Patronat Municipal de L`Esport

Patronat Municipal de L'Esport
Rosiñol, 4
17130 L'Escala
Telèfon 972 772951
[email protected]
www.esportslescala.cat
INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD PARTICIPANTES A LA CARRERA
INFANTIL DE LA MARATÓN D'EMPÚRIES. Patronato Municipal del Deporte de L'Escala.
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR/A:
Nombre____________________ Apellidos_________________________________________
DNI____________________ Tel/s________________________________________________
E-mail_______________________________________________________________________
Dirección____________________________________________________ Nº______________
Piso_____________ Puerta_______________ Bloque_____________ Escalera_____________
Población______________________________________________ C.P____________________
DATOS DEL MENOR:
Nombre__________________________ Apellidos___________________________________
DNI (Si tiene)______________________________
MANIFIESTO haber tomado conocimiento del reglamento de la carrera infantil y manifiesto MI
CONFORMIDAD con el mismo.
AUTORIZO que mi hijo/a, tutelado/da, los datos del cual han sido señaladas, pueda participar a la
carrera en conformidad con aquello establecido al reglamento de la misma y eximo de responsabilidad
expresamente al PATRONAT MUNICIPAL DE L'ESPORT - AJUNTAMENT DE L'ESCALA de los daños y
perjuicios que el menor pudiera causar a terceras personas, así como de los daños que este pudiera
sufrir como consecuencia de la actividad física en la cual participa.
Del mismo modo AUTORIZO el organizador de la cursa a contratar un Seguro de Accidentes en el que
conste como asegurado el menor arriba señalado para poder asegurarlo por los accidentes y lesiones
producidos durante la práctica deportiva del acontecimiento. Todas las lesiones se tendrán que
declarar el mismo día de la cursa a través del servicio sanitario presente.
L'Escala,____de ____________________ de _____
Signatura Pare/Mare/Tutor/a: