FECHA NUMERO RAE PROGRAMA AUTORES TITULO PALABRAS CLAVE INGENIERIA AERONAUTICA MONTOYA MURILLO Angélica; ROLDAN MONTOYA Andrés. ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS. Transporte aéreo Accidentes aéreos Estadísticas Puntos críticos Informe final Seguridad Prevención de accidentes aéreos Investigación Base de datos Análisis Clasificación Causa probable Manual ADREP Operador Explotador Aviación civil Focos de riesgo NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA DESCRIPCION La falta de una cultura de seguridad en Colombia hace necesario implementar técnicas y programas para estudios estadísticos de accidentes para crear métodos que contribuyan disminuir los índices de accidentalidad aérea al igual establecer un mapa de riesgos basado en la investigación de accidentes aéreos y en la correcta clasificación de estos para detectar focos de riesgos que permitan tomar decisiones y así mejorar los niveles de seguridad aérea en el país. Por esta razón se implementó una base de datos tomando como referencia la información más relevante de los siniestros ocurridos en la aviación civil comercial Colombiana desde 1995 hasta 2004, permitiendo la realización de un programa estadístico el cual es una herramienta sencilla clara y eficaz que permite no solo hacer consultas estadísticas si no también acceder de una forma rápida y ordenada a la información accesada. FUENTES BIBLIOGRAFICAS Libros. • FREUND, John E. y SIMON, Gary A. Estadística Elemental, Octava Edición. Prentice Hall. 1994. • LIROLA TERREZ, Antonio. Excel 97 Windows 95 (intermig) EDITOR, Training Park, S. L. 1998 • CANAVOS, George C. Probabilidad y Estadística, Aplicaciones y Métodos. McGRAW-HILL, 2001 • INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS. Normas colombianas para la presentación de Tesis de grado. Quinta actualización. Bogota D.C.: • ICONTEC, 2007. NTC 1486. • VAZQUEZ JIMENEZ, Susana. . Excel 97: guía de campo. Ra-Ma, Librería y Editorial Microinformática, 1997 • MANUAL DE NOTIFICACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES (MANUAL ADREP) Segunda edición 1987. • CODIGO DE COMERCIO, Editorial Leyer. Decimasexta edición. • ANEXO 13 OACI • RAC PARTE 8 • FAR 99 NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA FUENTES BIBLIOGRAFICAS Paginas WEB. www.ntsb.gov/aviation/aviation.htm www.onu.org.cu/uunn/oaci.html www.aerocivil.gov.co/ www.faa.gov/ CONTENIDO DESARROLLO INGENIERIL DESARROLLO DE LA HERRAMIENTA Para saber que herramienta informática utilizar para el desarrollo de una aplicación se debe primero identificar la información que se tiene (datos de entrada) y el resultado que se quiere (datos de salida). Datos entrada Datos salida Herramienta informática Después de un profundo análisis de la información y al establecer que el resultado final que se quería era de tipo puramente estadístico se identificó que la clave para desarrollar una aplicación de forma práctica era la adecuada organización de la información en una base de datos lógica, y partiendo de esa base de datos, utilizar dicha información para generar gráficos estadísticos de forma dinámica. Una vez definida la necesidad se procedió a identificar que herramienta informática utilizar para el desarrollo de la aplicación teniendo en cuenta los siguientes puntos críticos: Costos: Una aplicación que no genere la compra ni licenciamiento de ningún tipo de software y que en lo posible utilice una herramienta que sea familiar para el usuario final. Mantenimiento: Una aplicación que sea fácil de mantener y de entender por parte del usuario final y que no represente un aprendizaje complejo para su utilización. Escalabilidad: Una aplicación que sea flexible y dinámica y que soporte grandes volúmenes de información y la posibilidad de mejoramiento de la forma más práctica posible. Siguiendo este orden de ideas se estableció que todos los requisitos anteriores podrían ser cubiertos por la funcionalidad ofrecida por la herramienta Microsoft Office Excel 2003 (MOE-2003), simplificado de la siguiente forma: Microsoft Office Excel 2003 ( MOE-2003 ) Base de datos Gráficos estadísticos Funcionalidad llamada: Base de Datos Lógica 1 3 2 Base de datos: La clave principal era organizar la información de la forma más lógica posible. A partir de la información obtenida por la empresa se organizó de la siguiente manera dentro de un archivo de MOE-2003: La Base de Datos se dividió en dos partes: o o Base de datos: Información general de cada siniestro, donde en una de sus columnas se asigna un código de causa relacionado en la tabla de causas. Tabla causas: Codificación de cada causa de sinistro. Se le asignó un código único a cada causa. Para la Base de Datos se utilizó funcionalidad estándar de MOE-2003, manejo de filas y columnas, seguridad de datos estándar, funcionalidad de filtros, funciones básicas y además para relacionar la tabla de causas con la base de datos se utilizó la función estándar: Si (en inglés “If”) que permite obtener un resultado dependiendo de una condición específica así a partir del código de la causa se identifica su descripción y diferentes sub-causas. Funcionalidad Base de Datos Lógicas: La funcionalidad de MOE-2003 llamada Base de Datos Lógicas permite que a partir de una Base de Datos se pueda hacer una agrupación personalizada de determinada información para generar tablas informativas y/o gráficos estadísticos. La forma más lógica de clasificación de información fue: - Estadística de lesiones. - Estadística de daños. - Estadística de fase de operación en que ocurrió el accidente. - Estadística de accidentes por propietario y explotador. - Estadística de causas generales, particulares y específicas. NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA CONTENIDO Para lograr una correcta calcificación fue necesario implementar el Manual ADREP tomando las ideas plasmadas en los informes finales y reclasificándolas según claves de eventos y fases de este manual, con esa información fidedigna se logro una base de datos creada en Excel la cual contiene un conjunto exhaustivo no redundante relacionado con información de cada accidente, necesaria para asegurar la coherencia y comparabilidad de la información estadística. Permitiendo la realización de una aplicaron estadístico, uutilizando la funcionalidad de Base de Datos Lógicas generando sub-tablas o tablas pívot con la información consolidada de la base de datos, el cual es una herramienta sencilla clara y eficaz que permite no solo hacer consultas estadísticas si no también acceder de una forma rápida y ordenada a la información obteniendo gráficos Estadísticos y lograr un análisis estadístico encontrando patrones ocultos. El objetivo general fue: Analizar, clasificar y hacer una correcta evaluación de los accidentes aéreos de la aviación civil en Colombia para los últimos diez años(1995 – 2004) Los objetivos específicos fueron: • • • • • • Desarrollo de un software que genere datos estadísticos de los accidentes aéreos civiles ocurridos en Colombia en los últimos diez años. Efectuar una reclasificación de los accidentes aéreos civiles ocurridos durante los últimos diez años en el territorio Nacional. Complementar la base de datos de de La Aeronáutica Civil de Colombia, con la información de los accidentes aéreos de los últimos diez años en Colombia. Desarrollar un mapa de riesgos de accidentalidad en el territorio Nacional. Detectar focos de riesgo en la aviación civil en Colombia. Llevar a cabo un análisis de gráficos y estadísticas de los accidentes aéreos civiles de los últimos diez años en Colombia. • 1. Enfoque de la investigación: El enfoque investigativo que se utilizó en la investigación es el empírico-analítico ya que está orientado a la recolección de datos reales; dirigido a una comprensión verdadera y a la cual puede llegar cualquier persona interesada en el tema. Línea de investigación: Historia de los accidentes de la aviación en Colombia / Simulación y control de procesos / Diseño y construcción de aeronaves. Campo de investigación: Diseño y construcción de aeronaves. NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA METODOLOGIA 2. La recolección de información en la investigación es suministrada por La Oficina de Control y Seguridad y La oficina de investigación de accidentes aéreos de La Aeronáutica Civil de Colombia. Recolección de la información por medio del grupo de investigación de accidentes de la U.A.E.A.C., en sus archivos y la base de datos usada por esta entidad. 3. Población y Muestra: Para esta investigación es de gran importancia tener una fuente fiable y verdadera, ya que se tomaran datos estadísticos, con fines informativos para la prevención de accidentes aéreos. Usaremos los archivos y bases de datos de la Oficina de Seguridad Aérea como herramientas fundamentales para el desarrollo del tema propuesto; además la biblioteca del CEA estará a nuestra disposición como sitio de investigación. 4. Hipótesis: Una vez concluido el proyecto este será una herramienta fundamental para los entes reguladores de la Aviación como: La Organización Internacional de Aeronáutica Civil (OACI), La Aeronáutica civil de Colombia y también para los tripulantes, compañías Aeronáuticas y personal civil, la cual se utilizara para incrementar los índices de en La Aviación Civil de Colombia y en la aviación Civil a nivel mundial. 5.Variables: Variables Independientes. • Tipos de aeronaves envueltos en accidentes de La Aviación Civil. • Reclasificación y tipos de fallas en los últimos diez años. • Geografía • Historial mecánico de la aeronave • Factores Climáticos Humanos Técnicos Administrativos Variables Dependientes. • Causas de los accidentes en los últimos diez años • Focos de riesgo de los accidentes de la aviación civil en los últimos diez años • Mapas de riesgo de la aviación civil. NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA CONCLUSIONES El software MACRASH 0.1 es una herramienta que permite examinar profundamente sus datos y realizar análisis estadísticos, estos ayudan a aprovechar los datos que se han recogido a través de los años, y permiten utilizar la información en pro de la seguridad aérea, también son efectivos para observar comportamientos y asociaciones, permitiendo sacar conclusiones y realizar predicciones, revelando patrones ocultos cuando se comparan los diferentes grupos unos con otros. En Colombia desde 1995 al 2004 La causa PERSONAL-PILOTO-DECISIONES OPERACIONALES se constituyó en la más representativa con un 21.07%, PILOTOPERCEPCION con 15.70%, y PILOTO-PROCEDIMIENTOS REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES con 7.02% del total de accidentes fallados; datos que concuerdan con lo índices de causas de accidentalidad aérea a nivel mundial2 . Durante estos diez años se ha mantenido una taza regular de accidentalidad, se debe tener en cuenta que a medida que pasan los años, más aeronaves han sido registradas en el sistema de la aeronáutica civil eso significa que la accidentalidad ha disminuido paulatinamente, ya que año tras año se ha mantenido constante el número de accidentes. Para mejorar la seguridad aérea es importante generar la participación de todas las empresas aéreas, e implementar el intercambio de conocimientos relativos a mejorar los planes de Seguridad Operacional de las Empresas al igual que la difusión de las causas de los accidentes aéreos más relevantes en el ámbito nacional. Debido a que PERSONAL-PILOTO (Factor humano) es la causa con mayor incidencia en los accidentes aéreos Colombianos, es necesario exigir a las escuelas de Aviación, implementar y reforzar en la instrucción de los futuros pilotos, técnicas y soluciones que contribuyan a no reincidir en estos errores recurrentes. Se marca de manera clara la falta de cultura de seguridad por parte de los Directivos de las compañías, explotadores y propietarios. Las conclusiones (recomendaciones) emitidas por la autoridad aeronáutica en el país no tienen un control eficaz para ofrecer garantías a los usuarios del transporte aéreo. ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS ANGELICA CATERINE MONTOYA MURILLO ANDRES FELIPE ROLDAN MONTOYA UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERIA INGENIERÍA AERONÁUTICA BOGOTA D. C. 2007 ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS ANGELICA CATERINE MONTOYA MURILLO ANDRES FELIPE ROLDAN MONTOYA Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de Ingeniero Aeronáutico. Asesor: Dr. Edgar Rivera UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERIA INGENIERIA AERONAUTICA BOGOTA D. C. 2007 Nota de aceptación: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Firma del presidente del jurado ________________________________ Firma del jurado ________________________________ Firma del jurado Bogotá D.C. Octubre de 2007 DEDICATORIA Dedico esta tesis de grado, a todas las personas Que de algún modo han ofrecido apoyo Incondicional en todo lo relacionado a mis estudios universitarios, de manera especial A mis padres, ya que son parte importante de mi formación como persona y profesional ANGÉLICA CATERINE MONTOYA MURILLO DEDICATORIA En la vida existen diferentes caminos a seguir, teniendo en cuenta la problemática social de un País que vive en carne propia los fenómenos que afectan el derecho a la vida los seres humanos por ética profesional debemos elegir el camino que nos lleve al bien común o a nuestra propia realización como personas. Este documento esta dedicado a las personas que aún no han encontrado su desarrollo en plenitud. ANDRÉS FELIPE ROLDÁN MONTOYA AGRADECIMIENTOS Los autores expresan el reconocimiento: A DIOS, por darnos la posibilidad de desarrollar en buenos términos el presente trabajo de investigación. Al Mayor ALEJANDRO TORRES COGOLLO, Jefe del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes” de la U.A.E.A.C., por la amistad y confianza ofrecida en el proyecto. Al Capitán CAMILO MICOLTA, funcionario de la U.A.E.A.C., hace parte del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes” por las herramientas ofrecidas, sus recomendaciones y aportes durante el proceso de la investigación que ayudaron a la culminación exitosa del presente trabajo. A los señores ELIECER GARZON PAEZ, ALCIDES CÁRDENAS, ELIAN PALACIOS, ALVARO MONTES E IVONNE RODRIGUEZ, miembros del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes”, por su aporte incondicional para el buen desarrollo del presente trabajo. Al Doctor EDGAR RIVERA, por colaborarnos en cuanto a críticas constructivas, documentación e información necesaria e importante para el desarrollo de la investigación, además, una guía fundamental para el desarrollo del tema. Al Ing. AURELIO MENDEZ, por su colaboración en la resolución de interrogantes a esta investigación. A TODAS, aquellas personas que de alguna manera colaboraron y aportaron en la presentación del presente trabajo. CONTENIDO Pág. INTRODUCCION 14 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16 1.1 ANTECEDENTES 16 1.1.1 Contexto internacional 19 1.1.2 Contexto nacional 19 1.2 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 20 1.3 JUSTIFICACION 20 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 21 1.4.1 Objetivo general 21 1.4.2 Objetivos específicos 21 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES 22 1.5.1 Alcances 22 Pag. 1.5.2 Limitaciones 22 2. MARCO DE REFERENCIA 23 2.1 MARCO CONCEPTUAL 23 2.2. MARCO LEGAL 24 2.3. MARCO TEÓRICO 29 3. METODOLOGÍA 32 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN 32 3.2. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE USB / SUB-LINEA DE FACULTAD / CAMPO TEMÁTICO DEL PROGRAMA 32 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 32 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA 33 3.5 HIPÓTESIS 33 3.6. VARIABLES 33 3.6.1. Variables Independientes 33 3.6.2. Variables Dependientes 34 Pág. 