Estado basal

Luis Urrelo Cerrón
Hospital de Sabadell
Corporació Sanitària Parc Tauli
Antecedentes:
Paciente ♂ de 81 años,
Estado basal: FFSS
conservadas, autónomo para
las ABVD. Vive con un hijo.
 Sinusitis crónica en tto con
Patológicos:
 Fumador activo de 1
paq/día (DA 60 p-a). No
criterios clínicos de BC.
 HTA en tto con 3
fármacos.
 DM II en tto con ADOs.
No complicaciones micromacroangiopáticas.
Tratamiento habitual:
 Metformina 850 mg 1-0-1,
amlodipino 5mg/dia,
losartan/hidroclorotiazida
100/25 mg 1 comp/día,
respir nasal
(oximetazolina) 2 plic/12h.
vasoconstrictores nasales.
 No neumopatía conocida
ni IQ.
Enfermedad actual:
 Traído a urgencias por familia el 17/08/14 a urgencias
por disminución del nivel de consciencia, acompañado
de relajación biesfinteriana.
 La noche previa había ingerido un comprimido de
lorazepam 1 mg por insomnio.
 Llegó a urgencias con GCS 10, se administró
flumacenilo en perfusión sin respuesta.
Posteriormente presenta GCS 3 por lo que se decide
ingreso a UCI, IOT y VMI.
Exploraciones complementarias:
• GSA (VMK 40%/10L): pH 7.23, P02 108 , PC02 103,
Bic 45.
• Analítica: L 8230 (N 81.9%, L 11.7%), Hb 16.2, Hto
52, Plaq 213.000, Cr 0.59, Urea 48, Na 132, K 5.7
• Rx tòrax: ICT < 0.5. No condensaciones. SCF libres.
 TC cráneo: leve atrofia cerebral difusa.
 Angio-TC carotídeo: eje carotídeo y vertebro-
basilar normal. No alteraciones morfológicas ni
del flujo a nivel de las arterias intracraneales.
 Evolución favorable, pudiéndose extubar a las 48h sin
incidencias inmediatas. A las 24 horas de la extubación
presenta insuficiencia respiratoria con encefalopatía
hipercápnica (pH 7.21, PCO2 98, Bic 26) y estridor
laringeo (edema de glotis)
 Re-intubación + corticoides sistémicos.
 TC cervical: rinofaringe dentro la normalidad. No
alteraciones a nivel de la región faringo-laringea.
Estructuras vasculares laterocervicales normales.
 Buena evolución posterior, se extuba a las 72h sin
incidencias. Trasladado a la planta de Neumología para
estudio.
Pruebas diagnósticas
 TC tórax: Sin alteraciones significativas.
 PFRs: FVC 1.96L (59%), FEV1 1.83L (82%),
FEV1/FVC 93, DLCO 63, KCO 90, TLC 76, IC 63, VR
83, VR/TLC 55%.
 PIM: - 48 cm H2O(81%), PEM: 42 cm H2O(40%).
 Pulsioximetría nocturna basal: Sp02 media 91.4%,
Sp02 mín 65, CT90 80.29%, CT 85 15.96%, ID3
30.63 %
 Autoset: registro poco valorable por falta de horas.
Nivel de presión óptimo de 7-8 cmH20.
 PSG convencional: IAH 20, Sp02 media 90%.
CT90 25. Durante la primera parte del registro
predomina el patrón de hipoventilación llegando
incluso a Sp02 del 70% de predominio en fase
REM. Durante la última parte del estudio
predominan los eventos obstructivos.
Exploración neurológica
 Lenguaje normal, voz disfónica (por la IOT) y
disartria leve (que define que es lo habitual).
Campimetría, MOEs normales. PICNR. Dudosa
debilidad facial bilateral (orbicular de los ojos). Resto
de PPCC normales. No claudicación motora. Balance
motor global (cervical y extremidades) 5/5, excepto
debilidad distal de EII con pie cavus: tibial anterior 2/5,
extensor del primer dedo 2/5, peroneos 2/5. RCP
flexor. Sensibilidad conservada. No dismetrías. Marcha
normal
 Electromiograma: signos de severa lesión
radicular y/o asta anterior crónicos a nivel
de L4-S1 del lado izquierdo (poliomielitis?).
 Valoración final per neurología:
1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica de causa
NO neurológica.
2. Pie cavus por lesión radicular secundaria a
Poliomielitis en la infancia.
 Alta de Neumología el 17/09/14 con AutoCPAP
nocturna (presiones de 4-10 cm H20) con interfase
nasal.
* GSA basal al alta: pH 7.39, P02 83, PC02 55.1, Bic 33.4,
Sa02 96%
 Controles de seguimiento en CCEE Neumología.
