Fijación transpedicular de la columna lumbar con

Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
R. Florensa; J. Prim; C. Marroquín; J. Cladellas; S. Colet; P. de las Heras y A. Ley.
Servicio Neurocirugía Hospital «Germans Trias i Pujo!». Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona (Barcelona).
Resumen
Introducción
Se presenta un estudio retrospectivo de 35 pacienEl objetivo principal de la artrodesis quirúrgica con o
tes intervenidos a nivel de columna lumbar en los que
sin instrumentación es conseguir una fusión biológica para
el alivio de los síntomas. En una artrodesis sin instrumense utilizó una fijación transpedicular de material de tiDocumento descargado
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Copia
uso personal,
se prohíbe
la transmisión
documento por cualquier
tación
separa
puede
presentar
hasta
un 60% de
deeste
pseudoartrosis
tanio. La utilización
y divulgación
de los fijadores deel 18/11/2016.
a la vez que una fusión no segmentaria e incontrolada del
titanio es reciente y presenta ventajas respecto a otras
nivellesional con una desalineación durante la fusión.
aleaciones metálicas ya que permiten un seguimiento
La función principal de una fijación 32 es ayudar a la fupostquirúrgico con la RN.M. al ser material magneto
sión biológica para que sea segmentaria al nivel deseado y
compatible y también por producir menor artefacto en
conseguir una estabilidad y rigidez del segmento fijado a
la T.C. Los resultados clínicos a los seis meses fueron
la vez que una rápida movilización postoperatoria.
buenos en un 79.9% de los casos y con mínimas comLa principal indicación6 de la fijación vertebral es la
plicaciones. La fusión ósea del segmento intervenido,
inestabilidad vertebral, la cual es definida32 clínicamente
estudiado con T.e., se consiguió en el 80% de los casos.
como «la pérdida de la capacidad de la columna vertebral
La T.C. junto con el estudio radiológico simple en las
para mantener la relación entre las vértebras. Dicha relaproyecciones oblicuas han resultado imprescindibles
ción, permite que no ocurra ni daño ni lesión, tanto a la
para el control técnico postquirúrgico de la implantamédula espinal como a las raices, ni el desarrollo de una
ción de los tornillos y del seguimiento de la fusión ósea.
deformidad incapacitante secundaria a dolor o cambios estructurales» .
PALABRAS CLAVE: Raquis. Instrumentación transpediSon varias las situaciones de inestabilidad susceptibles
cular. Titanio. R.N.M. T.C.
de una fijación interna siendo principalmente las producidas por enfermedades degenerativas, tumores, infeccioAbstract
nes, postquirúrgicas, espondilolistesis y traumáticas. El nivel lumbosacro es el fijado con mayor frecuencia al preA retrospective study of 35 patients who underwent
sentar unas características6.26 distintas al resto de la columlumbar spine transpedicular fixation with titanium
na como son una mayor movilidad, una más alta incidenmaterial is presented. Use of titanium fixers has recia en patología degenerativa discal y en laminectomías
cently gained popularity because, unlike other metal
previas con pérdida de los elementos posteriores.
alloys, their magnet-compatibility allows nuclear magA grandes rasgos, la historia de la fijación 30 se inicia
netic resonance (NMR) and they cause fewer artefacts
in computerized tomography (CT).
en 1891 con Hadra que describe el cerclaje interespinoso,
en 1910 Lange aporta la fijación mediante alambre y baAfter a six-month follow-up, clinical results were
rra, en 1911 A1bee utiliza el injerto homólogo, en 1948
good in 79.9% of the cases and complications were miBaker describe el tornillo en faceta articular, en 1952 WilnimaI. As demonstrated by CT, bone fusion of the treson utiliza placas, en 1959 Boucher5 introduce el tornillo
ated segment was achieved in 80% of the instances. CT
pedicular y en 1970 Roy-Camille23 difunde la técnica y su
and plain x-ray oblique projections turned out to be
aplicación clínica. A partir de la fijación transpedicular
essential technical postsurgical control of both screw
mejoran los resultados de la fusión vertebral posterior y
implantation and fusion follow-up.
desde entonces aparecen múltiples sistemas3.lo.11.17 de fijación tanto por vía anterior como posterior, destacando en
KEY WüRDS: Spine. Transpedicular instrumentation. Tieste último caso las barras de distracción y compresión fitanium. NMR. CT
jadas mediante ganchos sublaminares, las barras con
121
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
Neurocirugía
TABLA 1
Diagnóstico de la muestra
-
Inestabilidad
Espondilolistesis-Espondilolisis
Dolor postlaminectomía
Espondilolistesis
Estenosis de canal lumbar
Estenosis de c. 1. y espondilolistesis
Hernia discal foramino-extraforaminal
Tumor vertebral (plasmocitoma)
Total casos
8
6
5
5
4
3
3
1
35
alambrado segementario,
tomillos desde láminas a articuDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier
laciones posteriores y las fijaciones transpediculares externas e internas con placas y barras conectoras.
Los autores de este trabajo con amplia experiencia en
los diferentes sistemas de fijación posterior lumbar, aportan los resultados de un estudio retrospectivo de 35 paFig. 1.- Control por T.A.c. postquirúrgico de la situación de
cientes en los que se utilizó una fijación posterior pediculos tornillos.
lar de material de titanio deseando que dicho trabajo estimule a los neurocirujanos a introducirse en el campo de la
casos, L3-L4-L5 en 1 caso, L4-L5 en 12 casos y LS-Sl en
fijación vertebral exclusivo hasta tiempos recientes de los
cirujanos ortopédicos y tramatólogos.
19 casos.
El acceso quirúrgico al pedículo se realizó según técniMaterial y método
ca de Roy-Camille 23 en el punto donde se cruzan imaginariamente la línea vertical que pasa por las articulaciones
La muestra de este estudio la constituyen 35 pacientes
posteriores y la línea horizontal que divide a la apófisis
(18 mujeres y 17 varones) intervenidos con fijadores de titransversa por la mitad. En la región sacra la línea horitanio, entre enero de 1992 y septiembre de 1994 cuyas
zontal pasará por la escotadura sacra. Para una mejor viedades están comprendidas entre los 63 años y 19 años,
sualización del punto de acceso al pedículo los autores
siendo la edad media de 45 años.
aconsejan resecar parcialmente con una «pinza gubia» la
articulación inferior de la vértebra superior. En cuanto a la
A todos los pacientes se les indicó la intervención por
presentar una clínica de dolor resistente al tratamiento
inclinación y dirección del tomillo varió según el paciente
conservador, una radiología simple y funcional compatiy el nivel a tratar, aunque generalmente la inclinación en
ble con signos directos 21 de inestabilidad y una T.e. y/o
sentido vertical nos la dió el amplificador de imagen y en
una R.N.M. con signos indirectos de inestabilidad l9 o en
el plano horizontal fue de unos 10° hacia la línea media.
correlación con la clínica.
La colocación de las barras y el resto de elementos del sisEl diagnóstico (Tabla 1) fue de inestabilidad en 8 catema se siguió según las in,strucciones facilitadas por la
sos, espondilolistesis con espondilolisis en 6 casos, lumcasa comercial.
balgia postlaminectomía en 5 casos, espondilolistesis en 5
En todos los pacientes se colocó injerto óseo homólocasos, estenosis de canal lumbar en 4, estenosis de canal
go intertransverso procedente de las espinosas y láminas
lumbar con espondilolistesis degenerativa en 3 casos, heren el caso de haber laminectomizado al paciente y de cresnia discal foramino-extraforaminal en 3 casos y tumor
ta ilíaca en el caso contrario, extrayéndolo entonces éste
vertebral (plasmocitoma) en 1 caso.
último a través del mismo campo quirúrgico. Al finalizar
la intervención se dejó un redón durante 24-48 horas,
El material utilizado para la fijación fue el sistema
tiempo que normalmente precisó el paciente para su reinDiapason en 31 casos y SIR en 4 casos. Se implantó un
corporación, la cual se ayudó con una ortesis rígida lumtotal de 139 tomillos distribuidos, en 31 pacientes a nivel
bilateral y un sólo segmento, en 5 casos unilateral y un
bar.
segmento y en 1 caso bilateral a nivel de dos segmentos.
En el postoperatorio se realizó a todos los pacientes un
El nivel instrumentado fue LI-L2 en un caso, L3-L4 en 2
estudio radiológico simple en proyecciones de perfil, ante122
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
Neurocirugía
buenos y en 10 casos (28.5%) regulares. La mayoría de
los buenos resultados se consiguieron de forma progresiva
y principalmente entre los tres y cinco meses tras la intervención, a excepción de dos casos con obesidad mórbida
que tardaron más tiempo. Entre los casos con resultados
3m.
6m.
excelentes,
dos se trataron de pacientes jóvenes con esn.
%
%
n.
pondilolistesis
por espondilolisis, dos fueron pacientes
(14.2)
(34.2)
-Excelente
12
5
con
instrumentación
unilateral por hernia discal foraminal
(45.7)
-Bueno
(57.1)
20
16
(facetectomía) y un caso de estenosis de canal lumbar con
(20.0)
- Regular
(28.5)
7
10
instrumentación bilateral. A los seis meses, los resultados
- Igual-peor
O
O
fueron excelentes en 12 pacientes (34.2%), buenos en 16
- Total
35
35
pacientes (45.7%) y regulares en 7 pacientes (20%).
Las complicaciones (Tabla 3) clínicas presentadas fueroposterior y oblicuas para confirmar una correcta colocaron, un caso con una tromboflebitis de extremidad inferior
ción de la fijación transpedicular y del injerto. También se
y una infección postquirúrgica con discitis. Este paciente
realizó a todos los pacientes un estudio postquirúrgico a
tenía el antecedente de una cirugía previa sobre columna
los tres y seisDocumento
meses con
T.e. practicando
cortes multipla- el 18/11/2016.
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para una
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se prohíbe
la transmisión de En
este el
documento
por cualquier
lumbar
infección
postquirúrgica.
acto quinares (Fig. 1), lo cual permitió visualizar la posición del
rúrgico se removió el foco infeccioso causando una setornillo pedicular, la situación del injerto y la evolución de
gunda infección quirúrgica, la cual fue tratada con antibiola fusión. En seis pacientes se estudió el comportamiento
ticoterapia evitándose la extracción del material de artrodel material de titanio con la Resonancia Magnética.
desis.
La valoración de los resultados se ha realizado clínicaLa T.e. permitió detectar, mediante reconstrucción
mente según la escala de MacNab (Excelente: Mínimas
multiplanar (Fig. 2) la presencia de puentes óseos intermolestias, no analgésicos, vida normal. Bueno: Dolor distransversas en 28 pacientes (80%) y la situación de los
creto, analgésicos ocasionales, vida normal. Regular: Do139 tornillos implantados de los cuales 22 (15.2%) perfolor frecuente, precisa analgésicos, limitación actividad
raron la cortical del pedículo, presentando síntomas de
normal. Igual-Peor).
irritación radicular en tres pacientes en los que el tornillo
estaba desviado hacia el receso lateral (Fig. 3) en contacto
Resultados
con la raíz. Estos tres pacientes fueron reintervenidos entre los tres y cinco meses retirando sólo la instrumentación
Los resultados clínicos (Tabla 2) a los tres meses fuedel lado que producía el dolor.
ron, en 5 casos (14.2%) excelentes, en 20 casos (57.14%)
La R.M.N. (Fig. 4) permitió, en los seis casos estudiados, una visualización correcta del canal raquídeo sin interferencias con el material de la instrumentación.
TABLA 2
Resultados (Escala Macnabs) (a los tres y seis meses)
Discusión
Fig. 2.- T.A.C. con reconstrucción multiplanar paralela a la
barra de la instrumentación pCH'a observar la integración del injerto óseo intertransverso.
Es un hecho bien conocido que la fusión de un injerto
óseo en la artrodesis lumbar no instrumentada es muy inferior a la instrumentada llegándose a producir una pseudoartrosis en hasta el 60% de los casos y mientras que en
una artrodesis instrumentada y principalmente en la transpedicular se consigue superar el 80% de fusión biológica
del injert06.9,15,18.24,JJ.