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 35 4.1 ESTADISTICAS 36 4.2 MAPAS DE RIESGOS 69 5. DESARROLLO INGENIERIL 72 5.1 DESARROLLO PRELIMINAR 72 5.1.1 REQUERIMIENTOS 72 5.1.2 FORMATOS DE LOS DATOS DE ENTRADA 73 5.1.3 DETERMINACION DE LA PLATAFORMA DE LA HERRAMIENTA 74 5.1.4 DIAGRAMA FUNCIONAL DE LA BASE DE DATOS 75 5.2 CONSTRUCCION DE LA HERRAMIENTA 76 5.2.1 DATOS DE ENTRADA 76 5.2.2 PROCESOS INTERNOS 78 5.2.3 DATOS DE SALIDA 79 5.3 MODELO DE RESULTADOS DE LA HERRAMIENTA 80 5.3.1 AREAS DE RIESGO EN EL TERRITORIO NACIONAL 80 5.3.2 FOCOS DE RIESGOS 81 5.3.3 OTROS MODELOS DE RESULTADO 81 6. CONCLUSIONES 82 7. RECOMENDACIONES 83 7.1 RECPMENDACIONES AL MINISTERIO DE TRANSPORTE 83 7.2 RECOMENDACIONES A LA U.A.E.A.C. 84 7.3 RECOMENDACIONES AL GRUPO DE INVESTIGACION GIA 86 7.4. RECOMENDACIONES AL GRUPO DE PREVENCION DE ACCIDENTES 87 7.5 RECOMENDACIONES A LAS ESCUELAS DE AVIACION 88 7.6 RECOMENDACIONES A LA INDUSTRIA AERONAUTICA 88 7.7 RECOMENDACIONES A LAS EMPRESAS HELICO Y VERTICAL 88 BIBLIOGRAFÍA 89 ANEXOS 91 GLOSARIO 148 LISTA DE FIGURAS Pág. Figura1 Total lesiones 1995 – 2004 37 Figura 2 Daños a la aeronave 1995 – 2004 38 Figura 3 Fase de operación 1995 – 2004 40 Figura 4 Propietarios más accidentados 1995 – 2004 42 Figura 5 Explotadores más accidentados 1995 – 2004 43 Figura 6 Clase de aeronave 1995 – 2004 44 Figura 7 Tipo de motor 1995 – 2004 46 Figura 8 Aeronaves mas accidentadas 1995 – 2004 48 Figura 9 Tipo de aviación 1995 – 2004 50 Figura 10 Regional 1995 – 2004 52 Figura 11 Día de la semana 1995 – 2004 54 Figura 12 Causa general 1995 – 2004 56 Figura 13 Causa particular 1995 – 2004 58 Pág. Figura 14 Causa general 1995 59 Figura 15 Causa general 1996 60 Figura 16 Causa general 1997 61 Figura 17 Causa general 1998 62 Figura 18 Causa general 1999 63 Figura 19 Causa general 2000 64 Figura 20 Causa general 2001 65 Figura 21 Causa general 2002 66 Figura 22 Causa general 2003 67 Figura 23 Causa general 2004 68 Figura 24 Mapa de riesgos / causas probables/ lesiones 69 Figura 25 Mapa de riesgos / tipo de aviación 70 Figura 26 Ejemplo de clasificación ADREP 77 Figura 27 Ejemplo datos de salida 80 LISTA DE ANEXOS Anexo A Manual del programa MACRASH 0.1 Anexo B Manual ADREP CLAVES PARA EVENTOS Y FASES 91 132 INTRODUCCIÓN Desde los inicios de la aviación en el siglo XX ha existido un gran interés en la investigación de los accidentes aéreos, sus causas y consecuencias para la industria aeronáutica. La industria aeronáutica en Colombia crece a medida que se exploran nuevos mercados, esto constituye un positivo avance, pues más personas usan el transporte aéreo como un medio rápido, seguro y eficaz. Todos los días la aviación comercial transporta a millones de pasajeros en todo el mundo y a pesar de ser este considerado el medio más seguro para transportarse existe una proporción estadística muy baja de accidentes aéreos, poniendo en evidencia que las aeronaves no son invulnerables a los fenómenos naturales ni a las fatalidades y en ocasiones también a la impericia, negligencia e imprevisión humana que dan cabida a estas catástrofes. Sin embargo hay tragedias que responden a otras causas más allá del dominio aeronáutico. Los organismos que regulan la aviación comercial cuentan con investigación, estos están integrados por personal con comités de un alto nivel de preparación técnica y académica, conformando un grupo de expertos en varias disciplinas. Realizar la investigación de los accidentes y encontrar las posibles causas es un proceso necesario e importante en la prevención de los accidentes, sin embargo el análisis de los accidentes proporciona información suficiente se constituye en una herramienta indispensable para tal fin. 22 Mediante el desarrollo del análisis estadístico en este proyecto se localizan los problemas de cada situación y se da de forma cercana un diagnóstico que se ajuste a la realidad imparcial en Colombia y de esta manera contribuir a la seguridad aérea del país. 23 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 ANTECEDENTES La Organización de Aviación Civil Internacional analiza los resultados obtenidos de la información recibida sobre accidentes aeronáuticos por los países inscritos para luego emitir consideraciones. Y hace la propuesta de implementar un aplicativo ampliado de base de datos, compartido y seguro entre los Estados miembros de la OACI que voluntariamente deseen compartir información relacionada con las aeronaves que realizan operaciones entre dichos estados y a la cual puedan acceder a través de una red segura privada. La Aeronáutica Civil de Colombia tiene procedimientos para la investigación en caso de ser parte activa de un accidente o incidente aéreo, cuya finalidad es determinar los hechos, condiciones y circunstancias, tratando de establecer la causa probable del mismo. En la parte de notificación informa de manera oportuna a todas las Agencias Nacionales e Internacionales del percance aéreo. Las unidades o regionales de Control Técnico deben mantener una disponibilidad de 24 horas para el envió de la notificación. Las unidades o Regionales de Control Técnico mantendrán un listado actualizado de las autoridades aeronáuticas a las cuales ha de notificar el accidente. 24 Este mensaje de notificación debe contener: • Identificación, marca y matricula • Nombre propietario o explotador • Nombre tripulación • Fecha y hora • Ultimo punto de salida y aterrizaje • Coordenadas del lugar del percance • Numero de pasajeros • Daños de la aeronave Y la investigación del accidente debe estar soportada en los siguientes procesos: • Inspección y trabajo de campo • Informe preliminar • Informe final Para la elaboración del croquis de la distribución de los restos tal y como se hallan en el terreno, tomando las distancias y marcaciones de las partes principales y pedazos de estos hasta completar el contenido de la aeronave, ubicación de las victimas y las huellas de impacto con relación al terreno. 25 Como paso final de a investigación crear un informe final que comprende: • Documento de despacho que a su vez contiene: Lista de pasajeros, planilla de carga, manifiesto de peso y balance y recibos de tanqueo. • Un informe de la tripulación y de la empresa del despacho. • Un Documento de Transito Aéreo que contiene: Plan de vuelo, Diario de Señales, congelación y trascripción de las comunicaciones. • Un documento de la tripulación que contiene: Licencias Técnicas y médica, horas totales de vuelo, horas totales en el equipo, horas voladas en los últimos 90,30 y 3 días, fecha de vencimiento del ultimo chequeo anual. • Documentos sobre la Aeronave: Copias de los certificados de matricula y aeronavegabilidad registros de mantenimiento, hojas del libro de vuelo de los últimos 30 días. • Declaración de testigos: Todas las declaraciones de testigos que se puedan tomar en el lugar del percance y laboratorios autorizados. • Documentos de grabaciones: Análisis de laboratorio de combustibles, aceite y pruebas que se hayan efectuado en bancos y laboratorios autorizados. Este informe deberá ser redactado siguiendo los parámetros establecidos en el anexo 13 de La OACI. Esta información junto con todos los documentos de soporte, deben ser remitidos al Grupo de Prevención e Investigación, esta a su vez hará la revisión y ajustes correspondientes para ser presentado al consejo de Seguridad Aeroportuaria. 26 De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, “El único objetivo de las investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”. 1.1.1. Contexto Internacional. A nivel global existe una agencia especializada para la investigación de accidentes NTSB (The National Transportation Safety Board), esta agencia recopila la información de todos los estados adscritos a la O.A.C.I. (Organización de Aviación Civil Internacional) para complementar la información y así poder hacer las recomendaciones del caso. Además, existe un lenguaje universal utilizado por la O.A.C.I. llamado NOTIFICACIÓN ADREP, este debe ser implementado por todos los estados para que se pueda hablar en un mismo idioma. La seguridad es una responsabilidad de todos aquellos que de un modo u otro están vinculados a la aviación civil 1.1.2. Contexto Nacional Colombia por su desarrollo aeronáutico presenta gran cantidad de eventos (accidentes, incidentes y casos especiales), debido a esta situación la oficina de seguridad aérea perteneciente a la U.A.E.A.C. tuvo la nesecidad de implementar nuevas herramientas para observar de manera más detallada los aspectos involucrados con estos eventos. Desafortunadamente en Colombia ni los propietarios ni los explotadores tienen una cultura de seguridad con el fin de prevenir futuros eventos. 27 1.2. DESCRIPCION Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La OACI requiere que cada país establezca un mapa de riesgos basado en la investigación de accidentes aéreos y en la correcta clasificación de estos para detectar focos de riesgos que permitan tomar decisiones y así mejorar los niveles de seguridad aérea en el país. Es cierto que existe información suficiente sobre accidentes aeronáuticos en Colombia, pero anteriormente no se disponía de estudios documentados sobre la recopilación de accidentes aeronáuticos en un determinado tiempo con el fin de obtener datos estadísticos para informar a las autoridades y tripulación sobre las causas más comunes para evitar repeticiones en estas fallas o errores fatales. ¿Cómo mediante el desarrollo de un software que genere estadísticas de la accidentalidad aérea civil en Colombia de los últimos diez años pueda mejorar la seguridad aérea en Colombia y a la vez reducir los índices de accidentalidad a nivel mundial? 1.3. JUSTIFICACION Este proyecto de investigación surge por la necesidad que existe de mejorar la cultura de seguridad aérea en Colombia, ofreciendo pautas claras de cómo está catalogado el País con relación a la seguridad aérea y crear un sistema que arroje diferentes tipos de variables útiles para la prevención de accidentes como: estadísticas, diagramas y mapas de riesgos, además, sirve como información a la 28 O.A.C.I., Aeronáutica Civil, operadores, tripulación y pasajeros para la tranquilidad y seguridad del viaje. 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.4.1. Objetivo General. Analizar, clasificar y hacer una correcta evaluación de los accidentes aéreos de la aviación civil en Colombia para los últimos diez años (1995 – 2004). 1.4.2. Objetivos Específicos. • Desarrollo de un software que genere datos estadísticos de los accidentes aéreos civiles ocurridos en Colombia en los últimos diez años. • Efectuar una reclasificación de los accidentes aéreos civiles ocurridos durante los últimos diez años en el territorio Nacional. • Complementar la base de datos de de La Aeronáutica Civil de Colombia, con la información de los accidentes aéreos de los últimos diez años en Colombia. • Desarrollar un mapa de riesgos de accidentalidad en el territorio Nacional. • Detectar focos de riesgo en la aviación civil en Colombia. • Llevar a cabo un análisis de gráficos y estadísticas de los accidentes aéreos civiles de los últimos diez años en Colombia. 29 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES 1.5.1 Alcances. Mediante el desarrollo de un aplicación lograr un alto nivel estadístico y de información sobre los accidentes de la aviación Civil en los últimos diez años en Colombia. Creando así mismo una herramienta indispensable para los entes Reguladores, Tripulantes y Aerolíneas para la toma de decisiones evitando repeticiones de fallas o errores fatales y tendientes a mejorar la seguridad aérea a nivel nacional y así mismo reducir los índices de accidentalidad. 1.5.2 Limitaciones. Este proyecto esta limitado a los accidentes aéreos civiles y comerciales que hayan ocurrido del primero de enero de mil novecientos noventa y cinco (01/01/1995) al treinta y uno de diciembre de dos mil cinco (31/12/2004). Está enfocado a la aviación civil, no cubre la accidentalidad de la aviación militar. No se van a tomar en cuenta los incidentes. Se tomara en cuenta solo los accidentes de aerolíneas Nacionales e Internacionales que hayan ocurrido en Colombia durante los últimos diez años, no aplica para accidentes de aerolíneas Colombianas ocurridos en otro país. 30 2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 MARCO CONCEPTUAL Organización de la Aviación Civil Internacional, este organismo regula la aviación civil internacional; por medio del Anexo 13 rige a las Naciones que la conforman en cuanto a seguridad aérea se refiere. Reglamento Aeronáutico de Colombia, en cuanto a seguridad aérea se habla de la Parte Octava y comprende el capítulo I: Campos de aplicación, contenido, organismo encargado de la investigación, procedimientos, encuestas, informe de accidente de aviación. The National Transportation Safety Board, es una organización independiente del Gobierno de los Estados Unidos que se dedica a la investigación de accidentes automovilísticos, de aviación y marinos en ese país. El Congreso de los Estados Unidos le ha encargado que investigue todos los accidentes de la aviación civil dentro de los Estados Unidos, así como accidentes significativos en otros medios de transporte. También está encargada de investigar los casos de sustancias peligrosas que liberan los medios de transporte. La sede de la National Transportation Safety Board se encuentra en Washington. Aeronáutica civil, ésta entidad es el resultado de la fusión del Departamento Administrativo de Aeronáutica Civil y el Fondo Aeronáutico Nacional. 31 La OACI define accidente como: Todo suceso relacionado con al utilización de una aeronave que ocurre dentro del periodo comprendido desde el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual cualquier persona sufre lesiones mortales o graves o si la aeronave sufre daños o roturas estructurales. 2.2 MARCO LEGAL Convenio sobre Aviación Civil Internacional El Convenio incluyó el compromiso de los Estados de remitir al Consejo información estadística de tráfico aéreo, costos e información financiera, norma que daría sustento al programa estadístico de la OACI, que se inicia desde 1947, confirmando de esta manera la significativa importancia de las estadísticas en el transporte aéreo (Art. 67). De igual forma, y en concordancia con lo anterior, el consejo tiene entre sus facultades: Art. 54: “i) solicitar, compilar, examinar y publicar información relativa al progreso de la navegación aérea y a la operación de los servicios aéreos internacionales, incluyendo información sobre los costos de explotación y datos sobre subvenciones pagadas por el erario público a las líneas aéreas.” Art. 55:“c) realizar investigaciones en todos los aspectos del transporte aéreo y de la navegación aérea que sean de importancia internacional, comunicar los resultados de sus investigaciones a los Estados contratantes y facilitar entre éstos el intercambio de información sobre asuntos de transporte aéreo y navegaci6n aérea;” 32 La OACI Parte 13, programa de prevención de accidentes. La Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil –AEROCIVIL Los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia. Parte octava • Notificación. • Información de incidente • Notificación de irregularidad e incidente • Accidente • Encuestas • Informe de accidente de aviación • Procedimiento sumario • Reconsideración. • Notificación a otros estados de la «OACI» • Revisión • Formularios • Búsqueda, rescate, asistencia y salvamento • Procedimiento para las operaciones de búsqueda y • Salvamento • Información / notificación (1) irregularidades / incidentes / • Notificación posterior al accidente • Informe preliminar de accidente • Informe pormenorizado del accidente • Equipo para la comisión de salvamento. • Señales dirigidas a embarcaciones 33 • Índices de severidad para clasificación de incidentes ATS. Código de Comercio de Colombia Capitulo IX • Obligatoriedad • Procedimiento • Investigación judicial y policiva • Avisos sobre accidentes. FAR 99 • Control de seguridad de tráfico aéreo. • Aplicabilidad • Definiciones • Situaciones de emergencia • Instrucciones especiales de la seguridad • Requisitos de radio • Requisitos de plan de vuelo • Requisitos del transportador • Aviso de llegada o terminación 34 ELEMENTOS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICOS TIPOS DE ESTADÍSTICA, INSTRUMENTOS Y FUENTES DE DATOS, TIPOS DE VARIABLES MÉTODOS APLICADAS A CONCEPTOS DEL TRANSPORTE AÉREO: ESTADISTICAS: Descriptiva: Esencial en el desarrollo de las estadísticas del sector, porque permite analizar la información del tráfico aéreo desagregado por empresas, aeropuertos, rutas, tipo de tráfico, periodos de tiempo, etc., para: • Seguimientos periódicos • Calculo de tasas de variación porcentual • Analizar el desempeño por rutas y regiones, la concentración por aeropuertos. • Identificar las empresas y rutas con mayores volúmenes de tráfico, para visualizar el grado de concentración y competencia. Inferencial: Útil en estudios específicos de mercadeo, encuestas de calidad del servicio o cálculo de peso promedio de pasajeros, pero con incidencia menor en las estadísticas del sector porque los costos y riesgos de obtener la información de toda la población son bajos gracias a que: 35 • Las Autoridades Aeronáuticas están facultadas para solicitar y obtener la información estadística de todas las empresas autorizadas. • El desarrollo de la actividad aeronáutica, va relacionado al desarrollo tecnológico y eso facilita la generación y recopilación de datos. • Las fuentes primarias de información (líneas aéreas y aeropuertos) son pocos y de fácil identificación. VARIABLES: Cualitativas: No numéricas que permiten establecer clasificaciones o calcular proporciones por categoría, en aviación permiten el uso de nomenclaturas generalmente aceptadas • Aerolínea • Equipo • Aeropuerto • Tipo de tráfico • Tipo de aviación • Tipo de vuelo Cuantitativas: o numéricas, en aviación con valores positivos para las estadísticas operacionales y de tráfico, y con posibles valores negativos en el caso de las estadísticas financieras. Se clasifican en: 36 Discretas • Asientos disponibles • Llegadas y salidas de aeronaves • Pasajeros • Número de aeronaves Continuas • Horas de vuelo • Horas bloque • Toneladas de carga • Cifras de información financiera • Costos • Pasajeros, sillas y carga kilómetro • Coeficiente de ocupación 2.3 MARCO TEÓRICO La Aeronáutica Civil en Colombia cuando ocurre un accidente aéreo tiene como función ser cabeza de la investigación, de este modo opera el Grupo de Investigación de Accidentes en forma conjunta con la Oficina de Seguridad Aérea, estas dependencias a su vez, se rigen y funcionan de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Aeronáutico Colombiano. Una vez esclarecido el accidente, ya 37 establecida la causa, estos organismos emiten un comunicado en forma de advertencia al operador y a la tripulación para corregir y evitar accidentes semejantes. ANEXO 13 - Definición O.A.C.I.:- "Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del período comprendido entre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: A. Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de: • Hallarse en la aeronave o por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hallan desprendido de la aeronave, o por exposición directa al chorro de un reactor. Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona así misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación. B. La aeronave sufre daños o roturas estructurales que: • Afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo: y • Que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado. 38 GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Que hacer en caso de accidente • Las siguientes Son funciones del Grupo de Investigación de Accidentes: • Efectuar la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil producidos en el país y participar en los ocurridos a aeronaves nacionales fuera del país. • Establecer las causas de los accidentes e incidentes y producir los dictámenes necesarios. • Desarrollar las normas y procedimientos aplicables a la investigación de accidentes de aviación. • Proporcionar asistencia de Secretaría permanente de la Junta o Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación. • Aplicar las medidas correctivas y demás acciones para prevenir la repetición y ocurrencia de accidentes de aviación. • Conocer todo lo relativo a notificaciones y manejo de correspondencia con la OACI referente a lo relacionado con accidentes de aviación. • Promover la difusión de normas, informes y demás documentación sobre accidentes de aviación. • Inspeccionar los aeropuertos y hacer las notificaciones a las dependencias que apliquen con el fin de tomar las medidas correctivas. • Coordinar con la Secretaría de Sistemas Operacionales las inspecciones a los aeropuertos. • Velar por la capacitación y actualización de los investigadores de campo en las diferentes regionales. _____________________________________ Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional 39 3. METODOLOGÍA 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN El enfoque investigativo que se empleará en la investigación es el empírico- analítico puesto que esta orientado a la recolección de datos reales; dirigido a una comprensión verdadera y a la cual puede llegar cualquier persona interesada en el tema. 3.2 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE USB / SUB-LINEA DE FACULTAD / CAMPO TEMÁTICO DEL PROGRAMA Historia de los accidentes de la aviación en Colombia / Simulación y control de procesos / Diseño y construcción de aeronaves. 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN La información es suministrada por La Oficina de Control y Seguridad y La oficina de investigación de accidentes aéreos de La Aeronáutica Civil de Colombia. 40 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA Para esta investigación es de gran importancia tener una fuente fiable y verdadera, ya que se tomaran datos estadísticos, con fines informativos para la prevención de accidentes aéreos. Usaremos los archivos y bases de datos de la Oficina de Seguridad Aérea como herramientas fundamentales para el desarrollo del tema propuesto; además la biblioteca del CEA estará a nuestra disposición como sitio de investigación. 3.5. HIPOTESIS Una vez concluido el proyecto este será una herramienta fundamental para los entes reguladores de la Aviación como: La Organización Internacional de Aeronáutica Civil (OACI), La Aeronáutica civil de Colombia y también para los tripulantes, compañías Aeronáuticas y personal civil, la cual se utilizara para incrementar los índices de en La Aviación Civil de Colombia y en la aviación Civil a nivel mundial. 3.6 VARIABLES 3.6.1 Variables independientes • Tipos de aeronaves envueltos en accidentes de La Aviación Civil. • Reclasificación y tipos de fallas en los últimos diez años. 41 • Geografía • Historial mecánico de la aeronave • Factores Climáticos Humanos Técnicos Administrativos 3.6.2. Variables dependientes • Causas de los accidentes en los últimos diez años • Focos de riesgo de los accidentes de la aviación civil en los últimos diez años • Mapas de riesgo de la aviación civil. 42 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS En análisis se muestra de forma grafica encontrando los puntos críticos en las estadísticas. Profundizando en las causas probables de los accidentes. Para hacer el análisis se agruparon los años y se evaluaron en conjunto después se evaluó año por año. 43 4.1 Estadísticas ESDTADISTICAS 1995 -2004 AVIACION CIVIL COMERCIAL DE COLOMBIA 44 Figura – 1 TOTAL LESIONES 1995 - 2004 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TOTAL LESIONES TRIPULACION. 57 34 41 33 19 49 29 51 47 55 TOTAL LESIONES PASAJEROS. 277 95 105 63 19 95 54 349 125 118 1 19 2 4 0 7 5 13 13 6 TOTAL LESIONES OTROS. 2004 Estudio de causas probable en el punto critico, lesiones totales a pasajeros en el año 2002 con 16 accidentes. AÑO 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 TOTAL LESIONES PAX 3 47 87 1 3 3 5 3 68 4 7 6 6 1 104 1 DESCRIPCION CAUSA CARPETA NO FALLADA Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) CARPETA NO FALLADA Bombas (74)CH Condiciones del aeródromo Obstáculos sin señalar, incluso objetos extraños (80)BE Operó con descuido (sin intención, olvidó) (34) Demostró falta de buen criterio (33) Ruedas, neumáticos, ejes (70)CF Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) Cigüeñal (74)AB Otros (74) CY CARPETA NO FALLADA Mal empleo de combustible (32) Señalero de tierra (68) CARPETA NO FALLADA CAUSA GENERAL CARPETA NO FALLADA PERSONAL CARPETA NO FALLADA AERONAVE OTROS OTROS PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL AERONAVE AERONAVE CARPETA NO FALLADA PERSONAL PERSONAL CARPETA NO FALLADA CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA CARPETA NO FALLADA OTRO - PERSONAL CARPETA NO FALLADA AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO OTROS-AERÓDROMO OTROS-AERÓDROMO PILOTO PILOTO AERONAVE - CELULA PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO CARPETA NO FALLADA PILOTO OTRO - PERSONAL CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Otro personal de vuelo (68) CARPETA NO FALLADA Sistema de combustible-Motor de émbolo Condiciones del aeródromo Condiciones del aeródromo PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCI. PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Tren de aterrizaje PILOTO-PERCEPCIÓN Estructura del motor-Motor de émbolo Sistema de combustible-Motor de émbolo CARPETA NO FALLADA PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Personal vario CARPETA NO FALLADA El 25% corresponde a PILOTO, 18.75% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTOR DE EMBOLO, 12.5% a OTRO PERSONAL, 12.5 a OTROS AERÓDROMO y 6.25% a AERONAVE-CELULA. 45 Figura – 2 DAÑOS A LA AERONAVE 1995 - 2004 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 19 13 16 14 12 16 12 9 13 21 DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 13 9 10 4 1 21 13 12 16 8 DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. 0 0 0 0 3 2 3 6 4 4 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 Estudio de causa probable en los puntos críticos, daños a la aeronave sustancial en el año 2000 y daños a la aeronave destruida año 2004. AÑO DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL DESCRIPCION CAUSA 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Calculó mal la distancia (47) Calculó mal la distancia (47) OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES CONGESTIONADA, plataformas o calles de rodaje(88)CX Palas del rotor de cola (78)AB Magnetos (74) BA CARPETA NO FALLADA Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) No determinado(84)I Otros (70)CY CARPETA NO FALLADA CAUSA GENERAL OTROS AERONAVE AERONAVE AERONAVE PERSONAL PERSONAL OTROS OTROS AERONAVE AERONAVE CARPETA NO FALLADA PERSONAL OTROS AERONAVE CARPETA NO FALLADA CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA OTROS-AERÓDROMO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO PILOTO OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES AERONAVE- AERONAVES DE ALAS GIRATORIAS AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO CARPETA NO FALLADA PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE - CELULA CARPETA NO FALLADA Meteorológicos Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales Conjunto de rotor Sistema de encendido-Motor de émbolo CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Tren de aterrizaje CARPETA NO FALLADA 46 2000 2000 2000 2000 2000 2000 1 1 1 1 1 1 No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Elemento de mando de combustible (74)SE Carburador (74)CG Calculó mal la velocidad (50) OTROS CARPETA NO FALLADA OTROS AERONAVE AERONAVE PERSONAL OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO Varios(84) CARPETA NO FALLADA Varios(84) Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor Sistema de combustible-Motor de émbolo PILOTO-PERCEPCIÓN El 19.04% corresponde a PILOTO, 14.28% a AERONAVE-GRUPO MOTOPEOPULSORES TODOS LOS TIPOS, 14.28% a OTROS VARIOS, 9.52% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCI8AS ADICIONALES, 9.52% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPUSORES MOTOR DE EMBOLO, 4.76% a OTROS-AERÓDROMO, 4.76% a AERONAVES DE ALA GIRATORIA, 4.76% a AERONAVE-CELULA y 4.76% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES- DE TURBINA. AÑO DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Calculó mal la distancia (47) No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Medidas espontáneas inadecuadas (44) No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Demostró falta de buen criterio (33) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) PERSONAL OTROS CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS PERSONAL PERSONAL OTROS CARPETA NO FALLADA PERSONAL CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PERSONAL CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PERSONAL PILOTO OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS PILOTO PILOTO OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA PILOTO CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO El 28.57% corresponde a PILOTO y 14.28% a otros varios. 47 CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PERCEPCIÓN Varios(84) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Varios(84) PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - VARIOS Varios(84) CARPETA NO FALLADA PILOTO-PERCEPCIÓN CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO-PERCEPCIÓN Figura – 3 FASE DE OPERACION 1995 - 2004 12 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 FASE DE OPERACIÓN RODAJE SALIDA. 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 FASE DE OPERACIÓN DESPEGUE. 2 7 1 3 1 5 6 4 7 2 FASE DE OPERACIÓN ASCENSO. 4 4 3 3 4 1 2 1 3 5 FASE DE OPERACIÓN RUTA. 6 6 11 6 7 9 7 5 10 7 FASE DE OPERACIÓN DESCENSO. 4 2 0 0 1 3 0 1 0 0 FASE DE OPERACIÓN APROXIMACION. 6 1 6 3 0 6 4 3 3 6 FASE DE OPERACIÓN ATERRIZAJE. 5 3 6 2 1 8 7 11 5 9 FASE DE OPERACIÓN RODAJE LLEGADA. 2 0 0 0 0 1 0 0 1 0 FASE DE OPERACIÓN TRABAJOS ESPECIALES. 2 0 0 1 2 8 2 2 2 3 Estudio de causa probable en los puntos críticos, fase de operación ruta 1997 y fase de operación aterrizaje 2002. AÑO FASE DE OPERACIÓN RUTA 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 DESCRIPCION CAUSA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Demostró falta de buen criterio (33) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Calculó mal la altitud (obstáculos) (53) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Procedimientos inadecuados para la puesta en marcha de los motores (36) Otros (74)KY No determinado(84)I CAUSA GENERAL CARPETA NO FALLADA OTROS PERSONAL AERONAVE PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL AERONAVE OTROS CAUSA PARTICULAR CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS PILOTO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO PILOTO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS OTROS - VARIOS 48 CAUSA ESPECIFICA CARPETA NO FALLADA Varios(84) PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCI. Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Varios(84) 1997 CARGA, aeronave incorrectamente cargada (con respecto al peso o al centro de gravedad de la aeronave (88)76 1 AERONAVE AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales El 36.36% corresponde a PILOTO, 27.27% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-TODOS LOS TIPOS, 18.18% a OTROS-VARIOS y 9.09% a AERONAVE-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES. AÑO FASE DE OPERACIÓN ATERRIZAJE 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CAUSA GENERAL DESCRIPCION CAUSA CARPETA NO FALLADA Condiciones del aeródromo Obstáculos sin señalar, incluso objetos extraños (80)BE Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Otros (70)CY Ruedas, neumáticos, ejes (70)CF Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Calculó mal la distancia (47) Demostró falta de buen criterio (33) No replegó el tren de aterrizaje (11) CARPETA NO FALLADA OTROS OTROS PERSONAL PERSONAL AERONAVE AERONAVE PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL El 54.54% corresponde a PILOTO, 18.18% a AERONAVE-CELULA y 18.18% A OTROS-AERÓDROMO. 49 CAUSA PARTICULAR CARPETA NO FALLADA OTROS-AERÓDROMO OTROS-AERÓDROMO PILOTO PILOTO AERONAVE - CELULA AERONAVE - CELULA PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA CARPETA NO FALLADA Condiciones del aeródromo Condiciones del aeródromo PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Tren de aterrizaje Tren de aterrizaje PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Figura – 4 PROPIETARIOS MAS ACCIDENTADOS 1995 - 2004 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 AEROANDES 2004 AEROCENTRO DE COLOMBIA INTERCONTINENTAL LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. 1 TAGUA LTDA 1 2003 1 2002 1 1 2001 2000 1 1999 1998 1 1 1 1 1 1997 1 1996 1995 1 1 1 2 Estudio de causa probable en el punto crítico, Latín American air Service inc. con 2 accidentes en 1995. AÑO PROPIETARIO 1995 1995 LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. CAUSA GENERAL DESCRIPCION CAUSA Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) PERSONAL PERSONAL El 50% corresponde a PILOTO-PERCEPCION y 50% a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES. 50 CAUSA PARTICULAR PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Figura – 5 EXPLOTADORES M AS ACCIDENTRADOS 1995 - 2004 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 AEROAND ES 2004 AEROCEN TRO DE COLOMBI CALIMA S.A HELICOL HELITAXI 1 2003 1 2002 1 TAGUA LTDA 1 1 TAME FADECO S.A. 1 3 1 1 2 1 2001 1 2000 2 2 1999 1998 1 1997 1 1 2 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 2 1 1996 1995 SAVIARE LTDA 1 1 1 Estudio de causa probable en el punto crítico, Fadeco S. A. con 9 accidentes en 10 años. AÑO EXPLOTADOR 1999 2000 2000 2002 2002 2003 2003 2003 2004 FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A FADECO S. A DESCRIPCION CAUSA Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) No determinado(84)I Calculó mal la distancia (47) Otros (74) DY Otros (74) CY Utilización incorrecta, mandos de grupos motopropulsores (21) No determinado(84)I Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Calculó mal la distancia (47) CAUSA GENERAL PERSONAL OTROS PERSONAL AERONAVE AERONAVE PERSONAL OTROS PERSONAL PERSONAL CAUSA PARTICULAR PILOTO OTROS - VARIOS PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO OTROS - VARIOS PILOTO PILOTO El 55.55% corresponde a PILOTO, 22.22% a GRUPOS MOTOPROPULSOR-MOTORES DE EMBOLO y 22.22% a OTROS-VARIOS. 51 CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PERCEPCIÓN Varios(84) PILOTO-PERCEPCIÓN Sistema de lubricación-Motor de émbolo Sistema de combustible-Motor de émbolo PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Varios(84) PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PERCEPCIÓN Figura – 6 CLASE DE AERONAVE 1995 - 2004 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 BIMOTOR 13 8 9 5 5 10 6 10 10 11 MONOMOTOR 24 15 25 17 18 31 23 20 23 22 MULTIMOTOR 2 1 1 1 1 1 1 Estudio de causas en los puntos críticos, clase de aeronave monomotor con 31 accidentes en el 2000. AÑO CLASE DESCRIPCION CAUSA 2000 MONOMOTOR Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) 2000 MONOMOTOR Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I 2000 MONOMOTOR 2000 MONOMOTOR 2000 CAUSA GENERAL PERSONAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES OTROS OTROS-AERÓDROMO Meteorológicos AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios MONOMOTOR Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 MONOMOTOR Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 MONOMOTOR Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR Otros - Hechos,condiciones y circunstancias adicionales OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 52 2000 MONOMOTOR CONGESTIONADA, platafornas o calles de rodaje(88)CX OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 MONOMOTOR Palas del rotor de cola (78)AB AERONAVE AERONAVE- AERONAVES DE ALAS GIRATORIAS Conjunto de rotor 2000 MONOMOTOR Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR Magnetos (74) BA AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de encendido-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Operación IFR inadecuada (26) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Otros (70)CY AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Carburador (74)CG AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES- MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 MONOMOTOR Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 25.80% corresponde a PILOTO, 19.35% a OTROS-VARIOS, 16.12% a GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS, 12.90% a GRPOS MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 6.45% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES, 3.22% a OTROS-AERÓDROMO, 3.22% a AERNAVE-AERONAVES DE ALA GIRATORIA y 3.22% a AERONAVE- GRUPO MOTOPROS PULSORES- DE TURBINA. 53 Figura – 7 TIPO DE MOTOR 1995 - 2004 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 JET 3 1 2 1 1999 PISTON 26 16 24 18 20 TURBINA 10 7 9 4 4 2000 2001 2002 2003 1 3 2 2004 1 35 25 20 26 26 6 3 8 5 7 Estudio de causa probable en el punto crítico, tipo de aeronave pistón con 35 accidentes en el 2000. AÑO TIPO 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON DESCRIPCION CAUSA Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA No determinado(84)I Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Sistema de frenos (normal) (70)CJ Bombas (74)CH Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Calculó mal la distancia (47) Calculó mal la distancia (47) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) CAUSA GENERAL PERSONAL OTROS AERONAVE OTROS AERONAVE AERONAVE AERONAVE AERONAVE AERONAVE PERSONAL PERSONAL PERSONAL CAUSA PARTICULAR PILOTO OTROS-AERÓDROMO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS OTROS - VARIOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS AERONAVE - CELULA AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO PILOTO PILOTO 54 CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Meteorológicos Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Varios(84) Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Tren de aterrizaje Sistema de combustible-Motor de émbolo Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN. 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales CONGESTIONADA, plataformas o calles de rodaje(88)CX Intentó una operación más allá de su experiencia/nivel de competencia (02) Magnetos (74) BA Operación IFR inadecuada (26) CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) No determinado(84)I Otros (70)CY COMBUSTIBLE, falta de (88)96 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) No determinado(84)I No determinado(84)I Carburador (74)CG Elemento de mando de combustible (74)SE Demostró falta de buen criterio (33) OTROS OTROS PERSONAL AERONAVE PERSONAL CARPETA NO FALLADA OTROS PERSONAL OTROS AERONAVE AERONAVE AERONAVE CARPETA NO FALLADA OTROS CARPETA NO FALLADA OTROS CARPETA NO FALLADA PERSONAL OTROS OTROS AERONAVE AERONAVE PERSONAL OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE - CELULA AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA PILOTO OTROS - VARIOS OTROS - VARIOS AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN Sistema de encendido-Motor de émbolo PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN CARPETA NO FALLADA Varios(84) PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Tren de aterrizaje Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios CARPETA NO FALLADA Varios(84) CARPETA NO FALLADA Varios(84) CARPETA NO FALLADA PILOTO-PERCEPCIÓN Varios(84) Varios(84) Sistema de combustible-Motor de émbolo Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 25.71% corresponde a PILOTO, 20% a OTROS-VARAIOS, 14.28% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS, 11.42% a AERONAVE-GRUPO MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 5.71% a AERONAVE-CELULA, 5.71% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES, 2.85% a AERONAVEHECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES y 2.85% a OTROS-ARODROMO. 55 Figura – 8 LAS 10 AERONAVES MAS ACCIDENTADAS 1995 - 2004 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2004 B06 C172 3 1 3 2003 2002 C182 C185 C188 C206 DC3 1 2 5 3 1 2 1 3 2 2 2 3 2 2 1 2000 1 4 3 3 2 5 1999 2 1 1 1 3 3 2 3 3 2001 1 1998 1997 4 1996 1 1995 2 2 2 MI8 P28A PA25 2 1 1 3 3 1 2 1 2 2 2 6 PA31 2 1 8 1 1 H500 1 2 1 2 3 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 Estudio de causa probable en el punto crítico, aeronave mas accidentada C206. AÑO TIPO A/N DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR 1995 1995 1995 1995 1995 1995 C206 C206 C206 C206 C206 C206 No determinado(84)I Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) No determinado(84)I No determinado(84)I OTROS PERSONAL PERSONAL PERSONAL OTROS OTROS OTROS - VARIOS PILOTO PILOTO PILOTO OTROS - VARIOS OTROS - VARIOS 1997 1997 1997 1998 C206 C206 C206 C206 COMBUSTIBLE, agotamiento del (88) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Otros (74)KY Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) PERSONAL AERONAVE AERONAVE PERSONAL OTRO - PERSONAL AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO 56 CAUSA ESPECIFICA Varios(84) PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Varios(84) PERSONAL-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES 88 Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 C206 No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA Demostró falta de buen criterio (33) CARPETA NO FALLADA Demostró falta de buen criterio (33) Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) Bombas (74)CH Operación IFR inadecuada (26) Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) No determinado(84)I Conjunto de cilindro (74)AD Tuberías mangueras, herrajes (74)DB Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Demostró falta de buen criterio (33) No determinado(84)I COMBUSTIBLE, falta de (88)96 Demostró falta de buen criterio (33) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Bombas (74)CH Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) OTROS CARPETA NO FALLADA PERSONAL CARPETA NO FALLADA PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL PERSONAL OTROS AERONAVE AERONAVE AERONAVE PERSONAL OTROS AERONAVE PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL PERSONAL CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS OTROS CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS PERSONAL OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA PILOTO CARPETA NO FALLADA PILOTO PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES PILOTO PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO PILOTO CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS PILOTO Varios(84) CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Sistema de combustible-Motor de émbolo PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Estructura del motor-Motor de émbolo Sistema de lubricación-Motor de émbolo Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES Sistema de combustible-Motor de émbolo PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Varios(84) Varios(84) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Varios(84) PILOTO-PERCEPCIÓN El 38.46% corresponde a PILOTO, 23.07% a OTROS-VARIOS, 10.25% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 7.69% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPUSORES TODOS LOS TIPOS, 2.56% a OTRO – PERSONAL y 2.56% a AERONAVE- HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES. 57 Figura – 9 TIPO DE AVIACION 1995 - 2004 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 AV C. COMERCIAL. Transporte aéreo regular 3 1 1 1 0 0 0 4 1 0 AV C. COMERCIAL. Transporte aéreo NO regular 19 16 15 8 5 18 9 8 10 22 AV C. COMERCIAL. Trabajos aéreos especiales 4 2 1 2 7 8 2 3 4 4 AV C. PRIVADA. aviación Civil del estado 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 AV C. PRIVADA. Aviación General 6 4 10 7 4 15 17 11 15 6 Estudio de causa probable del punto crítico, trasporte aéreo no regular en 2004 con 22. AÑO 2004 2004 2004 2004 AVIACIÓN CIVIL COMERCIAL Transporte aéreo NO regular 1 1 1 1 CAUSA GENERAL Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) CARPETA NO FALLADA No determinado(84) CARPETA NO FALLADA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR PERSONAL CARPETA NO FALLADA OTROS CARPETA NO FALLADA 58 PILOTO CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES CARPETA NO FALLADA Varios(84) CARPETA NO FALLADA 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I Personal de tierra (68) Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Medidas espontáneas inadecuadas (44) No determinado(84)I Mecanismo de afianzamiento del tren de (incluso las barras de tornapuntas) (70)CM CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) Demostró falta de buen criterio (33) Magnetos (74) BA CARPETA NO FALLADA Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS PERSONAL PERSONAL PERSONAL OTROS AERONAVE CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PERSONAL PERSONAL AERONAVE CARPETA NO FALLADA PERSONAL CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE - CELULA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA OTRO - PERSONAL PILOTO AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO CARPETA NO FALLADA PILOTO CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Varios(84) Personal vario PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - VARIOS Varios(84) Tren de aterrizaje CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA Otro personal de vuelo (68) PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Sistema de encendido-Motor de émbolo CARPETA NO FALLADA PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCC CARPETA NO FALLADA El 22.72% corresponde a PILOTO, 13.63% a OTROS –VARIOS, 9.09% a OTRO- -PERSONAL, 4.54% a AERONAVE-CELULA y 4.54% a AERONAVE-GRPO MOTOPROPULSOR MOTOR DE EMBOLO. 59 Figura – 10 REGIONAL 1995 - 2004 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ANTIOQUIA 6 5 6 5 4 13 11 6 12 16 ATLANTICO 4 3 1 2 5 3 4 2 1 BOGOTA 6 3 11 8 6 8 6 7 8 5 META 10 9 10 3 6 9 5 6 6 7 N.A. 1 1 2 1 2 SANTANDER 6 2 2 4 3 3 VALLE 6 1 4 1 1 3 1 4 2 1 1 5 4 4 Estudio de causa probable del punto crítico, regional Antioquia en 2004 con 16 accidentes. CAUSA GENERAL DESCRIPCION CAUSA CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA AÑO REGIONAL 2004 ANTIOQUIA Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2004 ANTIOQUIA No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA Superficie de la plataforma/ calle de rodaje inadecuadamente mantenida (80)BT OTROS OTROS-AERÓDROMO Condiciones del aeródromo 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA Personal de tierra (68) PERSONAL OTRO - PERSONAL Personal vario 2004 ANTIOQUIA Mecanismo de afianzamiento del tren de (incluso las barras de tornapuntas) (70)CM AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 60 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 ANTIOQUIA Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN El 18.75% corresponde a PILOTO- PERCEPCION, 6.25% a AERONAVE-CELUNA, 6.25% a OTROS- VARIOS, 6.25% a OTROS- AERÓDROMO y 6.25% a OTRO – PERSONAL. 61 Figura - 11 DIA DE LA SEMANA 1995 - 2004 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SABADO 6 5 7 6 4 6 4 6 4 6 VIERNES 7 2 4 1 5 9 9 5 8 5 JUEVES 6 3 3 4 1 4 3 4 7 4 MIERCOLES 7 3 9 3 2 5 3 6 6 8 MARTES 5 5 8 3 4 7 5 3 4 3 LUNES 5 2 1 6 4 3 6 4 3 DOMINGO 3 4 3 4 7 5 1 5 Estudio de causa probable punto crítico, viernes con 55 accidentes. AÑO DIA/SEMANA 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1997 1997 1998 1999 1999 VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES CAUSA GENERAL No determinado(84)I Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Demostró falta de buen criterio (33) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Eligió un área inadecuada para el despegue, aterrizaje o rodaje (35) No determinado(84)I Sistema de inyección de combustible (74)CI Demostró falta de buen criterio (33) HIELO en el parabrisas (88)75 No determinado(84)I Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA No utilizó o utilizó incorrectamente alguna parte del equipo (19) Otros (74)MY CARPETA NO FALLADA Demostró falta de buen criterio (33) CAUSA GENERAL OTROS PERSONAL PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL OTROS AERONAVE PERSONAL AERONAVE OTROS AERONAVE PERSONAL AERONAVE CARPETA NO FALLADA PERSONAL CAUSA PARTICULAR OTROS - VARIOS PILOTO PILOTO PILOTO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO OTROS - VARIOS AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO PILOTO AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES OTROS - VARIOS AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA CARPETA NO FALLADA PILOTO 62 CAUSA ESPECIFICA Varios(84) PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) Sistema de combustible-Motor de émbolo PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales Varios(84) Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Conjunto del compresor-Turbohélice/Turborreactor CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2002 2002 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES VIERNES Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA Calculó mal la distancia (47) Calculó mal la distancia (47) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales Operación IFR inadecuada (26) No determinado(84)I No determinado(84)I Elemento de mando de combustible (74)SE Tuberías mangueras, herrajes (74)DB Obstrucción/peligro muy próximos a la pista/superficie de aterrizaje (80)BY CARPETA NO FALLADA Demostró falta de buen criterio (33) No determinado(84)I Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) No determinado(84)I Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Utilización inadecuada de los mandos principales de vuelo (23) Condiciones del aeródromo Operó con descuido (sin intención, olvidó) (34) CARPETA NO FALLADA Ruedas, neumáticos, ejes (70)CF Calculó mal la distancia (47) Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) CARPETA NO FALLADA No determinado(84)I No determinado(84)I CARPETA NO FALLADA Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) Conjunto de retracción/extensión normal (70)CB CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PERSONAL PERSONAL PERSONAL AERONAVE PERSONAL PERSONAL PERSONAL OTROS PERSONAL OTROS OTROS AERONAVE AERONAVE OTROS CARPETA NO FALLADA PERSONAL OTROS PERSONAL OTROS PERSONAL PERSONAL OTROS PERSONAL CARPETA NO FALLADA AERONAVE PERSONAL PERSONAL CARPETA NO FALLADA OTROS OTROS CARPETA NO FALLADA PERSONAL PERSONAL AERONAVE CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO PILOTO PILOTO AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS PILOTO PILOTO PILOTO OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES PILOTO OTROS - VARIOS OTROS - VARIOS AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO OTROS-AERÓDROMO CARPETA NO FALLADA PILOTO OTROS - VARIOS PILOTO OTROS - VARIOS PILOTO PILOTO OTROS-AERÓDROMO PILOTO CARPETA NO FALLADA AERONAVE - CELULA PILOTO PILOTO CARPETA NO FALLADA OTROS - VARIOS OTROS - VARIOS CARPETA NO FALLADA PILOTO PILOTO AERONAVE - CELULA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIO. Otros - Hechos,condiciones y circunstancias adicionales PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIO. Varios(84) Varios(84) Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor Sistema de lubricación-Motor de émbolo Condiciones del aeródromo CARPETA NO FALLADA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Varios(84) PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIO Varios(84) PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓ. PILOTO - MANEJO DE LA AERONAVE Condiciones del aeródromo PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCION CARPETA NO FALLADA Tren de aterrizaje PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES CARPETA NO FALLADA Varios(84) Varios(84) CARPETA NO FALLADA PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIO. Tren de aterrizaje CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA El 41.81% corresponde a PILOTO, 16.36% a OTROS – VARIOS, 5.45% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS, 3.63% a AERONAVEGRUPO MOTOPROPULSOR MOTOR DE EMBOLO, 3.63% a AERONAVE – GRUPO MOTOPRPULSOR MOTOR DE TURBINA, 3.63% a OTROS-AERODOMO, 3.63% a AERONAVE CELULA y 1.81% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES. 63 Figura – 12 CAUSA GENERAL 1995 - 2004 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AERONAVE 4 8 8 2 3 14 7 7 3 2004 2 CARPETA NO FALLADA 7 1 10 5 8 4 4 6 8 18 OTROS 7 6 5 2 2 11 5 3 4 4 PERSONAL 21 9 12 14 11 12 13 15 18 10 Estudio de causa prbable del punto critico, causa general personal en 1995 con 21 accidentes. AÑO 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 CAUSA GENERAL Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) Demostró falta de buen criterio (33) No siguió procedimientos, directivas, instrucciones, etc. Aprobados (20) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal la distancia (47) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) CAUSA GENERAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL CAUSA PARTICULAR PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO 64 CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN 1995 1995 1995 1995 Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Eligió un área inadecuada para el despegue, aterrizaje o rodaje (35) Mal empleo de combustible (32) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PERCEPCIÓN El 52.38% corresponde a PILOTO- DESICIONES OPERACIONALES, 28.57% a PILOTO PERCEPCION,14.28% a PILOTO PROCEDIMEINTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES y 4.76% a PILOTO - UTILIZACION DEL EQUIPO. 65 Figura -13 CAUSA PARTICULAR 1995 - 2004 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 PILOTO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 21 8 9 14 11 12 12 13 17 8 2 1 2 1 1 1 3 2 OTROS-HECHOS,CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS A DICIONA LES OTROS-AERÓDROMO 1 OTROS - VA RIOS 6 6 1 3 7 1 10 OTRO - PERSONA L CA RPETA NO FA LLA DA 2004 1 4 2 2 7 4 1 2 1 2 5 8 4 4 6 8 18 1 1 2 A ERONA VE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTA NCIA S ADICIONA LES 1 A ERONA VE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA 3 A ERONA VE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO A ERONA VE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS 3 3 A ERONA VE - CELULA 1 2 2 1 3 A ERONA VE- A ERONA V ES DE ALA S GIRATORIA S 5 1 3 3 1 1 2 5 1 2 2 5 1 1 2 2 1 Estudio de causa probable del punto critico, causa especifica dediciones operacionales. AÑO MES DIA/SEMANA 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 ENE ABR ABR ABR MAY MAY JUN JUL JUL OCT OCT DOMINGO SABADO SABADO SABADO MIERCOLES DOMINGO VIERNES JUEVES VIERNES MIERCOLES VIERNES TIPO AERONAVE P28B CVLT C206 C152 P28B B06 C206 C172 B06 MI8 H269 CLASE TIPO REGIONAL EXPLOTADOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON TURBINA TURBINA PISTON SANTANDER BOGOTA META SANTANDER BOGOTA ATLANTICO BOGOTA VALLE SANTANDER SANTANDER BOGOTA AVIOCESAR LTDA SEC NUBIA BRAIDI ADEVIA LTDA JARAMILLO ING LTDA TAXI TOLIMA SAER LTDA AEROANDES HELICOL HELICOL AEROCENTRO DE COLOMBIA DESCRIPCION CAUSA Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Eligió un área inadecuada para el despegue, aterrizaje o rodaje (35) CAUSA GENERAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL CAUSA PARTICULAR PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 72.72% corresponde a DEMOSTRO FALTA DE BUEN CRITERIO, 18.18% a ENCONTRO CIRCUSTANCIAS IMPREVISTAS SUPERIORES A SU CAPACIDAD y 9.09% a ELIGIO UN AREA INADECUADA PARA DESPEGUE, ATERRIZAJE O RODAJE. 66 Figura – 14 CAUSA GENERAL 1995 25 20 15 10 5 0 1995 4 A ERONA V E 7 CA RPETA NO FA LLA DA 7 OTROS 21 PERSONA L Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 1995. AÑO 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 TIPO AERONAVE DC91 P28B C180 PA36 C206 CVLT C206 C152 P28B B06 AC6L DC3 MI8 C206 C172 B06 AT-301-A MI8 H269 C182 B752 CLASE BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR BIMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR TIPO REGIONAL JET PISTON PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON TURBINA TURBINA PISTON PISTON TURBINA TURBINA TURBINA PISTON PISTON JET ATLANTICO SANTANDER META META META BOGOTA META SANTANDER BOGOTA ATLANTICO SANTANDER META ANTIOQUIA BOGOTA VALLE SANTANDER ANTIOQUIA SANTANDER BOGOTA SANTANDER VALLE DESCRIPCION CAUSA Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) Demostró falta de buen criterio (33) No siguió procedimientos, directivas, instrucciones, etc. Aprobados (20) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal la distancia (47) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Eligió un área inadecuada para el despegue, aterrizaje o rodaje (35) Mal empleo de combustible (32) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PERCEPCIÓN El 25% corresponde a PILOTO- DESICIONES OPERACIONALES, 25% a PILOTO-PERCEPCION, 25% a OTRO – PERSONAL, 16.66% a PILOTO- UTILIZACIONDEL EQUIPO y 8.33% a PILOTO-PRECEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES. 67 Figura – 15 CAUSA GENERAL 1996 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1996 AERONAVE 8 CARPETA NO FALLADA 1 OTROS 6 PERSONAL 9 Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 1996. AÑO 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 TIPO AERONAVE DC85 P28A COUR D28D H500 D228 H500 MI8 DHC6 CLASE TIPO REGIONAL MULTIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR BIMOTOR JET PISTON PISTON PISTON TURBINA TURBINA TURBINA TURBINA TURBINA N. A. META SANTANDER SANTANDER ANTIOQUIA META BOGOTA BOGOTA ANTIOQUIA DESCRIPCION CAUSA Utilización inadecuada de los frenos y/o los mandos de vuelo en tierra (22) COMBUSTIBLE, grado incorrecto del (88)37 Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) Demoró las medidas para interrumpir el despegue (06) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) CAUSA ESPECIFICA PILOTO - MANEJO DE LA AERONAVE PERSONAL-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES 88 PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN El 71.42% corresponde a PILOTO DESISICONES OPERACIONALES, 14.28% a PILOTO- PERSEPCION y 14.28% a PILOTO VARIOS. 