el presente estado de las nuevas pruebas diagnosticas para las

Salul}
públ.
Epoca
•Julio
Méx.
V. Vol.
- Agosto
IV.
NÚIII. 4.
1962.
EL PRESENTE ESTADO DE LAS NUEVAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS PARA LAS
ENFERMEDADEVENEREAS}OSEPH PORTNOY.
Es un gran honor para mí tener el prrvilegio de dirigirme a la Asociación en la ocasión de su Vigésima Asamblea anual. Por haber pasado varios años en la América Latina
me encuentro con valor suficiente para hablarles en español en esta Asamblea.
Sin embargo. como hace quince años de ésto. quiero me
disculpen por alguna mala pronunciación
y
confío que cualquiera pregunta que me hagan
sea luego vertida al inglés.
En los Estados Unidos. el mayor interés
ha sido sobre la sífilis y la gonorrea y las investigaciones
han estado orientadas
hacia el
desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas
para estas enfermedades.
Con respecto a la sífilis. el período siguiente a la presentación
de la reacción de ínmo
vilizacíón de Treponema pellidum en mil nova cientos cuarenta nueve. (1) estuvo caracterizado por una profusión de pruebas o de re-
*
TRABAJO
PRESENTADO EN
LA VIGÉSIMA
BLEA ANUAL DE LA ASOCIACIÓN FRONTERIZA
NO J<JSTADOUNIDENSE DE SALUBRIDAD, NUEVO
'l'AMAULIPAS.
**
MÉXICO,
SUBDIRECTOR
9·12
ABRIL
ASAMl\iEXIC.-\LAREDO,
1962.
DEL LABORATORIO PARA
LAS
Vt:STIGACIONES DE LAS ENI!'ERMEDADES VENf:REAS,
TRO DE L~S
GEORGIA.
EN.'ER~~DADES
INFECCIOSAS,
ATLANTA
INCEN-
2~.
PH.
O.
*.
acciones con treponema que utilizaban los organismos enteros. o los extractos de éstos. del
virulento Treponema pallidum o del cultivable avirulento Treponema Reiter (2). De esta
gran cantidad de reacciones o pruebas treponémicas. dos han tenido suficiente calidad para ser adoptadas
por el laboratorio de salud
pública. Estas han sido la reacción de fijación
de] complemento con antígeno de la proteína
de Reiter (3. 4, 5) y la reacción de anticuerpos treponémícos
fluorescentes.
(6)
En el
campo de la reacción no-treponémíca,
una reo
ciente contribución ha sido el desarrollo de la
reacción rápida de la regina. (7. 8, 9)
La adaptación del procedimiento del anticuerpo Fluorescente para la identificación
de
los gonococus, (10) representa el más reciente avance en el diagnóstico
de la gonorrea.
particularmente
en la mujer sin síntomas.
El objeto de este trabajo es discutir el estado actual de las pruebas diagnósticas
para
la sífilis y gonorrea antes mencionadas.
Como se lleva a cabo en los Estados Unidos. la reacción de fijación del complemento.
usando la proteína de Reiter, representa una
aplicación de la nrueba de Kolrner al quinto
volumen. (11, 12) cuando esta reacción fue
evaluada en el estudio fomentado por el servicio de salud pública y desiqnado como SERA
621
.TOSEPil
I'UH'I'","OY
o Asamblea de Investíqac.ones
y Evaluación
de Serología, (13) se encontró que la especificidad y la sensibilidad parecían estar en completa concordancia
con la prueba de inmovilización del Treponema Pallidum.
Por lo antes mencionado, por estudios anteriores, por la facilidad de obtención de este
antígeno comercial y su bajo costo, la reacción
fue adoptada por muchos de los laboratorios
de salud pública. Cuarenta Estados de los Estados Unidos llevan a cabo durante este año
este tipo de reacción, con fines diagnóstico o
experimental.
En el laboratorio de salud pública, esta reacción es realizada como una secuela a las pruebas no treponémicas, que generalmente emplean el antígeno a base de cardíolípina y lecitina. Esta reacción, usando el
antígeno de proteína de Reíter, generalmente
se reserva para reacciones positivas de pacientes que no han sido diagnosticados
como sifilíticos. En algunos laboratorios,
esta prueba
es llevada a cabo cuando el médico que envía
la muestra así lo solicita. En ambas circunstancias, la reacción se efectúa como un medio
de confirmación
del daqnóstico.
Después de varios años de práctica en la
aplicación de la fijación del complemento con
antígeno de la proteína de Reiter, su valor y
sus limitaciones
pueden
ser más fácilmente
comprendidos. A pesar de que es sabido que
la reacción con la proteína de Reíter determina un anticuerpo distinto al determinado por
la prueba de I.T.P .. al principio se anticipó
que esta reacción podría servir .como un sustituto de la reacción de I.T.P.,
que es más
compleja y cara. Desgraciadamente,
esta esperanza ha sido desalentada
por las observaciones de que esta prueba carece de sensibilidad adecuada
(J 4. 15)
La prueba de I.T P. ha sido un procedimiento 'muy útil. especialmente
en casos sin
antecedentes o sin manifestaciones
clínicas de
sífilis y con pruebas positivas de anticuerpos
no ·treponémicos, como VDRL. KI'n~, o Kolmer Este-es el problema llamado "biológico positivo 'falso". Aunque importa mucho tener en
cuenta que no hay' prueba serológica infalible
622
la prueba
de ITP
ha sido
un procedimiento
efec~j:o porque es muy específico y es muy
sensitivo, excepto en caso de sífilis temprana.
Una reacción positiva ITP ha sido considerada
como sugestiva de sífilis, pasada o presente.
ya que es sabido que el anticuerpo de I.T.P.
persiste por muchos años, aún después de ter~pia adecuada, en un porcentaje alto de pacientes con enfermedad.
latente o tardía.
La reacción de Reiter ha tenido una correlación baja con la reacción del I.T.P. en el
grupo de pacientes en los cuales la confirmación serológica es muy necesaria es decir, en el
grupo caracterizado
por ausencia de antecedentes o manifestaciones
clínicas de sífilis y
por la prueba positiva no treponémica. La deficiencia en la concordancia ha sido asociada a
la menor sensibilidad de la reacción de Reiter.
Sería tentador considerar que los casos de una
prueba no reactiva de Reiter y reactiva de 1.
T. P. representarían
los individuos que han
tenido tratamiento adecuado. Sin embargo, esta consideración
no se justifica en el presente
estado de nuestros conocimientos.
En un estudio de sífilis sin tratamiento, en
el varón negro, la reacción de fijación del complemento con el antígeno de la proteína de
Reiter fue mucho menos reactiva que la reacción de I.T.P.
Esta diferencia fue aún más
grande en los pacientes considerados como sometidos a tratamiento
inadecuado
(14).
Con base de estos descubrimientos, se acepta que, en la interpretación
de resultados,
en
casos tratados o no tratados las' probabilidades son de que las reacciones de 'R~iter serán
negativas en más del cincuenta por ciento de
las veces. En otro estudio. (16). se observó
que en los casos positivos con pruebas no tre
ponémicas y negativos a la prueba de Reiter.
generalmente
interpretados
como no sifilíticas,
estaba presente ocasionalmente
la sífilis primaria y, con menor frecuencia. la sífilis secundaria, antes y después de tratamiento; esta
circunstancia puede presentarse también. con la
reacción de I.T.P.
Han sido hechos esfuerzos para aumentar
la sensibilidad de la reacción de Reiter. Llna
sensibilidad mayor fue notada después de los
HE\·.
siguientes
tratamientos:
después de congelar
y recalentar los sueros, o refrigeración"
conge·
lación y absorción con zymosan, bentonite,
o
células de ovejas. (18) En esta última investqacíón
se encontró
que solamente
el suero
de sífilis primaria con campo oscuro positivo
era afectado
significati.vamente,
y como esta
clase de pacientes no se encuentran
frecuenteniente. la adopción de estas medidas no fue
recomendada.
Se han observado
dificultades
con la reproducción de la reacción de fijación del complemento con antígeno de la proteína de Reiter. (15, 16) Esto quizás sea debido al hecho
que una gran proporción' de las reacciones ·S~
encuentra
en la zona intermedia.
(En un informe, (15) cerca de dos terceras partes cayeron en esta zona intermedia).
A pesar de que la mayor preocupación: con
la prueba de Reiter han sido originada
por la
deficiencia de sensibilidad y por la relativa pobreza de reproducción,
en un informe reciente
se ha señalado que se presentan también resultados
biológicos
positivos
falsos con estas
pruebas.
(19)
Continúan
las investigaciones
con el objeto
de resolver algunos de los problemas de la reacción de fijación del complemento
con antígeno de la proteína de Reiter. Mientras tanto.
se recomienda mucha cautela en el uso de esta
prueba.
Considerando
que el resultado
serolóqíco
es sólo una ayuda en el diagnóstico,
en otras
palabras.
que es un apoyo al examen médico
completo y a una cuidadosa historia del individuo, entonces la prueba tiene utilidad dentro
de esos límites. Cuando
se obtienen
resultados positivos con ambas pruebas,
la no treponémica y la de Rtiter. existe una fuerteposibilidad de sífilis. Cuando una prueba no trcponémica
positiva
es acompañada
por una
prueba de Reiter negativa,
no debe hacerse
un diagnóstico
de biológica, falsa positiva. a
menos que haya otro factor de apoyo. tal como la negativización
de la prueba no treponémica. dentro de un corto tiempo y sin tratamiento en contra de la sífilis. En casos arnbigüos. debe considerarse
la necesidad
de prue-
bas
:\"L'EV:\S
PltL'EBAS
treponémicas
EI\ E:\"FS.
adicionales.
tales
\·I~I\Em~AS
como I.T
P. o A.T.F.
La prueba de A. T . F. o de Ant.cuerpo
Treponémicos
Fluorescentes
representa
una de
las más nuevas pruebas treponémicas.
En principio. es una aplicación del procedimiento
indirecto de anticuerpo
fluorescente.
El antígeno.
que consiste en una suspensión
de Treponema
pellidum, Especie Níchols, es secado en una lámina de cristal. Se cubre con el suero humano
por estudiarse. Si el suero contiene anticuerpos.
reaccionará con los treponemas
depositando
en
éstos una capa invisible de globulina. Al sistema se agrega entonces ~n anticuerpo
en contra
de la globulina humana que ha sido marcado
con Iluoresceína.
Usando microscopio con dispositivo para iluminación
fluorescente.
los resultados de estas reacciones
se pucden observar visualmente. Cuando este procedimiento
fue
primeramente
publicado.
se utilizaron
sueros
de prueba, diluídos a una quinta parte, y bajo estas condiciones
se observó una gran especificidad
y sensibilidad
como fue informado en el estudio SERA.. (13) Con el descubrimiento de un conjugante
más eficiente,
Iluoresceina e isotiocianato,
fue necesario
modificar la reacción y usar una dilución del suero
a uno por doscientos.
(6) Esta técnica revisada. llamada A. T. F.-- 200, se encontró que
tenia una reproducibilídad
mucho mejor que
la reacción original. La alta especifídad
de la
reacción original ha sido conservada.
p-ero la
sensibilidad
ha sido reducida.
Los resultados
obtenidos
en estudios comparativos
entre A.
T. F. 200· y la I.T.P. indican un buen acuerdo entre ambas. aunque no ha sido establecido
que los anticuerpos
en estas dos pruebas sean
similares. Investigáciones
ahora en proceso en
el Laboratorio de Investigación
de Enfermedades Venéreas,
se realizan
para aumentar
la
sensihílidad de la prueba de A.T.F. 200, manteniendo su alta especificidad.
Es de interés
el informe de que la prueba A.T-F. 200 pasee
una sensibilidad
más alta que la I.T.P., que
la fijación del complemento
COn la proteína
de Reiter y que la prueba VDRL. en el examen de líquido cefalorraquídeo.
(20) Sin embargo, el valor de la determinación
de los antí-
.rOSEPH POH'l'NOY
cuerpos treponémicos
en el líquido cefalorraquídeo no está claramente precisado en la actualidad y se necesitarán
más investigaciones
para determinar la relación entre éstos y los
procesos destructivos o la reacción de inmunidad de los tejidos. Una revisión de la situación en los Estados Unidos indica que un crecido número de laboratorios
de salud pública
están investigando el uso de la prueba A·T.F.
Quince de los laboratorios de los departamentos de salud pública estatales están investigando estas posibilidades. La reducción en el
costo de los equipos fluorescentes
y la obtención de reactivos por medios comerciales
hacen posible la ejecución de esta prueba en
el laboratorio de salud pública. Se anticipa que
la prueba A.T.F. encontrará
una mayor utilización en el futuro próximo.
Las pruebas de la reacción rápida de la
reagina, son una colección de procedimientos
para la identificación
de anticuerpos no treponémicos,. usando plasma sin calentar o suero- El antígeno que se usa es derivado del
antígeno del VDRL, que contiene cardiolípina, lecitina, y colesterol. El principio de estas
reacciones es que una sustancia química, cloruro de colina, se íntroduce en la suspensión
del antígeno, con el propósito de inactivar o
inhibir esas sustancias activas en el plasma activo o el suero que interfiere con la floculación de las partículas del antígeno por el anticuerpo. En las pruebas convencionales,
estas
sustancias son eliminadas durante el calentamiento. Una sustancia adicional. ácido etilíno
diamino tetracítico, EDT A, se añade para promover una mayor estabilidad
de la suspensión del antígeno.
La primera prueba de reacción rápida de la
reagina fue ideada con el propósito de llevar
a cabo la selección rápida y económica de gran
cantidad de personas para que a los positivos
se les pudíese
tratar
inmediatamente.
Esta
prueba se designó como R.RP., o reacción rápida de la rea gina en el plasma. (7) y se ha
probado como de gran valor para los trabajadores inmigrantes y se lleva a cabo continuamente en cinco centros de recepción
en la
frontera de México y los Estados
Unidos.
624
También ha sido útil para examinar los prisioneros y pacientes de las clínicas. Seleccionando un anticoagulante
apropiado, en este
caso, floruro de sodio, ha sido posible llevar
a cabo pruebas para el azúcar y para la sí
Iilis con la misma muestra de sangre. (21)
La aplicación de la prueba R.R.P., en la
sangre obtenida de los capilares fue descrita
como la reacción plasmacrito o PC'T. (9) En
este procedimiento,
la sangre de los capilares
es obtenida en tubos de microhematocrito, conteniendo heparína,
Los tubos son centrifugados. En ese momento, se si desea, el mícrohematocrito se puede leer. El tubo entonces se
quiebra a un punto que dé un volumen de
plasma 0.025 milílítro.
aproximadamente.
El
plasma se coloca en una lámina de cristal. se
agrega 0.01 ml de la suspensión de antígeno
y después de cuatro minutos de centrifugación
se determina el grado de qrurnos'dad con el
microscopio. La reacción es considerada como
un buen procedimiento selectivo y se ha probado que ti ene valor en algunos campos especiales. Por ejemplo, en los casos de bancos
de sangre. es posible evitar el procedimiento
inútil de obtener un medio litro y descartarlo
entonces porque es positivo. Su uso aumenta
continuamente
en la medicina industrial para
el propósito de un examen antes de darse un
empleo; también se ha vuelto un procedimíento útil en los hospitales, ya que, los microhematocritos se utilizan rutinariamente.
Durante el desarrollo de la reacción R.R.
P., la posibilidad
de emplear la misma suspensión de antígeno en una reacción con suero sin ser calentada. se consideró debido a la
utilidad potencial de esa pru-ba en el labora-torio de salud pública'. Se demostró un grado
de: reactividad
satisfactorio
para esa prueba.
(8. 13) Esta reaccón fue aplicada con éxito en
en un laboratorio de salud pública. (22) Esta
prueba ha sido designada con el nombre de
ptuebe de reacción con suero no calentado ('
USR. Esta reacción
usa como una prueba
rra el tiempo de los
rio y requ.ere poco
d~ los departamento
ofrece ventajas cuando se
de selección porque ahotrabajadores
del laboratoespacio. Los laboratorios
de salud de algunos Esta-
HEY. XlJEVAS PRUEBAS
dos están usando la prueba USR en esta forma
Como una consecuencia más de las reacciones rápidas de la reagina, las investigaciones ahora en desarrollo culminarán seguramente en una técnica que permitirá la realización
de la reacción rápida de la reagina en condiciones de campo; esto es, no necesitando
equipos elaborados, tales como centrífugas
y
microscopios.
El diagnóstico de las infecciones qonocóccicas en el varón se hace basándose en los datos característicos
de la clínica. que pueden
ser confirmados
por los datos del microscopio; esto es, diplococos gramnegativos
en las
células de pus de la descarga uretral. Por supuesto, la identificación definitiva de la Neisseria gonorrea
por métodos culturales es preferible si se dispone del servicio.
En las mujeres el diagnóstico
de la gonorrea por medio del laboratorio
es más difícil
que en el hombre y los frotis son de valor solamente en infecciones tempranas,
cuando los
organismos intracelulares pueden ser vistos en
las secreciones de las glándulas de Skene, en
el orificio de la uretra, y en las glándulas de
Bartholin. Con infecciones de más larga duración los frotis son de menos valor, mientras que
los resultados obtenidos del cultivo de las bacterias son de un valor mucho mayor.
Debido a la necesidad de una determinación rápida y específica de infección gonocóccica, particularmente
en la mujer, se desarrolló el método del anticuerpo
fluorescente para la identificación de Neisseria gonorrea. (10)
Este método se basa en el reconocimiento
del
antígeno específico de la especie que posee características
similares a los antígenos
K del
grupo de las escheriquía.
Los anticuerpos
se
obtienen
de conejos inmunizados
con gonococos que contiene este antígeno K. El anticuerpo se marca con isotiocianato
de fluoresceina. En el procedimiento
de identificación'
las secreciones son preparadas
en laminillas y
son impregnadas
con el anticuerpo conjugado;
esto representa una aplicación directa del método del anticuerpo fluorescente.
Los gonococes tendrán
una fluorescencia
característica
EN ENF'S. VENEREAS
cuando son examinados con el microscopio con
iluminación fluorescente.
La identificación de los gonococos en la mujer con el método del anticuerpo fluorescente,
usando el frotís directo presenta un problema,
particularmente
cuando el número de los organismos es pequeño. Para vencer esta dificultad se ha desarro1Jado un método por el
cual la secreción se deposita en un tubo de
cultivo inclinado que es capaz de producir un
buen crecimiento de los gonococos en relativamente corto tiempo de incubación, de 16 a
24 horas. Después de este período de incubación, se preparan frotis impregnados
con los
anticuerpos fluorescentes
conjugados.
Esto es
conocido como el método de "FA Demorado".
En una prueba de la eficacia del método de
anticuerpo fluorescente en mujeres, éstas fueron seleccionadas a base de haber sido identificadas como contactos de hombres con gonorrea. Mientras que solamente el 26 por ciento de casos positivos se descubrieron
con el
procedimiento directo, 58 por ciento casos positivos fueron obtenidos con el método FA Demorado. Este último método estaba en completa concordancia con los métodos. más delicados de identificación cultural. (23)
En otro estudio se hizo una investigación
para evaluar la utilidad del método del anticuerpo fluorescente en la identificación de la
Neisseria gonorrea en mujeres que no tenían
signos o síntomas de infección goi1ocóccica y
no habían sido identificadas
como contados
sexuales de pacientes varones con gonorrea,
(24) Usando el método de FA Demorado.
aproximadamente
veinte por ciento de las mujeres reclusas tenían el organismo. El examen
de la uretra, del cervíx y de la vagina producía más casos positivos que el examen de uno
o dos lugares solamente. Estos datos sugieren
que las mujeres sin síntomas pueden representar un reservorio para la perpetuación de las
infecciones gonococóccicas.
Estudios adicionales con respecto al valor
del método de los anticuerpos fluorescentes para la identificación
de la Neisseria
gonOrrea
están ahora en vigor en varios centros clínicos" bajo la dirección de la Rama de las En625
JOSEPII
l'Olt'I'NOY
fermedades
Venéreas.
del Centro
de Enferm-dades
Infecciosas.
Se espera que estos e,
tud 'os ayuden
a definir las limitaciones
y le
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