conducto arterioso permeable

CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE
ES'.I'l:OIO DE 16 CASOS DE DUCTUS PERMEABLE TIPICO, EX 7 DE LOS
Cl;ALES SE HAN EFECTUADO };XPLORACIOi'iES
CO:\1PLEMENTARIAS
Dres. J. DURAN ANDREU y F. VIDAL-BARRAQUER •
de un gran interés diagnosE s ticar
esta cardiopatía congénita, por ser tributaria de una intervención qUlrurgica, la cual
muestra la doble característica de
ser curativa y de que la mortalidad
operatoria es mínima.
La terapéutica única es la quirúrgica, que consiste en efectuar
la ligadura o sección del conducto
arterioso permeable, logrando de
esta manera suprimir la anormal
circulación a través del ductus.
Cuando se prescinde de la cirugía"
la mayoría de estos enfermos fallecerán antes de los 40 años de
edad.
El conducto arterioso permeable
forma parte de la circulación fetal; como los pulmones están inactivos, la mayor parte de la sangre
que llega a la arteria pulmonar pasa directamente a la aorta a través
de aquel conducto. En el momento
del nacimiento el conducto arterioso deja de funcionar, para producirse más tarde su obliteración
completa. Su persistencia indefinida, ocasionada al no producirse su
obliteración normal, dará lugar a
una malformación congénita cuya
sintomatología está en relación
con el paso de la sangre a través
de este conducto desde la aorta a
la arteria pulmonar o viceversa.
Hay casos en que el conducto arterioso se oblitera de una manera total al cabo de unos meses e incluso
puede tardar más de un año, lo que
conviene tener en cuenta.
Embriología
El conducto arterioso procede
del segmento externo del sexto arco aórtico izquierdo.
Anatomía
El ductus se dirige desde el
tronco o la rama izquierda de la
arteria pulmonar hasta la cara interna de la aorta, inmediatamente
después del origen de la arteria
subclavia izquierda. Su longitud es
variable según los casos; corrientemente oscila entre 0,5 a 1 cm.,
pudiendo llegar algunas veces a los
2 cm. o, al contrario, puede quedar
reducido a una comunicación aor-
De la ('Huira (}'uinírgica H. dI' la Facultad di' MediciJJa di' lJ(/r~·cl()ll(/ (l'r(Jf('snr Doctor T).
1,'\l'lIS).
rJU
300
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
to-pulmonar tipo ventana. Su diámetro también varía de unos casos
a otros, oscilando generalmente
entre los 5 y los 10 mm. En algunos casos puede ser aún mayor,
mientras que en otros apenas es
permeable. Su forma es variable,
a veces su diámetro es igual en
toda su extensión, mientras que
en otras es mayor en su orificio
aórtico.
Fisiopatología
Vol. XXXVI. - N." 133-134
diastólica en la circulación mayor.
En los primeros años de la vida la
presión diastólica es sensiblemente igual en ambas circulaciones,
por cuyo motivo no pasa sangre a
través del ductus durante esta fase de la revolución cardíaca. A pesar de la mayor cantidad de sangre que recibe la circulación pulmonar, no se produce un aumento notable de las presiones en la
arteria pulmonar y en el ventrÍculo derecho, porque se dilatan las.
arteriolas pulmonares.
En el momento de nacer, los pulmones entran en función y las preEtiología
siones en los dos ventrículos se
igualan, por cuyo motivo la sangre
Estudios experimentales reciendeja de pasar por el conducto arte- tes de KENNEDY, KENNEDY Y CLARK
rioso. La obliteración anatómica atribuyen un papel importante al
se hace completa corrientemente al aumento de 02 en la sangre en el
final del segundo mes, aunque pue- momento del nacimiento en la pro- .
de tardar más tiempo. Por tal mo- ducción del cierre del conducto ar. tivo se considera de valor patológi- terioso por contracción de su pared
co su persistencia después de los muscular. Por tal motivo creen esdos años.
tos investigadores que todo lo que
El paso de la sangre a través altera la respiración del recien nadel ductus se efectúa desde la aor- cido puede perjudicar el cierre del
ta a la arteria pulmonar, por ser ductus.
superior la presión en la circulación sistemática que en la circulaSintomatología
ción pulmonar. La cantidad de sangre que pasa por el ductus durante
La persistencia del conducto arla sístole oscila entre el 20 y el 70 terioso permeable se diferencia de
por 100 de la sangre que sale del la mayoría de las cardiopatías conventrículo izquierdo. Estas varia- génitas por ser asintomática. El
ciones están en relación con el ma- diagnóstico se efectúa generalmen .
yor o menor diámetro del ductus. te de una manera fortuita al ser
Durante la diástole la sangre tam- reconocido el niño por un motibién sigue la misma dirección, lo vo cualquiera, apreciando entonque explica la caída de la presión ces el médico la existencia de un
Julio-Agosto 1956
ANALES DE MEDICINA Y CIRUG1A
soplo. La falta de desarrollo pondo-estatural se observa muy pocas
veces, estando en relación, en el
caso de presentarse, con la existencia de un ductus muy ancho que
permite el paso de una gran cantidad de sangre (60-70 por 100) de
la circulación sistemática a la circulación pulmonar. La disnea de esfuerzo es raro que se presente en
301
nar o bien por ser un ductus muy
grande. La hemoptisis es de observación excepcional. La cianosis no
se observa en estas cardiopatías
congénitas, por lo menos en las formas típicas. Han sido descritos
por la escuela de cardiología de
Méjico casos de ductus atípicos
con gran hipertensión pulmonar
que se acompañan de cianosis, a
f P - Duclu s
Fi ,l.!". 1 , - J:: l t ra zauo l'1ccl r ocar d iug rúfi cu se carac h:ri za
pu r :--l'r Ho rl11 a l ~' p r t'sel1t a r un ríe el":ctrico 11 0 des,"¡ad!!. E n 1.: 1 fo n <x:a rdiog r a m a :-: . . . aprecia c:1 'o pIn
...· 11 m :l<ll1 i n aria • .
estos enfermos; sólo se la observa
en los casos de ductus muy anchos
o bien al cabo de bastantes años al
producirse un agrandamiento del
corazón. La afonia o ronquera es
muy rara. Cuando se presenta está
en relación con la compresión del
nervio laríngeo inferior o recurrente izquierdo a consecuencia de
la dilatación de la arteria pulmo-
los cuales nos referiremos más tarde. En 5 de nuestros casos hemos
observado la presencia de procesos
reumáticos manifestados por una
velocidad de sedimentación globular elevada, leucocitosls y anemia,
dolores reumáticos de preferencia
en las extremidades inferiores y su
respuesta favorable a la medicación antirreumática.
302
ANALES DE MEDICINA Y C/RUGiA
· Exploración cardíaca
Es de gran valor la auscultación
del corazón de estos enfermos que
puede darnos un dato casi patognomónico cual es el soplo continuo
semejante a un ruido de maquinaria en movimiento continuo o a un
tren dentro de un túnel (fig. 1). Este soplo sistólico-diastólico es áspero y rudo. LAUBRY y ROUTIER
han precisado que es más fuerte al
final de la sístole y principio de la
diástole. Su máxima intensidad radica en los tres primeros espacios
intercostales izquierdos, sobre todo debajo de la clavícula. La propagación de este soplo es evidente
en su componente sistólico que lo
hace hacia el cuello y espalda,
mientras que el componente diastólico apenas se propaga. El soplo se ausculta mejor estando el
enfermo acostado. El segundo tono pulmonar con frecuencia está
reforzado. A menudo se aprecia un
frémito sistólico y en algunos casos hay, además, un frémito diastólico.
No siempre se aprecia el soplo
continuo en la persistencia del conducto arterioso permeable. En los
primeros años de la vida, estos pacientes suelen presentar un soplo
sistólico que radica en el segundo
espacio intercostal izquierdo y a
veces no se ausculta ningún soplo.
La falta del soplo continuo en esta
edad está en relación con la poca
diferencia de presión que existe
entre las circulaciones mayor y
menor, por cuyo motivo sólo pasa
Vol. XXXVI. - N.'! 133-134
la sangre a tr~vés del ductus en la
sístole (presiones diastólicas semejantes en la aorta y en la arteria
pulmonar). A partir de los tres
años se aprecia con frecuencia la
presencia del soplo continuo en
maquinaria, estando en relación
con el aumento de la presión diastólica sistémica que supera a la
presión diastólica pulmonar y permite el paso de la sangre a través
del ductus durante esta fase de la .
revolución cardíaca. En nueve de
nuestros casos se apreciaba el soplo continuo alrededor de los tres
años de edad. A veces el soplo continuo se ausculta aún más precozmente o, al contrario, aparece más
tarde alrededor de los cinco o seis
años. Nosotros hemos estudiado un
caso de un niño desde que tenía
un año de edad y al que se le auscultaba un soplo sistólico en el
foco pulmonar. A los nueve años
apreciamos con sorpresa la aparición de un soplo continuo propio
del ductus, el cual fué comprobad~
quirúrgicamente. En algunos casos raros, el soplo sistólico puede
acompañarse de un soplo diastólico en relación, generalmente, con
una insuficiencia de las válvulas
sigmoideas pulmonares.
