DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE (RD 557

DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE
(RD 557/2011)
Nombre
1er Apellido
Nacionalidad
2º Apellido
NIE
Fecha de nacimiento(1)
Nombre del padre
/
/
Pasaporte Nº
Localidad
País
Nombre de la madre
Estado civil(2) S
C
Domicilio en España
V
D
Nº
Localidad
C.P.
Teléfono
Sp
Piso
Provincia
E-mail
A los efectos de los artículos 32 y 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común, y de acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional Octava del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril,
DESIGNO
a la persona cuyos datos constan a continuación como representante para que presente en mi nombre la solicitud
de
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre
DNI/NIF/NIE
1er Apellido
2º Apellido
Razón Social
Domicilio en España
Nº
Localidad
C.P.
Teléfono
Piso
Provincia
E-mail
En ………………………, a ….. de ………………….. de …….
FIRMA
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
(1) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado