ANNEX VI / ANEXO VI CLUB DELS DEURES / CLUB DE LOS

ANNEX VI / ANEXO VI
CLUB DELS DEURES / CLUB DE LOS DEBERES
DADES DEL TUTOR LEGAL (mare, pare o representant legal)/DATOS DEL TUTOR LEGAL (madre, padre o representante legal) (*)
NOM / NOMBRE
COGNOMS / APELLIDOS
ADREÇA / DIRECCIÓN
MÒBIL 1 / MÓVIL 1
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
PARE / PADRE
MARE / MADRE
TUTOR / TUTOR
COGNOMS / APELLIDOS
EDAT / EDAD
NIVELL EDUCATIU / NIVEL EDUCATIVO
DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO
NOM / NOMBRE
D
TELÉFON / TELÉFONO
DADES DE L'ALUMNE / DATOS DEL ALUMNO
NOM / NOMBRE
C
CODI /CÓDIGO POSTAL
MÒBIL 2 / MÓVIL 2
EN QUALITAT DE /
EN CALIDAD DE
B
CORREU ELECTRÒNIC/ CORREO ELECTRÓNICO
ADREÇA / DIRECCIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
CODI / CÓDIGO POSTAL
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
Exonere el personal voluntari encarregat de la realització del programa experimental del Club dels Deures de tota responsabilitat
derivada d’una participació inadequada de l’alumne en el programa experimental.
Exonero al personal voluntario encargado de la realización del programa experimental del Club de los Deberes de toda
responsabilidad derivada de una participación inadecuada del alumno en el programa experimental.
A cuidar i fer bon ús del material i de les instal·lacions del centre educatiu.
A cuidar y hacer buen uso del material y de las instalaciones del centro educativo.
E
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
F
AUTORITZACIONS / AUTORIZACIONES
Autoritze a participar el meu fill / la meua filla en el Club dels Deures, així com a la utilització de les meues dades personals
per a l'enviament de comunicacions i notificacions.
Autorizo a participar a mi hijo/a en el Club de los Deberes, así como a la utilización de mis datos personales para el envío de
comunicaciones y notificaciones.
DIN – A 4
____________________________ , ______ d __________________de __________
La persona interessada / La persona interesada
Firma: ___________________________________
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(*) Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per part de la
Conselleria d’Educació, Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues
competències, i l’interessat pot adreçar-se a qualsevol òrgan de l’esmentada conselleria per a exercir els drets
d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de
Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la
Consellería de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tienen atribuidas en el ámbito de
sus competencias, y el interesado puede dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO
COMPETENTE
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT. DIRECCIÓ GENERAL D’INNOVACIÓ, ORDENACIÓ I POLÍTICA LINGÜÍSTICA
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE. DIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN,ORDENACIÓN Y POLÍTICA LINGÜÍSTICA
IA – 18622 – 01 -E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓN / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
A finalitzar el programa en què participa. En cas de renúncia, comunicar-ho al voluntari coordinador del centre /
A finalizar el programa en el que participa. En caso de renuncia, comunicarlo al voluntario coordinador del centro
CECD – SDGITE
A
MP031718
MODEL SOL·LICITUD ALUMNAT / MODELO SOLICITUD ALUMNADO
24/06/14
ANNEX VI / ANEXO VI
CLUB DELS DEURES / CLUB DE LOS DEBERES
DADES DEL TUTOR LEGAL (mare, pare o representant legal)/DATOS DEL TUTOR LEGAL (madre, padre o representante legal) (*)
NOM / NOMBRE
COGNOMS / APELLIDOS
ADREÇA / DIRECCIÓN
MÒBIL 1 / MÓVIL 1
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
PARE / PADRE
MARE / MADRE
TUTOR / TUTOR
COGNOMS / APELLIDOS
EDAT / EDAD
NIVELL EDUCATIU / NIVEL EDUCATIVO
DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO
NOM / NOMBRE
D
TELÉFON / TELÉFONO
DADES DE L'ALUMNE / DATOS DEL ALUMNO
NOM / NOMBRE
C
CODI /CÓDIGO POSTAL
MÒBIL 2 / MÓVIL 2
EN QUALITAT DE /
EN CALIDAD DE
B
CORREU ELECTRÒNIC/ CORREO ELECTRÓNICO
ADREÇA / DIRECCIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
CODI / CÓDIGO POSTAL
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
A cuidar i fer bon ús del material i de les instal·lacions del centre educatiu.
A cuidar y hacer buen uso del material y de las instalaciones del centro educativo.
A finalitzar el programa en què participa. En cas de renúncia, comunicar-ho al voluntari coordinador del centre /
A finalizar el programa en el que participa. En caso de renuncia, comunicarlo al voluntario coordinador del centro
E
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
F
AUTORITZACIONS / AUTORIZACIONES
Autoritze a participar el meu fill / la meua filla en el Club dels Deures, així com a la utilització de les meues dades personals
per a l'enviament de comunicacions i notificacions.
Autorizo a participar a mi hijo/a en el Club de los Deberes, así como a la utilización de mis datos personales para el envío de
comunicaciones y notificaciones.
DIN – A 4
____________________________ , ______ d __________________de __________
La persona interessada / La persona interesada
Firma: ___________________________________
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(*) Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per part de la
Conselleria d’Educació, Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues
competències, i l’interessat pot adreçar-se a qualsevol òrgan de l’esmentada conselleria per a exercir els drets
d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de
Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la
Consellería de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tienen atribuidas en el ámbito de
sus competencias, y el interesado puede dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO
COMPETENTE
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT. DIRECCIÓ GENERAL D’INNOVACIÓ, ORDENACIÓ I POLÍTICA LINGÜÍSTICA
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE. DIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN,ORDENACIÓN Y POLÍTICA LINGÜÍSTICA
IA – 18622 – 01 -E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Exonere el personal voluntari encarregat de la realització del programa experimental del Club dels Deures de tota responsabilitat
derivada d’una participació inadequada de l’alumne en el programa experimental.
Exonero al personal voluntario encargado de la realización del programa experimental del Club de los Deberes de toda
responsabilidad derivada de una participación inadecuada del alumno en el programa experimental.
CECD – SDGITE
A
MP031718
MODEL SOL·LICITUD ALUMNAT / MODELO SOLICITUD ALUMNADO
24/06/14