Guía Práctica para el tratamiento ambulatorio del paciente con

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E!
Guía P ráctica para el tratam iento
am bulatorio del paciente
con Enferm edad P ulm onar
Obstru ctiv a Crónica (EP OC)
ESTR ATEGIA GL OB AL PAR A DI AGNÓSTICO,
TR ATAM IENTO Y P R EV ENCIÓN DE LA
ENFER M EDAD P UL MONA R OB STR U CTIVA CR ÓNICA (GOL D)
ACTUAL IZ ACI ÓN 2009
Documento GOLD completo en www.goldcopd.org
DIAGNÓSTICO DE EPOC
Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente tos, aumento de la producción de esputo o disnea, y/o una historia de
exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en especial tabaquismo.
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P r in pale s in dicado r es par a co n s ider ar el diagn os t ico de EP OC
Progresiva (empeora con el paso del tiempo)
Más importante con el esfuerzo
Persistente (está presente todos los días)
Referida por el paciente como: "aumento del
esfuerzo para respirar", "pesadez", "sed de
aire", "falta de aliento"
To s cr ó n ica :
Puede ser intermitentemente o improductiva.
O
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Dis n ea que es::
N
O
Au m en t o cr ó n ico de la
pr odu cción de e spu to :
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”
•
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•
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EP
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Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometría si están presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 años. Estos no
son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de varios indicadores incrementa la probabilidad de EPOC.
An t ecede n t es de ex po s ició n a
fact or es d e r ies go, e n e spe cia l:
Tab aqu is m o (e x pos ición al t abaco en
t oda s s u s fo r m a s) Polvos o sustancias quími
cas laborales. Humo de combustibles usados
para cocinar o calentar ambientes
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Cualquier patrón de aumento de la producción
crónica de esputo puede ser indicativo de
EPOC
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El diagn ó s tico debe s er co n firm ado por es piro m etr ía.*
* Cuando no exista acceso a la espirometría, el diagnóstico de EPOC
deberá realizarse con todos los instrumentos disponibles. Los síntomas clínicos y los signos físicos (dificultad para respirar y prolongación del tiempo
espiratorio) pueden ayudar al diagnóstico. Un bajo valor de pico de flujo
espiratorio es consistente con diagnóstico de EPOC, pero tiene baja especificidad y puede deberse a otra enfermedad pulmonar o a pobre esfuerzo
en la ejecución de la maniobra. Para el correcto diagnóstico de EPOC,
deben realizarse todos los esfuerzos para mejorar el acceso a la
espirometría estandarizada.
EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA
EPOC
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Un a h is t or ia clin ica d et a lla d a en todo nuevo paciente que presenta o
se sospecha EPOC, deberá incluir:
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• Exposición a factores de riesgo, intensidad y duración de los mismos.
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• Antecedentes de asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales, infecciones
respiratorias y otras enfermedades respiratorias.
• Family history of COPD or other chronic respiratory disease.
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• Patrón del desarrollo de los síntomas.
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• Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones de causa respiratoria.
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• Presencia de comorbilidades asociadas, como enfermedades cardiacas,
neoplasias, osteoporosis o reumáticas, que pueden cotribuir a la limitación de la actividad.
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• Adecuación de los tratamientos médicos actuales.
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• Impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida del paciente, como limitación de la actividad, pérdida de trabajo e impacto
económico, cambios en los hábitos familiares y sentimientos de
depresión o ansiedad.
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• Grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente.
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• Posibilidad de reducir los factores de riesgo, especialmente el aban
dono del hábito de fumar.
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Ex a m e n fis ico
A pesar de que el examen físico es un apartado de gran importancia en el
cuidado del paciente, es de poca utilidad diagnóstica en la EPOC. Los signos físicos de limitación del flujo aéreo pocas veces son patentes antes de
que se presente un deterioro significativo de la función pulmonar y su
detección tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. La
ausencia de signos físicos no excluye el diagnóstico de EPOC
ESTADIOS DE LA EPOC1
Es t ad io I: EP OC le v e - Caracterizado por limitación leve del flujo de aire
(FEV1/FVC <70%, FEV1 80% del valor de referencia) y generalmente,
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En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar
es anormal.
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•
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pero no siempre, por tos crónica y aumento de la producción de esputo.
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EP
Est ad io II: EP OC m od er ad a - Caracterizado por un mayor deterioro de
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la limitación del flujo de aire (FEV1/ CVF < 70%, 50% FEV1 <80% del
Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención
médica debido a síntomas respiratorios crónicos o a una exacerbación de la enfermedad.
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•
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valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y dificultad
respiratoria que se manifiesta característicamente durante el ejercicio.
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Es t ad io III: EP OC gr av e – Caracterizado por mayor limitación del flujo
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de aire ( FEV1/ CVF < 70%, 30% FEV1 < 50% del valor de referencia) y
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además disnea ,disminución de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que impactan sobre la calidad de vida de los pacientes.
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Es t ad io IV: EP OC m u y gr av e – Caracterizado por una grave limitación
del flujo de aire (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del valor de referencia o
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FEV1 < 50% en presencia de signos de insuficiencia respiratoria crónica)
Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) incluso si el FEV1
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es > al 30% del valor de referencia, si está presente esta complicación.
•
En este estadio, la calidad de vida se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los
pacientes.
1 Valores post-broncodilatador
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DE LA EPOC
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• Aliviar los síntomas.
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• Prevenir la progresión de la enfermedad.
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• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
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• Mejorar el estado general de salud.
• Prevenir y tratar las complicaciones.
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• Reducir la mortalidad.
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• Prevenir y tratar las exacerbaciones.
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• Prevenir o minimizar los efectos adversos del tratamiento.
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La cesación del tabaquismo debe ser incluida como uno de los
objetivos del programa de tratamiento.
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P a r a a lca n za r es t os ob je t iv os s e de b e im ple m e n t a r u n
P R OGR AMA DE TR ATAM IENTO d e la EP OC con cu a t r o
co m p on e n t es :
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1. Ev a lu a ción y M on it or iza ció n d e la En f er m ed a d
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2. R ed u cción d e los Fa ct or es de R ie s g o
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3. Tr at a m ie n t o de la EP OC es t a b le
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4. Tr at a m ie n t o de las Ex a cer ba cion es
TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADIOS
Tratamiento según estadios*
1
1
1
1
FEV1 < 30% del
valor predicho o
<50% del valor
predico mas insuficiencia respiratoria
cronica
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1
1
•
•
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• FEV /FVC < 0.70
≤ FEV < 50%
• 30%
del valor predicho
• FEV /FVC < 0.70
≤ FEV < 80%
• 50%
del valor predicho
• FEV /FVC < 0.70
FEV ≥ 80%
• del
valor predicho
IV: Muy Grave
III: Grave
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II: Moderado
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I: Leve
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Reducción activa de los factores de riesgo, Vacuna antigripal
Agregar broncodilatadores de corta duración
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Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores
de larga duración (si es necesario); Agregar rehabilitación
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Agregar glucorticosteroides inhalados si
hay exacerbaciones frecuentes.
Agregar oxigenoterapia crónica si hay
insuficiencia respiratoria.
Considerar
tratamiento quirúrgico
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*Se recomienda el uso del valor de FEV1 post-broncodilatador para el diagnóstico y evaluación de
gravedad de la EPOC.
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Broncodilatadores: Esta medicación es clave para el tratamiento sintomático de la EPOC.
• Es preferible la terapéutica inhalatoria.
• Se prescriben siguiendo un régimen a demanda o en forma regular para prevenir o reducir los
síntomas.
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• La elección entre agonistas ␤2, anticolinérgicos, metilxantinas o terapéutica combinada,
dependerá de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a mejoría de los síntomas y efectos adversos.
• Es más efectivo el uso regular de broncodilatadores de acción prolongada.
• La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos, en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador.
Glucocorticoesteroides
El tratamiento regular con glucocorticosteroides inhalados es apropiado solo para
pacientes sintomáticos con un FEV1 <50% del valor de referencia y exacerbaciones frecuentes
(p. ejemplo 3 en los últimos 3 años)
.
El tratamiento regular con glucocorticoesteroides inhalados ha demostrado reducir la frecuencia
de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud, pero no modifica la reducción a largo
plazo del FEV1. No se conocen la relación dosis-respuesta ni el perfil de seguridad del
tratamiento con glucocorticosteroides inhalados a largo plazo en pacientes con EPOC
No se recomienda el tratamiento con glucocorticosteroides orales a largo plazo
Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC
Medicación
Inhalador
(␮g)
Solución
para nebulizar (mg/ml)
Oral
1
0.05% (jbe)
Inyectable
(mg)
Duración de
la acción
(horas)
␤2-agonistas
Corta duración
4-6
4-6
Salbutamol
(albuterol)
100, 200
(MDI_DPI)
5
5mg (comp)
0.024% (jbe)
0.1, 0.5
Terbutalina
400, 500 (DPI)
–
2.5, 5 (comp)
0.2, 0.25
25-50 (MDI _ DPI)
R
4.5–12 (MDI _ DPI)
Salmeterol
0.01*
R
EP
Formoterol
12+
12+
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R
Anticolinérgicos
Corta duración
0.25-0.5
100 (MDI)
1.5
6-8
R
20, 40 (MDI)
Bromuro de
Oxitropio
TE
Bromuro de
Ipratropio
AL
7-9
T
Larga duración
18 (DPI)
24+
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Tiotropium
4-6
O
Larga duración
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4-6
0.63, 1.25
C
100-200 (MDI)
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Fenoterol
Levalbuterol
O
Combinación corta duración ␤2 agonistas más anticolinérgicos en un inhalador
200/80 (MDI)
1.25/0.5
6-8
Salbutamol/
Ipratropio
75/15 (MDI)
0.75/4.5
6-8
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Metilxantinas
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Aminofilina
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Fenoterol/
Ipratropio
200-600 mg (comp)
240 mg
100-600 mg (comp)
Variable, hasta 24
Variable, hasta 24
M
Teofilina (SR)
Budesonida
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Fluticasona
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Triamcinolona
50-400
(MDI & DPI)
0.2-0.4
100, 200, 400 (DPI)
0.20, 0.25, 0.5
H
Beclometasona
TE
D
Inhaled glucocorticosteroids
50-500 (MDI & DPI)
100 (MDI)
40
40
O
Combinación larga duración ␤2 agonistas más glucocorticosteroides en un inhalador
4.5/160, 9/320 (DPI)
Salmeterol/
Fluticasona
50/100, 250, 500
(DPI)
25/50, 125, 250
(MDI)
C
Formoterol/
Budesonida
Glucocorticosteroides sistémicos
Prednisona
Metilprednisolona
5-60 mg (comp)
4, 8, 16 mg (comp)
MDI: inhalador de dosis medida; DPI: inhalador de polvo seco
*Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml.
Agradecemos cordialmente la traducción de esta Guía GOLD EN UNA
MIRADA realizada por el Líder Nacional GOLD, Profesor Schiavi Eduardo
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The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease is
supported by educational grants from:
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