68 Figura - 16 CAUSA GENERAL 1997 12 10 8 6 4 2 0 1997 8 AERONAVE 10 CARPETA NO FALLADA 5 OTROS 12 PERSONAL Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 1997. AÑO 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 TIPO AERONAVE B47G B06 C206 B06 B06 PA31 C182 KA27 C188 XIMANGO-AM DHC8 PT17 CLASE TIPO REGIONAL DESCRIPCION CAUSA MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR PISTON TURBINA PISTON TURBINA TURBINA PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON TURBINA PISTON BOGOTA BOGOTA ANTIOQUIA N. A. BOGOTA META SANTANDER BOGOTA VALLE BOGOTA VALLE ANTIOQUIA Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Uso/operación inadecuada del equipo (68) COMBUSTIBLE, agotamiento del (88) Demostró falta de buen criterio (33) Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) Calculó mal la altitud (obstáculos) (53) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Instrucción/procedimientos en tierra inadecuados (68) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Procedimientos inadecuados para la puesta en marcha de los motores (36) No utilizó o utilizó incorrectamente alguna parte del equipo (19) Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) CAUSA PARTICULAR PILOTO OTRO - PERSONAL OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO EL 63.63% corresponde a PILOTO DESICIONES OPERACIONALES y 36.36% a PILOTO- PERSEPCION. 69 CAUSA ESPECIFICA PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Mecánico de a bordo/operador de sistemas PERSONAL-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES 88 PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN Personal de supervisión operacional (compañía, propietario explotador) PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES Figura - 17 CAUSA GENERAL 1998 14 12 10 8 6 4 2 0 1998 AERONAVE 2 CARPETA NO FALLADA 5 2 OTROS 14 PERSONAL Estudio de causas del punto critico, causa general personal para 1998. AÑO TIPO AERONAVE 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 PA28 H500 PA28 C210 PA25 B722 C206 AN32 C152 C152 PA28 AN32 C188 C188 CLASE TIPO REGIONAL MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MULTIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON JET PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON BOGOTA ANTIOQUIA ATLANTICO ANTIOQUIA BOGOTA BOGOTA META BOGOTA VALLE SANTANDER BOGOTA ANTIOQUIA ANTIOQUIA SANTANDER CAUSA PARTICULAR DESCRIPCION CAUSA Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal la velocidad y el margen de franqueamiento(obstáculos) (51) Demostró falta de buen criterio (33) Se perdió / desorientó (03) Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) Demoró las medidas para interrumpir el despegue (06) Demostró falta de buen criterio (33) Se perdió / desorientó (03) Demostró falta de buen criterio (33) Demoró la iniciación del procedimiento de aproximación frustrada/interrumpida (07) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Demostró falta de buen criterio (33) PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - VARIOS PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - VARIOS PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 71.42% corresponde a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES, 14.28% a PILOTO- PERCEPCION y 14.28% a PILOTO-VARIOS. 70 Figura – 18 CAUSA GENERAL 1999 12 10 8 6 4 2 0 1999 AERONAVE 3 CARPETA NO FALLADA 8 OTROS 2 PERSONAL 11 Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 1999. AÑO TIPO AERONAVE 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 C206 PA32 DHC6 B06 C188 C206 M18 C188 C188 P28A PA31 ClASE TIPO REGIONAL MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR PISTON PISTON TURBINA TURBINA PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON ATLANTICO BOGOTA SANTANDER ANTIOQUIA META BOGOTA ANTIOQUIA META META ANTIOQUIA SANTANDER CAUSA PARTICULAR DESCRIPCION CAUSA Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) Demostró falta de buen criterio (33) Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 63.63% corresponde a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES y 36.36% a PILOTO-PERCEPCION 71 Figura - 19 CUASA GENERAL 2000 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 14 AERONAVE 4 CARPETA NO FALLADA OTROS 11 PERSONAL 12 Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 2000. AÑO TIPO AERONAVE 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 C206 M18 AT3P P28A AN32 B06 C46 C206 C206 C303 C182 D228 CAUSA PARTICULAR CLASE TIPO REGIONAL DESCRIPCION CAUSA MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR PISTON PISTON PISTON PISTON TURBINA TURBINA PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON TURBINA META ANTIOQUIA ANTIOQUIA SANTANDER BOGOTA ANTIOQUIA META ANTIOQUIA BOGOTA VALLE ANTIOQUIA ANTIOQUIA Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) Calculó mal la distancia (47) Calculó mal la distancia (47) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Operó con descuido (sin intención, olvidó) (34) Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) Intentó una operación más allá de su experiencia/nivel de competencia (02) Operación IFR inadecuada (26) Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Demostró falta de buen criterio (33) Calculó mal la velocidad (50) PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN El 41.66% corresponde a PILOTO- PROCEDIMEINTO REGLAMENTO E INSTRUCCIONES, 33.33% a PILOTO- PERCEPCION y 25% a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES. 72 Figura - 20 CAUSA GENERAL 2001 14 12 10 8 6 4 2 0 2001 AERONAVE 7 CARPETA NO FALLADA 4 5 OTROS 13 PERSONAL Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 2001. AÑO TIPO AERONAVE 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 S210 PA34 C172 PA38 C206 C182 C152 PA32 RF5 C206 L410 C206 PA25 CLASE TIPO REGIONAL BIMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR JET PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON META SANTANDER META ATLANTICO ANTIOQUIA ANTIOQUIA BOGOTA SANTANDER ANTIOQUIA META ANTIOQUIA ANTIOQUIA BOGOTA CAUSA PARTICULAR DESCRIPCION CAUSA Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) No utilizó o utilizó incorrectamente alguna parte del equipo (19) Instrucción inadecuada del alumno (68) Demostró falta de buen criterio (33) Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Demostró falta de buen criterio (33) No interrumpió el despegue (81) Demostró falta de buen criterio (33) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Utilización inadecuada de los mandos principales de vuelo (23) PILOTO PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Otro personal de vuelo (68) PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - MANEJO DE LA AERONAVE El 30.76% corresponde a PILOTO – DESICIONES OPERACIONALES, 23.07% a PLIOTO-PERCEPCION, 23.07% a PILOTO-PROCEDIMIENTO, REGALMENTO E INSTRUCCIONES, 7.69% a PILOTO UTILIZACION DEL EQUIPO, 7.69% a OTRO PERSONAL DE VUELO y 7.69% a PILOTO- MANEJO DE LA AERONAVE. 73 Figura – 21 CAUSA GENERAL 2002 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2002 AERONAVE 7 CARPETA NO FALLADA 6 3 OTROS 15 PERSONAL Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 2002 AÑO TIPO AERONAVE 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 AT43 C150 C210 AN32 C188 C180 C185 C206 C185 P28A BL17 B752 H269 B200 C206 CLASE TIPO REGIONAL BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR TURBINA PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON JET PISTON TURBINA PISTON ATLANTICO SANTANDER VALLE VALLE ATLANTICO META VALLE ANTIOQUIA BOGOTA ANTIOQUIA BOGOTA BOGOTA VALLE ANTIOQUIA BOGOTA CAUSA PARTICULAR DESCRIPCION CAUSA Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Operó con descuido (sin intención, olvidó) (34) No vio o no evitó objetos u obstáculos (15) Demostró falta de buen criterio (33) Demostró falta de buen criterio (33) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) Calculó mal la distancia (47) Mal empleo de combustible (32) Señalero de tierra (68) Demostró falta de buen criterio (33) No replegó el tren de aterrizaje (11) Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA Otro personal de vuelo (68) PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO - VARIOS PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO Personal vario PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES El 26.66% corresponde a PILOTO – PERCEPCION, 20% a PILOTO-PROCEDIMIENTOS, 20% a PILOTO DESICIONES OPERACIONALES, 13.33% a PILOTO UTILIZACION DEL EQUIPO, 6.66% a PILOTO- VARIO, 6.66% a OTRO PERSONAL DE VUELO y 6.66% a PERSONAL VARIO 74 Figura -22 CAUSA GENERAL 2003 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2003 3 A ERONAV E 8 CARPETA NO FA LLADA 4 OTROS 18 PERSONA L Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 2003. AÑO TIPO AERONAVE 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 C172 P28A H500 AEST C172 M18 C182 AEST C152 C172 BE65 P28A C188 SS2P H500 C404 C185 C303 CLASE TIPO REGIONAL DESCRIPCION CAUSA CAUSA PARTICULAR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON TURBINA PISTON PISTON PISTON ATLANTICO BOGOTA BOGOTA BOGOTA SANTANDER ANTIOQUIA META BOGOTA VALLE ANTIOQUIA ANTIOQUIA VALLE META ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA META ANTIOQUIA Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Utilización inadecuada de los mandos principales de vuelo (23) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Utilización incorrecta, mandos de grupos motopropulsores (21) Calculó mal la distancia y la velocidad (46) Mal empleo de combustible (32) Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Calculó mal la distancia (47) Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) Calculó mal la distancia y la velocidad (46) Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) Calculó mal la distancia y la velocidad (46) Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) Utilización inadecuada de los mandos principales de vuelo (23) PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - MANEJO DE LA AERONAVE PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN Otro personal de vuelo (68) PILOTO - MANEJO DE LA AERONAVE El 33.33% corresponde a PILOTO-PERCEPCION, 22.22% a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES, 22.22% a PILOTO-UTILIZACION DEL EQUIPO, 11.11% a PILOTO-MANEJO DE LA AERONAVE, 5.55% a PILOTO-POCRDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES y 5.55% a OTRO PERSONAL DE VUELO. 75 Figura - 23 CAUSA GENERAL 2004 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2004 2 AERONAVE 18 CARPETA NO FALLADA 4 OTROS 10 PERSONAL Estudio de causa probable del punto critico, causa general personal para 2004. AÑO 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 TIPO AERONAVE C180 M18T B06 KA27 DC3 C206 C402 B06 C172 C152 CLASE TIPO REGIONAL MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR BIMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR MONOMOTOR PISTON TURBINA TURBINA TURBINA PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON PISTON META ANTIOQUIA ANTIOQUIA BOGOTA META ANTIOQUIA VALLE BOGOTA META ANTIOQUIA DESCRIPCION CAUSA Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) Calculó mal la distancia (47) Personal de tierra (68) Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) Medidas espontáneas inadecuadas (44) Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) Demostró falta de buen criterio (33) Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) CAUSA PARTICULAR PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO OTRO - PERSONAL PILOTO PILOTO PILOTO CAUSA ESPECIFICA PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PERCEPCIÓN Personal vario PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO PILOTO - VARIOS PILOTO-PERCEPCIÓN Otro personal de vuelo (68) PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES PILOTO-PERCEPCIÓN El 30% corresponde a PILOTO-PERCEPCION, 20% a PILOTO- DESICIONES OPERACIONALES, 10% a PESONAL VARIO, 10% a PILOTO-UTILIZACION DEL EQUIPO, 10% a PILOTO-VARIO, 10% a OTRO PERSONAL DE VUELO y 10% a PILOTO-PROCEDIMEIRNTO, REGLAMENTO E INSTRUCCIONES. 76 4.2 MAPAS DE RIESGOS. Figura – 24 Mapa de riesgos Causa TOTAL DE ACCIDENTES NO FALLADOS 65 77 Figura – 25 Mapa de riesgos Tipo de Aviación 78 5. DESARROLLO INGENIERIL 5.1 DESARROLLO PRELIMINAR DE LA HERRAMIENTA 5.1.1. Requerimientos. Según los objetivos planteados para el desarrollo de esta investigación, y analizándolos conjunto al volumen de información que se va a manipular, resulta conveniente poseer una forma organizada, rápida, precisa y para manejar los datos de entrada, los procesos internos y los datos de salida de la herramienta. Resulta además muy importante resaltar que la información analizada es del tipo estadístico, es decir manipula exclusivamente una variable que representa una ocurrencia en un suceso determinado. a) Datos de entrada. Los datos de entrada deben estar organizados en una base de datos, lo cual permite su correcta organización y su correcta manipulación. b) Los procesos internos. Estos permiten agrupar diferentes sucesos, de acuerdo con la voluntad del usuario de la herramienta. Resulta claro que la herramienta debe ser capaz de llevar a cabo este proceso de forma rápida y sencilla. 79 c) Datos de Salida. Son el resultado de los valores estadísticos comparados gracias a los procesos internos de la herramienta. Estos datos de salida, dadas las magnitudes de información que se espera manejar, deben arrojar valores fácilmente comprensibles. 5.1.2. Formato de los datos de entrada. Los datos de entrada a la base de datos determinan la información estadística referente a un suceso. Según los datos provenientes de los informes finales de los accidentes, estos presentan las siguientes características: a) Información de tiempo y hora. Permite clasificar los sucesos cronológicamente. b) Datos de la Aeronave. Permite clasificar la aeronave e identificarla. c) Datos Geográficos. Permiten identificar las ubicaciones de los sucesos y clasificarla. d) Datos de uso de la aeronave. Clasifican el tipo de uso y el tipo de aviación en la que estaba siendo utilizada la aeronave. e) Datos de Lesiones y daños. Muestran la magnitud de los daños y la cantidad de lesionados en cada accidente. f) Datos de fase de vuelo. Muestran en que parte de la fase de vuelo estaba la aeronave (rodaje, carrera de despegue, ect) g) Datos de los propietarios y los explotadores. h) Datos de las causas. Presentan los datos de las diversas causas que motivaron al accidente. 80 5.1.3 Determinación de la Plataforma de la Herramienta. Según los requerimientos básicos de la herramienta y los objetivos a cumplir, es determinable que una base de datos computarizada permite tanto manipular la información de una forma rápida y al mismo tiempo organizadamente. Sin embargo existe un gran número de Software que permite realizar bases de datos, por lo que resulta importante su adecuada elección. Aquí es definible entonces un criterio de elección de la plataforma de software, y esta dado por: a) Costos. Resulta importante poseer un software que sea fácilmente asequible, y que no requiera licenciamiento. Además resulta importante que los investigadores estén familiarizados con la plataforma que se utilice en este caso. b) Manipulación del usuario. La capacidad manipular una base de datos esta determinada por la facilidad que tendrá un usuario de ingresar información y manipularla en la base de datos. c) Escabilidad. Permite realizar una agrupación de datos flexible y dinámica, con capacidad de manipular grandes volúmenes de información rápidamente y de la forma más practica posible. d) Compatibilidad. Da la capacidad de utilizar la base de datos en diversos sistemas con los mínimos requerimientos. Según estos criterios, es posible establecer que la aplicación de Microsoft Excel en una base de datos cubre todos los requerimientos anteriormente mencionados. 81 La versión de Microsoft Excel 2003, que representa la versión escogida, otorga compatibilidad con versiones anteriores (98 y 2000) y posteriores (2007). 