 1ª visita en CCEE Neumología el 27/10/14:
No buena adaptación a la AutoCPAP
• GSA basal: pH 7.38, P02 75, PC02 59.2, Bic 34, Sa02 95%
Cambio a interfase facial y visita control en una semana.
 2ª visita en CCEE Neumología:
Paciente NO bien adaptado a la CPAP
Persistencia de la insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Voz gangosa, somnolencia.
Ingreso a Neumología para adaptación a la VMNI.
En planta de Neumología
• GSA basal en sedestación: pH 7.38, P02 70.2, PC02
61.6, Bic 35, Sa02 94.8%
• GSA en decúbito + VMNI (IPAP 22/EPAP 6, Fi02 0.21):
pH 7.45, P02 66, PC02 64, Bic 44, Sa02 94.7%
 Difícil adaptación a la VMNI nocturna y
persistencia de hipercapnia.
 Vídeo. laringe.avi
 Re-ingreso en UCI el 14/12/14 por
insuficiencia respiratoria y acidosis
respiratoria con encefalopatía hipercápnica
que precisa de IOT.
 El 18/12/14 se realiza traqueostomía
quirúrgica con buena adaptación a la VMNI
con VC de 350cc y PEEP de 5cmH20.
 Alta a planta de Neumología el 05/01/15
Revaloració per neurologia
 Expl NRL: debilidad facial bilateral con atrofia.
Sonrisa pseudoclónica. Paresia del recto ocular externo
bilateral.
Balance muscular:
 Cervical: 4/5
 EESS: 5/5
 EEII: 5/5
 EEII proximal 5/5, distal D 5/5, Izq no valorable por
lesión antigua.
 Vídeo ORL:
Atrofia de cuerdas vocales en posición paramediana
con déficit tanto en la abducción (muy evidente) como
en la adducción. No se aprecia un cansancio o
empeoramiento significativo durante las series, no otra
alteración estuctural significativa.
 RM cráneo: signos de discreta atrofia cerebral
difusa.
 EMG: normal.
 Biopsia muscular (trapecio): atrofia
generalizada (no concluyente).
Autoimmunidad
 Proteinograma: Albúmina 45.2%, Alfa1 7.7%, Alfa2
14.7% , Beta 11.3%, Gamma 21.2%
 Ig: Ig G 1390 mg/dL, IgA 182 mg/dL, IgM 80.9 mg/dL
 Ac.anti-HIV-1/2/0 + Ag p24: negatiu
 Anticossos: Ac. Anti-Mi2, Ac. Anti-Ku, Ac anti Ro-52,
anti-RNP, anti-Sm, Anti-SSA/Ro positiu dèbil, Ac.
Anti-SSB/La, Ac. Anti-PM-Scl, Ac. Anti-Jo-1, anti-PL7, anti PL-12, anti-EJ, anti-SRP negatius.
 Cks normals
FR <20, TSH .63U/mL, Ac. Anti-nuclears 1/160, Ac.
Anti-múscul llis < 1/40, Ac.anti-mitocondrials < 1/40,
Ac-anti-cèl·lules parietals < 1/40, Ac.anti-receptor
acetilcolina .4 nM, Ac.anti-perox. tiroïdal (TPO) 115.7
U/mL, Ac.anti-tiroglobulina (TG) 211.8 U/mL,
Ac.anti-MUSK 34 nmol/L (< 0.05).
 Videofluoroscopia: densidades néctar y pudin. Buena
traslación del bolus en fase oral de la deglución. Se
objetiva aspiración silente de 3-5mL de densidad
néctar, por el cual se pasa a densidad pudin en el que
también se observa aspiración en todos los volúmenes.
Gastrostomía percutánea
 Alta de Neumología el 11/02/15 :
 VMNI nocturna por traqueostomía con cánula
fenestrada N° 8 sin balón (Vc 600, PEEP 0, FR 12, Ti
màx 1,3 seg, Trigger P 1)
 GSA basal al alta: pH 7.38, P02 89.3, PC02 50.4, Bic
32.3, Sa02 96%
 Nutrición enteral por gastrostomía
 Cellcept (micofenolato mofetilo) 250 mg 1 comp/12h
Evolución actual del paciente
 A nivel respiratorio:
 Visita a HDPNE el dia 12/03/15, buena adaptación a la
VMNI nocturna con buen cumplimento.
 GSA basal (0.21): pH 7,42, PO2 69.7, PCO2 52.5, Bic 33,
Hb 11, SaO2 95%
 A nivel neurológico (visita a CCEE NRL el 12/03/15):
No debilidad facial ni atrofia. Leve paresia recto
ocular externo bilateral.
Balance muscular:
Cervical: 5/5
 EESS: 5/5
 EEII: 5/5
 EEII proximal 5/5, distal D 5/5, izq no valorable por
lesión antigua.