PROTOCOLO DE SÍFILIS

PROTOCOLO DE SÍFILIS
En la nueva lista de enfermedades de declaración obligatoria se incluyen separadamente la sífilis
(considerada enfermedad de declaración exclusivamente numérica) y la sífilis congénita (de declaración por sistemas especiales). Por esta razón, abordaremos de forma separada ambas entidades.
INTRODUCCIÓN:
La sífilis, también denominada lúes, es una enfermedad de transmisión sexual cuyo agente causal es
Treponema pallidum. El reservorio es exclusivamente humano. La fuente de infección son los exudados de las lesiones de la piel y mucosas de las personas infectadas. También la saliva, el semen, la
sangre y las secreciones vaginales. El mecanismo de transmisión es fundamentalmente por contacto
directo con las lesiones durante las relaciones sexuales, y raramente por contactos extragenitales
(como besos, felaciones).
El período de incubación es de 2 a 4 semanas, aunque se han descrito periodos de incubación entre 9 a 90 días.
El período de transmisibilidad: la enfermedad es contagiosa en la fase primaria y secundaria.
DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO:
Es una treponematosis aguda y crónica, que puede ocasionar una clínica muy variable. La enfermedad evoluciona en fases:
Sífilis primaria: Alrededor de dos semanas después del contagio, aparece una lesión erosivo-ulcerativa única, muy superficial, indurada, no dolorosa en el lugar de la inoculación, que constituye
el llamado chancro sifilítico. Se localiza en la zona del contacto sexual (normalmente en los genitales, boca o ano). Va acompañado de adenopatías regionales. Alrededor de un mes más tarde,
el chancro remite espontáneamente.
Sífilis secundaria: Después de seis semanas de la desaparición del chancro, aparecen las manifestaciones generalizadas de la sífilis. Estas son debidas a la diseminación hematógena del treponema. La manifestación más precoz es la roséola sifilítica (exantema generalizado, no pruriginoso, ni descamativo y recidivante, que afecta al tronco y raíz de los miembros). Desaparece
espontáneamente en el plazo de un mes.
Después de 4 a 12 meses del comienzo de la enfermedad pueden aparecer las sifílides (pápulas
indoloras, no pruriginosas e induradas) y las afectaciones viscerales (óseas, hepáticas, articulares, adenopatías, etc.). Estas lesiones pueden ir acompañadas de sensación de mal estado general y fiebre.
Sífilis tardía: Suele aparecer después de 10 a 30 años de haberse contagiado. Se caracteriza
por manifestaciones cutáneo-mucosas (gomas superficiales y profundas), como también, por
afectaciones viscerales (cardio-vasculares o neurológicas).
La sífilis latente es el período de la enfermedad en que el agente etiológico se encuentra en la
persona infectada, sin producir síntomas ni signos clínicos. Las pruebas serológicas, sí detectan
anticuerpos frente al treponema.
Se denomina a la sífilis primaria y secundaria como sífilis benigna, ya que cursa con lesiones curables que no dejan cicatriz. La sífilis tardía es grave, cursa con lesiones destructivas y, aunque
pueden curar con tratamiento correcto, deja secuelas graves.
149
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Sífilis primaria y secundaria:
– Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia
directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o,
– Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o
M.H.A.-TP).
Sífilis tardía:
– Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia
directa de las lesiones (gomas), o,
– Prueba serológica inespecífica (V.D.R.L.) y/o específica positiva en líquido cefalorraquídeo (neurosífilis).
CLASIFICACIÓN DE CASOS:
Sospechoso/Probable:
Sífilis primaria y secundaria: Enfermedad clínicamente compatible con pruebas serológicas
inespecíficas positivas.
Sífilis tardía: Enfermedad clínicamente compatible con este período y pruebas serológicas inespecíficas y/o treponémicas positivas.
Se sospechará de neurosífilis delante de algunas de estas circunstancias:
– Proceso de un año o más de evolución con alteración del LCR (aumento de leucocitos y proteínas), pero con V.D.R.L. negativo.
– Presencia de síntomas o signos clínicos de neurosífilis, que no se puedan explicar por otras etiologías.
Sífilis latente: Paciente asintomático, con serología treponémica positiva, que no presenta sífilis
primaria, ni secundaria, ni tardía.
Confirmado: Enfermedad clínicamente compatible, confirmada por laboratorio.
MODO DE VIGILANCIA:
Todo caso sospechoso de sífilis deberá ser declarado semanalmente de forma numérica.
Todo brote epidémico deberá ser comunicado inicialmente de forma urgente a la Sección Provincial de
Vigilancia Epidemiológica correspondiente.
MÉTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas
generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento
de su empleo.
CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS:
Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la
investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben
ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina)
en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento
para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.
150
SÍFILIS CONGÉNITA:
INTRODUCCIÓN:
Enfermedad del recién nacido que traduce la infección intrauterina de Treponema pallidum. El reservorio es humano y la fuente de infección es la sangre infectada de una mujer embarazada. El mecanismo de transmisión es a través de la placenta durante el período de gestación.
DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO:
En la sífilis congénita se distinguen dos estadíos:
Sífilis congénita precoz: Aparición de síntomas durante los dos primeros años de edad. En la
actualidad este cuadro es raro. Los casos graves se manifiestan clínicamente en el momento del
parto. Puede manifestarse como coriza sifilítica, erupciones cutáneas (pénfigo sifilítico), hepatoesplenomegalia acompañada de ictericia, pseudo-parálisis de Parrot, anemia y edema generalizado.
Sífilis congénita tardía: Transcurridos dos años de vida se desarrolla una sintomatología diversa. Aparecen los estigmas sifíliticos como: queratitis intersticial (el más frecuente y más grave),
sordera (afectación VIII par craneal), tibia en sable, protuberancia frontal, dientes de Hutchinson,
nariz en silla de montar, sinovitis de rodillas (articulaciones de Clutton) y rágades periorificiales.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
– Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia
directa en muestras de lesiones, placenta o cordón umbilical.
– Prueba treponémica positiva (FTA-Abs antiIgM).
CLASIFICACIÓN DE CASOS:
Sospechoso/Probable: Infección en el momento del parto en un recién nacido de madre con sífilis, que no está medicada o medicada incorrectamente, independientemente que el recién nacido presente o no signos de la enfermedad.
Confirmado: Enfermedad clínicamente compatible, confirmada por laboratorio.
MODO DE VIGILANCIA:
Para la vigilancia de la sífilis congénita es imprescindible una investigación activa en hospitales y, sobre todo, en servicios de obstetricia y laboratorios. Toda sospecha de caso de sífilis congénita debe ser
notificada de forma urgente e individualizada a las Secciones Provinciales de Vigilancia Epidemiológica. Una vez identificado el caso se cumplimentará la encuesta epidemiológica que figura en el protocolo de esta enfermedad.
MÉTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La prevención de la sífilis congénita ha de basarse en la detección precoz de la infección sifilítica materna.
Se realizará búsqueda activa sistemática en las mujeres embarazadas durante el primer trimestre del
embarazo y, si la paciente mantiene comportamientos de riesgo para las E.T.S., deberá repetirse durante el tercer trimestre del embarazo.
151
Las mujeres con pruebas serológicas positivas se considerarán infectadas, a menos que la anamnesis muestre que han sido correctamente tratadas. Existen falsos positivos a las pruebas inespecíficas,
especialmente, en mujeres embarazadas y en toxicómanos, por lo que es conveniente investigar con
pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas. Debe tenerse en cuenta que pacientes que presentan infección por sífilis pueden estar infectadas por VIH y pueden presentarse titulaciones negativas o dudosas (anergia).
CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS:
Aparte la notificación de los casos de sífilis congénita y su encuesta epidemiológica es necesario:
– Tratamiento específico de los casos con penicilina procaina 50.000 UI. x Kg/día/i.m./10 días.
– Seguimiento de los casos: A través de pruebas de serología no treponémicas cuyos títulos podrán desaparecer con el tiempo.
– Control de contactos: Estudiar las titulaciones de la madre y de sus pareja/as sexual/es.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
CDC. Case definitions for Public Health Surveillance. MMWR 1990;39 (No.RR-13).
CDC. Evaluation of congenital syphilis surveillance system. New Jersey, 1993.MMWR 1995; 44:225
7.
Coles FB, Hipp SS, Silberstein GS, Chen JH. Congenital syphilis surveillance in upstate New York,
1989-1992: implications for prevention and clinical management. J Infect Dis 1995;171:732-5.
Stoll BJ. Congenital syphilis: evaluation and management of neonates born to mothers with reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J 1994;13:84552.
Bacterial Infections Humans: Epidemiology and Control. Ed. A.S.Evans and P.S.Brachman. Plenum Publishing Corporation. 1991.
Laurent R. Acquired syphilis and HIV infection. Presse Med 1994;23:16216.
Prins M, Hooykaas C, Coutinho RA, Van Doornum GJ, Van den Hoek AJ. Incidence and risk factors for
acquisition of sexually transmitted diseases in heterosexuals with multiple partners. Sex Transm
Dis 1994;21:25867.
Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17ª Edición. American Public Health Association. 2001.
152