FICHA DE REMISION MUESTRA - Instituto Nacional de Salud

PROCESO – R01 REDES EN
SALUD PUBLICA
INSCRIPCION A PROGRAMA DE
EVALUACION EXTERNA DEL
DESEMPEÑO DIRECTA
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Versión Nº 02
Código: FOR-R01.001.0000-019
PROGRAMA EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE_________________________________________________________________
AÑO PARA EL CUAL SE INSCRIBE _____________
RAZÓN SOCIAL DEL LABORATORIO ________________________________________________________________________
NIT. _____________________ ENTIDAD: PÚBLICA ______ PRIVADA ______ CÓDIGO CONTABLE ______________________
DIRECCIÓN _____________________________________________ TELÉFONO (S) ____________________________________
DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA _____________________________________________________________
FAX ____________________________________________________ E - MAIL _________________________________________
PAÍS _____________________ DEPARTAMENTO _______________________ MUNICIPIO _____________________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL _____________________________________________________________________
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL _________________________________________
NOMBRE DEL JEFE DEL LABORATORIO ______________________________ CELULAR JEFE LABORATORIO _____________
¿PARTICIPA O PARTICIPÓ ANTERIORMENTE EN EL PROGRAMA? SI_________ NO ________ CÓDIGO _________________
MOTIVO POR EL CUAL DESEA PARTICIPAR O CONTINUAR CON EL PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA
CALIDAD EN ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
________________________________
NOMBRE
________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INSTRUCCIONES PARA LA DE INSCRIPCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
1.
DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ADJUNTO.
2.
ENVIAR POR CORREO O FAX EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN A LA AVDA. CALLE 26 No. 51 - 20 INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE MICOBACTERIAS FAX. 2207700 EXTENSION 1260 CORREO ELECTRONICO
[email protected] Y CONFIRMAR EL RECIBO DEL FAX AL NÚMERO TELEFÓNICO 2207700 EXTENSION 1260.
3.
EL COSTO DEL PAQUETE DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN EL PROGRAMA __NO APLICA___ PARA EL AÑO
_____ ES DE $ _________.
4.
CONSIGNAR A NOMBRE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD ESPECIFICANDO EL NOMBRE DEL LABORATORIO
QUE SE INSCRIBE, EN LA CUENTA CORRIENTE NACIONAL DE BANCAFE No. 18199033 - 4 Y ENVIAR COPIA DEL
RECIBO DE CONSIGNACIÓN VÍA FAX CON LOS DATOS DEL LABORATORIO A LOS NÚMEROS ANTES INDICADOS. EL
NIT DEL INS ES 899.999.403 - 4.
5.
PARA EL ENVÍO DEL PAQUETE DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN EL PROGRAMA
__________________________ SE REQUIERE EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN, COPIA DEL RECIBO DE
CONSIGNACIÓN O LA CARTA DE COMPROMISO DEL PAGO INDICANDO LA DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL
(PUEDEN SER ENVIADOS VIA FAX). ESTE SERÁ ENTREGADO POR CORREO CERTIFICADO A CADA UNO DE LOS
LABORATORIOS PARTICIPANTES.