PARTE II EXÁMEN Y CERTIFICADO MÉDICO MEDICO

PARTE II
EXÁMEN Y CERTIFICADO MÉDICO
Medico debe llenar
El
nadador
(nombre
completo)
___________________________________________,
desea
ser
examinado para determinar su condición física y mental para participar en el evento Por
Ellas…brazadas en pro de la prevención del cáncer, en la modalidad de nado continuo por 35 Km
Solo, en la Bahía de La Paz, B.C.S. durante el mes de octubre, 2016.
Por favor tome en cuenta que este deberá ser un examen minucioso de las aptitudes físicas y
mentales del interesado.
Estatura:
Peso:
Presión arterial
Pulso:
OIDOS
Canal D:
Tímpano D:
Sinusitis:
Nariz:
ECG:
Articulaciones:
Garganta:
Canal I:
Tímpano I:
Pecho:
Extremidades:
Alteraciones Nerviosas:
Cardiacas:
Otros:
Observaciones:
DESPUÉS
DE
ESTE
EXAMEN
MINUCIOSO,
YO
CONSIDERO
QUE
(nombre
del
nadador)_______________________________ESTA EN CONDICIONES FÍSICAS Y MENTALES
PARA PARTICIPAR EN ESTE NADO.
Nombre del Medico:
Cédula profesional:
Fecha:
MEDICO RESPONSABLE
Firma
Observaciones:
• Cualquier observación sobre la condición física del interesado debe especificarse
• Si toma algún medicamento de cualquier índole durante el nado, es indispensable que lo mencione el
medico.
• Anexar certificado médico completo a este documento.
NOTA: Este requisito deberá ser enviado junto con toda su documentación antes de la fecha del cierre de
inscripciones recuerda que en la convocatoria general, esta dicho que CUALQUIER SOLICITUD INCOMPLETA
PODRÁ SER RECHAZADA O DADA DE BAJA.
FORMATO
PRUEBA DE LAS 6 HORAS DE NADO CONTINUO
Obligatorio
DATOS GENERALES:
Nombre completo:
Locación del nado:
Fecha:
Juez oficial :
Hora de inicio:
Hora en que acabó:
PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN:
Tipo de Alimentación:
Intervalos de Alimentación:
Tipo de Hidratación:
Intervalos de Hidratación:
COMIENZO:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
1ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
2ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
3ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
4ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
5ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
Brazadas por minuto:
6ª HORA:
TIEMPO ACTUAL:
Temperatura del medio ambiente:
Temperatura del agua:
Condición mental y física del nadador:
Alimentación:
COMENTARIOS:
Brazadas por minuto:
FORMATO
INFORME DEL JUEZ DE NADO
Obligatorio
Nombre completo del juez:
Dirección:
Teléfono:
Email:
“Yo_________________________________________ certifico que el nadador interesado de
nombre ____________________________________________ nadó seis horas continuas
en___________________________ en la ciudad de___________________ en el estado
de____________________________.
Como juez asignado para avalar este nado de seis horas, acuerdo que el / ella es apto para
llevar acabo el nado extremo de 35 km en el evento Por Ellas… Mar y Tierra 2016, de
invitación El Mar de Cortés VIII, a celebrarse el día 9 de octubre del 2016 en la Bahía de La
Paz, B.C.S.
Así mismo adjunto el registro de la prueba de seis horas para calificar en este nado sin
registro ni indicios que puedan poner en riesgo físico al nadador.
Firma del juez
CARTA DE
RESPONSABILIDAD Y EXONERACIÓN
EN CASO DE ACCIDENTE
Fecha:
Yo ______________________________________________a mi ______ años de edad, acepto
apegarme al reglamento establecido por el comité organizador y asumo la total responsabilidad de
mi persona y los miembros de mi equipo durante la duración de este evento. Reconozco los
peligros que representa esta prueba extrema en la que se prueban mis habilidades como nadador, mi
fortaleza mental y condición física. Y que por ser un evento en aguas abiertas, conlleva riesgos
incluyendo discapacidad parcial o permanente e incluso la muerte.
Les informo que he seleccionado cautelosamente a los miembros de mi equipo de apoyo y soy
consiente de la responsabilidad que representa. Considero que cada uno de ellos está en buena
condición física y mentalmente capacitados para llevar acabo el cargo como mi equipo de apoyo
durante este nado extremo. El equipo de apoyo consta de: 1 entrenador y un guardián o pariente (para
apoyo logístico durante el nado). Ambos deberán permanecer en la embarcación en todo momento.
Por lo mencionado anteriormente, el resto de mi equipo y yo declaramos estar al tanto de los
posibles riesgos de participar durante el evento Por Ellas…Mar y Tierra, 2016. Y estamos de
acuerdo con deslindar y exonerar de toda responsabilidad a toda persona del comité
organizador del evento, Gobierno Estatal de Baja California Sur, el Ayuntamiento de La Paz y/o
Instituciones gubernamentales, patrocinadores, empresas participantes, prestadores de servicio y sus
capitanes de embarcación, a todo participante competidor, equipos de apoyo, médicos, jueces,
kayakeros, Capitanía de Puerto, Fotógrafos, Secretaría de Marina, Armada de México, enlazadores en
el evento, Asociaciones Civiles participantes, Supervisores de Actividades y Espectadores, de
cualquier incidente incluyendo reclamos por pérdidas y daños por negligencia activa o pasiva.
También es de nuestro conocimiento que el fin común de este evento es la recaudación de fondos que
serán destinados a la asociación en turno que el VIII Evento Por Ellas... Mar y Tierra, de Invitación el
Mar de Cortés, 2016. Brazadas En Pro de la Prevención del Cáncer, apoye.
Nuestra meta de
recaudación es
de ($):
Nombre completo y Firma
Nadador en Solo
Nombre completo y Firma
Tripulante 1
Nombre completo y Firma
Tripulante 2
Nombre completo y Firma
Tripulante 3
En caso de que el interesado sea menor a los 19 años se requerirá la autorización previa de el Comité
Organizador, así como la firma de sus padres o responsables legales
*Imprimir y presentar en la mesa de registro, este documento es requisito indispensable, NO LO OLVIDES