Ductus arterioso persistente

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Ductus arterioso persistente
Calvin Kuan, MD
El cierre
funcional del DA
generalmente
ocurre dentro
del primer día
de vida. El cierre
anatómico, puede
ocurrir varias
semanas mas
tarde.
Una derivación
DPA de izquierda
a derecha
resultará en
sobre circulación
pulmonar. Una
derivación PDA
de derecha a
izquierda causa
cianosis.
Los problemas
cardiovasculares
pueden incluir
presión arterial
diastólica baja
e hipoperfusión
sistémica,
requiriendo apoyo
inotrópico.
Los problemas
pulmonares
pueden incluir
sobrecirculación
pulmonar e
incapacidad para
dejar de depender
del ventilador.
1. Fisiopatología
a) Un DA permeable resulta en derivación de izquierda a derecha desde la aorta
descendente a la arteria pulmonar una vez que la resistencia vascular pulmonar
(RVP) ha disminuido.
b) La derivación de izquierda a derecha resulta en sobrecirculación y sobrecarga de
volumen en el corazón izquierdo.
c) Si la RVP permanece elevada, la sangre puede derivarse de derecha a izquierda,
resultando en cianosis.
2. Signos/síntomas/hallazgos clínicos
a) Cardiovascular
i. Un soplo sistólico de eyección severo que puede ser continúo en el borde
esternal superior izquierdo (BESI).
ii. Pulsos saltones, precordio hemodinámico y pulsos palmares pueden también
estar presentes.
iii. En niños pequeños, particularmente los recién nacidos prematuros, la
derivación efectivamente roba flujo sanguíneo de la aorta, resultando
en hipotensión relativa (especialmente presiones diastólicas bajas) e
hipoperfusión de las arterias coronarias y vísceras abdominales que pueden
requerir apoyo inotrópico.
iv. Los niños mayores pueden desarrollar cambios vasculares pulmonares e ICC.
b) Respiratorio
i. DAP aislado generalmente con derivación de izquierda a derecha y por lo
tanto la SpO2 debe ser normal.
ii. Con la enfermedad cardiaca congénita compleja, la derivación puede ser
de derecha a izquierda o bidireccional, de modo que el paciente puede estar
cianótico.
iii. La sobrecirculación pulmonar puede resultar en ventilación y
requerimientos de O2 incrementados e incapacidad para dejar de depender
del ventilador.
c) Otros
i. Hemorragia intraventricular
ii. Enterocolitis necrotizante.
iii. Insuficiencia renal
iv. Enfermedad pulmonar crónica
d) Los niños mayores/adultos pueden ser asintomáticos.
e) El ECG puede ser normal o mostrar hipertrofia ventricular izquierda en el DAP
pequeño a moderado. Hipertrofia ventricular bilateral en el DAP grande.
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ANESTESIA PEDIÁTRICA
El ductus arterioso persistente (DAP) es un remanente de la circulación fetal que se extiende desde
la arteria pulmonar principal a la aorta descendente por lo general inmediatamente distal al origen
de la arteria subclavia izquierda. El cierre funcional por lo general ocurre dentro del primer día
de vida. El cierre anatómico, donde el DA pierde la capacidad de reabrirse, puede no ocurrir por
varias semanas. Hasta 60% de los recién nacidos pretérmino que pesan < 1.500 g pueden tener un
DAP; la incidencia es aun mayor en recién nacidos que pesan < 1.000 g (Figura 108-1).
784 Anestesia pediátrica
Figura 108-1
Ductus arterioso persistente.
Arteria carótida
común derecha
Arteria subclavia
derecha
Arteria pulmonar
derecha
Arteria carótida
común izquierda
Arteria subclavia
izquierda
Ductus arterioso
Arteria
pulmonar
izquierda
Tronco
arterial
pulmonar
El ductus arterioso conecta la unión del tronco pulmonar y arteria pulmonar izquierda a la aorta descendente
adyacente al origen de la arteria subclavia izquierda. Reproducido de Rouine-Rapp K, Miller-Hance WC.
Transesophageal echocardiography for congenital heart disease in the adult. En: Perrino AC, Reeves ST, eds. A
Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 2da ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2008:381, con permiso.
f) La radiografía de tórax (RxT) puede mostrar cardiomegalia y marcadores
vasculares pulmonares con las grandes derivaciones.
3. Tratamiento
a) Médico
i. El manejo puede incluir diuréticos y restricción de fluidos.
ii. Indometacina/inhibidores de ciclooxigenasa pueden ser administrados para
estimular el cierre (2).
1. Riesgo de disfunción renal y plaquetaria y perforación intestinal.
2. Contraindicado relativamente en niños con historia de riñón único,
disfunción renal, hemorragia intracraneal o enterocolitis necrotizante.
b) Quirúrgico
i. La ligadura del DAP por lo general a través de una toracotomía izquierda al
lado de la cama en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) o en el
quirófano.
c) La inserción de un dispositivo de oclusión a través de un catéter cardiaco
intervencionista puede ser intentado en niños mayores.
4. Manejo anestésico
a) Evaluación preoperatoria
i. Evaluar el estado cardiovascular general y el grado de sobrecirculación y
derivación pulmonar.
ii. Evaluar el estado pulmonar y gases arteriales resultan si están disponibles.
iii. Pruebas de compatibilidad sanguina deben estar disponibles junto a la cama.
b) Monitores/líneas
i. Monitores estándar con 2 oxímetros de pulso: uno en la mano derecha
Usar 2 oxímetros
(preductal) y un segundo en la extremidad inferior (postductal).
de pulso: uno en
1. La pérdida de la forma de onda en el monitor de la extremidad inferior
la mano derecha
preductal y un
ayudará a identificar el clampeado inadvertido de la aorta.
segundo en
2. Si la arteria pulmonar es ligada accidentalmente, la SpO2 en ambas
la extremidad
extremidades y el CO2 al final de la espiración disminuirán.
inferior
ii.
El
monitoreo
invasivo de PA es aconsejable, pero puede no ser necesario
(postductal)
dependiendo del estado hemodinámico de un paciente individual.
para identificar
clampeado
iii. Si la línea arterial no está presente, la PA no invasiva debe ser medida en el
inadvertido de la
brazo derecho para mejor estimación de la perfusión cerebral.
aorta.
c) Manejo intraoperatorio
Si la línea
i. Inducción
arterial no está
1. Los pacientes están generalmente intubados en la UCIN y no requieren
disponible, la
premedicación.
PANI debe ser
2.
Si el paciente está hemodinámicamente inestable y/o en apoyo
medida en el
inotrópico, considerar esperar hasta que el cirujano esté listo para
brazo derecho
para mejor
realizar la incisión antes de administrar los agentes anestésicos.
estimación de la
ii. Mantenimiento
perfusión cerebral.
1. Analgesia
a) Fentanilo 1 a 2 mg/kg IV c/5-10 min según sea necesario
b) Ketamina 1 a 2 mg/kg IV c/5-15 min según sea necesario
2. Relajación muscular
a) Pancuronio 0,1 a 0,2 mg/kg IV
b) Vecuronio 0,1 a 0,2 mg/kg IV
c) Rocuronio 0,5 a 1 mg/kg IV
La retracción
iii. Consideraciones anestésicas especiales
quirúrgica de los
1. Continuar líquidos IV conteniendo dextrosa o nutrición parenteral a
pulmones durante
una frecuencia basal.
el procedimiento
2.
Vía aérea/ventilación
puede causar
a) Conocer la localización del TET, ya que la retracción quirúrgica
intubación
endobronquial
durante la cirugía puede causar intubación endobronquial con
y desaturación o
desaturación o bradicardia.
bradicardia.
b) Estrategia de ventilación de hipoventilación leve y minimizar la
FiO2 puede evitar disminuir la RVP y reducir la sobrecirculación
pulmonar.
3. Con ligadura exitosa del DAP, la presión arterial diastólica y media se
incrementan y el soplo de DAP desaparece.
d) Manejo postoperatorio
i. Los pacientes generalmente permanecen intubados para recuperarse en la
Estrategia de
UCIN.
ventilación de
hipoventilación
ii. La prontitud de la extubación debe ser dejada a discreción del neonatólogo,
leve y minimizar
ya que otros problemas médicos pueden necesitar ser resueltos.
la FiO2 puede
iii. Para analgesia postoperatoria, el cirujano puede realizar un bloqueo de
evitar disminuir la
nervios intercostales.
RVP y reducir la
sobrecirculación
pulmonar.
ANESTESIA PEDIÁTRICA
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786 Anestesia pediátrica
Resumen del capítulo
Consideraciones generales
Los pacientes son generalmente recién nacidos prematuros en UCIN
Consideraciones preoperatorias
Estado cardiovascular: presión arterial y perfusión periférica y
sobrecirculación pulmonar.
Estado pulmonar: grado de cianosis y parámetros ventilatorios.
Evaluar también función renal y estado ácido-base.
Consideraciones intraoperatorias
Tener 2 oxímetros de pulso: uno en la mano derecha y un segundo en la
extremidad inferior.
La retracción pulmonar puede causar intubación endobronquial y
desaturación o bradicardia.
Estrategia de ventilación y FiO2 pueden afectar el grado de derivación de
izquierda a derecha.
Consideraciones postoperatorias
Los pacientes generalmente permanecen intubados y sedados en UCIN.
Referencias
1. Perrino AC, Reeves ST. A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008:381.
2. Malviya MN, Ohlsson A, Shah SS. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic
patent ductus arteriosus in preterm infants. The Cochrane Library, Issue 4, 2009.
Lecturas sugeridas
1. Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2009.
2. Holzman RS, Mancuso TJ, Polaner DM. A Practical Approach to Pediatric Anesthesia. Philadelphia, PA: Lippincot Williams &
Wilkins; 2008.