C01C_Estimulantes cardiacos_

C01C. ESTIMULANTES CARDÍACOS (EXCL. GLUCÓSIDOS)
C01CA. Adrenérgicos y dopaminérgicos
umentan la fuerza de contracción del miocardio por estímulo de los receptores B1 adrenérgicos. Los adrenérgicos
inyectables se usan en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral no es eficaz.
A
INYECTABLES
Dopamina
Dobutamina
Isoprenalina
ORALES
Ibopamina
Preparados inyectables
La dopamina tiene acción sobre una variedad de receptores adrenérgicos y dopaminérgicos y la acción farmacológica depende de la dosis, de la forma que se detalla en el cuadro siguiente:
ACCIONES DE LA DOPAMINA
DOSIS
<5 mcg/kg/min
5-10 mcg/kg/min
>10 mcg/kg/min
ESTIMULO DE RECEPTORES
Dopaminérgicos
ß 1-adrenérgicos
a -adrenérgicos
ACCION FISIOLOGICA*
Vasodilatación
Vasodilatación+inótropa
Inótropa+vasocontricción
* Las acciones fisiológicas son la adición de efectos derivados del estímulo escalonado de los receptores.
La dopamina suele usarse, a dosis que tengan efecto vasopresor, en casos de shock y en otros cuadros donde la hipotensión
es preeminente.
La dobutamina no tiene acción dopaminérgica. Es predominantemente un ß 1-adenérgico con acción relativamente débil en
receptores a y ß 2. A dosis terapéuticas la acción es casi puramente estimulante cardíaca. Se usa en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardíaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria secundaria a deficiencias de la contractibilidad miocárdica.
La isoprenalina tampoco tiene acción dopaminérgica y casi ninguna sobre receptores a. Es un ß-agonista no selectivo. Estimula tanto receptores ß1 (acción inotropa y cronotropa positivas) como los ß2 (vasodilatadora y broncodilatadora). Además
de las aplicaciones cardiovasculares que tratamos aquí, se usa en cuadros asmáticos.
La isoprenalina se suele emplear en el tratamiento de arritmias caracterizadas por bradicardia o bloqueo AV. Su uso en
shock se limita a cuadros con vasoconstricción. No está indicada en insuficiencia cardíaca congestiva.
Preparados orales
La ibopamina es un profármaco que en administración oral libera el principio activo llamado epinina, un agonista dopaminérgico y adrenérgico de perfir farmacológico parecido al de la dopamina, es decir, vasodilatador dopaminérgico a dosis bajas
e inótropo adrenérgico a dosis altas.
A diferencia de la dopamina, que se suele usar en el rango de dosis cardioestimulante/vasoconstrictora, la ibopamina se utiliza a dosis vasodilatadoras. La acción en insuficiencia cardíaca congestiva se debe a disminución de la resistencia vascular
periférica (arterial y venosa). Es poco probable que las dosis recomendadas tengan efecto estimulante miocárdico significativo.
Por consiguiente, la acción en insuficiencia cardíaca es semejante a la de los inhibidores de ECA, pero es un medicamento
mucho menos documentado, sin ensayos demostrativos de mejora de supervivencia. Puede ser sustitutivo de los IECA en casos
donde estos no estén indicados.
La acción cardiovascular de los agentes adrenérgicos es bastante heterogénea por incidir en dos tipos de receptores farma cológicos. Los receptores alfa-1 inducen vasoconstricción periférica (en los vasos de la piel, intestino, riñon, etc.) y por tanto,
su estímulo provoca elevación de la presión. Los receptores beta-1 están localizados en el corazón e inducen aumento de la
contractibilidad miocárdica y del ritmo cardiaco.
La acción de cada medicamento depende por tanto del grado de estímulo de los receptores alfa y beta, que varía mucho según la sustancia de que se trate.
La metoxamina es un fármaco casi exclusivamente alfa-estimulante que se usa en estados hipotensivos asociados a intervenciones quirúrgicas.
La epinefrina (adrenalina) actuá en ambos tipo de receptores. A dosis altas predomina la acción alfa y tiene acción marcadamente vasopresora.
La utilidad terapéutica de los medicamentos incluidos en este grupo es discutida. Muchos autores desaconsejan el empleo
de vasopresores en el tratamiento del shock, argumentando que la vasoconstricción puede contribuir a acentuar la falta de irrigación de órganos vitales, como el riñon. Los adrenérgicos inótropos como la dopamina o la dobutamina suelen ser el tratamiento preferible en casi todo tipo de shock, donde naturalmente las medidas primarias son la eliminación de la causa subyacente y la corrección de la hipovolemia.
