportar riesgos,
no se justifica su uso con el único fin de
suprimir el estado de portador.
Resumen
A partir de abril de 1981, en el Instituto
de Salud Pública de Chile se investigó la
persistencia en el estado de portador de
sahnonelas en 45 enfermos de afecciones
vesiculares, en su mayoría litiásicas, a
quienes se practicó colecistectomia por lo
menos seis meses antes y cuyo bilicultivo
resultó positivo para Sulmonella typh( purutyphi A o purutyphi B. El control posterior consistió en tres coprocultivos seriados
y un bilicultivo
por enterotest. Cuando
esos extienes
resultaron negativos, un
mes después se repitió una segunda serie
de tres coprocultivos y un nuevo bilicultiVO, es decir que se realizó un mkimo
de
seis coprocultivos y dos bilicultivos.
El primer coprocultivo de cada serie se efectuó
por extracción de muestra con tórula y los
siguientes por emisión espontánea.
Se comprobó la persistencia del estado
de portador en 10 enfermos (22,2%) y en
todos ellos se aisló el mismo germen encontrado durante la intervención quirGrgica. S. typhi, cuya proporción en el grupo
568
BOLETIN
DE LA OFICINA
investigado fue de 48,9yo, ~$10se aisló tres
veces en los controles, es decir en 30%. S.
purutyphi B aumentó de 44,4% a 70%, ya
que se aisló en siete oportunidades.
En
ninguno de los enfermos controlados se
aisló jmutyphi A, que había estado presente en 6,70/0 de las muestras primitivas.
El aislamiento resultó algo más frecuente
en las muestras de deposición espontánea:
siete en total, contra cinco cuando se utilizó tórula. En un enfermo se aisló #uratyphi
SANITARIA
PANAMERICANA
Diciembre
1982
B por primera vez en el sexto coprocultivo,
n
con ambos bilicultivos negativos.
Agmdeclmiento
Los autores desean expresar su reconocimiento por la colaboracibn prestada, a las enfermeras Irma Cánepa y Evelyn Stevens, como
tambien a las tecn6logas Aurora Maldonado y
Luz Zapata,
Chile.
del Instituto
de Salud Ptiblica
de
REFERENCIAS
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H., D’Ottone, K., García, F., Pinto, M. E.,
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Persistence in the carrier state of Salmonella typhi and paratyphi
after cholecystectomy (Summary)
Starting in April, 1981, the Public Health
Institute of Chile, investigated the persistence
in the carrier state of sahnonellas in 45 patients
with gallbladder
conditions (lithiasic, in most
cases) who had undergone cholecystectomy at
least six months before and whose bile culture
R&wi
et al.
PORTADORES
DE S. TYPHI
was positive for Salmonellu ty&hi, $araty#hi A
B. Follow-up
involved
three
or paratrphi
consecutive stool cultures and one enterotest
bile culture. When these tests were negative, a
second series of three stool cultures
and
another
bile culture
were made,
for a
maximum
of six stool and two bile cultures.
The íirst of each series of samples for stool
culture were taken by rectal swab and the
others by spontaneous evacuation.
The canier state was found to have persisted
in 10 patients (22,270) in all of whom the same
variety of microorganism
was formd that had
been present at the time of surgery. S. typhi
Persist&Icia
Y PARA
TYPHI
569
was present in 48,9y0 of the group studied and
in only three controls (SOo/o). S. $aratyphi B
increased in incidence from 44,4% to 70%.
having been isolated on seven occasions. S.
$araty$hi A did not appear in any of the
follow-up
patients
although
it had been
detected in 6,7y0 of the original
samples.
Isolation was more frequent in the samples of
spontaneous evacuation, that is, seven times as
against five when rectal swab was used. S.
paratyphi B was isolated in one patient for the
first time in the sixth stool culture although
both bile cultures were negative.
do estado de portador de Sahnonella fyphi e parafyphl
após colecistostomia (Resumo)
A partir de abril de 1981, no Instituto de
SaGde Pública
do Chile,
pesquisou-se
a
persistência
do estado de portador
de
salmonelas
em 45 doentes com afeccões
vesiculares,
liti&kis
na maioria.
a quem
tinham feito, pelo menos seis meses antes uma
colecistostomia e cuja bilicultura
foi positiva
em relacão com Salmonelkr typhi, $aratyphi A
ou @waty@i B. 0 controle posterior consistiu
em tres coproculturas
seriadas
e tuna
bilicultura
por enteroteste. Ao serem negativos
os exames, repetiu-se um mi% depois uma
segunda serie de tres coproculturas e uma nova
bilicultura.
Portanto
fizeram-se
seis
coproculturas
e duas biliculturas
como
máximo.
A primeira
coprocultura
de cada
série efetuou-se por extra@0 de amostra com
tórulo e as seguintes, por emisG0 espontkrea.
Comprovou-se
a persistencia do estado de
portador em 10 doentes (22,2%) e em todos
eles isolou-se o mesmo gérmen que se achou
durante a intervencão cirtírgica. S. typhi, cuja
proporcão no grupo pesquisado foi de 48,9%,
somente se isolou três vezes nos controles
(30%). S. fmratyphi B aumentou, passando de
44,4%
a 70% porque se isolou em sete
ocasiôes. Não se isolou S. #aratyphi A em
nenhum dos doentes controlados,
apesar da
sua presenta
em 6,7yo
das amostras
primitivas.
0 isolamento foi um pouco mais
freqüente
nas amostras
de evacuacão
espont&nea: um total de sete, contra cinco,
quando se usou tórulo. No caso de um dos
doentes,
isolou-se
por primeira
vez S.
$aratyphi B, na sexta coprocultura,
sendo
negativas as duas biliculturas.
Persistance de I’état de pNteUr de Sa/mone//a typhi et paratyphi
apr6s colecystectomie (RBsum6)
On investiga,
à partir
d’avril
1981, à
la
lkstitut
de Sante publique
du Chili,
persistance de l’état de porteur de salmonelles
chez
45 patients
atteints
d’affections
vésiculaires, en leur majorité lithiasiques, chez
qui l’on avait pratiqué une colecystectomie six
auparavant
et dont la
mois, au moins,
avait été positive pour SaZmoneZZa
typhi, #aratyphi A ou $matyphi B. Le controle
biliculture
postérieur consista en trois coprocultures
en
&rie et une biliculture par ent&otest. Lorsque
ces examens furent négatifs, on r¿$&a un mois
plus tard,
une deuxikne
s&ie de trois
coprocultures et une nouvelle biiculture,
c’est-
570
BOLETIN
DE LA OFICINA
à-dire que l’on réalisa un maximum
de six
coprocultures
et de deux bilicultures.
La
premiere coproculture
de chaque série fut
effectuée par extraction
d’échantillon
avec
torula et les suivantes par émission spontanée.
On nota la persistance de l’état de porteur
chez 10 patients (22,2%) et l’on isola chez
chacun d’eux le même germe observé pendant
l’intervention
chirurgicale.
S. typhi, dont la
proportion dans le groupe sujet à l’enquéte fut
de 48,9y0, ne fin isolé que trois fois chez les
témoins, c’est-klire
chez 30% d’entre eux. S.
SANITARIA
PANAMERICANA
Diciembre 1982
paratyphi
B augmenta
de 44,4% à 70%,
puisqu’on Gola à sept occasions. Chez aucun
des patients controlés on n’isola S. paratyphi
A, qui avait été présent chez 6,7% des
échantillons
primitifs.
Son isolement fut un
peu plus fréquent
dans les échantillons
d’émission
spontanée:
sept au total,
par
rapport ?I cinq quand on utilisa la torula. On
isola chez un patient S. paratyphi B pour la
premiere
fois au cours de la sixieme
coproculture,
les deux bilicultures
étant
négatives.
Anticonceptivos hormonales inyectables
Publicación Científica 429. US$4,00
l
Estas publicaciones
presentan los posibles problemas, ventajas y desventajas de la utilización de anticonceptivos
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Panamericana
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personal que participa en los servicios y programas de planificación
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dirigiéndose al Servicio de
Publicaciones y Documentación
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