Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C.
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Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Alcalde Mayor de Bogotá Gustavo Francisco Petro Urrego Secretario Distrital de Salud Mauricio Alberto Bustamante García Subsecretario de Servicios de Salud y Aseguramiento Helver Guiovanni Rubiano García Subsecretario de Salud Pública Jaime Hernán Urrego Rodríguez Dirección de Provisión de Servicios de Salud Elsa Graciela Martínez Echeverry Jefe de la Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Oriana Obagi Orozco Equipo de especialistas Martín Jaimes Madariaga MD Pediatra, Grupo Materno Perinatal Ángela María Sosa Enfermera, Grupo Materno Perinatal Marlene Soto Enfermera, Grupo Materno Perinatal Héctor Raúl Moreno Gómez MD Ginecólogo, Hospital Meissen E.S.E. II Nivel Ruth Liliana López MD Neonatóloga, Hospital Meissen E.S.E. II Nivel Liliana Andrea Ortiz Valderrama Psicóloga, Hospital Meissen E.S.E. II Nivel Liliana Medina Ferreira Musicoterapeuta, Hospital Meissen E.S.E. II Nivel Johana Osorio Usaquén MD Epidemióloga, Hospital Meissen E.S.E. II Nivel Corrección de estilo Adriana Paola Forero Ospina Diseño y Diagramación Juan Carlos Vera © Secretaría Distrital de Salud 2015 Impresión Imprenta Distrital, DDDI 3 Contenido Introducción Marco normativo Marco conceptual Objetivo general Objetivos específicos Atención del nacimiento humanizado 4 4 5 7 7 8 Promoción y prevención 8 Promoción 8 Acciones de promoción para el cumplimiento del nacimiento humanizado 8 Prevención Acciones de prevención en la atención del nacimiento humanizado Acciones asistenciales en la atención del nacimiento humanizado Implementación del nacimiento humanizado Programa de Musicoterapia 9 9 9 10 12 Condiciones que debe cumplir el acompañante de la gestante 13 Derechos de las mujeres durante el parto 13 Manejo del dolor en sala de partos 14 Nacimiento, puerperio, cuidados del recién nacido y de la madre: La gestante como protagonista del parto 18 Indicaciones para el egreso materno y del recién nacido 19 Evaluación y control del nacimiento humanizado 20 Flujograma Anexo. Manual operativo de musicoterapia Objetivos Desarrollo 20 21 21 21 4 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Introducción La atención del parto y del recién nacido se debe realizar en un marco apropiado. La pretensión es clara, se trata de propiciar que las instituciones habilitadas presten servicios que cumplan con las determinantes de calidad para evitar intervenciones innecesarias, costosas, invasivas o peligrosas en un hecho que tiene sus propias reglas en la naturaleza biológica y emocional. Como consecuencia, se previenen algunas situaciones de conflicto que contrastan con la fisiología natural y el modelo asistencial. El nacimiento humanizado requiere de la convergencia de todos los actores involucrados en la atención de la gestante y del recién nacido, razón por la que se hace partícipe a la familia gestante en la toma de decisiones, fortaleciendo el vínculo entre el nuevo integrante y su núcleo familiar. El término “nacimiento humanizado” debe promover y fortalecer diferentes estrategias, las cuales se desarrollan en el presente texto a partir de la consulta preconcepcional hasta el nacimiento o la atención hospitalaria del recién nacido, según el caso. Marco normativo Recomendaciones para un parto digno y seguro, OMS, 1985, Fortaleza, Brasil Se reúnen a continuación dieciséis normativas sobre la comunicación efectiva y asertiva, la libre escogencia del tipo de atención del parto, la no realización de prácticas como enemas, episiotomía y rasurado; así como también sobre el alojamiento conjunto y el fomento de la lactancia materna. Constitución Política de Colombia Constitución Política de Colom- Artículo 15 “Derecho a la intimidad personal”. bia, 1991 Artículo 49 “Atención en salud”. Sentencias T-437 de 1993 Protección a la mujer que se encuentra en los últimos meses del embarazo o en los primeros de lactancia, tiene el derecho constitucional y legal de recibir trato especial. C-355 de 2006 Derecho a la vida como bien protegido, interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Cuando el embarazo es producto de una violación o incesto; cuando el feto presenta una malformación grave que hace imposible su vida fuera del útero; o cuando el embarazo representa peligro para la salud o la vida de la mujer, ella puede optar por terminar su embarazo en condiciones seguras y amparadas por la ley. Leyes Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Ley 060 de 2007 Por la cual se protege la maternidad, el parto digno, se modifica el artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo y se dictan otras disposiciones. Aprobado en sesión ordinaria de la Comisión Séptima Constitucional Permanente del honorable Senado de la República, de fecha 27 de mayo de 2008, según acta número 22. Ley 755 de 2002 Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, Ley María. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Decretos Decreto 806 de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de seguridad social en salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto 4444 de 2006 Por el cual se reglamenta la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva. Decreto 2968 de 2010 Creación de la Comisión Nacional para la Promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos. Resoluciones Resolución 4905 de 2006 Por la cual se adopta la norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), se adiciona la Resolución 1896 de 2001 y se dictan otras disposiciones. Resolución 1709 de octubre de 2014, SDS Por la cual se establecen criterios y pautas que deben cumplir las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) del Distrito capital para mejorar la salud materna. Acuerdos Acuerdo 191 de 2005 Concejo de Bogotá Por medio del cual se establece en Bogotá, D. C., la obligación para la Secretaría de Salud y las entidades prestadoras de servicios de salud, de facilitar el acceso gratuito a todos los métodos modernos temporales y definitivos de planificación familiar. Acuerdo 350 de diciembre de 2006 Por medio del cual se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado, la atención para la interrupción voluntaria del embarazo. Políticas Política Cero Indiferencia con la Mortalidad Materna y Perinatal, año 2004. Propuesta de lineamiento de la Política Distrital de Sexualidad de Bogotá, 2012-2022. Marco conceptual Remitiéndonos a la historia de la medicina, se tiene conocimiento del papel predominante y exclusivo del padre en la atención del parto; posteriormente esta actividad se rotuló como un arte típico de la mujer, adquiriendo una experiencia específica en el proceso que derivaría en la demanda frecuente de su asistencia durante los trabajos de parto. Con esta práctica inicia uno de los oficios más antiguos de la humanidad, el de comadrona, partera o, en griego, obstetrix, palabra de la que se derivan obstetricia y obstetra. La primera descripción de un parto normal fue documentada por Hipócrates (460377 a.C.) en su manuscrito Naturaleza del niño, para quien el parto iniciaba cuando el feto rompía la bolsa de las aguas con movimientos repetitivos de manos y pies producto del hambre. A lo largo de la historia, reconocidos médicos y ginecólogos como Galeno de Pérgamo, François Mauriceau, postularon sus teorías sobre el motivo específico que da inicio al parto. En la actualidad, las causas del inicio del parto continúan siendo objeto de discusión. Desde hace varias décadas, una de las mayores inquietudes en la prestación de los servicios de salud es la atención deshumanizada, razón por la cual la humanización de los servicios se mantiene como tema de debate y la estrategia para la conquista del objetivo radica en dos pilares; el primero busca la reivindicación de los deberes y dere- 5 6 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. chos, la autonomía y el respeto a las decisiones tomadas por los pacientes. El segundo asume el reto de la calidad en la prestación de los servicios que se origina desde la humanización del contexto laboral de los trabajadores de salud con el compromiso gerencial de sus directivas. La humanización es la pretensión lógica de estimular el trato adecuado al usuario, contemplándolo como un ser racional, con capacidad de reacción y sensación, frente a estímulos positivos o negativos y aboliendo el trato al paciente como si fuera un objeto sin la capacidad de pensar y percibir lo que está en su entorno. El nacimiento podría llegar a ser una secuela imborrable. Freud denominó “emociones primarias” al conjunto de sensaciones que acompañan el nacimiento, destacándolo como el primer choque físico y emocional prolongado que experimenta el ser. Son abundantes las corrientes actuales que sostienen que en el parto natural la tecnología solo debe ser aplicada en casos de indicación médica. Desde finales del siglo XX la Organización Mundial de la Salud (OMS) manifestó su apoyo al parto humanizado, lo considera un parto en el que —sin dejar de lado la vigilancia médica y su intervención oportuna— se mantienen a la gestante y a su acompañante en un ambiente relajado; respetando el derecho ético de autonomía —entendida como una opción individual, una decisión que superpone los intereses ajenos sobre los particulares—; procurando especial atención para quienes hacen parte del entorno cotidiano. La autonomía entendida como una opción individual es una decisión que tiene en cuenta los intereses ajenos, sobre todo los de aquellos que están en contacto directo con nuestra vida. Es justo que cada uno decida sobre los aspectos relevantes de su vida reproductiva y después actuar en consecuencia con estos. La población debe hacer prevalecer sus derechos reproductivos, algunos son derechos humanos reconocidos en las leyes nacionales, documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos aprobados por consenso de expertos. Estos derechos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente sobre tener hijos o no, el espaciamiento de los nacimientos y a disponer de la información y los medios para ello. Así como también el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva. También incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacciones o violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos.1 Existen teorías como la de adopción del rol maternal de Ramona Mercer, que se sitúa en los círculos concéntricos del microsistema, mesosistema y macrosistema. El microsistema es aquel donde se produce la adopción del rol materno y donde el padre juega 1 Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, El Cairo, Egipto, 5 al 13 de septiembre de 1994. Documento de la ONU A/CONF.171/13/Rev.1 (1995). Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. un papel importante en el manejo de las relaciones sociales y del estrés; en el mesosistema entran en juego esferas sociales como el hogar, la escuela y el trabajo; y, por último, en el macrosistema se involucran las influencias sociales, políticas y culturales dándole así un entorno integral a la atención de la familia gestante y del recién nacido. El parto no es solo una mujer dando a luz, es todo el entorno biopsicosocial en el cual se desenvuelve la mujer; por ende, es importante saber cuál es el estado físico, psicológico y cultural para logar respetar y dar confianza en un momento que afecta tanto a la gestante como a su hijo. Si bien es cierto que el culmen de la gestación es el nacimiento, cuando se acuña el término de “nacimiento humanizado” en la Bogotá Humana se quiere abordar a la mujer y a su núcleo familiar desde el momento en el cual de una manera responsable deciden dar la bienvenida a un nuevo integrante a la familia y la sociedad. En este instante se da un enfoque biopsicosocial a la atención en salud y se da cabida al enfoque clínico y emocional entendiendo el ser humano como un todo. Objetivo general Contribuir a mejorar la atención de las mujeres, del recién nacido y de su familia en el proceso reproductivo, mediante el fortalecimiento de las acciones promocionales y asistenciales, a nivel institucional, que garanticen la implementación del concepto del nacimiento humanizado en el Distrito capital. Objetivos específicos • Caracterizar a la población en edad fértil para dirigirla a la consulta preconcepcional, a la de regulación de la fecundidad y al control prenatal. • Ofrecer la consulta preconcepcional en las instituciones que atienden a la población en edad fértil. • Fortalecer la atención de la gestante durante el control prenatal, teniendo en cuenta el riesgo biopsicosocial. • Ofrecer el curso de preparación para la maternidad y paternidad responsable haciendo partícipes al núcleo familiar y a los cuidadores de la gestante. • Implementar estrategias encaminadas a la atención del nacimiento humanizado. • Fortalecer la maternidad, la paternidad y el rol de cuidado de la familia, haciendo énfasis en la familia adolescente y en las madres cabeza de hogar. • Articular el lineamiento con el Programa de Humanización Mentes Abiertas Puertas Abiertas, en la atención por parte del equipo de salud. • Integrar el ámbito sociocultural y emocional en la atención de la gestante, del recién nacido y de su familia. • Hacer seguimiento ambulatorio a las familias con alto riesgo social y emocional. • Integrar a la familia para la recuperación de la gestante y del recién nacido. 7 8 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. • Fomentar el vínculo materno desde el nacimiento con el contacto piel a piel. • Fomentar la lactancia materna, iniciándola tempranamente. Atención del nacimiento humanizado Promoción y prevención Promoción La promoción de la salud se concibe como una estrategia fundamental para proteger y mejorar esta condición; es también una acción política, educativa y social que incrementa la conciencia pública al respecto, promueve estilos de vida saludables y la acción comunitaria en favor de ella, brindando oportunidades y posibilidades a las mujeres para que ejerzan su autonomía, sus derechos y responsabilidades para la formación de ambientes, sistemas y políticas que sean propicios a su salud y bienestar.2 Adicionalmente, el Nuevo Modelo de Salud del Distrito es integral e incluyente, comprende la organización compleja de respuestas sociales en salud articuladas para su operación y la estructuración de redes de servicios de salud en Bogotá, D. C. Al mismo tiempo, tiene como referente el espacio geográfico que vincula las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud y facilita el acceso a la prestación de dichos servicios con calidad y calidez, según los estándares de habilitación, certificación y acreditación. Acciones de promoción para el cumplimiento del nacimiento humanizado En esta línea técnica se establecen las siguientes acciones de promoción: • Difundir y educar a la población en edad fértil del Distrito capital en el alcance del nacimiento humanizado, con miras a lograr la apropiación y autonomía durante el proceso reproductivo. • Evaluar el riesgo psicosocial durante el control prenatal buscando que se oriente a la familia gestante en las diferentes líneas de acción. • Promover las recomendaciones de la OMS para el nacimiento seguro. • Garantizar el derecho a la salud plena de la población en edad fértil y gestantes, generando estrategias necesarias para el libre acceso a la información, la solicitud y la práctica del nacimiento humanizado. • Implementar estrategias de información, educación, comunicación y canalización de mujeres en el posparto para fortalecer el control del puerperio y la libre elección en el control de la fecundidad. 2 Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 3039 de 2007. Plan Nacional de Salud Pública. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. • Desarrollar acciones específicas para la implementación institucional de la estrategia de la política Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IAMI). • Fortalecer el curso de preparación para la maternidad y la paternidad. • Realizar el seguimiento y dar apoyo psicológico y de trabajo social a la red familiar para fortalecer el vínculo familiar alrededor de las madres adolescentes. Prevención La prevención es una estrategia de la atención primaria, se hace efectiva en la atención integral de las personas y se desarrolla a través de un conjunto de acciones individuales y colectivas en salud que tienen como fin la identificación, el control o la reducción de los factores de riesgos biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca o que se prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables. La prevención abarca las medidas destinadas no solo para evitar la aparición de la enfermedad, sino también para gestionar el riesgo, detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas. Acciones de prevención en la atención del nacimiento humanizado En esta línea técnica se establecen las siguientes acciones de prevención: • Formulación, ejecución, seguimiento y evaluación de las intervenciones preventivas de tipo colectivo relacionadas con mujeres de la ciudad, para el reconocimiento de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. • Oferta universal de consejería en regulación de la fecundidad. • Oferta, disponibilidad y provisión permanente de métodos anticonceptivos modernos y seguros. • Oferta y provisión de la consulta preconcepcional a la población en edad fértil del Distrito capital. • Socialización con el personal de salud de la institución del Lineamiento para la prestación de un nacimiento humanizado en el control prenatal. • Incorporación del Lineamiento para la prestación de un nacimiento humanizado, desde el periodo preconcepcional hasta la atención del parto y del recién nacido. • Articular el Lineamiento para la prestación de un nacimiento humanizado con la Política Distrital de Cero Indiferencia con la Mortalidad Materna y Perinatal. Acciones asistenciales en la atención del nacimiento humanizado Estas acciones están orientadas a asegurar el diagnóstico temprano, la canalización oportuna, la atención integral, el control y el seguimiento de la mujer y del recién nacido. 9 10 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Implementación del nacimiento humanizado Las estrategias establecidas para la implementación de este lineamiento técnico tienen las siguientes etapas: • Consulta y orientación preconcepcional. Preparar a la paciente y a su familia para una gestación deseada y sana, mediante la orientación e implementación de la Guía de consulta preconcepcional y la generación de servicios amigables para la pareja y el núcleo familiar. Fortalecer las estrategias de captación temprana en los primeros niveles de atención, de acuerdo al perfil epidemiológico, para asegurar así el inicio oportuno de los controles prenatales. Se sugieren las siguientes actividades, que pueden ser aplicadas junto con cualquier otra estrategia que la IPS implemente: • Seguimiento a gravindex positivos. • Captación de las pacientes desde los servicios de urgencias. • Canalización de las gestantes a través de los territorios y microterritorios. • Control y seguimiento a la gestación. Realizar una valoración integral abordando aspectos biológicos, emocionales, sociales y culturales de la gestante y de su familia, ya que todos son responsables del crecimiento y desarrollo biopsicosocial del fruto que se encuentra en desarrollo. Esto se logra con la implementación y adherencia a la Guía de control prenatal, la cual busca una atención integral por parte del equipo interdisciplinario: enfermería, medicina, nutrición, odontología, psicología, trabajo social y otras especialidades. Inclusión de gestantes con discapacidad: desde el control prenatal se debe clasificar el grado de discapacidad de la materna para así poder plantear las estrategias correspondientes de manejo; este procedimiento se debe articular con las unidades de salud mental de la IPS, según su nivel de complejidad, las cuales establecerán las pautas de manejo adecuadas para cada caso de discapacidad. • Curso de preparación para la maternidad y paternidad. Se debe fortalecer e institucionalizar el curso de preparación para la maternidad y la paternidad para que se ofrezca en toda la red de prestadores como herramienta por excelencia en la implementación e información a la gestante y a su familia del parto humanizado. De acuerdo con la Guía de control prenatal de la Secretaría Distrital de Salud, cada IPS que atienda población obstétrica deberá implementar y adoptar el curso de preparación para la maternidad y paternidad dentro de las actividades realizadas con sus gestantes. Actualmente, en el curso se realizan las siguientes actividades: Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Sesión Temas Responsables Sesión número 1 1. Presentación del curso y dinámica de integración. 2. Ejercicios de preparación para el nacimiento. 3. Derechos y deberes de la familia gestante. 4. Sistema reproductor masculino y femenino. 5.Gestación. 6. Signos de alarma durante la gestación. 7. Servicios que ofrece la IPS. 8. Cuidados durante el embarazo. 9. Examen de VIH. 10. Consulta colectiva. 11. Entrega de material educativo. 12. Evaluación de la sesión. Enfermera jefe y auxiliar de enfermería Sesión número 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dinámica de integración. Ejercicios de preparación para el nacimiento. Etapas del embarazo y desarrollo embrionario. Cambios físicos y psicológicos durante la gestación (1.° al 5.° mes). Principales complicaciones durante la gestación. Estimulación intrauterina. Signos de alarma durante la gestación. Consulta colectiva. Entrega de material educativo. Evaluación de la sesión. Enfermera jefe y auxiliar de enfermería Sesión número 3 1. Dinámica de integración. 2. Ejercicios de preparación para el nacimiento. 3. Cambios físicos y psicológicos durante la gestación (6.° al 9.° mes). 4. Abuso de sustancias psicoactivas, efectos y complicaciones. 5. Estimulación intrauterina. 6.Relajación. 7. Signos de alarma durante la gestación. 8. Consulta colectiva. 9. Entrega de material educativo. 10. Evaluación de la sesión. Enfermera jefe y auxiliar de enfermería Sesión número 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enfermera jefe y auxiliar de enfermería Sesión número 5 1. Dinámica de integración. 2. Ejercicios de preparación para el nacimiento. 3. Cuidados del recién nacido, signos de alarma, higiene, cuidados del cordón umbilical. 4. Esquema de vacunación. 5.TSH-neonatal. 6. Lactancia materna. 7. Signos de alarma durante la gestación. 8. Consulta colectiva. 9. Entrega de material educativo. 10. Evaluación de la sesión. Sesión número 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dinámica de integración. Ejercicios de preparación para el nacimiento. Parto, etapas y técnicas de respiración. Elementos necesarios para la madre y el recién nacido. Posparto, cuidados generales y específicos, nutrición y signos de alarma. Signos de alarma durante la gestación. Consulta colectiva. Entrega de material educativo. Evaluación de la sesión. Dinámica de integración. Ejercicios de preparación para el nacimiento. Planificación familiar y prevención de ITS. Autoexamen de seno y citología. Mitos y creencias acerca de la gestación, el parto, el posparto y el cuidado del recién nacido. Sexualidad durante el embarazo. Signos de alarma durante la gestación. Consulta colectiva. Entrega de material educativo. Evaluación de la sesión. Enfermera jefe y auxiliar de enfermería Enfermera jefe y auxiliar de enfermería 11 12 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Sesión número 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dinámica de integración. Ejercicios de preparación para el nacimiento. Nutrición durante la gestación. Refuerzo de lactancia materna. Signos de alarma durante la gestación. Consulta colectiva. Entrega de material educativo. Evaluación de la sesión. Enfermera jefe, nutricionista y auxiliar de enfermería Por último, la inclusión de la musicoterapia en el curso de la maternidad y paternidad responsable y como herramienta fundamental para el trabajo de parto humanizado —canto carnático, primeras fases del parto— e importancia del sonido como comunicación intrauterina. El continuum del sonido. Desde siempre la voz y la música han elevado al hombre por encima de la cotidianidad. A partir del ecuador del embarazo, el sentido del oído, junto al del equilibrio y a las sensaciones cenestésicas, es esencial para las relaciones del feto con la madre y con el mundo exterior. Asimismo, progresa sin solución de continuidad hacia la experiencia postnatal; lo percibido con anterioridad al parto es reconocido con posterioridad a este, teniendo así un puente entre ambos mundos. Janus Ludwig, psicoanalista y miembro de la junta directiva de la Sociedad Internacional de Estudios de Psicología y Medicina Prenatal y Perinatal, El Nacimiento del Alma. Programa de Musicoterapia Desde el curso de preparación para la maternidad se debe implementar la estrategia de Musicoterapia para la Gestante y su Familia, la cual también será aplicada durante el momento del nacimiento por parte del personal previamente entrenado que interviene en la atención de la familia gestante (véase el anexo Musicoterapia). • Curso rápido de preparación. En las instituciones de salud se debe garantizar el entrenamiento del personal de la sala de partos para dictar el curso rápido de preparación o el minicurso, ambos dirigidos a todas aquellas pacientes con control prenatal deficiente o sin control prenatal, con el fin de que sea aplicado en el momento del trabajo de parto o el puerperio inmediato, haciendo énfasis en técnicas de respiración, manejo del dolor y maniobras para el pujo. Las instituciones de salud deben adecuar o disponer de un lugar exclusivo para esta capacitación, la cual incluye al personal de salud, la gestante y a su acompañante. Para el desarrollo del curso rápido de preparación para la maternidad y paternidad se proponen las siguientes actividades: • Parto, etapas y técnicas de respiración. • Técnicas de pujo para el momento del nacimiento. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Condiciones que debe cumplir el acompañante de la gestante Para el ingreso del acompañante a salas de partos esta persona debe cumplir con los siguientes requisitos: • Haber recibido la capacitación específica durante el curso de preparación para la maternidad y paternidad; idealmente esta capacitación deberá ser respaldada con una certificación escrita. • Deberá ingresar con una carta de autorización expedida por el coordinador de Ginecología o por la Subdirección Científica y deberá presentar esta carta al médico ginecólogo y a la enfermera jefe de turno. • Solo se permitirá el ingreso de un acompañante por cada paciente y la identificación de esta persona deberá hacerse previamente, durante el curso de preparación para la maternidad o, a más tardar, en el momento del ingreso para parto. • No se autorizarán cambios de acompañante una vez que la paciente esté hospitalizada. • Solo se autorizará el ingreso a la sala de partos para la atención del parto vaginal y en ningún caso para la cesárea. • Deberá guardar el buen comportamiento y respeto por todo el personal del área obstétrica: médicos, enfermeras, camilleros, pacientes, otros acompañantes y su propia paciente. En caso contrario será retirado del área obstétrica y no podrá volver a ingresar por ningún motivo. • Bajo ninguna circunstancia se permitirá el ingreso de acompañantes que no estén en óptimas condiciones físicas y mentales para realizar esta actividad: por ejemplo, por consumo de bebidas alcohólicas, consumo de sustancias psicoactivas. • No se permitirá el ingreso de armas, equipos de filmación, cámaras fotográficas, equipos de sonido ni de otro elemento que entorpezca el funcionamiento del turno obstétrico. • Si el servicio se encuentra en emergencia funcional o se presenta una urgencia obstétrica con la paciente, se limitará el ingreso del acompañante para el parto. Derechos de las mujeres durante el parto La mujer gestante durante el trabajo de parto, parto y posparto tendrá los siguientes derechos: • A ser acompañada por la persona que ella libremente escoja. • A que se le respete su intimidad personal y su vida privada. • A ser informada libre y claramente sobre los diferentes procedimientos que constituyen la atención del parto y a que se respeten sus decisiones. • A que no se practiquen acciones de rutina como el rasurado púbico, el enema evacuador, la amniotomía temprana o la episiotomía. • A decidir libremente la posición que quiere adoptar durante el trabajo de parto y en el parto. 13 14 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. • A disfrutar del contacto temprano piel a piel con su recién nacido, siempre y cuando las condiciones del nacimiento lo permitan. • A iniciar la lactancia tempranamente luego del nacimiento, y en cualquier caso antes de que transcurra una hora del mismo, siempre y cuando las condiciones de la madre y del recién nacido lo permitan. Si alguno de estos derechos es vulnerado, la institución debe brindar a la paciente las facilidades para formular inmediatamente peticiones, quejas, reclamos o solicitudes que garanticen la restitución del derecho. Estas acciones se podrán formular a través de la Oficina de Atención al Usuario, o de Garantía de la Calidad, y en caso de no ser atendidas se deberá facilitar la comunicación con órganos de control respectivos a través de líneas gratuitas de atención. Manejo del dolor en sala de partos Las unidades obstétricas para la atención del parto deberán contar con protocolos para el manejo del dolor; el método analgésico ideal para el control de dicho dolor debe tener las siguientes características: • • • • • • • • • Proveer una excelente analgesia. Ser inocuo para la madre y el feto. Ser predecible y constante en su efecto. Ser reversible. Estar bajo el control materno. No interferir con la dinámica del parto. No producir bloqueo motor, náuseas o vómito. De fácil administración. Económico y disponible de forma masiva para su uso. En el presente lineamiento se proponen los siguientes métodos analgésicos, que podrán ser adaptados según la disponibilidad de cada institución: A. No farmacológicos: • Aromaterapia. • Reflexología. • Hipnosis. • Acupuntura. • Hidroterapia. • Estimulación nerviosa transcutánea. B. Farmacológicos: • Analgesia inhalada: óxido nitroso en mezcla con oxígeno (Nitronox). • Analgesia sistémica endovenosa: oSedantes-tranquilizantes: hidroxicina, midazolam. oAmnésicos disociativos: ketamina (contraindicada en preeclampsia-eclampsia y en hipertonía uterina). Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. oOpioides: fentanilo, remifentanilo (pueden producir bradicardia fetal, disminución de la variabilidad de FCF, depresión respiratoria neonatal). • Analgesia neuroaxial oTécnica epidural. oTécnicas combinadas espinales-epidurales: contraindicadas en casos de presión intracraneana aumentada, trastornos de la coagulación, infección en el sitio operatorio o sepsis materna, hipovolemia materna no corregida, rechazo materno y desconocimiento de la técnica de aplicación. • Manejo de placentas La placenta es considerada un residuo anatomopatológico, por lo cual debe ser tratada y dispuesta de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2676/00 y en la Resolución 1164/02, que indican que este tipo de residuos deben ser incinerados para luego disponerlos en la celda de seguridad del relleno sanitario; la institución debe tener dicho manejo documentado en el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios. Respecto a la entrega de las placentas a las maternas que las solicitan argumentando que hacen parte de la población indígena colombiana, podrían ser entregadas en razón a que la prestación de los servicios de salud debe tener en cuenta la diversidad cultural y étnica de los usuarios. Por lo anterior, cada institución deberá establecer el respectivo procedimiento escrito en el cual se incluya la disposición final que los usuarios indígenas —la materna y el esposo— le darán a dicho residuo anatomopatológico. • Enfoque diferencial, etnias, cultura, discapacidad Según el Ministerio de Salud y Protección Social, el enfoque diferencial se constituye como un método de análisis, actuación y evaluación que toma en cuenta las diversidades e inequidades de la población en situación de riesgo, brindando la atención integral, protección y garantía de sus derechos, que cualifique a la respuesta institucional y comunitaria, involucrando las condiciones y posiciones de los distintos actores como sujetos de derechos, a partir de diversas perspectivas desde lo socioeconómico, el género, la etnia y la identidad cultural, y de las variables implícitas en el ciclo vital: niñez, juventud, adultez y vejez. De acuerdo con el Lineamiento distrital para la aplicación de enfoques diferenciales de la Alcaldía Mayor de Bogotá y con el Lineamiento de nacimiento humanizado, involucrar la diferencia y la interculturalidad de las mujeres en periodo de gestación y su familia evita —en el contexto de los servicios de la salud— la discriminación y segregación de la mujer diversa, y da una mirada integral de la historia en el contexto social y en la comprensión de la humanización del parto, partiendo de las diversas realidades sociales y personales de las mujeres. Lo anterior, con el fin de identificar en la humanización del parto la diferencia entre las mujeres y sus condiciones, la visualización de situaciones particulares de la realidad personal, familiar y social de la gestante, la contribución desde el nacimiento y los servicios materno-perinatales en la trasformación social y la legitimidad de la diferencia 15 16 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. en el marco de los derechos humanos, tales como el desarrollo de su personalidad en el proceso de la gestación para garantizar la igualdad y equidad de las mujeres por parte de las EPS-IPS de la ciudad de Bogotá. Este enfoque se realizará a partir de las siguientes perspectivas: Género: abarca la atención humanizada para la equidad de género enfatizando la prevención de la inequidad, la desigualdad y las injusticias hacia las mujeres en el ámbito de la salud; evitando y atendiendo la violencia de género, la violencia sexual e intrafamiliar de la mujer gestante, situaciones que social e históricamente han afectado la evolución adecuada de la gestación. Es importante mencionar la diversidad sexual dentro de la compresión de la perspectiva de género, entendiendo el significado de la femineidad y de las nuevas masculinidades para la transformación de esquemas hetero-normativos en los servicios integrales de la salud, tales como la orientación sexual y de género —hombres y mujeres trans, lesbianas, gays y bisexuales—, la identidad de género —como hombre, mujer y neutro— y sexo —masculino, femenino e intersexual—. Etnia: contextualiza al personal médico que va a realizar la atención del preparto, parto y posparto a partir de la comprensión de las prácticas culturales de la comunidad indígena, raizal, Rom, palenquera y afrodescendiente para aplicar el Lineamiento de nacimiento humanizado. Discapacidad: incluye a las mujeres con habilidades diversas en periodo de gestación, entendiendo su situación actual y las diferentes formas de comunicación durante el proceso de gestación, con el fin de evitar la atención discriminativa de las áreas de la salud. Víctimas del conflicto armado: perspectiva que analiza el contexto de las mujeres en periodo de gestación afectadas por el conflicto y posconflicto colombiano, las cuales migran a ciudades como Bogotá. Esta perspectiva garantiza la atención, asistencia y reparación integral de las víctimas en el área de la atención integral salud de la mujer y sus condiciones de conflicto en la gestación. Este Lineamiento de nacimiento humanizado logra abarcar la diversidad, comprendiendo, analizando e interviniendo a partir de las muchas realidades humanas de la mujer y de su familia en procesos de gestación; cabe mencionar que la aplicación de las mismas está sujeta a la sensibilización y atención efectiva de la EPS-IPS y del personal médico, quienes garantizan dicho enfoque en el preparto, parto y posparto de la mujer, mencionando también la importancia de tener en cuenta la transversalidad de la población atendida, pues una mujer en periodo de gestación puede tener alguna de las condiciones anteriormente nombradas o todas en un mismo periodo de su vida —gestación—. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. • Musicoterapia La musicoterapia es el uso de la música y/o sus elementos musicales —sonido, ritmo, melodía y armonía— realizada por un terapeuta calificado, con un paciente o grupo de pacientes, en un proceso destinado a facilitar y promover comunicación, aprendizaje, movilización, expresión, organización y otros objetivos terapéuticos relevantes, a fin de asistir las necesidades físicas, psíquicas, sociales y cognitivas. La musicoterapia busca descubrir potenciales y/o restituir funciones del individuo para que él/ella alcance una mejor organización intra o interpersonal y, consecuentemente, una mejor calidad de vida. A través de la prevención y rehabilitación en un tratamiento (Federación Mundial de Musicoterapia, 1999). La musicoterapia produce un efecto de integración entre el sistema límbico, la corteza cerebral motora y sensorial que facilita la estimulación bilateral y la conciencia corporal; activa las neuronas del núcleo accumbens y la sustancia tegmental ventral produciendo un efecto sobre el centro del placer y analgesia parcial. La música con contenido significativo psico-sociológico dentro de la cultura de la usuaria, moviliza imágenes, pensamientos, sensaciones y emociones placenteras que hacen de la experiencia del parto, el puerperio y la vida de relación perinatal con el producto del embarazo una vivencia más placentera, fisiológica y significativa para las dos partes del binomio madre-hijo. La musicoterapia tiene como objetivo general ofrecer a las gestantes durante el proceso de parto, a través de diversas técnicas, un acompañamiento y unas herramientas que le ayuden a enfrentar su parto con menos ansiedad y con más empoderamiento. Entre los objetivos específicos de esta terapia se encuentran: • Aplicar diversas técnicas musicoterapéuticas para influir positivamente en algunas de las respuestas fisiológicas en la gestante en proceso de parto, como: presión arterial, frecuencia cardíaca, dolor y algunas de las respuestas psicológicas como ansiedad y miedo. • Regular la respiración. • Reducir la tensión muscular. • Ayudar a la mujer en proceso de parto a establecer contacto con ella misma, con su cuerpo y con su bebé. • Aumentar la conciencia y la concentración en el cuerpo a través de la voz e inducir el estado meditativo. • Relajar el aparato respiratorio, la boca y la garganta, para así relajar el canal del parto. • Favorecer la liberación de endorfinas que ayudarán al manejo del dolor. • Facilitar la dilatación del cuello uterino y permitir la relajación del piso de la pelvis. • Integrar el ritmo de la emisión de sonido con las contracciones. Para implementar este proceso en las instituciones de salud véase el anexo. 17 18 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Nacimiento, puerperio, cuidados del recién nacido y de la madre: La gestante como protagonista del parto Para la atención del parto se debe referenciar a la gestante a la institución más cercana a su domicilio teniendo en cuenta la red de prestadores de servicios. Se contará con un equipo de salud capacitado, entrenado y humanizado que acompañará durante el trabajo de parto a la gestante y al acudiente escogido durante el curso de preparación de la maternidad y paternidad, el cual empleará una comunicación respetuosa. Este equipo eliminará el lenguaje descalificativo de frases como: “Puje como si fuera a hacer popó”, dará apoyo en respiración, posición, técnicas y procedimientos para manejo de dolor, evitando prácticas invasivas y suministros de medicamentos que no sean pertinentes según el estado de la salud de la gestante o el recién nacido y dará libertad de expresión, movimiento y postura a la gestante. De igual manera debe ofrecer un ambiente cálido y seguro con un espacio adecuado donde prime la privacidad y se dé la libertad de respetar las creencias culturales. Cabe anotar que la inducción se debe realizar solo por necesidad clínica. Para cumplir con estos propósitos, en cada institución de salud se debe fortalecer la concientización del personal médico, paramédico y administrativo en el trato cálido y humanizado con la gestante y su familia, estos equipos de salud son los responsables de garantizar el acompañamiento permanente de la paciente y su producto durante el trabajo de parto, parto y puerperio. Garantizar el acompañamiento permanente a la gestante de la persona libremente escogida por ella; este acompañamiento se debe realizar durante todo el trabajo de parto y en caso de no ser posible por cuestiones locativas se debe asegurar el acompañamiento para el momento del parto. Se brindará un ambiente de privacidad favorecido por módulos individuales de atención, de acuerdo con las instalaciones y recursos de cada institución. Se garantizará la implementación y disponibilidad de diversas técnicas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del dolor y la analgesia intraparto, las cuales serán aplicadas según la elección de la paciente. Siempre se realizará la protección del periné en el momento del nacimiento y la episiotomía solo se llevará a cabo en los casos que se requiera. Se realizará el enfoque diferencial al incluir la diversidad de género en el acompañamiento permanente de la gestante, dirigido a parejas del mismo sexo. Se fomentarán estrategias complementarias de confort en el sitio de atención de parto, de acuerdo a las necesidades personales, sociales, culturales y afectivas de la paciente. Se garantizará la seguridad del recién nacido mediante la identificación con la manilla durante el contacto piel a piel y antes del pinzamiento del cordón umbilical. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. La adaptación del recién nacido se dará en un espacio adecuado —bien dotado y cálido— y se llevará lo más pronto posible al lado de su madre, favoreciendo en todo los casos posibles el contacto temprano piel a piel y el inicio temprano de la lactancia materna. Durante dicha adaptación se debe garantizar la aplicación del “minuto de oro”, estrategia encaminada a ayudar a respirar el recién nacido, en caso que no se adapte espontáneamente. En el posparto inmediato se realizará vigilancia clínica con una comunicación clara y precisa a la madre y su familia, se propenderá por el acompañamiento permanente, brindando comodidad y descanso en un ambiente cálido, limpio y seguro. Desde el momento del alta hospitalaria, se garantizará la asignación de consulta de control posparto para la nueva madre, máximo al octavo día de puerperio. Se garantizará la disponibilidad de consejería en planificación familiar durante la estancia hospitalaria del posevento obstétrico y la disponibilidad de aplicación de métodos temporales o definitivos según elección de la paciente. Se deberán desarrollar estrategias de apoyo emocional para