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También es discutida la utilidad de la etilefrina, adrenérgico utilizado por vía oral para el tratamiento de la hipotensión ortostática. La acción es irregular y transitoria, y aunque posiblemente sea útil en algunos enfermos para superar períodos críticos
(usualmente ocurren por la mañana al levantarse o tras las comidas), no puede contarse con ella como terapia eficaz sostenida
de la hipotensión idiopática, que sigue siendo un cuadro de difícil tratamiento.
C01CE. Inhibidores de fosfodiesterasa
Estos fármacos inhiben la fosfodiesterasa cardíaca tipo III, que degrada el AMPc a 5’-AMP, e incrementan los niveles celulares de AMPc. A nivel cardíaco, el aumento de AMPc estimula la entrada de Ca2+ a través de los canales L y la liberación del
Ca2+ almacenado en el retículo sarcoplásmico; el resultado es un aumento de la [Ca2+]i , de la fuerza contráctil y de la fre cuencia cardíaca. El AMPc también acelera la velocidad de relajación cardíaca (efecto lusitrópico positivo) al aumentar la
reincorporación de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico. A nivel vascular, el AMPc aumenta la captación de Ca2+ en el retículo
sarcoplásmico y la salida de Ca2+ a través de la membrana e inhibe el flujo de entrada de Ca2+. Como consecuencia disminuye la [Ca2+]i produciendo una vasodilatación arteriovenosa.
Por sus acciones inodilatadoras, amrinona y milrinona aumentan la contractilidad y el volumen minuto cardíacos y disminuyen la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, la presión capilar pulmonar y las resistencias vasculares periféricas;
como consecuencia, mejoran los signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica e incrementan la tolerancia al
ejercicio. A estas concentraciones apenas modifican la presión arterial (reducen las resistencias periféricas, pero aumentan el
volumen minuto) o las demandas miocárdicas de O2 . Sin embargo, en pacientes tratados con digoxina, diuréticos e IECA, la
administración crónica de amrinona o milrinona acelera el deterioro de la función ventricular, produce taquiarritmias ventriculares y aumenta la mortalidad. Estos efectos podrían deberse a la activación neurohumoral y al aumento de la [Ca2+]i que estos
fármacos producen. Por ello, su uso queda restringido al medio hospitalario en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda grave, que persiste sintomática a pesar del tratamiento o en lista de espera de trasplante cardíaco.
C01CX. Otros estimulantes cardiacos
Levosimendan es un fármaco con acción dual, estimulante de la contractilidad cardiaca (inotrópica positiva) y vasodilatadora (a este tipo de fármacos se les conoce como “inodilatadores”), específicamente desarrollado para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca descompensada. Levosimendan ha demostrado que es capaz de producir un aumento dependiente de la
dosis en el gasto cardiaco y en el volumen de bombeo, así como una disminución, también dependiente de la dosis, de la presión capilar pulmonar de enclavamiento, de la presión arterial media y de la resistencia periférica total.
Su acción inotrópica se basa en la sensibilización hacia el calcio (calcio-sensibilizante) de los miofilamentos cardiacos,
mediante la unión selectiva a la troponina C cardiaca, a través de un mecanismo dependiente del calcio. Adicionalmente, el
levosimendan tiene una cierta capacidad inhibidora de la fosfodiesterasa III, como amrinona y milrinona, aunque no está claro
en qué medida participa este mecanismo en el efecto inotrópico positivo a nivel clínico.
La acción inotrópica positiva del levosimendan no requiere ningún incremento de los niveles intracelulares de calcio libre
[Ca 2+]i , lo cual parece justificar el menor potencial arritmogénico en relación a otros agentes inotrópicos (simpaticomiméticos e
inhibidores de la fosfodiesterasa III). Igualmente, y como consecuencia de la ligazón (dependiente del calcio) del levosimendan a la troponina C, el fármaco no prolonga la relajación diastólica de los miocitos, sino que actúa sinérgicamente con los
niveles intramiocelulares de calcio, a diferencia de lo que sucede con otros agentes calcio-sensibilizantes.
Su acción vasodilatadora se debe a la apertura de los canales de potasio (K+ ) dependientes de ATP presentes en la capa
muscular lisa de los vasos sanguíneos, provocando la vasodilatación de las arterias de resistencia sistémicas y coronarias, así
como de las venas de capacitancia.
Las acciones combinadas del levosimendan son susceptibles de provocar en los pacientes con insuficiencia cardiaca un incremento de la fuerza contráctil y una reducción tanto la precarga como la postcarga, sin afectar la función diastólica. La administración del fármaco mejora la perfusión miocárdica. Todos estos efectos son conseguidos sin incrementar de forma significativa el consumo miocárdico de oxígeno.
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