En este trabajo no pretendemos analizar las indicaciones de la fijación vertebral ni tampoco los resultados, ventajas y desventajas biomecánicas que existen entre los diferentes sistemas de fijación interna ya que existe abundante bibliografía3 ,8.17,27 sobre ello, coincidiendo en que, en
la actualidad, el sistema más idóneo para la fijación de la
columna lumbar por vía posterior es el transpedicular.
Al existir distintas clases de fijadores transpediculares,
el cirujano debe saber elegir el más idóneo para el pacien123
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
Neurocirugía
TABLA 3
Complicaciones
A-Médicas
- Tromboflebitis
- Infección quirúrgica
B-Instrumentación
- Total tornillos
- Tornillo en receso lateral
- Tornillo desviación lateral-exter.
- Desprendimiento de una barra
n.O casos
1
1
2.8
2.8
139
5
15
2
3.5
10.7
1.4
%
te a tratarJ. Todos ellos disponen de una pieza común, el
tornillo, cuyo díametro, tipo de rosca y cabeza variarán seporseT.A.e.
muestra de
una
desviación
delcualquier
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016. Fig.
Copia 3.paraControl
uso personal,
prohíbeque
la transmisión
este
documento por
gún diseño y adaptación a una placa o a una barra.
tornillo derecho al receso lateral.
Según diseño tendrán unas particularidades biomecáestas características lo hemos solucionado inyectando cenicas distintas J·'J pero con el mismo objetivo final confirmento acn1ico JO en el agujero, obteniendo resultados excemando en general su efectividad tanto en la fijación del
lentes.
segmento intervenido como en la fusión del injert0 27 •3J .
La muestra de pacientes de este trabajo en cuanto a
Otras característica común de estos fijadores es que, hasta
edad
y diagnóstico, en general no difiere a la de otros auhace pocos años, estaban construídos con una aleación
4 9 18
tores
a excepción de tres pacientes con hernia discal
•.
metálica de acero, la cual producía abundantes artefactos
foramino-extraforaminal
con antecedente quirúrgico de la
en la T.C. con imposibilidad de realizar una R.M.N. al no
hernia
sin
éxito.
Los
resultados
de la hernia foraminal por
tratarse de materiales magneto compatibles.
abordaje
clásico
son
inferiores
al
de las hernias de situaLa reciente aparición en el mercado de los sistemas de
ción
medial,
paramedial
y
lateral
y
por ello se han descrito
fijación construidos con material de titanio, ha permitido
'2 .25 como la artrectornía
alternativas
de
abordaje
quirúrgico
la práctica de la RM.N. y al mismo tiempo la reducción
simple sin fijación con el inconveniente de poder inestabide artefactos en la T.e.
lizar
la columna y el abordaje lateral extraforaminal con
La posibilidad de poder realizar un seguimiento postbuenos
resultados pero al igual que el interlaminar tampoquirúrgico con R.M.N. condiciona asimismo su elección,
co
permite
una visualización global del agujero de conjunsin discusión, en la cirugía de los tumores vertebrales y
J
ción.
Los
autores
al reintervenir dichos casos, valoramos
también de las fracturas . En cuanto a las diferencias biomecánicas entre los fijadores de acero y titanio utilizados
para este trabajo, están más ligadas al diseño que a su aleación metálica. En relación al diseño, los fijadores utilizados, son sistemas semirígidos lo que disminuye el efecto
de neo-charnela tanto por encima como por debajo del
segmento fijado 'J ·J2 •
La técnica quirúrgica seguida ha sido la descrita por
Roy-Camille23, dicha técnica puede presentar dificultades
en relación a la morfología de las articulaciones principalmente en las estenosis y en la espondilolistesis, según el
grado de desplazamiento. Hay autores 27 que previamente a
la cirugía realizan una T.C. con el objeto de estudiar la
morfología de los pedículos y orientar mejor el ángulo de
entrada y el diámetro del tornillo.
Uno de los problemas que se puede presentar tiene lugar al rectificar el orificio de entrada del tornillo ya que
Fig. 4.- R.M.N. postquirúrgica con cortes sagitales en un
puede aumentarse el diámetro del agujero, lo cual dificulta
paciente intervenido. Se observa en el corte lateral los tornillos
el acoplamiento del tornillo. Este hecho también puede
a nivel de L5 y Si Y en el corte medial ausencia de artefactos.
presentarse en vértebras osteoporóticas 29 • En dos casos de
124
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
Neurocirugía
ción y fijación transpedicular para evitar una futura inestabilidad consiguiendo tres excelentes resultados.
Los resultados clínicos conseguidos, excelentes y buenos del 71.3% a los tres meses y del 80% a los seis meses,
no difieren de otras series9.18.22.23. En cuanto a la fatiga de
material no hemos encontrado diferencias con otros sistemas utilizados anteriormente al material de Titanio, aunque el seguimiento postquirúrgico de estos casos es corto
para poder valorarlo con precisión.
En nuestra experiencia, hemos observado que los resultados clínicos obtenidos con la fijación transpedicular
tienden a mejorar de forma progresiva entre los tres y seis
meses del postoperatorio, siendo má tardíos en pacientes
obesos como hemos podido comprobar en tres casos.
Los resultados2.l3·31 en las estenosis de canal lumbar con
laminectomías amplias y generosas afectando a facetas arDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier
ticulares, en los tumores vertebrales y las fracturas, son
buenos en general, ya prácticamente desde el inmediato
postoperatorio.
El control de la fusión se ha valorado con la T.e. realizando cortes multiplanares demostrando la presencia de
puentes óseos continuos paralelos a las barras o puentes
articulares interfacetarios en un 80% de los pacientes, resultados similares a otros autores7.22.28 confirmándose que
la instrumentación utilizada ha sido válida para la incorporación del injerto.
Las complicaciones l al igual que los resultados son similares a otras series 24 destacando en esta serie la reactivación de una antigua infección en un caso (0.35%). Tanto
la reactivación de una infección quirúrgica como la tromFig. 5.- Rx. simple en proyección AP para valorar la implantación del material.
boflebitis es bien conocida en la literatura '2 .24 al igual que
las complicaciones generales de la artrodesis instrumentada9.24.26 las cuales son más frecuentes que en la no instrula limitación de dichas técnicas y el riesgo de reincidir en
mentada, llegando hasta un 52% aunque en general son de
un nuevo fracaso quirúrgico por lo que se decidió realizar
menor grado y en relación a la posición del tornillo.
una artrectomía, exposición de todo el agujero de conjunLa desviación de un tornillo en su trayecto se observó
en el postoperatorio mediante un estudio radiológico simple (Fig. 5) principalmente en la proyección oblicuan y
también con la T.e. En nuestra serie se comprobó que en
tres pacientes con dolor radicular postoperatorio el tornillo
se hallaba desviado hacia el receso lateral. A estos pacientes se les reintervino retirando solamente la fijación del lado del dolor desapareciendo las molestias.
Para que un tornillo produzca una lesión radicular 16 debe desviarse unos 6 mm hacia el receso lateral. La desviación externa de un tornillo perforando la cortical de la vértebra se presenta con relativa frecuencia16.22.26 pero sin expresión clínica. En nuestra serie, ello se ha presentado en
un 15% del total de los tornillos implantados siendo descubiertos en el estudio sistemático postquirúrgico con
T.e. (Fig. 6).
Fig. 6.- T.A.C. postquirúrgico en el que se puede observar
una perforación de la cortical y desviación externa del tornillo
Según nuestra experiencia podemos concluir que los
sin expresión clínica.
resultados de una fijación transpedicular al igual que en
125
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
Neurocirugía
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Mdocumento
Revel etpor
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se prohíbe la en
transmisión
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otras técnicas quirúrgicas, están en relación a una buena
indicación y un buen conocimiento de la técnica quirúrgica. Que la T.e. postoperatoria se muestra como prueba indispensable para valorar los resultados técnicos de
la intervención y de la integración del injerto y que la
utilización de material de titanio creemos que es el más
adecuado al presentar poco artefacto en la T.e., ser
compatible con la R.M.N. y no haber observado desgaste de material respecto a otros sistemas utilizados por
los autores.
126
Fijación transpedicular de la columna lumbar con material de titanio
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