Examen de la presión arterial
En la mayoría de nuestros casos
hemos apreciado una presión arterial normal. Sin embargo, la presión diastólica tiene tendencia a
descender moderadamente. En los
ductus muy anchos, que permiten
Julio-Agosto 1956
ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGíA
303
el paso de una gran cantidad de saliente o es de forma normal; sósangre, la presión diastólica pue- lo en uno de ellos el citado arco era
de 8er muy baja. En estos casos muy saliente. Es frecuente y lo hese aprecian signos periféricos co- mos apreciado en casi todos los camo en la insuficiencia aórtica: el sos, la presencia de una pulsación
pulso de Corrigan, el signo de Du- marcada de la arteria pulmonar.
roziez, el pulso capilar en la base En todos. nuestros pacientes afecde las uñas, etc. En los casos en tos de ductus permeable los hilios
que la presión arterial es normal, pulmonares estaban engrosados y
se ha empleado la prueba de BOHN eran pulsátiles, «danza hiliar».
o del test ejercicio, que consiste
en tomar la presión del paciente y
Posición O. A. l. - En los cacon el manguito puesto se le hace son raros en que .la arteria pulmopracticar inmediatamente un es- nar es traccionada hacia arriba por
fuerzo, por ejemplo, diez flexiones el ductus, la ventana pulmonar apede la rodilla. A los dos o tres mi- nas es visible.
nutos del ejercicio se le debe tomar
Examen electrocardiográfico
otra vez la presión arterial, que; si
existe un ductus, se apreciará un
El electrocardiograma en el ducdescenso marcado de la presión
tus
se caracteriza por ser normal y
diastólica, que en algunos casos
puede llegar a cero mm. de mercu- por presentar un eje eléctrico no
rio. E:sta prueba tiene valor cuan- desviado (fig. 1), lo que hemos podo se trata de hacer un diagnósti- dido comprobar en todos nuestros
co diferencial con una comunica- enfermos. Cuando el eje eléctrico
del electrocardiograma está claración ilnterauricular.
mente desviado, sobre todo a la derecha, nos debe hacer pensar en
Examen radiológico
un ductus asociado a otras malforEn todos nuestros caSos el cora- maciones cardíacas o a un conduczón era de tamaño normal. El co- to arterioso atípico con hipertenrazón se agranda en las formas sión pulmonar.
avanzadas.
En nuestros 16 enfermos afectos
de ductus permeable de forma típiPosición frontal. - Es de gran ca, se apreciaba en todos ellos a la
valor la presencia de un arco me- auscultación el soplo continuo en
dio izquierdo saliente en relación maquinaria. El examen radioscócon la dilatación del tronco de la pico mostraba en un solo caso en
arteria pulmonar y del infundíbulo posición frontal un arco medio izdel ventrículo derecho. En la ma- quierdo muy saliente. En casi toyoría de nuestros enfermos el arco dos los demás pacientes el arco memedio izquierdo es discretamente dio izquierdo era discretamente
304
V o l. XXXVI. - N. " 133- 13-1
ANALES DE MEDICINA Y ClRUGíA
saliente y en algunos de ellos no
estaba aumentado. Este arco pulmonar, con frecuencia , mostraba
una pulsación intensa. En todos estos pacientes los hilios estaban engrosados y eran pulsátiles, «danza
hiliar». El examen electrocardiográfico mostraba en todos los ca-
l:i g", ~. -
la saturación de 02 de las diferentes cavidades y vasos. El cateterismo cardíaco es de un gran valor,
ya que, a veces, es posible el paso
de la sonda desde la arteria pulmonar a la aorta a través del ductus, constituyendo en este caso un
signo patognomónico de persisten-
I. a :o:i o llda h u p¡¡ :·.ado
dd du ctll S y forlllD t..:I huc le
sos unos trazados normales con un
eje eléctri co no desviado.
Exploraciones complementarias
Catet erismo cardíaco
Se efectúa el sondaje del corazón y se obtienen curvas de presión
y muestras de sangre para estudiar
;¡
la aorta
;1
l r :I\ ... ...
ca r ad t.: rí ~ t ¡l ' !) _
cía del conducto arterioso permeable.
De nuestros siete enfermos en
los que se ha practicado el cateterismo cardíaco se · ha conseguido
cateterizar el ductus en cinco de
ellos.
El paso de la sonda a través del
ductus fué efectuado por primera.
Julio-Agosto 1956
A N ALES DE M EDI CI NA Y CIRUCIA
vez en 1948 por el doctor RUBIO
ÁLVAREZ y colaboradores, del Instituto de Cardiología de Méjico. La
imagen radiográfica que se obtiene en proyección antero-posterior
es caract erística, y generalmente
t oma la forma de un bucle (figur as 2 y 3) . La sonda, en su trayec-
305
cavidades cardíacas derechas en
otras malformaciones cardíacas
congénitas, como son la trasposición de los grandes vasos, el complejo de Eisenmenger, la tetralogía
de Fallot, etc. En estos casos, además de que el trayecto de la sonda
no presenta la forma de un bucle,
F ig, :;. - La ~oll da ba pas.arlo n la ao rta a t r a vt:s del
no formando d !)uck ca ractcrí~t ic\l (pos ic ió n
O. A. l. ligera \.
du ct \1 ~
t o a través del ventrículo derecho
y la arteria pulmonar, está a la izquierda de la columna vertebral,
no superponiéndose a esta última
hasta que penetra en la aorta a
t ravés del ductus. E s de interés
conocer esta imagen radiográfica
del ductus, porque la sonda puede
pasar también a la aorta desde las
s u imagen se proyecta en todo su
trayecto sobre la columna vertebral. Es fundamental registrar las
presiones al retirar la sonda, porque demuestran que en estos casos
la sonda pasa directamente desde
la aorta al ventrículo der echo, sin
atravesar la arteria pulmonar.
Aunque es muy rara, debemos ci-
306
ANA LES DE MEDICI NA Y CI RUG íA
tar la éomunicación aortopulmonar baja, situada en el origen de
estas arterias y que permite el
paso de la sonda desde el tronco
de la arteria pulmonar hasta la
Vo l. XXXVI. - N ."
13 3 - 1 3 ~
Examen de las presiones
intmcavitaTi.as
Las formas típicas de ductus
pe rmeable tienen a m enudo una
Re -Duct us
VD
AP
AOR TA
r
o
F¡ }.l .. ,. -
.\ . P.: .-\ rl l' ria pulm u nar . \ ', !J . ' \ ' l: llld ClIl o de n 'c llp.
p re:-: io n e!'i . r(·g- ;s t r a <la ... ( ' 11 111. 111, eh: .\10..:.
f.P- DucLus
AP
I.a ~
AOPTA
VD
r
O
¡,' i\.! llra ::;
¡ir 'D uclus
aorta. En este caso es más fácil
su confusión con un co nducto arterioso permeable , pero retirando
con cuidado la sonda veremos qu e
el paso desde la aorta a la arteria
pulmonar no corresponde al punto
de proyección del ductus.
VD
discret a hipertensión pulmonar
(figuras 4, 5. 6 Y 7 Y tabla 1) . Nosotros hemos apreciado en casi todos los ductus explorados cifras al go elevadas de presión. En uno de
nuestros casos la presión sistólica
era de 44 mm . y la presión diastó-
Julio-Agosto 1956
ANALES DE M EDICINA Y CIRUGiA
lica era de 20 mm. (tabla 1). En
tres de ellos no existía hiperten.sión pulmonar (figs. 8, 9 Y 10).
307
de 2 vol. por 100. En nuestros casos hemos obtenido diferencias notables en la saturación de O ~ en la
arter;a pulmonar, cuyas cifras eran
elevadas y las del ventrículo y aurícula derechos, cuyas cifras eran
bajas (tabla 11) .
Para lograr estos resultados es
Examen de los gases de la sangre
Es de interés en los casos dudo.s os comprobar que la saturación de
J ti-Du clus
VD
AP
Fi g ura 7
TABLA 1
CASO
A.P.
v.D.
F.P
44
20
-3-
2" EF.
---s-
-0-
R.e.
4° Pe.
34
--;¡;¡-
-0-
2().S
13
S"
J.H.
16
6°
R.P.
16
23
-yo
1°
3"
7° /'1.B.
0 2 de la arteria pulmonar es mayor que la saturación de O, de las
cavidades derechas del corazón.
Para DEXTER, una diferencia de
0,5 vol. por 100 es de valor. BING
considera necesaria una diferencia
20
-S
33
20
-(6.s
-,38
3S
-0-
39
-0-
3421
---y-
conveniente obtener varias muestras de sangre en la aurícula y ventrículo derechos y sobre todo en la
arteria pulmonar. En esta última
hay que tener en cuenta que la
muestra más arterializada se ob-
308
AN ALES DE M EDICINA Y CIRUGíA
tiene cuando la sonda coincide con
la corriente sanguínea que pasa a
través del ductus procedente de la
aorta. En nuestros pacientes afectos de ductus hemos encontrado las
muestras arterial izadas en proporciones sensiblemente iguales en el
tronco o en la rama izquierda de
la arteria pulmonar.
No obstante, el aumento de la
U :-lJ ucc us_
AORTA
Vol. XXXVI. - N Y 133- 134.
turación de oxígeno de la muestra.
aspirada de la arteria pulmonar si
coexiste con una mayor oxigenación de la sangre del ventrículo derecho. En el ductus sólo se apreciará un aumento de la saturación
de oxígeno en la arteria puLmonar
y en el ventrículo derecho, cuando.
se acompaña de una insuficiencia.
pulmonar, porque en estos casos;
AP
D LlCTUS
Fil-!. :-\. - IÜ'gis t ro (k la:; pr l:~ i o u cs mie ntras se re tira la ~o nd a dt ·. . dl
la a¡ ,rt n hn ... ta la n r kr;a pu l m o n a r y ve ntr íc1tl o (krcch o.
]"IB - Dud us
AP
AORTA
VD
Fi ).!lIru 9
saturación del oxígeno de la arteria pulmonar no tiene un valor absoluto y sólo podemos valorarlo si
ésta es mayor que en la aurícula y
ventrículo derechos. En estas cavidades la oxigenación de la sangre puede estar aumentada en las
comunicaciones interauricular e interventricular y, por lo tanto, carecerá de valor, para el diagnóstico del ductus, el aumento de la sa-
la sangre arterializada puede pasar durante la diástole desde el
tronco de la pulmonar hasta el ventrículo derecho a través de las válvulmr sigmoideas insuficientes.
Tratamiento
Como ya hemos dicho anteriormente, la única terapéutica posible
es la ligadura o sección del conduc-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Julio-Agosto 1956
to arterioso permeable, lo que permite, prácticamente en la totalidad
de los casos, restablecer la hemodinamia cardiovascular alterada.
Este hecho, unido a la casi nula
mortalidad en manos de un cirujano hábil, justifica que se interP C. -Duclu5
AP
con el transcurso de los años puede presentarse una insuficiencia
cardíaca o una endoarteritis bacteriana.
Los siete casos de ductus permeable a los cuales hemos efectuado las exploraciones complementa-
AORTA
VD
Figura
•
309
la
TABLA 1I
v.,D.
CASO A.P.
Aorlf!J
89%
60%
93%
2°
74% ·
65%
95%
59%
9670
4°
Pe.
90%
80%
65%
91%
5°
J.H
745%
67%
6°
R.P.
81%
46%'
-
7°
N.B.
83,%
6270
97%
1°
F'P.
IF
JO Re
vengan estos enfermos, aún careciendo de trastornos subjetivos en
Jos primeros años de la vida.
Debemos tener en cuenta que la
intervención es mejor efectuada, a
partir de Jos tres años de edad, lo
más precozmente posible, ya que
rias han sido intervenidos con éxito por el profesor PIULACHS.
Resumen
Presentamos 16 casos de conducto arterioso permeable típico.
310
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGfA
en siete de los cuales se han efectuado exploraciones complementarias.
La característica de estos enfermos es la falta de síntomas subjetivos. El dato de mayor interés es
la presencia de un soplo sistólicodiastólico «en maquinaria», que se
ha observado en todos estos casos.
El cateterismo intracavitario·
Vol. XXXVI. - N." 133-134
permitió, en cinco de los siete casos, el paso de la sonda a través
del ductus, lo que constituye un
signo patognomónico.
La presión en la arteria pulmonar estaba ligeramente aumentada
en cuatro de los casos.
En todos estos pacientes la saturación de oxígeno de la arteria
pulmonar estaba aumentada.