5.1.4 Diagrama Funcional de la Base de Datos. A partir de las consideraciones anteriores, se determina el diagrama funcional que determina la construcción de la base de datos en Microsoft Excel. Inicio Recopilación de la información a ingresar Clasificación y Organización de la información a ingresar Reclasificación ADREP Datos de entrada Ingreso de información a la base de datos Determinación de factores a analizar (por parte del usuario) 1 82 1 Funcionalidad de bases de datos lógicas Interrelación lógica de los campos Procesos internos Creación de sub-tablas con la información requerida Uso de tablas Pivot Creación de gráficos con base en las sub-tablas Datos de Salida 5.2 CONSTRUCCION DE LA HERRAMIENTA 5.2.1 Datos de entrada. El grupo de procesos que define los datos de entrada de la herramienta esta dado por: a) Recopilación de la información: Se utilizo información proveniente de una base de datos de los accidentes aéreos y se complemento con información proveniente de los informes finales de los accidentes aéreos de los últimos 10 años en el país. 83 b) Clasificación y organización de la información a ingresar. La información a clasificar se dividió básicamente en dos grandes grupos, en donde el primer grupo abarca todos los datos que se poseen de un siniestro y un codigo de causa (o diversos códigos en caso que el accidente se deba a más de una causa), los cuales están especificados en el segundo grupo de datos, el cual asigna un código único a cada causa textual. La organización básica de los códigos es de 4 números, en los cuales el primer digito hace referencia al grupo general de causas y el segundo a la subcausa. Esta clasificación se realizo según el manual ADREP y representa un estándar de clasificación dado por la OACI, por lo cual, la información proveniente de los informes finales de los accidentes es reclasificada en la forma ADREP. Tabla - 26 Ejemplo de Clasificación ADREP c) Ingreso de la información a la base de datos. La información proveniente de informes finales de los accidentes, luego de ser reclasificada, fue ingresada 84 manualmente a una base de datos, según el formato de los datos de entrada mostrado en el numeral 5.1.2, organizada en dos bases de datos según lo visto en el subnumeral b) del numeral 5.2.1, y se le fue incluido un codigo de accidente y de fila. 5.2.2 Procesos Internos. Los procesos internos que realiza la base de datos cuando un usuario selecciona un conjunto de campos (por ejemplo: Número de heridos en accidentes en aeronaves tipo Cessna y tipo Piper para la regional Santander), deben tomar estos datos de la base de datos principal y transferirlos a una sub-tabla. a) Funcionalidad de base de datos lógicas. Permite establecer conexiones directas entre una base de datos principal y una personalizada, y es creada en Microsoft Excel con la siguiente línea de comandos: Menú > Datos > Informe de Tablas y Gráficos Dinámicos. b) Interrelación lógica de campos. Permite acceder a los grupos de datos seleccionados por el usuario en la base de datos, y es posible realizarlo debido a que anteriormente, la tabla o la tabla de gráficos dinámica es creada realizando una vinculación de los datos generales de la base de datos general a una tabla dinámica. c) Creación de una sub-tabla con los datos a analizar (tablas pívot). Las tablas pívot son sub-tablas provenientes de la vinculación anterior y surgen cuando el usuario determina la serie de datos que quiere ver, lo que permite gracias a la vinculación directa de los datos entre la tabla dinámica y la base de datos, la creación de una sub-tabla o tabla pívot con los datos requeridos. 85 Esquema de funcionamiento de los procesos internos Selección de los datos para la creación de la base de datos lógica Base de Datos principal Selección de campos de la tabla dinámica e interrelación con la base de datos. Selección de los datos a analizar (por ejemplo por tipo de aeronave) 5.2.3 Datos de Salida. Debido a la magnitud de Tabla pívot de los datos que se quieren analizar información que contiene la base de datos, la mejor forma de leer la información de los datos de las tablas pívot generadas es por medio de gráficos estadísticos, los cuales presentan de forma grafica los datos generados por las tablas pívot. Por ejemplo, si el usuario 86 selecciona el año 2000 y quiere ver las lesiones generales, los procesos internos generan una tabla pívot, cuyo grafico puede verse a continuación: Figura - 27 Datos de salida. 5.3 MODELO DE RESULTADOS DE LA HERRAMIENTA Diferentes agrupaciones de elementos a analizar, permiten la obtención de diversos datos de salida en la herramienta, por lo cual, existen muchas posibilidades de análisis según las exigencias de cada usuario. 5.3.1. Áreas de Riesgo en el territorio nacional. Mediante la agrupación de ciertos factores tales como una organización por departamentos y regionales, se puede determinar las áreas de riesgo para distintos años, aeronaves u otros factores. 87 5.3.2. Focos de Riesgo. Los focos de riesgo representan los causales que generan más riesgos en la aviación, los cuales pueden ser analizados de diversas formas en la base de datos. Resulta claro que los causales de accidentes según diferentes factores a analizar por el usuario permiten obtener los focos de riesgo para unas condiciones iniciales dadas. 5.3.3. Otros modelos de resultados. Como se menciono anteriormente, según los datos que el usuario de la base de datos requiera, una mezcla determinada de valores a analizar mostrara diferentes modelos de resultados. En el numeral 4, en la presentación y análisis de resultados, se muestran muchos ejemplos de modelos de resultados de la herramienta. 88 6. CONCLUSIONES Durante estos diez años se ha mantenido una tasa regular de accidentalidad, se debe tener en cuenta que a medida que pasan los años, más aeronaves han sido registradas en el sistema de la aeronáutica civil eso significa que la accidentalidad ha disminuido paulatinamente, ya que año tras año se ha mantenido constante el número de accidentes. Algunos países utilizan como herramienta un banco estadístico completo, con el fin de ofrecer seguridad confrontando la información almacenada para mostrar la magnitud de los eventos ocurridos durante los diferentes períodos. Estos períodos muestran la casi nula cultura de seguridad aérea existente actualmente en Colombia. Las recomendaciones emitidas por la autoridad aeronáutica en el país no tienen un control eficaz para ofrecer garantías a los usuarios del transporte aéreo. Existen serias fallas por parte de la autoridad aeronáutica debido a que no se ha implementado una forma eficaz de comprobar que las recomendaciones emitidas por la autoridad aeronáutica sean cumplidas. 89 7. RECOMENDACIONES 7.1. RECOMENDACIONES AL MINISTERIO DE TRANSPORTE La oficina de investigación de accidentes debe ser un organismo con total independencia de La Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil, que tiene a cargo la regulación de la industria aeronáutica en Colombia, para que pueda ofrecer una asistencia imparcial y objetiva en las investigaciones y emitir las recomendaciones sin ningún tipo de restricciones; ya que este organismo no tendría ningún interés creado con respecto a los resultados de las investigaciones más allá de la prevención de accidentes. Hacer una mayor inversión presupuestal a fin de implementar técnicas, procesos, capacitaciones y estrategias en la investigación de accidentes y seguridad aérea. 90 7.2. RECOMENDACIONES A LA UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AERONÁUTICA CIVIL U.A.E.A.C. La falta de información completa representa un obstáculo para mejorar la seguridad aérea, por esta razón es necesario crear métodos de recolección de datos específicos como: registro de salida y llegada de vuelos al igual que horas voladas, clasificados según tipo de aviación en cada regional del país, y así facilitar la creación de índices de seguridad. Incrementar la planta de personal adscrito al grupo de investigación de accidentes especialmente vinculando personal de apoyo en el área de sistemas a fin de adaptar cambios tecnológicos para en mejoramiento de las investigaciones. Realizar auditorias con intervalos de tiempo cortos para revisar los planes de mejoramiento de seguridad y cumplimiento de las recomendaciones (si ha tenido aeronaves involucradas en accidentes o incidentes) por parte de los explotadores. Mejorar los canales de comunicación de la Autoridad Aeronáutica ante todos los actores de transporte aéreo implementando el intercambio de conocimientos relativos a mejorar los planes de Seguridad Operacional de las Empresas al igual que la difusión de las causas de los accidentes aéreos más relevantes en el ámbito nacional, implementando el uso de circulares aeronáuticas relacionadas a estudios estadísticos ante todos los actores aeronáuticos. Debido a que PERSONAL-PILOTO (Factor humano) es la causa con mayor incidencia en los accidentes aéreos Colombianos, es necesario exigir a las 91 escuelas de Aviación, implementar y reforzar en la instrucción de los futuros pilotos, técnicas y soluciones que contribuyan a no reincidir en estos errores recurrentes. Controlar de forma exhaustiva y hacer seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones emitidas en los informes finales. Planear capacitaciones y actualizaciones en seguridad aérea para el personal que integra el grupo de investigación y las empresas aeronáuticas. De acuerdo a los datos arrojados por la aplicación MACRASH entre los 10 explotadores mas accidentados son HELICOL con 6 accidentes y HELITAXI / VERTICAL con 5, realizar un seguimiento minucioso al funcionamiento y programas de seguridad de estas dos empresas. Al igual que AEROANDES, AEROCENTRO DE COLOMBIA al igual que todos los explotadores accidentados con el fin de mejorar planes de seguridad y prevención de accidentes 92 7.3. RECOMENDACIONES AL GRUPO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES (GIA) Complementar el proceso investigativo organizando grupos de trabajo por especialidades en cada una de las áreas relacionadas con la investigación bajo la dirección del investigador a cargo como; Área de aeronavegabilidad que contenga aviónica, plantas motrices, estructuras y sistemas, Área de operación de aeronaves que contenga operaciones de vuelo y despacho, Área de servicio de navegación aérea que sea independiente del grupo de asesoramiento de la calidad de tránsito aéreo y Área de factores humanos independiente de medicina de aviación que contemple medicina y psicología de aviación. Al realizar el análisis estadístico se detectó a la hora de evaluar las causas probables de los accidentes que el 25.08% de las investigaciones estaban pendientes de fallo y sin informes anuales, es indispensable buscar mecanismos necesarios para que las investigaciones se concluyan conforme a la recomendación contenida en el ANEXO 13 de la OACI que sugiere hacer publico el informe final de la investigación en un plazo de 12 meses de lo contrario hace publico un informe interino en cada aniversario del suceso indicando los pormenores del progreso de la investigación. Implementar continuamente la base de datos de la aplicación MACRASH, el cual es una herramienta sencilla clara y eficaz que permite no solo hacer consultas estadísticas si no también acceder de una forma rápida y ordenada a la información accesada. 93 7.4. RECOMENDACIONES AL GRUPO DE PREVENCION DE ACCIDENTES. Con base en los resultados estadísticos obtenidos a través del aplicativo MACRASH, Planear, diseñar y establecer estrategias para reducir los factores generadores de riesgos de accidentes. Crear una lista negra de las compañías aéreas que no cumplan con las medidas de seguridad o que reincida con deficiencias serias con el fin de ponerlas a prueba, exigirles mediadas de seguridad y evaluar las capacidades operativas de las mismas. Implementar desarrollo de programas de CMS y Gestión de seguridad operacional. Trabajar en la creación de una cultura dinámica de seguridad aérea teniendo en cuenta el que el aumento del tráfico aéreo y los bajos niveles de seguridad aérea actuales incrementaría en un futuro la tasa de accidentes. Contar con un medio de difusión masiva de información para distribuir información sobre seguridad a los operadores, incluyendo los resultados de las investigaciones realizadas con fines de prevención de accidentes; dando asimismo cumplimiento a las disposiciones del Capitulo 6 del Anexo 13. 94 7.5. RECOMENDACIONES A LAS ESCUELAS DE AVIACION Teniendo en cuenta que las escuelas de aviación presentaron una ocurrencia de 10 accidentes de 1995 a 2004 es necesario hacer un seguimiento especial y crear sistemas de mejoramiento para las estas, teniendo en cuenta que es aquí donde inicia la práctica profesional de futuros pilotos. 7.6. RECOMENDACIONES A LA INDUSTRIA AEROANAUTICA Desarrollar esquemas de notificación de accidentes e incidentes. 7.7. RECOMENDACIONES A LAS EMPRESAS HELICOL Y VERTICAL DE AVIACION / HELITAXI Hacer un seguimiento para crear sistemas de mejoramiento e implementar estrategias en pro de crear una cultura de seguridad interna ya que son las empresas con mayor índice de accidentalidad de 1995 a 2004. 95 BIBLIOGRAFIA FREUND, John E. y SIMON, Gary A. Estadística Elemental, Octava Edición. Prentice Hall. 1994. LIROLA TERREZ, Antonio. Excel 97 Windows 95 (intermig) EDITOR, Training Park, S. L. 1998 CANAVOS, George C. Probabilidad y Estadística, Aplicaciones y Métodos. McGRAW-HILL, 2001 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS. Normas colombianas para la presentación de Tesis de grado. Quinta actualización. Bogota D.C.: ICONTEC, 2007. NTC 1486. VAZQUEZ JIMENEZ, Susana. . Excel 97: guía de campo. Ra-Ma, Librería y Editorial Microinformática, 1997 MANUAL DE NOTIFICACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES (MANUAL ADREP) Segunda edición 1987. CODIGO DE COMERCIO, Editorial Leyer. Decimasexta edición. ANEXO 13 OACI RAC PARTE 8 FAR 99 96 • Páginas WEB: www.ntsb.gov/aviation/aviation.htm www.onu.org.cu/uunn/oaci.html www.aerocivil.gov.co/ www.faa.gov/ 97 ANEXOS ANEXO A. Manual de usuario macrash 0.1 GENERALIDADES Este libro de trabajo se compone de hojas de cálculo, en cada hoja hay diferente tipo de información. Este esta conformado por nueve hojas de calculo con diferente nombre función y disposición, de la siguiente manera: Tablas causas: En esta hoja encontramos la lista y orden lógico de la descripción de las causas. 98 Relación t. causas: En esta hoja se encuentra la distribución de las causas y a que grupo pertenecen. Base de datos: Esta hoja es la base del programa, porque de esta se alimentan los gráficos estadísticos y se actualizan los datos. Est.lesiones, Est.daños, Est.fase, Est.prop.yexpl., Est.causas y Est.otros: Estas seis hojas contienen los gráficos estadísticos. 99 1. COMO INTRODUCIR INFORMACIÓN EN LA BASE DE DATOS Las celdas de la hoja de cálculo son las que deben contener la información. Dentro de una celda de Excel puede haber dos tipos de información; datos numéricos y datos alfabéticos. Estos son los pasos a seguir para la introducción correcta de los datos, estos pasos son muy importantes ya que las estadísticas se alimentan de los registros almacenados en esta base de datos. 1.1. CODIGO DE FILA (COD FILA). Es el número consecutivo que se asigna a cada ingreso en la base de datos. 100 1.2. AÑO. Es el año en el cual ocurrió el accidente. 1.3. NUMERO (N°) Es el número consecutivo del accidente en cada año. 101 1.4. MES. Es el mes en el cual ocurrió el accidente; se asignan las tres primeras letras del mes en mayúscula de la siguiente forma; ENE, FEB, MAR, ABR, MAY, JUN, JUL, AGO, SEP, OCT, NOV, DIC. ESTOS REGISTROS NO DEBEN TENER PUNTOS NI COMAS AL FINAL. 1.5. DIA. Es el día correspondiente a la fecha, en números en el cual ocurrió el accidente. 102 1.6. DIA DE LA SEMANA (DIA/SEMANA). Es el día de la semana en el cual ocurrió el accidente. ESTOS DIAS SE ESCRIBEN EN MAYUSCULA. 1.7. HORA. Es la hora en la cual ocurrió el accidente, esta se escribe en formato HL (Hora local). 103 1.8. MATRICULA. Es la matricula correspondiente de cada aeronave. LAS LETRAS SE ESCRIBEN EN MAYUSCULA, SE SEPARAN DE LOS NUMEROS CON (-) DE LA SIGUIENTE MANERA; HK-3245, HK1154-E. 1.9. TIPO DE AERONAVE. Es el designador OACI correspondiente a cada aeronave. SE ESCRIBE EN LETRAS MAYUSCULAS SIN ESPACIO ENTRE LETRAS Y NUMEROS. 104 1.10. CLASE. Es el numero de motores que tiene la aeronave y se dividen en; MONOMOTOR, BIMOTOR y MULTIMOTOR. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA. 1.11. TIPO. Es el tipo de motor usado por la aeronave; PISTON, TURBINA, JET. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA. 1.12. LUGAR. 105 Es el sitio donde ocurrió el accidente se escribe primero el departamento y después la ciudad. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA SIN ESPACIOS Y SE SEPARA EL DEPARTAMENTO DE LA CIUDAD CON (-). 1.13. REGIONAL Regional donde ocurrió el accidente estas son; ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOGOTA, META, SANTANDER y VALLE. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA Y CUANDO EL ACCIDENTE OCURRE FUERA DEL PAÍS SE ESCRIBE (N.A.). 1.14. AVIACION CIVIL. 106 Estas celdas dan la opción de escoger a que tipo de aviación pertenece la aeronave accidentada y se marca con el número (1), las celdas que no apliquen al caso se marcan con (0). 1.15. LESIONES. 1.15.1. LESIONES TRIPULACION. Se escribe en número la cantidad de tripulantes lesionados, estas lesiones se clasifican en LESIONES TRIPULACION MORTAL, LESIONES TRIPULACION GRAVE, LESIONES TRIPULACION LEVES y TOTAL LESIONES TRIPULACION. Si no aplica en algún tipo de lesión se asigna (0). 1.15.2. LESIONES PASAJEROS. 107 Se escribe en número la cantidad de pasajeros lesionados, estas lesiones se clasifican en LESIONES PASAJEROS MORTAL, LESIONES PASAJEROS GRAVE, LESIONES PASAJEROS LEVES y TOTAL LESIONES PASAJEROS. Si no aplica en algún tipo de lesión se asigna (0). 1.15.3. LESIONES OTROS. Se escribe en número la cantidad de otros lesionados, estas lesiones se clasifican en LESIONES OTROS MORTAL, LESIONES OTROS GRAVE, LESIONES OTROS LEVES y TOTAL LESIONES OTROS. Si no aplica en algún tipo de lesión se asigna (0). 1.16. DAÑOS A LA AERONAVE: 108 Estas celdas dan la opción de escoger que tipo de daño sufrió la aeronave accidentada y se marca con el número (1), las celdas que no apliquen al caso se marcan con (0). 1.17. FASE DE OPERACIÓN: Estas celdas dan la opción de escoger en que fase de operación la aeronave sufrió el accidente y se marca con el número (1), las celdas que no aplique al caso se marcan con (0). 1.18. PROPIETARIO: Es el nombre del propietario de la aeronave. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA 109 1.19. EXPLOTADOR Es el nombre de persona, organismo o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotación de la aeronave. SE ESCRIBE EN MAYUSCULA 1.20. CODIGO CAUSA. Es el código correspondiente a la causa del accidente. ESTE CODIGO DE ACCIDENTE ESTA EN LA TABLA DE CAUSAS AL FINAL DEL MANUAL Y EN LA HOJA Tabla Causas 110 CUANDO EL ACCIDENTE TIENE MAS DE UNA CAUSA, SOLO SE REPITE EL LA COLUMNA “CODIGO FILA” EL MISMO CODIGO. Y EL CODIGO DE CAUSA CORRESPONDIENTE. 2. GRAFICACION. UBICACIÓN DE LOS GRAFICOS ESTADISTICOS EN EL PROGRAMA. Las hojas de gráficos se encuentran en la parte inferior como lo muestra en la siguiente figura. 111 Los gráficos de estadísticas están agrupados en seis hojas de cálculo nombradas de la siguiente manera: Est.lesiones 112 Est.daños Est.fase Est.prop.y expl. Est.causas Est.otros. Cada grafica tiene la opción de variar y escoger rangos y parámetros según las necesidades del usuario. Estas opciones se nombraran de la siguiente forma; Selección única y Selección múltiple. Selección única se encuentra en la parte superior izquierda de cada grafico. Al activar una de las variables se despliega un cuadro (fig. 1) en donde se puede escoger una opción de la lista. Selección múltiple se encuentra en el eje X y Y de cada grafico (leyendas). Al activar una leyenda se despliega un cuadro (fig. 2) en donde se puede escoger una, varias o todas las opción de la lista. 113 Fig1. Selección única Fig2. Selección múltiple En el numeral 2.2. Se explica las selecciones múltiples y únicas de cada grafico. 114 NOTA: CADA VEZ QUE EL USUARIO SE REMITA A LAS GRAFICAS, ANTES DE HACER CUALQUIER OPERACIÓN DESPUES DE HABER INGRESADO REGISTROS EN LA BASE DE DATOS ES NECESARIO REFERSCAR LOS GRAFICOS PARA QUE ESTOS TENGAN EN CUENTA LOS ULTIMOS INGRESOS. PARA REALIZAR ESTE EJERCICO HAY DOS OPCIONES LA PRIMERA ES SALIR DEL PROGRAMA Y VOLVER A ENTRAR, DE ESTA MANERA EL PROGRAMA AUTOMATICAMENTE SE REFRESCA Y LA SEGUNDA OPCION ES HACER CLIC IZQUIERDO SOBRE LA TABLA DE VALORES DEL GRAFICO Y ELEGIR LA OPCION ACTUALIZAR DATOS. 2.1. VARIANTES DE LOS GRAFICOS ESTADISTICOS 2.1.1. ESTADISTICAS DE LESIONES (Est. Lesiones). 2.1.1.1. LESIONES POR AÑOS. SELECCIONES MULTIPLES Años Lesiones SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 115 2.1.1.2. LESIONES POR MES. SELECCIONES MULTIPLES Mes Lesiones SELECCIONES UNICAS Año Regional Propietario Explotador 116 2.1.1.3. LESIONES TOTALES POR AÑO. SELECCIONES MULTIPLES Años Lesiones SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 117 2.1.2. ESTADISTICA DE DAÑOS A LA AERONAVE. (Est. Daños). SELECCIONES MULTIPLES Años Daños SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 118 2.1.3. ESTADISTICA DE FASE DE OPERACIÓN (Est.fase) SELECCIONES MULTIPLES Años Fase de operación SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 119 2.1.4. ESTADISTICAS DE PROPIETARIOS Y EXPLOTADORES.(Est.prop y exp.) 2.1.4.1 ACCIDENTES POR PROPIETARIO SELECCIONES MULTIPLES Años Propietario SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario 120 Explotador 2.1.4.2. ACCIDENTES POR EXPLOTADOR. SELECCIONES MULTIPLES Años Explotador SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 121 2.1.5. ESTADISTICAS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES. (Est.causas) 2.1.5.1. ACCIDENTES POR CAUSA GENERAL. SELECCIONES MULTIPLES Años Causa general SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 122 2.1.5.2. ACCIDENTE POR CAUSA PARTICULAR SELECCIONES MULTIPLES Años Causa particular SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 123 2.1.5.3. ACCIDENTE POR CAUSA ESPECÍFICA. SELECCIONES MULTIPLES Años Causa especifica SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 124 2.1.6. OTRAS ESTADISTICAS. (Est.otros) 2.1.6.1. CLASE DE AERONAVE SELECCIONES MULTIPLES Años Clase de aeronave SELECCIONES UNICAS Mes 125 Regional Propietario Explotador 2.1.6.2. TIPO DE MOTOR SELECCIONES MULTIPLES Años Tipo de motor SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 126 2.1.6.3. TIPO DE AERONAVE SELECCIONES MULTIPLES Años Tipo de aeronave SELECCIONES UNICAS Mes Regional Propietario Explotador 127 2.1.6.4. ACCIDENTES POR REGIONAL. SELECCIONES MULTIPLES Años Regional SELECCIONES UNICAS Mes Propietario Explotador 128 2.1.6.5. ACCIDENTES POR DIA DE LA SEMANA. SELECCIONES MULTIPLES Años Regional SELECCIONES UNICAS Mes Propietario Explotador 129 2.2. OTRAS OPCIONES EN LOS GRAFICOS. 2.2.1. TOP. Esta opción es utilizada cuando un grafico tiene muchas barras y no es muy entendible su información; por ejemplo si se tiene esta grafica que muestra la estadística de accidentalidad en los diferentes tipos de aeronave de 1995 a 2007. 130 Donde los tipos de aeronaves (eje X) son muchos y no se puede tener una claridad en los resultados del grafico. Hay una opción para descongestionar el grafico, escogiendo el TOP de los más accidentados. Este ejercicio se hace de la siguiente forma: 1. Hacer clic izquierdo sobre el botón de campo TIPO DE AERONAVE Que se encuentra en la parte inferior del grafico, donde se despliega esta ventana 131 2. Se selecciona la opción Formato de campo de grafico dinámico… y se desplegara la siguiente ventana. 3. Se hace clic en Avanzado 132 4. Se activa la opción Las diez mejores de Auto mostrar 5. por ultimo se coloca el numero de valores que quiere que grafique y después Aceptar. Y como resultado se obtiene la grafica de las 5 aeronaves mas accidentadas de 1995 al 2007. 133 2.2.2. TIPO DE GRAFICO. Es muy importante seleccionar el tipo de gráfico más eficaz, las estadísticas quedarán más claras, más sólidas y más informativas. Todas las opciones de Excel están activas y estas ofrecen una amplia gama de tipos de gráfico. El mejor tipo de gráfico es el que transmita el mensaje de la manera más eficaz. Puede tratarse de un gráfico complejo o simple, líneas, puntos o segmentos de un círculo, incluso una combinación de varios tipos. Cuantos más tipos observe y pruebe, mejor podrá elegir el tipo más adecuado para su propósito. Este tipo de cambios se realizan haciendo clic izquierdo sobre el grafico. Y ahí encontramos las opciones que son; 14 tipos de gráficos, en 88 formatos incorporados que ofrece Excel, para hacer o modificar gráficos. 134 Este es un ejemplo de cómo se puede modificar la presentación de gráficos estadísticos, en este caso el grafico de lesiones de 1995 a 2007. MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 45 40 35 30 Data 25 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 20 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 AÑO MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 25 20 15 Data DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 AÑO MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. AÑO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Data 135 MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 2006 2005 2004 2003 2002 Data 2001 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. AÑO DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 2000 DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 1999 1998 1997 1996 1995 0 MES (Todas) 5 REGIONAL (Todas) 10 PROPIETARIO (Todas) 15 20 25 30 35 40 EXPLOTADOR (Todas) 25 20 15 Data DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 AÑO MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 45 40 35 30 Data 25 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 20 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 AÑO 136 2003 2004 2005 2006 MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 1995 40 2006 35 1996 30 25 2005 1997 20 15 10 Data 5 2004 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 1998 0 DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 2003 1999 2002 2000 2001 AÑO MES (Todas) REGIONAL (Todas) PROPIETARIO (Todas) EXPLOTADOR (Todas) 25 Data 20 20-25 15-20 15 10-15 5-10 10 0-5 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. 5 DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 0 1995 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AÑO 137 2004 2005 2006 3. IMPRESIÓN DE UN DOCUMENTO DE EXCEL Como cualquier programa Excel dispone de opciones que permiten imprimir los documentos propios del programa: hojas de cálculo, gráficos y macros. 138 ANEXO B. Manual ADREP CLAVES PARA EVENTOS Y FASES APENDICE 4. CLAVES PARA EVENTOS Y FASES Determine los eventos del accidente con ayuda de la lista de eventos que aparece en las páginas siguientes. Anote en el formulario de puesta en clave, las claves y el texto en lenguaje claro correspondiente para los eventos y el texto en lenguaje claro que corresponda a las fases. 139 TIPOS de eventos y fases de operación EVENTOS CLAVE TEXTO FALLA/ROTURA OE LA CELULA 011 ROTURA INICIAL DE SUPERFICIE DE CLAVE TEXTO CLAVE TEXTO 068 COMBUSTIBLE 069 TREN DE ATERRIZAJE PERDIDA DE CONTROL (AVION) 141 CONTROL DlRECCIONAL MANDO 06A HIDRAULlCA(O) 142 APLASTAMIENTO/PERDIDA 012 013 014 ROTURA INICIAL DE FUSELAJE ROTURA INICIAL DE EMPENAJE ROTURA INICIAL DEL ALA 06B 06C 06D INSTRUMENTOS SISTEMA DE NAVEGACION SISTEMA NEUMATICO 143 144 145 TlRABUZON ESPIRAL CONTROL DE CABECEO (DELFINEO) 015 ROTURA INICIAL - OTROS ROTURA GENERAL/DESINTEGRACION 06E SISTEMA DE PRESURIZACION 14Y OTROS 06F NEUMATlCO/RUEDA 06Y OTROS 016 ', " PERDIDA DE CONTROL (HELlCOPTERO) SUCESO RELACIONADO CON LA CARGA 151 VUELCO DlNAMICO 071 072 073 DAÑOS A LA AERONAVE DECOMPRESION EXPLOSIVA OAÑO POR OBJETO EXTRAÑO RESONANCIA DE SUELO 152 153 154 RPM DEL ROTOR INADECUADAS ASENTAMIENTO CON POTENCIA (ANILLO DE VORTICES) ROTACION INCONTROLADA 074 RAYO 15Y OTROS COLISION/CHOQUE CON OBJETOS 075 SOBREESFUERZO 031 AERONAVE ESTACIONADA 076 GOLPEADA PDR HELlCE/ROTOR/ I 160 AERONAVE DESAPARECIDA 032 033 034 035 036 037 ESTRUCTURA DEL AERODROMO ANIMAL AVE (CHOOUE CON AVES) CHI MENEA/ MASTIlIPOSTE PLANTIO POSTE DE AMARRE/TRONCO CHDRRO DE GASES 077 HUNDIMIENTO A TRAVES DE LA SUPERFICIE 078 GOLPEADA POR OBJETO 079 GOLPEADA POR ESCALERAS/EQUIPO 07A TURBULENCIA 171 172 173 CUASICOLlSION AMBAS AERONAVES EN VUELO UNA AERONAVE EN VUELO AMBAS OPERABAN EN TIERRA SEMISUMERGlDO 07B ACTO ILlCITO I I 180 PROA EN TIERRA/CAPOT AJE 038 ZANJA 07C VIENTO 039 TERRAPLEN I I 190 RECORRIOO EXCESIVO 03A VALLA/POSTE DE VALLA 080 EVACUACION 03B PERSONA 03C 03D 03E 03F 03G 03H 03K 03L POSTE DE LUz/POSTE/MASTIL EDlFICID LUCES DE APROXIMACION BANCO DE NIEVE LUCES DE PISTA/CALLE DE RODAJE ARBOL VEHICULO ALAMBRE/CABLE/CABLES 090 091 092 093 INC EN DlO/EXPLOSIO N /V APO R ES INCENDIO VAPORES/HUMO EXPLOSIOÑ 100 ENFERMEDAD/INCAPACITACION DE LA TRIPULACION DE VUELO 03Y OTROS 021 022 023 024 FUGA DESPLAZAMIENTO VAPORES/HUMO FUGA DE RADlACION - ELECTRICOS APLASTAMIENTO/REPLIEGUE DEL TREN 111 112 PATAS PRINCIPALES . 113 TODO EL TREN CHOQUE CON TERRENQ NIVELADO/ 114 OTRAS PATAS AGUA 042 051 052 CHOQUE CON CERRO/MONTAÑA 120 201 202 203 204 205 206 207 PERDIDA DE POTENCIA PRIMER MOTOR ROTURA NO CONTENIDA DESPRENDIMIENTO DEL MOTOR AGOTAMIENTO DEL COMBUSTIBLE FALLA MECANICA DEL MOTOR FALLA NO MECANICA DEL MOTOR FALLA SIMULADA DE MOTOR FALLA/ROTURA DE TRANSMISION 208 FALLA/ROTURA DEL EJE MOTOR 209 SIN ESPECIFICAR PATA DE PROA CHOQUE/COLlSION CON EL TERRENO 041 I HELlCOPTERO - FALLA/ROTURA DE SISTEMAS DlNAMICOS PERDIDA DE POTENCIA MOTOR ADICIONAL - 211 ROTURA NO CONTENIDA 212 DESPRENDIMIENTO DEL MOTOR 213 AGOTAMIENTO DEL COMBUSTIBLE CHOQUE/COLlSION CON AERONAVE 121 ROTOR PRINCIPAL 214 FALLA MECANICA DEL MOTOR EN MOVIMIENTO 122 ROTOR DE COLA 215 FALLA NO MECANICA DEL MOTOR AMBAS AERONAVES EN VUELO UNA AERONAVE EN VUELO 123 TRANSMISION/CAJA DE ENGRANAJES DEL R010R PRINCIPAL 216 217 FALLA SIMULADA DE MOTOR FALLA/ROTURA DE TRANSMISION 140 053 AMBAS DESPLAZANDDSE EN TIERRA FALLA/MAL FUNCIONAMIENTO DE 124 EJE MOTOR DEL ROTaR PRINCIPAL 218 FALLA/ROTURA DEL EJE MOTOR 125 EJE MOTOR DEL ROTaR DE COLA 219 SIN ESPECIFICAR 12Y OTROS COMPONENTE/SISTEMA 1220 FALLA/ROTURA DE LA HELlCE 061 APU 062 063 064 065 AVIONICAS FRENOS DESCONGELACION PUERTAS/TABLEROS 131 132 133 TURBULENCIA MANIOBRA ABRUPTA GOLPEADO(A) POR LA HElICE/ROTOR/ CHORRO DE GASES 066 ELECTRlCA(O) 13Y OTROS 067 MANDOS DE VUELO I LESIONES A PERSONAS 222 EMBALAMIENTO DE LA HELlCE 230 231 .. A4-2 221 DESPRENDIMIENTO DE LA HELlCE SUCESO DE SEGURIDAD SABOTAJE 232 SECUESTRO 233 BOMBA - AMENAZA/INTIMIDACION 234 INTERVENCION MILITAR nnr OI, EVENTOS FASES Tipos de eventos y fases de operación CLAVE TEXTO CLAVE TEXTO ESTACIONAMIENTO 011 012 MOTOR(ES) PARADOS PONIENDO EN MARCHA EL(LOS) 013 014 015 MOTOR(ES) EN FUNCIONAMIENTO CALENTAMIENTO DE MOTOR(ES) ROTaR EN MOVIMIENTO MOTOR(ES} (ALA GIRATORIA) 019 OTROS 021 EMPUJE EN MARCHA ATRAS/ 022 023 HACIA/DESDE LA PISTA RODAJE AEREO (ALA GIRATORIA) 029 OTROS 031 032 033 034 RECORRIDO DE DESPEGUE ASCENSO INICIAL DESPEGUE (ALA GIRATORIA) INTERRUMPIDO 039 OTROS 041 042 043 ASCENSO A NIVEL DE CRUCERO N IVEL DE CRUCERO CAMBIO DE NIVEL DE CRUCERO 044 DESCENSO RODAJE '. .. REMOLQUE DESPEGUE EN RUTA - NORMAL 141 045 240 241 242 243 DESCENSO - EMERGENCIA/ FUERA DE CONTROL 046 OTROS 051 052 053 054 055 TRABAJOS AEREOS VUELO A POCA ALTURA VUELO EST ACIONARIO/ ASCENSO ACROBACIA RECORRIDO DE APLlCACION 056 OTROS 061 062 ESPERA APROXIMACION INTERMEDIA (ENTRE 24Y OTROS MANIOBRANDO DESPEGUE o ATERRIZAJE 251 ARRASTRON DE EXTREMO DE ALA! CAPO /FLOT ADOR 252 ARRASTRE DE LA COLA/ SOBRERROTACION 253 CARRUSEl/DESVIO APROXIMACION EL PRIMER PUNTO DE POSICION y 063 064 DESPRENDIMIENTO EN VUELO PUERTA TABLERO VENTANILLA SUCESO EN EL ATERRIZAJE 261 ATERRIZAJE AL COSTADO DE LA PISTA 262 ATERRIZAJE DEMASIADO CORTO LA APROXIMACION FINAL) 263 ATERRIZAJE VIOLENTO APROXIMACIQN FINAL APROXIMACION FRUSTRADA/ 270 AMARAJE CON EL TREN DESPLEGADO DIO MOTOR 280 ATERRIZAJE CON EL TREN REPLEGADO - TRAMO 065 CIRCUITO DE TRANSITO 066 069 CIRCUITO DE TRANSITO - FINAL OTROS BASICO 281 INTENCIONAL 282 NO INTENCIONAL 283 INTENTO DESCONOCIDO 900 OTROS 999 SE DESCONOCE nnr 9/ Sfi CLAVE TEXTO ATERRIZAJE 071 ENDEREZAM lENTO/TOMA DE CONTACTO 072 073 RECORRIDO DE ATERRIZAJE INTERRUPCIDN (DESPUES DE LA 079 OTROS 080 DESPUES DEL CHOQUEIIMPACTO 099 SE DESCONOCE TOMA DE CONTACTO) 142 Claves para factores descriptivos ELEMENTOS CLAVE AERONAVE .Célula Sislemas de mando de vuelo OIros sislemas I I TEXTO AERONAVE Varios GRUPOS MOTOPROPULSORES En general Eslrucluras Varios CELULA 5100 GELULA - EN GENERAL 00 CLAVE TEXTO 5500 5510 ,,520 5520 00 00 00 10 ESTABILlZAOORES - EN GENERAL EST ABllIZADOR HDRIZDNT AL TlMON DE ALTURA ,,530 00 ESTABILIZADOR VERTICAL 5540 00 TlMON DE DIRECCION 5540 09 ALETA DEL TIMON DE DIRECCION 5550 00 FIJACIONES 5560 00 CARENADOS 5570 00 GANARD TREN DE ATERRIZAJE - EN G TREN DE ATERRIZAJE PR COMPUERT A DEL TREN DE A TERRIZAJE PR PATA DE PROA COMPUERTA DE LA PATA DE PROA MECANISMO DE DESPlIEGUEI REPLIEGUE ALETA DE TIMON DE ALTURA COMPONENTES DE HELlCOPTEROS SOLAMENTE 5700 OPERACIONES DE AERONAVES En general Tripulación de vuelo SERVICIO Y MANTENIMIENTO DE AERONAVES SERVICIO OE CONTAOI. DE TRANSITO AEREO AEROOROMOIHELlPUERTO Inslalaciones Operaciones CONDiCIONES METEOROLOGICAS TERRENO 00 ALA 5710 01 5710 02 .. .. - EN GENERAL LARGUERO ANTERIOR LARGUERO POSTERIOR 5710 03 I LARGUERO CENTRAL I 5710 04 LARGUERO - OTROS 5710 07 COSTI LLA/ LARGU ERI LLO 3200 00 5730 00 5740 00 5760 00 5720 01 5720 02 5720 03 5720 O" REVESTIMIENTO. FIJAGIONES GARENADO BORDE DE ATAOUE BORDE DE FUGA EXTREMOS DE ALA ALETA 3210 3210 01 00 3220 3220 3230 01 00 00 5710 05 MONTANTE 3230 21 5710 09 ALAMBRE TENSOR/ 3240 00 RUEDAS/FRENOS - EN GENERAL 3241 00 RUEDASINEUMATlCOS 3241 01 RUEDA DEL TREN DE ATERRIZAJE 3241 03 DE ARRIOSTRAMIENTO - EN GENERAL SISTEMA DE DESPLIEGUE DE EMERGENCIA - EN GENERAL 5300 00 FUSELAJE 5340 DO FIJACION PRINCIPAL 5310 00 ESTRUCTURA PRINCIPAL 5310 01 MAMPARO 3241 11 EJE DEL TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL 5310 08 MARCO DE PUERTA 3241 04 RUEDA DE LA PATA DE PROA 5350 00 CARENADOS 3Z41- 06 NEUMATICO DE LA PATA DE PROA 5310 10 VIGA DE PISO 3241 5330 07 TABLERO 3242 5310 04 LARGUERO/LARGUERILLO 3242 5350 01 CONO DE PROA 3244 00 FRENOS ANTIRRESBALAMIENTO 5350 02 CONO DE COLA 3260 00 SISTEMA DE INDICACION/ ADVERTENCIA 5330 00 REVESTIMIENTO 04 FLOT ADORES 12 EJE DE LA PATA DE PROA 00 SISTEMA DE FRENOS NORMAL 14 SISTEMADE FRENOS DE EMERGG;CIA DEL TREN DE ATERRIZAJE 3270 5400 00 NEUMATlCO DEL TREN DE ATE PRINCIPAL BARQUILLA/PILON -' EN GENERAL 3270 15 FLOTADOR ES DE EMERGENCIA 5440 00 FIJACION 5450 00 CARENADO 3270 10 ESQU I ES (HElICOPTEROS) 5410 01 MAMPARO CORTAFUEGOS 3270 20 ESQUI/RUEDA 143 5410 00 ESTRUCTURA PRINCIPAL 5430 00 REVESTIMIENTO 5200 - EN GENERAL 00 PUERTAS/COMPUERTAS 5230 5210 3270 00 DE CARGA 01 DEL PUESTO DE PILOTAJE 5220 00 SALIDA DE EMERGENCIA 5250 00 INTERIOR 5240 00 DE SERVICIO/ ACCESO 5260 00 ESCALERILLA 5270 00 SISTEMA DE ADVERTENCIA 5600 00 5620 00 DE CABINA 5610 07 CUBIERTA DE CARLINGA 5610 00 DE PUESTO DE PILOTAJE 5630 00 PUERTA-VENTANA 5640 00 VENTANILLA DE INSPECCION VENTANILLAS - EN GENERAL TEXTO 5750 11 EXPOLlADOR DE ACTUACION EN TIERRA 5750 01 FLAP DE BORDE DE ATAQUE 5750 02 ALETA HIPERSUSTENTADORA DE BORDE DE ATAQUE 5750 10 FRENO AERODlNAMICO/EXPOLlADOR 5750 09 FLAP DE BORDE DE FUGA 2500 00 ACCESORIOS/MOBILIARIO OE LA AERONAVE - EN GENERAL 2520 00 ACCESORIOS DE LA CABINA 2550 00 BODEGAS DE CARGA 2510 00 ACCESORIOS DEL PUESTO DE PILOTAJE 2520 04 ALFOM BRA/T APlZADO 2530 00 COCINA 2510 01 ASIENTO - PILOTO 2510 02 ASIENTO - OTRO MIEMBRO DE LA TRIPULACION DE VUELO 2510 03 ARNES DE HOMBROS 2520 07 ASIENTO - TRIPULACION DE CABINA 2520 01 ASIENTO 2520 02 CINTURON DE SEGURIDAD - PASAJERO 2530 15 ESCALERA/ ASCEf'SOR 2550 02 HERRAJE DE AMARRE 3270 02 RUEDA DE COLA 3230 01 AFIANZAMIENTO EN REPLIEGUE 3230 02 AFIANZAMIENTO EN DESPLIEGUE 3230 17 PALANCA/SELECTOR DE TREN 3242 11 FRENO DE ESTACIONAMIENTO 3250 00 ORIENTACION DE LA RUEDA DE PROA 5750 00 5750 04 ALERON ,750 05 ALET A DE ALERON ,750 06 RANURA DE FLAP ALA - SUPERFICIES DE MANDO DE EN GENERAL I I I I Claves para factores descriptivos ELEMENTOS CLAVE 05 PATIN - PASAJERO 144 2540 00 LAVABO 2560 00 EQUIPO DE EMERGENCIA 2560 12 HACHA DE EMERGENCIA 2560 08 CUERDA DE ESCAPE 2560 03 TOBOGAN DE ESCAPE 3270 06 FLOT ADORES DE EMERGENCIA (HELlCOPTERO) 2560 05 RADIOBALlZA PARA LOCALlZACION DE EMERGENCIAS (ELB) 2560 13 RADIO DE EMERGENCIA 2560 09 EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS 2590 01 TRAJE DE INMERSION (HELlCOPTERO) 2560 02 BALSA SALVAVIDAS 2560 01 CHALECO SALVAVIDAS 2560 06 MASCARA/LENTES PARA HUMO 2560 14 BALIZA SONAR SUBACUATICA VARIOS- CELULA 5100 02 ADHESION REDUX, 5100 03 UNIFICACION ELECTRICA 5100 06 - ESTRUCTURA DE MATERIALES COMPUESTOS 2550 01 CARGAS 2550 08 GANCHO/GAZA DE CARGA (HELlCOPTEROS) 2550 07 MALACATE DE CARGA (HELlCOPTEROS) 2550 02 FIJACION/ AMARRE DE LA CARGA 2550 04 EOUIPAJE 2591 04 SISTEMA PARA VACIADO DE COMBUSTIBLE EN VUELO 2591 00 EQUIPO AGRICOLA 2591 02 BOTALON DE ESPOLVOREO Dac 9/56 CLAVE TEXTO SISTEMAS DE MANDOS DE VUELO - EN GENERAL 2700 00 2731 03 COLUMNA DE MANDO DEL TlMON 2731 00 SISTEMA DEL TIMON DE ALTURA - 2732 00 SISTEMA DE CENTRADO DEL TIMON 2733 00 MANDOS OE VUELO DE AVIDN DE ALTURA EN GENERAL DE ALTURA SISTEMA DE FUERZAS DE RESISTENCIA .. DEL TIMON DE ALTURA 2710 Oo'' ALETA DE CENTRADO DE ALERON 145 2711 00 2711 2712 2721 2720 02 00 00 00 SISTEMA DE ALERONES - EN GENERAL COLUMNA DE MANDO DE ALERONES SISTEMA DE CENTRADO DE ALERONES SISTEMA DE TlMON DE DIRECCION SISTEMA DE ALETA DEL TIMON DE DIRECCION 2724 2722 00 00 2723 00 SISTEMA AMORTIGUADOR DE GUIÑADA SISTEMA DE CENTRADO DEL TlMON DE DlRECCION SISTEMA DE FUERZAS DE RESISTENCIA DEL TIMON DE DlRECCION 2721 02 PEDAL DEL TlMDN DE DlRECCION 2780 00 MANDO DE SUSTENTACIDN - FLAPS/ ALETAS HIPERSUSTENTADORAS 2750 2760 2762 2734 2735 2736 2740 2741 00 00 00 00 00 00 00 00 MANDO DE FLAP DE BORDE DE FUGA FRENOS AERODlNAMICOS/EXPOLlADORES SISTEMA DE EXPOllADORES SISTEMA DE PROTECCION CONTRA PEROIDAS SISTEMA DE ALARMA DE PERDIDA CENTRADO DE MACH MANDO DE ESTABILIZADOR HORIZONTAL REGLAJE DEL ESTABILIZADOR HORIZONTAL 2777 00 TRABA DE MANDOS 6700 00 SISTEMAS DE MANDO DE HELlCOPTERD - EN GENERAL 6700 6700 6700 6700 6700 6700 02 03 04 15 16 19 CIClICO COLECTIVO MANDO DE GUIÑADA AMORTIGUADOR UNIDAD DE MEZCLA ACTUADOR HIDRAULlCO OTROS SISTEMAS - EN GENERAL 2400 00 ENERGIA ELECTRICA 2410 00 PROPULSION OE LA DINAMO 2410 01 2420 00 2420 01 DINAMO/ALTERNADOR DE CA ?420 2420 25 30 DISYUNTOR/FUSIBLE DE CIRcuíTO DE CA DINAMO DE APU PRDPULSION DE VELOCIDAD CONSTANTE GENERACION DE CA - EN GENERAL 146 Claves para factores descriptivos ELEMENTOS CLAVE AERONAVE Célula Sistemas de mando de vuelo Olros sistemas Varios II TEXTO CLAVE 7930 03 CONTENIDO DE ACEITE 7200 00 7850 01 POSICION DE INVERSOR 7210 00 7710 01 RPM (Nl, N2, ETC.) GRUPOS MOTOPROPULSORES MOTOR - EN GENERAL SECCION DE ENGRANAJES DE REOUCCION DEL EJE MOTOR 7720 11 TEMPERATURA DE AOMISION DE LA . En general TEXTO TURBINA 7210 03 COJINETE .Estructuras Varios 7210 01 ENGRANAJE 7710 04 PAR MOTOR 7210 04 CAJAlCARCASA COMPONENTES DE 7730 04 INDICADOR DE ViBRACION 7210 02 EJE DE LA HELlCE SISTEMA DE COMBUSTIBLE DE GRUPO 6100 00 UElICE EN GENERAL MOTO PROPULSOR - EN GENERAL 6110 00 HElICOPTEROS SOLAMENTE OPERACIONES DE AERONAVES En general Tripulación de vueto 7300 00 7310 00 SERVICIO Y MANTENIMIENTO DE AERONAVES DlSTRIBUCION DE COMBUSTIBLE EN EL . .. GRUPO MOTOPROPULSOR 7320 00 SERVICIO DE CONTROL DE MANDO DE COMBUSTIBLE DEL GRUPO CONJUNTO DE HELlCE - EN GENERA 6120 00 MANDO DE HELlCE - EN GENERAL 6110 03 PERNO DEL CUBO 6120 07 MOTO PROPULSOR SISTEMA AUTOMATlCO PARA LA PUESTA EN BANDERA TRANSITO AEREO 7320 06 UNIDAD DE CONTROL DE COMBUSTIBLE 6110 01 PALA AERODROMOfHEUPUERTO 7330 00 INOICACION DE COMBUSTIBLE AL GRUPO 6120 09 MOTOR DE PUESTA EN BANOERA Inslalaciones Operaciones MOTOPROPULSOR 7320 01 CARBURADOR 6110 09 6110 02 TRA8A DE PASO CORTO CUBO CONDICIONES 7310 01 BOMBA ACCIONADA POR EL MOTOR 6120 06 SINCRONIZACION METEOROLOGICAS 7310 07 RADIADOR DE COMBUSTIBLE/FLUIDOS 6120 01 UNIDAD DE CONTROL DE PASO TERRENO 7320 22 COMPUTADORA DE CONTROL DE 6120 10 EMPUJE NEGATIVO 7320 20 INYECTOR DE COMBUSTIBLE 6110 04 CONO DE HELlCE 7320 24 AJUSTE DEL FLUJO DE COMBUSTIBLE 6110 08 MECANISMO DE MOOIFICACION DE PASO (INCLUSIVE CSU COMBUSTIBLE 7310 02 ACOPLAMIENTO - TUBERIA 6130 00 FRENO DE HELlCE 7320 03 VALVULA OE CONTROL DE MEZCLA 6140 00 INDICACIONES DE HELlCE 7310 03 VALVULA OE COMBUSTIBLE AL GRUPO 6140 01 INDICACIONES DE PASO MOlOPHOPULSOH I I ACCESORIOS OE GRUPO MOTOPROPULSOR 7900 00 SISTEMA DE UBRICACION OEL GRUPO 8300 00 CAJA DE ENGRANAJES DE ACCESORIOS MOTOPROPULSOR 8310 00 EJE MOTOR DE ACCESORIOS 7900 01 ACEITE DE MOTOR 8000 00 SISTEMA PARA PUESTA DE MARCHA DE 7910 00 ALMACENAMIENTO DEL ACEITE DE MOTOR MOTOR 7920 00 DISTRIBUCION DEL ACEITE DE MOTOR 8010 00 . MOTOR PARA PU.EST A EN MARCHA 7920 07 RADIADOR 8010 01 ARRANCADOR 7910 08 TAPA OE LLENADO 8010 02 - ELECTRICO ARRANCADOR - NEUMATICO 7920 05 FILTRO 7920 01 TUBERIA/MANGUERAI ACOPLAMIENTO 7100 00 7930 04 DETECTOR DE PARTlCULAS INSTALACION DE GRUPO MDTDPROPULSDR EN GENERAL 7920 20 BOM BA 7120 00 BANCADA OE GRUPO MOTOPROPULSOR 7920 02 SELLO 7130 00 SELLOS CONTRA INCENDIO 7910 01 DEPOSITO 7180 00 SISTEMA INDICADOR OE INSTALACIONES 147 7930 00 SISTEMA INDICADOR DE GRUPO MOTOPROPULSOR I I 7400 00 SISTEMA DE IGNICION 7410 00 ESTRUCTURAS IGNICION - SUMINiSTRO DE ENERGIA ELECTRICA MOTOR ALTERNATIVO - CONJUNTO 7420 00 IGNICION - DISTRIBUCION 7280 00 7281 00 SECCION ANTERIOR 7282 00 SECCION DE POTENCIA 7283 00 SECCION DE EMBOLOS 7430 00 IGNICION - CONMUTACION 7440 00 IGNICION - INDICACIONES 7420 06 CABLEADOI ARNES DE ALTA TENSION 7284 00 COMPRESOR 7420 02 BUJIA DE INCENDIO 7280 06 7410 CARTER DINAMO/DISTRIBU IDOR 01 CIGÜEÑAL 7420 01 BUJIA 7282 01 7430 7283 06 BIELA 7282 04 COJINETE INTERRUPTOR (IGNICION - DINAMO) 01 Claves para factores descriptivos ELEM ENTOS CLAVE AERONAVE Célula Sislemas de mando de vu.lo OIros sisl.mas Varios 6220 TEXTO CLAVE 00 FRENO DE RDTDR PRINCIPAL I I TEXT O 8820 30 TlRABUZON 8820 35 PERDIDA VUELO A POCA ALTURA 6230 00 INDICACIONES DE ROTOR PRINCIPAL 6230 01 ROTURA DE PALA 8820 40 6230 02 RPM 8820 45 VUELO DE TRASLADO CON MOTOR PARAOO 6230 03 VIGILANCIA DE VIBRACION 8820 46 PARADA DE MOTOR SIMULADA 8820 47 TRASLADO DE MOTOR EN BAROUILLA HELlCOPTEROS SOLAMENTE OPERACIONES DE AERONAVES 6300 00 8820 60 ATERRIZAJE Y DESPEGUE CONSECUTIVOS En general 6300 8820 65 GRUPOS MOTOPROPULSORES En g.neral Eslruc\uras Varios , COMPONENTES OE SISTEMA DE TRANSMISIDN DE POTENCIA 6300 01 EJE MOTOR DE LA CAJA DE ENGRANAJES 02 CORREA MOTORA DE LA CAJA DE I Tripulación de vuelo .. ENGRANAJES REMOLOUE DE PLANEADOR 8820 70 REMOLOUE DE ANUNCIDS SERVICIO y MANTENIMIENTO 6300 03 EMBRAGUE 8820 75 VUELO EN ZONA MONTAÑOSA DE AERONAVES 6300 04 VOLANTE 8820 80 OPERACION DE CARGA EN ESLlNGA 6300 05 ACCIONAMIENTO DE ACCESORIOS 8820 85 OPERACION DE SALVAMENTO CON SERVICIO OE COIHROL OE 11 6300 06 COJINETE MALACATE TRANSITO AEREO AERODROMO/HElIPUERTO InSla'aciones Operaciones 6310 00 CAJA DE ENGRANAJES 6320 00 LU8RICACION 0200 00 CONTINGENCIAS 0200 01 ATERRIZAJE POR PRECAUCION 02 DESCENSO POR PRECAUCION 0200 CONDICIONES METEOROLOGlCAS 6330 00 INDICACIONES 148 0200 03 EVACUACION DE EMERGENCIA 0200 04 ATERRIZAJE DE EMERGENCIA TERRENO 6330 01 DETECTOR DE PARTlCULAS 6330 02 FALLA/ROTURA DE LA CAJA DE ENGRANAJE I I 6400 00 ROTOR DE COLA 0200 05 0200 06 ATERRIZAJE fORZOSO REGRESO DE LA ¡\IN 0200 07 DESCENSO DE EMERGENCIA 0200 08 DESPEGUE INTERnUMPIDO 0200 09 ECHAZON DE LA CARGA I 6400 01 PALA I 6400 02 CUBO I 6400 03 COJINETE 10 VACIADO DE COMBUSTIBLE EN VUELO 0200 11 DESVIO 0200 0200 I SISTEMA DE ACCIDNAMIENTD DEL RDTOR 6500 00 12 ATERRIZAJE CON SOBREPESO 6500 01 EJE DE COLA 0200 13 LLAMADA DE SOCORRO 6500 02 COJINETE 0200 14 INSPECCION OCULAR DESDE TIERRA 0200 15 AUTORROTACION 0200 16 MANIOBRA EVASIVA 0200 30 ATERRIZAJE SIN FLAPS 0200 35 AGOTAMIENTO DE COMBUSTIBLE 6500 03 CAJA DE ENGRANAJES 6510 00 INDICACIONES DEL ACCIDNAMIENTO DEL ROTDR DE COLA OPERACIONES OE AERONAVE . TRIPULACION OE VUELO 8710 00 PERCEPCION DE LA TRIPULACION DE VUELO EN GENERAL I I 8710 10 OTRA AlN 8710 15 08JETO/OBSTACULO 8710 20 VIGILANCIA DEL EXTERIOR 8820 10 ACR08ACIA 8710 25 JUICIO 8820 15 APROXIMACION AUTOMATlCA 8710 30 JUICIO - OISTANclA 8620 16 ATERRIZAJE AUTOMA TICO 8710 31 8820 17 APROXIMACION ILS MANUAL 8710 32 8820 00 MODO DE OPERACIDN - ATERRIZAJE 8710 33 8710 34 8820 19 APROXIMACION CON AYUDA OE RADAR 8710 35 - SEPARACIOJ - ALTURA JUICIO - FRANQUEAMIENTO DE 08STACULO JUICIO - OTROS ADVERTENCIA VISUAL - ORAL 8620 24 VUELTA A DAR MOTOR (VFR) 8710 40 NAVEGACION 8710 45 COMPEtJSACIDN DE VIENTO 8820 18 APROXIMACION POR INSTRUMENTOS - NO ILS JUICIO JUICIO 8820 25 APROXIMACION FRUSTRADA (IFR) ., .. Du 5-8 I Claves para factores descriptivos ELEM ENTOS 149 CLAVE I I TEXTO CLAVE TEXTO AERONAVE Célula 9210 00 RADIOAYUDAS PARA LA NAVEGACION - EN 8635 00 ESTADO DE LA CAllE DE RODAJE Sislemas de mando de vuelo Olros sislemas GEN ERAL 8635 10 CONDICION DE LA SUPERFICIE DE LA Varios 9210 02 BALIZA CALLE DE RODAJE GRUPOS MOTOPROPULSOR 9210 12 RADAR DE SUPERFICIE 9210 11 RADAR DE AREA 8635 15 EFICACIA DE FRENADO DE LA CALLE DE En general RODAJE Estructuras Varios 9210 15 ILS COMPLETO 9210 20 ILS TRAYECTORIA DE PLANEO 9210 25 ILS LOCAlIZAOOR 9210 35 MLS COMPLETO 9210 40 MLS TRAYECTORIA DE PLANEO 9210 45 MLS LOCALIZADOR 9210 50 NAVEGACION DE AREA 9210 55 VDF 9210 60 VOR (INCLUYE DVOR/VORTACj 70 OME 9210 9210 80 I I 8645 00 ESTADO DE LA PLATAFORMA/ESTACIONAMIENTO COMPONENTES OE 8645 05 ESTADO DE LA SUPERFICIE DEL HElICOPTEROS SOLAMENTE 8645 10 ESTACIONAMIENTO OPERACIONES OE AERONA CONDICION DE LA SUPERFICIE OEL En general ESTACIONAMIENTO I I TripulaciOn de vuelo SERVICIO Y MANTENIMIENT 8645 1 8645 25 " EFICACIA DE FRENADO EN El ESTACIONAMIENTO OE AERONAVES INTENSIDAD DE FRENADO EN EL EST ACIONAMIENTO/PLA T AFORMA 8645 30 SERVICIO OE CONTROL OE TRANSITO AEREO OBSTACULO DE ESTACIONAMIENTOI PLATAFORMA 8645 31 AEROOROMOIHELlPUERT .Inslalaciones DAÑOS EN EL EST ACIONAM IENTOI ..Operaciones NDO PLATAFORMA 8645 9210 95 AYUOAS PARA LA NAVEGACION - NO 9210 61 RADIO BALIZAS 83 85 RADAR DE SUPERFICIE RAOAR EN RUTA 9210 86 RADAR I I I I AEROOROMO/HEUPUERTO I I I INSTALACIONES TERRENO 00 ZONA OE ATERRIZAJE FUERA OEL AERODROMD 9215 00 ILUMINACION DEL AERDDROMO/HElIPUERTO 9215 10 LUCES OE APROXIMACION 9215 15 VASI/PAPI 9215 25 LUCES DE PISTA 9215 35 LUCES DE BARRA DE PARADA 9215 40 LUCES DE PARADA 9215 45 LUCES DE CALLE DE RODAJE 9215 50 LUCES DE PLATAFORMA/ESTACIONAMIENTO 9215 51 ILUMINACION DE CARTELES 9215 55 ILUMINACION DE ESTACIONAMIENTO 9215 65 LUCES DE OBSTACULOS 9215 . 70 FARO AERONAUTiCO PARA ILUMINACION DE AERODRDMO. VEASE B615 00 DESCRIPCION OE LA PISTA METEOROLOGICAS I 8690 - OTROS 9215 COI/OICIONES CONGESTlON DEL ESTACIONAMIENTOI PLATAFORMA ESPECIFICADAS 9210 9210 32 I I 9220 DO BALlZAMIENTO OE AERODROMO/HELIPUERTO I I 9220 05 BAlIZAMIENTO DE PISTÁlZONA DE 150 ATERRIZAJE 8615 8620 35 PENDIENTE DE LA PISTA ESTADO DE LA SUPERFICIE DE LA PISTA 00 - EN I GENERAL 8620 10 I 9220 10 BAlIZAMIENTO DE CALLE DE ROOAJE 9220 15 BAlIZAMIENTO DE ESTACIONAMIENTO 9220 20 BAlIZAMIENTO DE OBSTACULO . CONDICION OE LA SUPERFICIE OE LA 9225 00 OTRAS AYUDAS PISTA 9225 10 INDICADOR OE DIRECCION DE ATERRIZAJE 8620 15 CONDICIONES DE HIDROPLANEO 9225 11 8620 8620 8620 20 25 30 EFICACIA DE FREN.DO INTENSIDAD DE FRENADO OBSTACULO DE PISTA 9225 12 DAÑOS EN LA PISTA 0520 31 8620 32 OBSTACULOS EN LA APROXIMACION A LA PISTA 8620 35 MARGEN DE LA PISTA I MAPAS/CART AS CARTAS DE AERODROMO I OPERACIONES I I 8670 DO OPERACIONES DE AERODROMO/HELlPUERTO - EN GENERAL 8625 I 00 PROLONGACION DE LA PISTA I 8670 05 CONTROL DE ANIMALES 8670 10 CONTROL DE AVES Claves para factores descriptivos ELEMENTOS , CLAVE AERONAVE Célula Slslemas de manda de vuela Olros sistemas Varios GRUPOS MOTOPROPUlSORES 8670 86.0 I TEXTO 20 I ADVERTENCIA/NOTlFICACION DE PELIGROS CLAVE TEXTO 9115 00 VIENTO 9115 9115 05 10 TEMPORAL I MEDICION DE LA FRICCION DE LAS PISTAS VELOCIDAD DEL VIENTO EN LA SUPERFIC 8670 25 30 9115 14 VIENTO DE FRENTE Estructuras Varios 8670 8670 35 40 REMOCION DE OBJETOS EXTRAÑOS REMOCION DE NIEVE/HIELO 9115 9115 15 20 VIENTO DE COLA VIENTO DE COSTADO COMPONENTES OE 8670 45 CONTROL DE VEHICULOS 9115 25 GRADlENTE DEL VIENTO HElICOPTEROS SOLAMENTE 8670 50 OTRAS OPERACIONES DE AERODROMO 9115 26 CAMBIO DEL VIENTO OPERACIONES OE AERONAVES 8670 55 SERVICIO DE REABASTECIMIENTO DE 9115 30 RAFAGAS 9115 40 CORRIENTE DE CHORRO 8670 60 9115 45 TURBULENCIA EN AIRE CLARO (CAT) MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES DE En general AERODROMO En general Tripulación de vuelo COMBUSTIBLE MANTENIMIENTO DEL ALMACENAMIENTO DE SERVICIO V MANTENIMIENTO ., COMBUSTIBLE DEL AERODROMO OE AERONAVES SERVICIO DE CONTROL DE 8670 8680 65 AERODROMO/HElIPUERTO Instalaclone. . Operaciones .CONDlCIONES METEOROlOGICAS SERVICIO- DE PLATAFORMA 00 TRANSITO AEREO " SERVICIO DE EMERGENCIA - BOMBEROS - 9115 50 9115 55 VORTEX/TURBULENCIA DE ESTELA 9115 56 HONDA DE MONTAÑA 9115 57 CICLON (INCLUYE HURACAN. TORMENTA 9115 58 TORNADO 9115 59 9115 61 EN GENERAL 8680 8680 05 10 TURBULENCIA TROPICAL) RESPUESTA EFICACIA 8680 15 EOU IPO 8680 20 OTROS 8682 00 SERVICIOS DE EMERGENCIA 9310 00 OPERACIONES DE SEGURIDAD 9310 05 SEGURIDAD AEROPORTUARIA TERRENO - MEDICOS 151 I I lINEA DE TURBONADA VIENTO/TURBULENCIA 9130 00 9130 05 POLVO 9130 06 POLVO VOLCANICO 9130 10 TORMENTA DE ARENA 9130 15 NIEBLA - OTRO(A) RESTRICCIONES ATMOSFERICAS A LA VISION 9310 10 VERIFICACION DE CARGA 9130 16 NEBLINA 9310 15 VERIFICACION OE SEGURIDAD DE 9130 17 PRECIPITACION PASAJEROS 9130 20 BRUMA 9130 25 HUMO 9310 20 VERIFICACION DE AERONAVE 9310 50 OTRAS OPERACIONES DE SEGURIDAD 9320 00 EOUIPO DE SEGURIDAD 9320 05 PORTlCO DE OETECCION OE M ET ALES I I 9320 10 DETECTOR DE METALES MANUAL 9130 30 VENTISCA BAJA 9130 31 VELO BLANCO 9130 35 RESPLANDOR DEL SOL 9130 40 ESPOLVOREO 9130 45 POLUCION ATMOSFERICA 9135 50. OTRAS 9320 15 EQUIPO'DE RAYOS X 9320 20 DETECTOR DE EXPLOSIVOS 9320 25 VALLA DE PERIMETRO I I 9320 50 OTRO EOUlPO DE SEGURIDAD . CONDICIONES METEOROLOGICAS '1 I - EN GENERAL 9100 00 INFORMACION METEOROLOGlCA 9100 05 ADVERTENCIA METEOROLOGICA ESFECIAL 9100 10 INFORMACION EN VUELO 9140 00 TIPO DE PRECIPIT ACION 9140 05 LLUVIA 9140 10 AGUA NIEVE 9140 15 NIEVE 9140 20 GRANIZO 9140 25 ENGELAMIENTO 9140 30 ESCARCHA 9140 40 LLUVIA ENGELANTE 9140 45 LLOVIZNA ENGELANTE 9145 I 9100 15 ASESORAMIENTO EN VUELO TEMPERATURA 05 TEMPERATURA EXTERIOR (OAT) 9145 10 GRAOIENTE OE TEMPERATURA 9150 00 REGLAJE OE PRESION 9150 05 ALTITUD OE OENSIDAD ,9145 9105 00 INFORMACIDN METEOROLOGICA VERBAL 00 I I I PRONOSTICO METEOROLOGlCO 9110 00 9112 00 INFORME METEOROLOGICO 9112 10 VOLMET - EN GENERAL 9160 00 9160 15 9160 20 ¡MC 9160 25 SISTEMA FRONTAL CONOICIOIJES METEOROLOGICAS GENERALES VMC A5-12 Doc 9156 I Factores explicativos ELEMENTOS CLAV E TEXTO I I I 9900 00 FACTORES FISIOLOGlCOS 9900 06 FATIGA - CRONICA CLAVE TEXTO I 9910 21 EXPERIENCIA RECIENTE - EN EL PUESTO 9910 24 EXPERIENCIA RECIENTE - EN EL VUELO POR INSTRUMENTOS 152 9900 09 FATIGA - HUSOS HORARIOS 9910 27 9900 12 30 9900 15 FATIGA - HORARIO DE TRABAJO FATIGA - OTROS 9910 9900 18 RITMO CIRCADIANO 9910 31 EXPERIENCIA. RECIENTE - EN EL TIPO DE AIN EXPERIENCIA RECIENTE :- EN EL AERODROMO/ LA RUTA EXPERIENCIA RECIENTE - OTROS .. 9900 21 9900 24 DIETA DROGAS 9910 33 9900 27 ALCOHOL 9910 36 9900 30 MONOXIDO DE CARBONO 9910 39 9900 9900 33 36 ESTADO POSTALCOHOllCO ABUSO DE TABACO 9910 9910 42 45 INSTRUGCION - EN TIERRA. INSTRUCCION - EN VUELO 9910 48 INSTRUCCION - RECURREN'rE 9900 39 ATAOUE CARDIACO 9910 - 51 CAlIFICACION - EN EL PUESTO 9900 42 CONDlCION MEDlCA PREEXISTENTE 9900 45 9900 48 9900 51 9900 54 I . .1 MAREO INCONSCIENCIA MALESTAR POR DECOMPRESION 9910 54 DESTREZA.' INSTRUCCION - INICIAL INSTRUCCION - EN EL TRABAJO CAtlFICACION - EN EL TIPO DE AfN DESORIENT ACION IVERTlGO 9920 00 COMUNICAGION 9900 57 ILUSIONES OPl:ICAS 9920 03 INTERPRETACION 9900 9900 9900 60 63 66 HYPOXIAf ANOxiA HIPERVENTIlACION PICADO PREVIO 9920 9920 9920 06 09 12 FRASEOLOGIA BARRERA DE IDIOMA INTERFERENCIA DE RUIDO 9900 69 ACELERACION 9900 72 I 9925 00 CDNDlCION SICOLOGICA 9925 9925 9925 9925 06 09 12 15 ANSIEDAD APREHENSION ATENCION TIEMPO LIMITE DE ATENCION CONTINUA 9900 75 9900 78 9900 81 9900 84 9900 87 9900 90 9900 9900 9905 93 96 EFECTO DE LA VIBRACION I EFECTO DEL OESLUMBRAMIENTO EFECTO DEL CALOR EFECTO DEL FRia EFECTO DE LA FUERZA DEL VIENTO EFECTO DEL RUIDO EFECTO DE LOS VAPORES TOXICOS VIS ION OTROS 00 FACTORES DE SUPERVISION 9905 03 INFORMACION YERBAL 9905 9905 06 09 COORDlNACION DE LA TRIPULACION VIGILANCIA 9905 12 SUPERVISION 9905 15 OTROS 9925 21 INATENCION 9925 24 9925 27' ABURRIMIENTO DISTRACCION 9925 30 COORDI NACION íOPO RTU N I DAD I I 9925 33 9925 36 I I CONFIANZA - EN LA AIN CONFIANZA - EN EL EOUIPO I 9925 39 CONFIANZA - EN SI MISMO 19925 42 COMPLACENCIA 9925 45 EMOCIONES 9925 48 APTITUD MENTAL 9925 51 TENSION MENTAL - EXTERNA 9910 00 EXPERIEN GI A/INSTRU CC 10 N 9925 54 TENSION MENTAL - AUTOINDUCIOA 9910 03 CONOCIMIENTO 9925 57 PANICO 9910 06 COMPETENCIA 9925 60 PERCEPCION 9925 63 SATURACION DE TAREAS 9910 09 EXPERIENCIA - EN EL PUESTO 9910 12 EXPERIENCIA 9910 15 EXPERIENCIA I - EN EL TIPO DE AíN - TOTAL EN A/N 153 I 9925 66 REACCIONES 9910 18 EXPERIENCIA - OTROS .. 154 GLOSARIO A Aeronave: Toda maquina que pueda sustentarse en la atmósfera por reacciones del aire que no sean las reacciones del mismo contra la superficie de la tierra. Accidente: Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave con la intención e realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual; cualquier persona sufre daños mortales o graves a consecuencia de hallarse en la aeronave o por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o por exposición directa al chorro de un reactor. Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona así misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas a los pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación; o la aeronave sufre daños o roturas estructurales que: afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo; y que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado, excepto por fallas o daños en el motor, cuando el daño se limita al motor, su capo o sus accesorios, o por daños limitados a las hélices, extremos de ala, antenas, neumáticos, frenos o carenas, pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave o la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. C Causas: Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores que determinen el accidente o incidente. 155 E Estadística: Ciencia cuyo objetivo es reunir una información cuantitativa concernientes a individuos, grupos, series de hechos etc. y deducir de estos gracias al análisis de estos datos, unos significados precisos o unas revisiones para el futuro. Explotador: Persona, organismo o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotación de aeronaves. I Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones. Informe preliminar: Comunicación usada para la pronta divulgación de los datos obtenidos durante las etapas iniciales de la investigación. Investigación: Proceso que se lleva a cabo con el propósito de prevenir los accidentes y que comprende la reunión y el análisis de información, la obtención de conclusiones incluida la determinación de las causas y, cuando proceda, la formulación de recomendaciones sobre la seguridad. L Lesiones graves: Cualquier lesión sufrida por una persona en un accidente y que: Requiera hospitalización durante mas de 48 horas dentro de los siete días contados a partir de la fecha en que se sufrió la lesión ;u ocasiones de fractura de algún hueso (con excepción de las fracturas simples de nariz o de los dedos de las manos o de los pies); o laceraciones que den lugar a hemorragias graves, lesiones a nervios, músculos o tendones; o daños a cualquier órgano interno; o quemaduras de segundo o tercer grado u 156 otras quemaduras que afecten mas de el 5% de la superficie del cuerpo; o sea imputable al contacto, comprobado, con sustancias infecciosas o a la exposición de radiaciones perjudiciales. 157
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