Formulario utilización de crédito educativo.
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No. DE SOLICITUD No OPERACIÓN UTILIZACIÓN DE CRÉDITO EDUCATIVO FECHA SOLICITUD INFORMACIÓN DEL CRÉDITO CIUDAD UNIVERSIDAD AA MM DD PREGRADO VALOR MATRÍCULA/COMPUTADOR VALOR A FINANCIAR CÓDIGO DEL ESTUDIANTE No DE CUOTAS PROGRAMA ACADÉMICO DATOS ESTUDIANTE C.E ESTADO CIVIL M PASAPORTE REGISTRO CIVIL T.I C.E REGISTRO CIVIL PASAPORTE T.I FECHA DE NACIMIENTO MM AA DD CARNÉ DIPLOMÁTICO DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO CIUDAD O MUNICIPIO DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL SEGUNDO APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE No DE IDENTIFICACIÓN SEXO F FECHA DE EXPEDICIÓN DD MM AA No. PERSONAS A CARGO M ESTADO CIVIL SOLTERO SEPARADO VIUDO UNIÓN LIBRE CASADO DIVORCIADO AA TELÉFONO CELULAR DATOS TITULAR PRIMER APELLIDO MM BARRIO, VEREDA O LOCALIDAD TELÉFONO LABORAL DIRECCIÓN LABORAL NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO DD TELÉFONO RESIDENCIA DEPARTAMENTO EMPRESA DONDE LABORA ESTRATO DURACIÓN DE UN PERIODO ACADÉMICO EN MESES CARNÉ DIPLOMÁTICO DIRECCIÓN RESIDENCIA VIUDO UNIÓN LIBRE CASADO DIVORCIADO SOLTERO SEPARADO CIUDAD O MUNICIPIO C.C SEMESTRE A CURSAR No DE IDENTIFICACIÓN C.C COMPUTADOR SEGUNDO APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN F OTROS CURSOS POSGRADO No APROBACIÓN JORNADA PRIMER APELLIDO NOMBRES SEXO FINALIDAD DEL CREDITO NIVEL DE ESTUDIOS TIPO DE VIVIENDA PROPIA PRIMARIA BACHILLERATO NACIONALIDAD TECNICO TECNOLÓGICO FAMILIAR ARRENDADA PROFESIONAL ESPECIALIZACIÓN MAESTRÍA DOCTORADO LABORAL RESIDENCIAL PROFESIONAL O CON ESTUDIOS SUPERIORES EN DATOS DE CONTACTO TITULAR DIRECCIÓN RESIDENCIA BARRIO VEREDA O LOCALIDAD CIUDAD O MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN LABORAL BARRIO VEREDA O LOCALIDAD CIUDAD O MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO ELECTRÓNICO LABORAL DESEA QUE SU CORRESPONDENCIA, ESTADO DE CUENTA Y REPORTE ANUAL DE COSTO LE SEAN ENVIADOS A: CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO ELECTRÓNICO LABORAL DIRECCIÓN LABORAL DIRECCIÓN RESIDENCIA ACTIVIDAD ECONÓMICA OCUPACIÓN U OFICIO EMPLEADO INDEPENDIENTE EMPLEO ACTUAL PENSIONADO RENTISTA CAPITAL ESTUDIANTE ACTIVIDAD ECONÓMICA AMA DE CASA FECHA DE VINCULACIÓN DD MM AA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO ACTUAL (En Meses) INFORMACIÓN FINANCIERA TITULAR INGRESOS PN EGRESOS PN SALARIO BÁSICO / PENSIÓN HONORARIOS/COMISIONES INGRESOS ARRENDAMIENTOS INGRESOS OTRAS ACTIVIDADES TOTAL INGRESOS VALOR ARRIENDO CUOTAS CREDITO GASTOS FAMILIARES GASTOS OTRAS ACTIVIDADES TOTAL EGRESOS TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS DECLARO QUE MIS RECURSOS NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O EN CUALQUIER OTRA NORMA CONCORDANTE, O QUE LO ADICIONE Y QUE PROVIENEN DE: AUTORIZACIÓN: Por medio del presente documento solicito y autorizo de manera expresa e irrevocable que Banco Pichincha S.A. realice una nueva utilización de mi crédito Educativo Rotativo y/o Posgrados por el monto señalado en el cuerpo de este formato y dicho valor sea girado a nombre de la Institución Educativa _________________________________________________________________________ FIRMA DEUDOR/CLIENTE NOMBRE__________________________________________________________________ No IDENTIFICACIÓN__________________________________________________________ Huella Firma y Sello del asesor _________________________________________________________________________ FIRMA CODEUDOR - ESTUDIANTE NOMBRE__________________________________________________________________ No IDENTIFICACIÓN__________________________________________________________ Huella “Recuerde Anexar: fotocopia de la cédula del titular ampliada al 150%, original y fotocopia del recibo de matricula” CM-COL-FI-016. Nov de 2014