el manejo de situaciones de crisis que afecten al recién nacido, la paciente o la familia gestante. De acuerdo con la Academia de Pediatría Norteamericana y las guías de atención integral (GAI) del Ministerio de Salud de Colombia, no se debe dar salida al recién nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 horas de vida, para poder hacer un examen físico posnatal adecuado, buscar anomalías congénitas, reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposición adecuadas.3 Indicaciones para el egreso materno y del recién nacido • Educar a la madre y a la familia en puericultura, lactancia materna y estimulación adecuada. • Orientar en vacunación para el recién nacido. • Educar sobre signos de alarma de la madre y del recién nacido, para consultar inmediatamente por urgencias en caso de presentar alguno de ellos. • Dar indicaciones sobre la importancia de asistir a la cita de control posparto, tanto para la madre como para el recién nacido. • Informar sobre la implementación de unidades de Recién Nacidos con Mentes Abiertas y Puertas Abiertas, donde se apliquen una serie de protocolos que abarquen la preparación al duelo neonatal —cuando el pronóstico del bebé lo requiera—, el acompañamiento psicológico al dar la noticia de la pérdida, un espacio íntimo para la despedida y orientación para minimizar el riesgo de duelo patológico. 3 Guía de práctica clínica (GPC) del recién nacido sano, profesionales de la salud. Recuperado de http://gpc. minsalud.gov.co/guias/Pages/Guia-del-recien-nacido-sano.aspx 19 20 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Evaluación y control del nacimiento humanizado La evaluación y el control de este lineamiento técnico será realizado por las oficinas de Calidad de las instituciones prestadoras de servicio, quienes contarán con la asesoría y asistencia técnica del Grupo Materno Perinatal de la Secretaría Distrital de Salud. Flujograma Gráfico No. 1 Flujograma de atención del nacimiento humanizado Promoción de derechos reproductivos en población en edad fértil Toma de decisión autónoma e informada sobre tener hijos Decisión NO Consulta de regulación de la fecundidad. Decisión SÍ Consulta preconcepcional Gestación autónoma e informada Atención humanizada de la gestación y el nacimiento Nacimiento humanizado Fuente: Grupo Materno-perinatal, 2014. Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. Anexo. Manual operativo de musicoterapia Es ideal que este manual sea puesto en práctica por un musicoterapeuta, pero si el hospital no cuenta con los recursos para contratarlo, este instructivo puede ser aplicado por el personal que atiende el parto siempre y cuando haya sido capacitado por un musicoterapeuta calificado. En el Hospital Meissen se ofrece esta capacitación para que el personal conozca tanto los elementos con los que puede trabajar como las consideraciones especiales respecto de la música que debe utilizar. Objetivos • Dar a la mujer en trabajo de parto herramientas para ayudarla a manejar el dolor y la ansiedad. • Ayudar a las mujeres en trabajo de parto a establecer contacto con su cuerpo, mediante el trabajo con música y movimiento. • Regular la respiración de la mujer en trabajo de parto. Relajar el aparato respiratorio —boca y garganta— para así relajar el canal del parto. • Facilitar la dilatación del cuello uterino y permitir la relajación del piso de la pelvis. Trabajar con la emisión de sonido. Esta emisión produce una onda vibratoria que al propagarse afecta distintos tejidos y cavidades mientras dura la emisión del sonido. Las partes blandas del cuerpo se movilizan por la vibración, las óseas por la resonancia (...) el ritmo respiratorio también varía posibilitando indirectamente una respiración profunda. Kaplan, F. (2006). Embarazo Eutónico. Buenos Aires: Ediciones B. • Integrar el ritmo de la emisión de sonido con las contracciones. • Promover un estado “placentero y de confort” a través de visualizaciones dirigidas, acompañadas de música y sonidos relajantes. Desarrollo Después de explicar a la gestante en proceso de parto de qué se trata el procedimiento y sus beneficios, se les solicitará el consentimiento para empezar a realizarlo. Todas estas técnicas se podrán utilizar en la etapa de dilatación. o Emisión de sonidos de canto carnático. Con previa capacitación del musicotera- peuta al personal de enfermería que va a acompañar a la gestante. o Emisión de vocales con sonidos continuos y emisión de la “O”. El sonido se debe emitir sin cantar, la duración del sonido debe ser la propia, no se debe forzar a prolongar la “O”. Para que el sonido recorra el espacio interno desde la cavidad bucal 21 22 Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, D. C. hasta la cavidad pélvica, es necesario tener la atención e intención de llegar con precisión a la zona baja (Kaplan, 2006). Las tres clases de emisión son: • Con sonido. • Sin sonido. • Con sonido fuerte. Es importante permitir que la parturienta experimente cada una de las clases de emisión y escoja la que más la haga sentir cómoda para hacer su trabajo en el periodo de dilatación. o Movimiento con la música. La selección de música y ejercicios se le proporcionará a los interesados en USB, o se le darán directrices al respecto —capacitación—. o Visualizaciones guiadas. La visualización dependerá del estado de la gestante —miedo, dolor, fantasías sobre el parto—. Con sonidos y música relajante, la paciente se ubicará en la posición que escoja y con la que se sienta más cómoda en ese momento —ojos cerrados, preparación a través de alguna técnica de relajación; puede ser tensión-relajación por cada zona del cuerpo, con respiración—. Se procederá a hacer la visualización guiada. o Si la gestante viene de un proceso de musicoterapia prenatal o ha tenido la oportunidad de estar en el curso de Maternidad y Paternidad con alguna sesión de musicoterapia, se le preguntará si tiene música preseleccionada para su parto y si tiene una canción de bienvenida para su bebé, si así fuere el caso y hubiera posibilidad, se pondrá la música que ella preparó y se le invitará a cantarle a su bebé la canción de bienvenida hecha en el curso. SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD
